Saúde Publica

#Treatment With #Direct-Acting Antiviral Agents of Hepatitis C Virus Infection in #Injecting Drug Users

Postado em

A Prospective Study

L. Boglione; S. Mornese Pinna; A. De Nicolò; J. Cusato; G. Cariti; G. Di Perri; A. D’Avolio

Abstract and Introduction

Abstract

In this prospective study, we evaluated the effectiveness and tolerability of novel therapies against hepatitis C virus (HCV) in a cohort of PWID enrolled at our centre from April 2015 to July 2016. In this analysis, a total of 174 patients were included: eleven (6.3%) were treated with pegylated interferon (PEG-IFN) and ribavirin (RBV) containing regimens, 163 (93.7%) with IFN-free treatments. RBV has been used in 70 patients (40.2%); 59 (33.9%) patients were in opioid substitution therapy (OST) with methadone or buprenorphine. Overall, sustained virological response (SVR) has been observed in 162 subject (93.1%), breakthrough (BT) in three (1.7%), relapse in one (0.6%) and dropout in eight (4.6%). Treatment was interrupted for clinical conditions in seven patients: six (3.4%) had hepatic decompensation and one died for hepatocellular carcinoma (HCC). In multivariate analysis, predictive factors of treatment failure were as follows: albumin level below 3 g/dL (OR=7.190; 95% IC=1.236–41.837; P<.001), MELD score >10 (OR=5.886; 95% IC=1.411–35.994; P<.001) and years of HCV infection >20 (OR=1.286; 95% IC=0.556–9.455; P=.016). In conclusion, treatment with DAAs was effective and well tolerated in PWID; cirrhotic subjects with MELD > 10 and albumin low level showed a higher risk of developing serious adverse events and treatment failure.

Introduction

Injection drug use (IDU) is the major route of transmission of hepatitis C virus (HCV) in most countries[1] with an estimated global prevalence of 67% among people who inject drugs (PWID).[2] Factors associated with HCV infection in PWID are strictly related to socio-economic conditions and lifestyle of patients such as imprisonment, unemployment, poverty and low education levels.[3,4] The progression of chronic hepatitis C (CHC) to hepatic fibrosis or cirrhosis usually requires many decades, but in some cases and in the presence of other factors, it may be more rapid, especially in PWID who acquired the infection in young age and with moderate/severe alcohol consumption.[5] In these patients, treatment with pegylated interferon alpha (PEG-IFN) and ribavirin (RBV) showed a sustained virological response (SVR) rate comparable to other HCV infected people. Despite the presence of many favourable factors for treatment in PWID, such as the young age, low fibrosis stage or genotype 3,[6] a small fraction of patients has received treatment, for reasons related to social or living conditions, imprisonment, medical and psychiatric comorbidities.[7] In this population, the risk of poor adherence or re-infection discouraged clinicians to start treatment with PEG-IFN and RBV, especially in genotype 1 (GT1) and genotype 4 (GT4), due to long treatment duration and the impact of side effects.[8] The European Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines recommend to treat PWID with novel and effective therapies based on direct-acting antiviral agents (DAAs);[9] nevertheless, no data are currently available in a real-life clinical context concerning the treatment of this subpopulation with IFN or IFN-free regimens.

For these reasons, an assessment of effectiveness and tolerability of DAAs in PWID was provided in this prospective study.

Methods

End-Points and Study Design

This prospective single-centre study was conducted at our centre of Infectious Diseases “Amedeo di Savoia Hospital” Turin, Italy, from April 2015 to July 2016; the study protocol was approved by our local Ethic Committee and was conducted in compliance with the Declaration of Helsinki and with the local Review Board regulations.

PWID affected by CHC, treatment naïve or experienced, with any genotype or fibrosis condition, eligible for IFN or IFN-free regimens according to EASL guidelines[9] and our Italian policies of treatment access (established by the Italian Agency of Drug, AIFA) have been included in this study.

PWID were defined as patients with at least one episode of intravenous drug use (heroin or cocaine) in the last year and referred by the local public centres for treatment of drug addiction (“SerT”), where these subjects received the first diagnosis, medical care and pharmacological/psychological support, with or without opioid substitution treatment (OST).

Exclusion criteria were decompensated cirrhosis, other risk factors for HCV, pregnancy or coinfection with HIV or HBV.

Primary end-point of this study was the evaluation of the SVR rate in these patients; secondary end-points were the analysis of side effects and the treatment interruption due to toxicity or viral breakthrough.

SVR was defined as undetectable HCV-RNA 12 weeks after the treatment completion.

End-of-treatment response (ETR) was defined as undetectable HCV-RNA at the end of treatment, while relapse (REL) was defined as detectable HCV-RNA after ETR. Clinical and laboratory parameters were documented at the baseline and during the treatment. Liver fibrosis was measured with transient elastography (Fibroscan®) as METAVIR score at baseline and at 12 weeks after end of treatment in patients who gained SVR.

Safety evaluation was performed according to WHO grading scale.[10]

HCV-RNA Testing

HCV-RNA was quantified in plasma samples using a commercially available real-time PCR system, the Cobas Ampliprep/Cobas TaqMan system (HCV-RNA v2.0 Roche Molecular System, Branchburg, NJ, USA) with a detection limit of 12 IU/mL. HCV genotyping was performed with a line probe assay (INNO-LiPA HCVTM II, Siemens Healthcare Diagnostics).

Treatment Decision

The treatment choice for eligible patients was performed according to clinical guidelines, patients history and AIFA criteria for the access to IFN-free regimens in Italy.[11]

In detail, AIFA criteria indicate only patients with severe fibrosis (F3 or F4) or cirrhosis as eligible for IFN-free treatment (according to HCV genotypes and clinical conditions), whereas patients with low stages of hepatic fibrosis can be treated only with IFN-based regimens, such as with simeprevir (SMV) in GT1 or GT4.

On the other hand, patients infected with GT2 and GT3 HCV, without fibrosis, can be treated only with standard dual therapy (RBV plus PEG-IFN).

Only patients with extrahepatic manifestations of CHC, with documented organ involvement, can be treated with an IFN-free regimen without significant fibrosis.

Statistical Analysis

For descriptive statistics, continuous variables were summarized as median values and interquartile ranges (IQR, 25–75 percentile range). Categorical variables were described as frequencies and percentages. All data were assessed for normality using the Shapiro-Wilk test, and differences in continuous variables between groups were evaluated using the Mann-Whitney or Kruskal-Wallis statistical test (for two or more groups respectively). The Spearman correlation test was utilized to investigate continuous data. The associations between categorical variables were assessed through the chi-squared test. To test the predictive role of single variables for treatment failure, univariate logistic regression was performed: only variables with a P value lower than .2 have been tested in the multivariate analysis. P values lower than .05 have been considered statistically significant. All the statistical testing has been performed through SPSS version 22.0.

Results

Baseline Characteristics of the Study Population

Among the 345 patients considered at first, 174 were retained in the analysis. We excluded 145 subjects (non-PWID), 14 (inactive drug users nonfollowed by any public centre) and 12 (without informed consent).

The baseline features of this population are reported in Table 1. The majority of subjects were males (89.7%) and Italian (97.8%), with a median age of 51.5 years; 59 received the OST with methadone or buprenorphine. Eighty-three presented a psychiatric disorder (47.7%), most frequently anxiety and sleep disorders; all patients with major depression, schizophrenia or other behavioural disorders were treatment naïve. Patients with prior imprisonment status were 21 (12%), and 68 were unemployed (39.1%). Fibrosis stage distribution was as follows: twelve patients (7%) with F0-F2, 53 (30.4) with F3, 109 (62.6%) with F4. Cirrhotic patients were Child-Pugh A (102) and B;[11] twelve patients had a MELD score >10.

HCV genotypes distribution was 69 subjects were infected with 1a (39.6%), 32 with 1b (18.4%), three with 2 (1.1%), 50 with 3 (28.7%) and 20 with 4 (11.5%).

The majority of patients were naïve (108, 62%), 66 experienced (37%) with previous failure to PEG-IFN and RBV or triple therapy with telaprevir (TLV) or boceprevir (BOC).

Drug use Characteristics

The majority of patients reported the use of intravenous heroin (93%); the 4% referred the use of cocaine by injection or sniffing; in 3% the combined use of heroin, cocaine and amphetamine were documented. The median duration of drug use was 15.9 years (IQR=8.9–23.5); the median time to follow-up at the public centres for treatment of drug addiction was 9.6 years (IQR=4.6–19.1).

Treatment Options

Nine patients with lower fibrosis stage were treated with PEG-IFN, RBV and SMV regimens; two patients with GT3, F3 and naïve were treated with PEG-IFN, RBV and sofosbuvir (SOF) for 12 weeks.

Twenty patients received SOF+SMV with or without RBV for 12 weeks, 54 SOF+ ledipasvir (LDV) for 8, 12 or 24 weeks, 26 ombitasvir (OMB)/paritaprevir (PAR)/ritonavir (r)±dasabuvir (DAS) (“3D” combination) with or without RBV for 12 or 24 weeks, 56 with SOF+daclatasvir (DAC) with or without RBV for 12 or 24 weeks, seven with SOF+RBV for 24 weeks.

Ribavirin was used in all PEG-IFN-based regimens and in IFN-free when indicated according to treatment schedule, patient conditions and clinical evaluation: on this basis, 104 patients received a RBV-free therapy (59.8%), while 70 (40.2%) had a RBV-including regimen.

Treatment schedules were as follows: twelve weeks of triple therapy with PEG-IFNα, RBV and SMV, followed by 12 weeks of dual therapy, for treatment-naïve F0-F2 patients infected with GT1 or GT4 (9, 5.2%); 8 weeks with SOF+LDV (2, 1.1%) for naïve F3 patients with GT1; 12 weeks with SOF+SMV±RBV for F3-F4 patients with GT1 or GT4; 12 weeks with OMB/PAR/r±DAS±RBV for F3-F4 patients with GT1b or for F3 patients with GT1a-GT4; finally, a treatment duration of 24 weeks was scheduled for cirrhotic patients treated with SOF+LDV, SOF+DCV±RBV or OMB/PAR/r+DAS+RBV (GT1a, F4).

Treatment Outcomes

A summary of treatment outcomes is reported in Table 2. SVR was achieved in 162 patients (93.1%), virological BT in three (1.7%), REL in one (0.6%); in eight patients, treatment was stopped before the expected treatment duration; in six patients, the interruption was due to hepatic decompensation, with need for hospitalization; one patient died due to the onset of multinodular hepatocellular carcinoma (HCC); one patient, in treatment with PEG-IFNα, RBV and SMV, was lost after the first 3 months of therapy.

Cases of BT were due to the selection of resistance-associated variants (RAVs): one in treatment with PEG-IFN, RBV and SMV (D168V at NS3 locus), another one in treatment with SOF+RBV (S282T at NS5B locus) and, finally, one in a patient treated with SOF+DCV+RBV (L28V at NS5A+S282T at NS5B loci).

Frequently observed side effects were as follows: pruritus (9.2%), grade 1 anaemia in patients receiving RBV (5.7%), flu-like syndrome in IFN-based regimens (3.4%), headache (12.6%) and gastrointestinal symptoms (8%); hepatic decompensation was observed during the treatment in 15 subjects with MELD score >9; among these, nine continued therapy with supportive treatment (diuretics, potassium and rest).

Treatment Outcomes According to Type of Treatment and Genotypes

In Figure 1A, treatment outcomes are shown according to treatment; for PEG-IFN regimens, SVR was 82%, BT 9%, dropout 9%; in SOF+SMV±RBV, SVR was 95%, relapse 5%; in 3D±RBV, SVR was 100%; in SOF+DCV±RBV, SVR was 91.1%, BT 1.8%, dropout 7.1%; in SOF+RBV, SVR was 85.7 and BT 14.3%.

Figure 1.

Treatment outcomes according to regimens (A) and viral genotypes (B)

According to HCV genotypes (Figure 1B), the SVR rates were as follows: 97.1% in GT1a, 93.8% in GT1b, 100% in GT2, 88% in GT3 and 90% in GT4.

Treatment Outcomes According to Clinical Characteristics

In Figure 2, the rate of SVR is shown by patient characteristics: no differences were observed between RBV-free and RBV-including regimens (92.2% vs 93.6%), naïve or experienced patients (93.6% vs 93.9%), whereas a significant higher SVR rate was present in patients with a baseline MELD score <10 (96.9% vs 58.3%, P<.001).

Figure 2.

SVR12 rates according different clinical and therapeutic characteristics

Liver Stiffness Variation After Treatment in Patients With SVR

Liver stiffness measurement, performed by transient elastography, was repeated at 12 weeks after the end of treatment in patients with SVR. As follows, the available data regarding 90 cirrhotic patients and 50 with F3 are reported: the median stiffness reduction was 5.2 kPa (IQR: 1.9–8.7) in F4 patients and 3.6 kPa (IQR: 1.8–7.7) in F3.

In detail, among cirrhotic patients, liver stiffness decreased in 84 cases, increased in two cases and remained unchanged in four cases. All the patients with F3, conversely, evidenced a decrease in liver stiffness.

Based on these data, we described the METAVIR change after SVR (Figure 3): considering cirrhotic patients, 71 (79%) remained in F4 stage, 16 changed to F3 (18%) and three to F0-F2 (3%); conversely, among F3 patients, 32 changed to F1 stage (64%), 12 to F2 (24%) and six remained F3 (12%).

 

Figure 3.

Fibrosis stage (Metavir score) at baseline and follow-up in patients with SVR12

Predictive Factors for Treatment Failure

Receiver operating characteristic (ROC) curve has been used in order to determine albumin, MELD score, liver stiffness, years of infection and drug abuse cutoff values to predict treatment failure. By univariate analysis, the following factors were related to treatment failure: albumin level ❤ g/dL at baseline, MELD score >10, liver stiffness >30 kPa, years of HCV infection >20, HCV GT3, insulin resistance and years of drug abuse>10. By multivariate analysis, the most important predictive factor for treatment failure was the albumin level ❤ g/dL (OR=7.190; 95% IC=1.236–41.837; P<.001) followed by the MELD score >10 (OR=5.886; 95% IC=1.411–35994; P<.001) and the time of HCV infection >20 years (OR=1.286; 95% IC=0.556–9.455; P<.016)(Table 3).

Discussion

Treatment of HCV infection in PWID represented an interesting challenge in medicine and public health; in the past, treatment with PEG-IFN and RBV in this setting was debated considering the problems of adherence, difficult management of side effects and the higher prevalence of psychiatric adverse events.[12] However, the effectiveness and tolerability of this therapy in PWID were similar to than observed in other patients,[6,13–15] and the global observed adherence was not different between PWID and non-PWID patients.[16] Despite these encouraging data, the access to treatment in PWID was lower compared to other HCV infected subjects;[7,8] another debatable issue was the risk of re-infection in patients who gained SVR as a possible contraindication for treatment in PWID, but available data reported a low risk (approximately 1%-5%) even in presence of risk behaviours.[17] Major barriers for the access to treatment in this population were primarily the socio-economic conditions, the low educational level and the presence of other behavioural disorders, which limited the patients admittance at local health centres.[18]

Nowadays, the introduction of new DAAs against HCV and the availability of IFN-free regimens have rapidly changed the clinical approach to CHC;[19] however, no data are currently available about the real-life effectiveness and tolerability of these novel therapies in PWID.

In this study, we reported an encouraging overall SVR rate of 93%, with a low rate of dropout (4%); however, many aspects deserve to be better clarified. First, despite the prevalence of fibrosis stage F3 or F4 in our population (93.1%), 102 (62%) patients were treatment naïve: the main reason of this finding is related to the high prevalence of psychiatric disorders (45%) among these subjects, who were previously excluded from the standard treatment with PEG-IFN and RBV.

Other problems causing previous treatment refusal were active alcoholism, unemployed status, social or life troubles, detention or living alone condition. The majority of other naïve patients, with low fibrosis stage and eligible for IFN-based regimens, refused the PEG-IFN plus RBV and SMV therapy due to fear of side effects and to the theoretical availability in the near future, in Italy, of IFN-free regimens also for F0-F2 patients; therefore, a low number of naïve patients without fibrosis were enrolled in this study and treated with IFN-based therapies.

Although IFN-based regimens evidenced a lower SVR rate than IFN-free regimens (Figure 2), this data should be considered with caution: first, the number of cases is widely different between these two groups (11 vs 163) and, second, the rate of SVR in IFN-based group is an intention-to-treat (ITT) analysis, conditioned by one dropout patient; considering a per-protocol (PP) analysis, in this group, the SVR rate was 90.9%. Moreover, the IFN-based treatments were well tolerated in these patients, and only mild dermatological symptoms (pruritus or mild erythema) were observed in patients treated with SMV. For these reasons, treatment with PEG-IFN, RBV and SMV should be considered and proposed in naïve patients with GT1 or GT4 and low fibrosis stage, especially in the presence of strong motivation.

On the other hand, the majority of treated PWID received an IFN-free regimen with good SVR rate and tolerability. Virological relapse was observed in two patients treated with SOF+LDV and SOF+DCV+RBV, whereas the only BT was reported in a suboptimal treatment with SOF+RBV in a GT3 cirrhotic patient. However, a significant different rate of SVR was evidenced according to baseline MELD score: 58.3% in MELD >10 vs 96.9% in MELD <10 (P<.001). This aspect was confirmed in the multivariate analysis and related to treatment interruption in patients with advanced liver cirrhosis, who evidenced a hepatic decompensation with need of hospital admission. Furthermore, a low albumin level was observed as a significant predictor of treatment failure, strongly related to advanced hepatic disease, as recently demonstrated in cirrhotic patients treated with SOF+SMV.[20] Interestingly, age was not different between patients with MELD scores under and over 10 (48.5 vs 49.1, respectively, P=.482), but a significant difference was found considering the years of HCV infection (19.5 vs 13.5, respectively, P<.001) and years of drug abuse (20.5 vs 12, respectively, P<.001). The duration of infection in addition to drug abuse (and probably other factors) led to serious liver damage with consequent higher risk of serious adverse events during the treatment. This could be an essential issue for the future approach of treatment in PWID, considering that an early treatment might lead not only to viral eradication, but also to prevention of fibrosis, cirrhosis and end-stage liver disease. An interesting strategy of viral eradication in PWID was proposed by de Vos et al.[21] with a first treatment in low-risk PWID and, in a second time, the treatment of HCV infection in high-risk PWID; other policies of care should be considered according to HCV prevalence and availability of novel therapies in different countries.

In this real-life study, we demonstrated for the first time the high effectiveness and safety of IFN-free regimens in PWID with advanced fibrosis or cirrhosis and the feasibility of these treatments due to low number of pills, good tolerability and need of less frequent blood test than IFN regimens, with an excellent global adherence. An important open issue remains the chance of SVR in patients with advanced liver cirrhosis and the risk of serious adverse events and treatment interruption. Finally, we suggest that the choice of IFN-based regimens for eligible subjects, despite requiring more efforts by both patients and clinicians, can be still a viable option.

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#Treinamento cerebral por computador melhora a #cognição no #transtorno bipolar

Postado em

Megan Brooks

Em um estudo randomizado e controlado, um programa de treinamento cognitivo feito pelo computador melhorou a função cognitiva em pacientes com transtorno bipolar, e os resultados perduraram além do período do treinamento.

“O comprometimento cognitivo tem uma forte associação com a incapacidade e a má qualidade de vida dos pacientes com transtorno bipolar,” disse ao Medscape a pesquisadora responsável Dra. Kathryn Eve Lewandowski, PhD, psicóloga e diretora de programação clínica do Programa de Esquizofrenia e Transtorno Bipolar no McLean Hospital, em Belmont, Massachusetts.

“Infelizmente, na atualidade não existem tratamentos eficazes e padronizados para os déficits cognitivos dos pacientes, de modo que as opções terapêuticas eficazes são urgentemente necessárias. O treinamento cerebral cognitivo demonstrou eficácia em vários grupos de pacientes, e agora também no transtorno bipolar, o que é encorajador”, disse Kathryn, que também é professora-assistente Departamento de Psiquiatria da Harvard Medical School , em Boston.

O estudo foi publicado on-line em 27 de outubro no periódico Journal of Clinical Psychiatry.

Reforçando as redes neurais

O estudo foi feito com 72 adultos apresentando diagnóstico de transtorno bipolar com psicose (pelos critérios do manual de doenças mentais da sociedade norte-americana de psiquiatria, DSM-IV, do inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition). Os pacientes foram designados aleatoriamente para uma intervenção de remediação cognitiva (39 pacientes) realizada por meio de um conjunto de jogos por computador ou de um controle ativo feito por computador (33 pacientes).

O protocolo de remediação cognitiva era o programa Brainworks da PositScience. Este programa contém jogos de “informações de neuroplasticidade” que usam uma abordagem progressiva a partir de elementos individuais até o todo, no intuito de treinar o processamento sensorial durante as primeiras semanas do treinamento. As tarefas de “ordem superior” são acrescentadas à medida que o jogador vai progredindo, observam os pesquisadores.

Os programas se autoajustam de acordo com o desempenho do usuário, de modo a manter os participantes trabalhando com 80% de proficiência. Os jogos contêm atividades auditivas básicas e atividades de percepção visual, tarefas de atenção dividida, jogos de memória e de memória de trabalho, e jogos de resolução de problemas. Os jogadores ganham pontos e recompensas virtuais pelas respostas corretas.

O grupo da remediação cognitiva foi solicitado a fazer os exercícios no computador pelo total de 70 horas ao longo de 24 semanas. O grupo de controle ativo foi convidado a passar a mesma quantidade de tempo fazendo exercícios pelo computador, respondendo a testes, como identificar locais em mapas, resolver problemas básicos de matemática e responder perguntas sobre cultura popular.

Os índices de conclusão da atividade variaram em cada grupo, mas não variaram significativamente entre os grupos. O grupo da remediação cognitiva completou em média 43 horas, e o grupo de controle concluiu em média 48 horas.

Segundo os pesquisadores, a remediação cognitiva mostrou “efeitos de médios a grandes” na velocidade do processamento (d = 0,42), na aprendizagem e na memória visual (d = 0,92), e no composto (d = 0,80). A superioridade da remediação cognitiva sobre o controle em termos de velocidade de processamento (d = 0,65) e do composto (d = 0,83) perdurou seis meses após o término do treinamento, com discreta melhora agregada.

“Nossa conclusão de que a melhora cognitiva perdurou seis meses após o término do treinamento pelo computador corrobora a ideia de que, uma vez que o cérebro aprimora a execução de tarefas cognitivas, tenderá a manter, ou até mesmo a seguir reforçando, estes processos ao longo do tempo”, disse Kathryn.

A remediação cognitiva não foi associada a mudança funcional importante, mas os participantes com melhora cognitiva mais ampla exibiram maior ganho funcional entre toda a amostra.

“Acredita-se que o treinamento cerebral por computador estimule a melhora da cognição pelo uso repetido de atividades cognitivas minuciosamente projetadas para modificar as redes neurais por meio da neuroplasticidade. Com o tempo e as reiteradas tentativas, este treinamento intensivo foi projetado para ativar e fortalecer os sistemas neurais que sustentam os processos cognitivos”, disse Kathryn.

“A replicação das nossas descobertas ajuda a determinar a melhor forma de implementar o treinamento cognitivo na prática clínica, bem como a esclarecer as orientações sobre estratégias de eficazes de frequência e intensidade do treinamento”, acrescentou a pesquisadora.

A autora observou também que os pacientes pareceram gostar do programa de treinamento cerebral. “Em geral, a resposta dos usuários foi positiva, com algumas pessoas tendo referido que se sentiram felizes de ter participado do treinamento, e que gostariam de recomendá-lo para outras pessoas”, disse Kathryn.

Estudo notável, com ressalvas

“Este estudo é novidade, porque, usando um projeto randomizado bem controlado, os pesquisadores descobriram que um programa de remediação cognitiva concebido para ajudar pessoas com esquizofrenia também trouxe benefícios específicos para pessoas com transtorno bipolar (que também apresentavam sintomas psicóticos),” disse ao Medscape o Dr. Michael Thase, médico, professor de psiquiatria e diretor do Programa de Transtornos do Humor da Perelman School of Medicine da University of Pennsylvania, em Pensilvânia, Filadélfia.

A demonstração dos benefícios para os pacientes bipolares “não surpeende — os déficits cognitivos provavelmente resultam de meses ou anos de doença mental grave (incluindo psicose), e não do tipo de transtorno mental, e a aparente persistência da melhora após o término da intervenção formal é digna de nota”, acrescentou o Dr. Thase, que não participou do estudo.

O comentarista também observou que o “rigor do estudo é reforçado pelo uso de um grupo de de controle muito forte, pareado por horas de atividades no computador e credibilidade. Na verdade, os participantes não conseguiriam perceber a diferença entre o programa de remediação cognitiva real e o placebo”.

No entanto, existem várias razões para sermos cautelosos, disse o Dr. Thase.

“O estudo é relativamente pequeno, e a amostra tem um nível mais alto de instrução e capacidade cognitiva do que o que costuma ser visto no público em geral. Poderia-se esperar piores resultados com um grupo de pacientes mais desfavorecidos”, observou Dr. Thase.

“O programa de treinamento é intenso — o plano foi de até 70 horas de treinamento — e as melhoras específicas só começaram a ser observadas na segunda metade do período da intervenção. O participante médio só fez cerca de quatro sétimos da intervenção planejada”.

As diferenças significativas observadas em várias medidas cognitivas não foram associadas a melhora importante da capacidade funcional e da qualidade de vida.

O estudo foi subsidiado pelo National Institute of Mental Health. A PositScience forneceu gratuitamente o programa de treinamento de remediação cognitiva para a pesquisa, mas não teve nenhuma participação no desenho do estudo ou na coleta, na análise e na interpretação dos dados, nem na redação do artigo. Kathryn Eve Lewandowski e o Dr. Michael Thase informaram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

J Clin Psychiatry. Publicado on-line em 17 de outubro de 2017. Resumo

#Médicos chamam a atenção para o #ganho de peso das #mulheres na meia-idade

Postado em

Pam Harrison

Especialistas identificaram a meia-idade como sendo uma época na qual as mulheres têm particular propensão a ganhar peso, e elaboraram uma série de recomendações para ajudar a prevenir e enfrentar o ganho ponderal à medida que as mulheres entram na menopausa.

“Nós diferenciamos esse grupo de pacientes porque elas enfrentam desafios peculiares, como os sinais e sintomas da menopausa, que conspiram contra a adoção de um estilo de vida saudável, bem como a especificidade do ganho de peso, particularmente sua distribuição central”, disse ao Medscape por e-mail a primeira autora da nova revisão, Dra. Ekta Kapoor, endocrinologista da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota.

“Ter como meta a modificação dos hábitos de vida a partir da meia-idade ajudará a evitar outras consequências prejudiciais à saúde com o passar dos anos”, acrescentou a pesquisadora em um comunicado divulgado pela instituição, observando que “nunca é tarde demais para começar a fazer escolhas saudáveis em termos de estilo de vida”.

Intitulado “Weight gain in women at midlife: A concise review of the pathophysiology and strategies for management” e destinado aos especialistas em medicina interna e aos médicos da atenção primária, o artigo foi publicado on-line em 1º de outubro de 2017 no periódico Mayo Clinic Proceedings.

Oferecer orientação sempre

A principal recomendação apresentada é a de destacar a importância do rastreamento de rotina da obesidade para as mulheres antes e depois da menopausa.

Se uma mulher tiver um índice de massa corporal (IMC) indicando sobrepeso ou obesidade, os médicos devem oferecer orientações pertinentes sobre o controle de peso — mesmo que a paciente não as solicite.

“Muitas vezes, as pacientes sentem vergonha de falar sobre questões relacionadas ao peso”, explicou a Dra. Ekta. “Porém, quando o médico inicia a conversa de forma compassiva, e demonstra preocupação, as pacientes ficam mais à vontade para falar sobre o assunto”.

Embora isso não esteja disponível em todos os consultórios ou clínicas, Dra. Ekta e colaboradores recomendam que, quando possível, os médicos adotem uma abordagem multidisciplinar para o controle do peso.

Dito isto, os autores ressaltam que os próprios médicos estão capacitados a orientar e a apoiar as pacientes em seus esforços para perder peso, e ajudá-las a estabelecer metas realistas de modo a evitar decepções.

Uma alimentação hipocalórica é o fundamento de qualquer plano de perda ponderal, e as pacientes podem escolher o tipo de dieta de sua preferência, desde que estas promovam um déficit diário entre 500 e 750 calorias.

Em outras palavras, a maioria das mulheres não deve consumir mais de 1.200 a 1.500 calorias por dia para poder perder peso; deste modo, as pacientes podem esperar perder em média, de 0,5 kg a 0,75 kg por semana, observam os autores.

Dieta mediterrânea

Se a mulher achar que consegue seguir a dieta mediterrânea, rica em alimentos vegetais, grãos integrais, oleaginosas e legumes, este tipo de alimentação tem a vantagem de melhorar o perfil de risco de doença cardiovascular (DCV) e, como tal, merece ser especialmente considerado para as pacientes nas categorias de risco, como as mulheres obesas na menopausa, dizem os pesquisadores.

“As pacientes também devem ser incentivadas a usar ferramentas de controle do peso, como aplicativos de contagem de calorias (por exemplo, MyFitnessPal, Lose It!) e recursos on-line (por exemplo, o National Weight Control Registry)”, sugerem os autores.

Naturalmente, a atividade física anda a par e passo com o programa de perda de peso, e as mulheres mais ativas ao entrar na menopausa — ou que aumentam os níveis de atividade física durante ou depois deste período — têm menor propensão ao ganho ponderal do que as mulheres inativas.

As diretrizes recomendam que as pacientes façam entre 150 e 175 minutos de exercícios por semana, podendo ser a caminhada rápida ou alguma outra atividade aeróbica.

“Os exercícios de resistência são particularmente benéficos porque melhoram a quantidade de massa corporal magra, aumentando assim o metabolismo e o gasto energético basais”, indicam os autores.

Da mesma forma, as mulheres que fazem terapia de reposição hormonal (TRH) tendem a ser mais enxutas e ter menos obesidade central.

Consequentemente, se não houver nenhuma contraindicação para a mulher fazer terapia de reposição hormonal, ela pode se beneficiar, especialmente se estiver apresentando fogachos, transtornos do sono ou alterações do humor, que podem interferir nas tentativas de adotar e manter um estilo de vida saudável.

Medicamentos

O grupo da Mayo Clinic também recomenda oferecer às mulheres com índice de massa corporal acima de 30 kg/m2, ou > 27 kg/m2 na presença de alguma comorbidade relacionada com o peso, uma das várias opções terapêuticas disponíveis para auxiliar a promover a perda ponderal.

Os medicamentos aprovados para a perda ponderal são os inibidores do apetite, como a fentermina a a associação de liberação prolongada da fentermina com o topiramato.

Outras substâncias aprovadas para a perda ponderal são a liraglutida, a lorcaserina e a associação de liberação prolongada da naltrexona com a bupropiona.

Os autores advertem, no entanto, que os medicamentos para a perda ponderal geralmente promovem uma perda de 5% a 10% do peso, e deveriam ser recomendados principalmente para as mulheres que estão motivadas a adotar mudanças saudáveis de estilo de vida, mas que não conseguem perder peso, apesar de seus esforços.

Para as mulheres com índice de massa corporal acima de 40 kg/m2 — ou 35 kg/m2 na presença de complicações relacionadas com o peso — há indicação de cirurgia bariátrica e as opções cirúrgicas devem ser discutidas juntamente com outras técnicas bariátricas menos invasivas.

Recuperação do peso é o maior inimigo

No entanto, cerca de metade das pacientes que conseguem perder uma quantidade significativa de peso volta ao peso inicial em três a cinco anos, advertem os autores da Mayo Clinic.

“Portanto, as pacientes precisam ser preparadas e orientadas sobre o platô do peso e o potencial de recuperação após a perda de peso inicial”, recomendam os pesquisadores.

As pessoas com maior probabilidade de manter a perda de peso têm uma boa rede de apoio social, recebem orientação comportamental sistemática e praticam entre 200 e 300 minutos de atividades físicas por semana.

Em contraste, as pacientes que praticam menos atividades físicas, que comem por impulso emocional, e que não contam com suporte social, são mais propensas a recuperar o peso perdido.

“As tentativas de perder peso valem muito a pena — apesar de sabermos que a metade das pacientes vai voltar ao peso inicial em três a cinco anos”, insistiu a Dra. Ekta.

“A manutenção do peso simplesmente exige esforços mais intensos em termos de atenção à alimentação, e uma atenção ainda maior à prática de exercícios do que a necessária para perder o peso inicial”, reafirmou a pesquisadora.

Em média, as mulheres na faixa etária dos 50 e 60 anos ganham cerca de 0,5 kg por ano.

A Dra. Ekta informou não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema. As declarações de conflito de interesse dos coautores estão listadas no artigo.

Mayo Clin Proc. Publicado on-line em 1 de outubro de 2017. Artigo

#O que a #boca da criança pode revelar sobre #abuso ou #negligência

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Dra. Susan A. Fisher-Owens

O abuso físico ou sexual de uma criança geralmente envolve a boca; mais de 50% das crianças abusadas sofrem danos na cabeça ou no pescoço. Além do trauma oral, as crianças maltratadas têm mais probabilidade de apresentar evidências de negligências dentais, incluindo gengivites, cáries e outros problemas de saúde.

Os achados de exames que devem suscitar suspeitas de abuso ou negligência são descritos no novo relatório clínico Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect , publicado no periódico Pediatrics.[1] O Medscape conversou com a autora principal Dra. Susan Fisher-Owens sobre pontos-chave no relatório para clínicos envolvidos no atendimento de crianças e adolescentes.

Medscape: O relatório é uma atualização do relatório de 2005[2] sobre o mesmo tópico. Alguma coisa em particular a levou a revisar essas questões agora?

Dra. Fisher-Owens: Houve alguns avanços em testes laboratoriais para infecções sexualmente transmissíveis e uma consciência mais geral de como os clínicos devem responder a evidências de negligência dentária. Mas as maiores mudanças no relatório atualizado são novas seções sobre bullying e tráfico de seres humanos, duas situações que aumentaram desde o relatório anterior. Pensamos que era um momento oportuno para destacar o papel dos provedores de serviços médicos e dentários em relação aos problemas orais e dentários resultantes de abuso e negligência.

Abuso físico e sexual

Medscape: O relatório, que abrange todas as idades de recém-nascidos a adolescentes, é dividido em seis áreas, sendo o primeiro abuso físico. Que evidências de abuso físico podem ser encontradas em e ao redor da boca das crianças?

Dra. Fisher-Owens: Os lábios são o local mais comum para lesões orais de abuso, seguido pela mucosa oral, dentes, gengivas e língua. Um dos sinais mais suspeitos de ser visto em um recém-nascido é um frênulo lingual quebrado. O frênulo pode ser rasgado quando um cuidador força agressivamente uma garrafa na boca de um bebê, ou atinge a boca do bebê com outro objeto. O frênulo normalmente não é rasgado durante a atividade normal, a menos que a criança caia com um objeto na boca. Um frênulo lingual rasgado deve aumentar o índice de suspeita de abuso (Figura 1).

Figura 1. Um frênulo rasgado. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Mais informações podem ser encontradas no guia de orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse .

Medscape: O que pode ser uma dica ao clínico para possíveis abusos sexuais envolvendo a cavidade oral?

Dra. Fisher-Owens: Embora a cavidade bucal seja um local frequente de abuso sexual em crianças, sinais visíveis de machucados ou infecções sexualmente transmissíveis são raros. Em alguns casos, podemos ver sinais físicos de contato genital-oral forçado, como lesões na mucosa oral. Certas provas de lesão, como um frênulo lingual rasgado ou petéquias na junção dos palatos duro e macio, devem suscitar preocupação com o sexo oral forçado. Mais frequentemente, no entanto, a insinuação de abuso sexual surge em uma discussão, ou no comportamento de uma criança, e não por um sinal físico aberto.

O relatório fornece detalhes sobre o teste de infecções sexualmente transmissíveis. O tempo é crítico. A evidência é mais provável de produzir um resultado se coletada dentro de 24 horas de exposição para crianças pré-púberes ou dentro de 72 horas de exposição para adolescentes mais velhos.[3,4] Este tipo de coleta não pode ser feito em todos os lugares, por isso, quando se suspeitar de abuso sexual, o clínico deve entrar em contato com os serviços de proteção infantil para que a investigação posterior (por exemplo, exame forense e história) possa ocorrer em um ambiente onde eles estão habituados a realizar essas avaliações da maneira o mais oportuna possível. Mais informações sobre este tópico podem ser encontradas no guia da AAP The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse is Suspected .

Medscape: Na seção sobre marcas de mordida, o relatório aborda não apenas a cavidade oral do abusado, mas também a do abusador. Como os clínicos devem avaliar as marcas de mordida?

Dra. Fisher-Owens: A lição mais importante para o clínico geral é conhecer a diferença quanto ao formato de uma mordida humana e uma mordida de animal. Os pais ou cuidadores podem explicar uma marca na pele como sendo de um animal, mas a forma de uma mordida de animal é bastante diferente da de uma mordida humana. O próximo ponto é tirar fotografias para documentar a marca da mordida. Finalmente, se a pele está realmente aberta, o clínico pode usar um cotonete na pele para obter o DNA da saliva (apropriadamente coletado, documentado e rotulado, mantendo a cadeia de custódia). Um odontologista forense pode ser capaz de fazer um molde da marca da mordida que pode ser usado para identificar o agressor (Figura 2).

Figura 2. Uma marca de mordida humana. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Aspectos dentários do tráfico de crianças

Medscape: Como o exame bucal e dentário fornece pistas sobre o tráfico sexual humano e infantil?

Dra. Fisher-Owens: Infelizmente, o tráfico de seres humanos está se tornando mais comum. Não temos números precisos, porém mais de 100 mil crianças anualmente são vítimas de prostituição, e a idade média dessas crianças é cerca de 12 anos. Parte do aumento é o resultado do trabalho de médicos que tiveram uma maior atenção sobre as crianças que correm maior risco de tráfico (crianças que passaram por cuidado adotivo, crianças sem-teto, com cuidadores temporários e as que foram encarceradas). No relatório clínico Child Sex Trafficking and Commercial Sexual Exploitation: Health Care Needs of Victims a AAP aborda esse tema em maior detalhe.

Os problemas dentários das crianças traficadas podem ser devidos à falta de cuidados dentários preventivos, a uma má nutrição, ao crescimento lento dos dentes e aos dentes mal formados, ou ao abuso físico. Crianças de qualquer idade também podem apresentar cáries dentárias, infecções e dentes quebrados ou faltantes. Em alguns casos, crianças traficadas são trazidas para o atendimento dentário para melhorar a aparência, o que é importante para o valor delas como indivíduos traficados.
Também é fundamental para os prestadores de cuidados de saúde estar conscientes de que este problema não se limita às mulheres; os homens também podem ser vítimas de tráfico de seres humanos.

Negligência dentária

Medscape: Quais as principais questões relacionadas à negligência dentária que você gostaria que os clínicos conhecessem? Isso é considerado uma forma de abuso, ou é uma falta de consciência?

Dra. Fisher-Owens: Muita negligência dentária vem da ignorância. As taxas de problemas dentários são maiores entre as pessoas com baixo status socioeconômico, ao ponto em que as famílias têm uma visão fatalista de que, é claro, perderão os dentes na idade adulta. É um fato triste que, todos os anos, crianças morrem por doenças dentárias quase completamente evitáveis. Um ponto importante que surgiu na última década é o fato de que a negligência dentária é mais do que a falta de cuidados dentários. Em vez disso, a negligência dentária ocorre depois que os pais foram educados sobre cuidados odontológicos apropriados e providos de recursos para acessar os cuidados, mas ainda assim não conseguem provê-los para os próprios filhos. Várias histórias foram notícias sobre pessoas que foram acusadas de negligência dentária, mas que alegaram que ninguém aceitava o seguro de saúde, ou que não tinham transporte para o dentista. Estas são algumas das barreiras que devem ser abordadas antes de fazer uma acusação de negligência dentária ou de denunciar a família aos serviços de proteção infantil.

No campo da saúde, particularmente em medicina, precisamos educar nossos colegas sobre a importância de prestar atenção à saúde dentária de uma criança e não apenas dizer: “Oh, é apenas uma dor de dente”, ou “É apenas um dente de leite, então não importa.” Se as crianças tiverem cáries nos dentes de leite, elas não só são mais propensas a ter cáries quando adultos, mas também são menos propensas a se formar no ensino médio ou a encontrar um emprego que pague bem como a alguém que tenha um conjunto completo de dentes saudáveis. Os problemas com os dentes que começam na infância podem ter efeitos em longo prazo. É por isso que estamos tentando adotar mais uma abordagem multiprofissional para ajudar a manter as crianças saudáveis.

Aspectos dentários do bullying

Medscape: Também novo neste relatório é a seção sobre bullying. O relatório explica que anormalidades orofaciais ou dentárias, incluindo má oclusão, podem expor a criança afetada ao bullying. Você pode discutir aspectos da boca e dentes que podem desempenhar um papel no bullying?

Dra. Fisher-Owens: Um terço das crianças no Ensino Fundamental foi intimidado ou intimidou outra pessoa. E é verdade que as crianças com certas anormalidades orofaciais, ou que têm problemas com o alinhamento dos dentes (mordida pequena ou mordida demais) ou outros problemas dentários, são mais passíveis de ser intimidadas. Ocorre um ciclo no qual as crianças vítimas de agressão são mais vulneráveis ao abuso e ao tráfico, o que é prejudicial à autoestima. Essas crianças são menos propensas a cuidar de si, o que, por sua vez, afeta negativamente os dentes.

No entanto, francamente, neste momento, todas as crianças devem ser rastreadas para bullying. Os clínicos precisam iniciar as conversas dizendo: “Estou descobrindo que muitos dos meus pacientes estão tendo problemas por serem intimidados”, ou “Muitos dos meus pacientes vêem outras crianças sendo intimidadas”. Isso pode tornar a criança mais confortável para falar sobre experiências com bullying. Muitas vezes eu perguntei a uma criança sobre o bullying, apenas para que ela respondesse afirmativamente, e os pais da criança não tinham ideia. Ser capaz de abrir essa discussão na clínica permite que ela seja aberta dentro da família também.
Eu também gostaria de lembrar aos profissionais de saúde a importância do papel deles, de serem líderes de pensamento em suas comunidades. As comunidades precisam ter profissionais de saúde falando sobre a importância dos programas anti-intimidação. Os profissionais de saúde podem influenciar a forma como as pessoas abordam o bullying nas escolas.

O papel dos dentistas

Medscape: O relatório enfatiza, já no início, que se destina não só a clínicos em ambientes médicos, mas também a profissionais de saúde bucal. O que você vê como o papel dos dentistas na identificação inicial de uma questão oral que pode estar relacionada a abuso ou negligência?

Dra. Fisher-Owens: Os prestadores de serviços odontológicos estão se movendo para se envolver com a criança como um todo, e esta é outra área com a qual queremos que os dentistas se envolvam. A equipe odontológica frequentemente gasta mais tempo com o paciente na cadeira do que uma equipe médica gasta com um paciente no consultório. Assim, a equipe odontológica poderá explorar como a criança está indo na escola, quem são os amigos dela e assim por diante, e talvez tente saber se algo mais está acontecendo na vida da criança. Algo que me surpreendeu no desenvolvimento do relatório foi descobrir que os cuidadores de crianças que estão sendo maltratadas são susceptíveis a trocar de médicos, mas eles tendem a ficar com o mesmo dentista. Então, embora cada novo profissional médico que vê o paciente não esteja ciente de lesões frequentes, por exemplo, o dentista pode estar em posição de detectar isso. É uma das razões pelas quais pensamos que é tão importante para os dentistas e suas equipes serem mais conscientes de possíveis abusos ou negligências.

Medscape: Os dentistas, como outros profissionais de saúde, têm um papel na denúncia de abuso e negligência?

Dr. Fisher-Owens: Todos os profissionais de saúde, sejam dentistas, médicos ou da enfermagem, são repórteres obrigatórios de abuso. Se eles têm alguma preocupação, são obrigados a denunciá-la aos serviços de proteção à criança. Em geral, os profissionais médicos para crianças estão mais acostumados a fazer esses relatórios quando têm uma preocupação, e não aguardam a certeza de abuso ou a espera de alguém para fazê-lo. Nós podemos ajudar nossos colegas dentistas a se tornarem mais confortáveis com esse processo. Não se trata de uma acusação; trata-se de preocupação em manter a criança segura e saudável. Fazer um relatório aos serviços de proteção infantil não requer treinamento específico. As pessoas que trabalham em serviços de proteção infantil fazem isso todos os dias e podem orientar os profissionais  através do processo.

Documentação e fotografia

Medscape: Com relação a qualquer uma dessas áreas de potencial abuso – físico, sexual, marcas de mordida – o que você recomenda em termos de documentação?

Dra. Fisher-Owens: Fotografar é muito útil porque os clínicos que estão observando essas lesões podem não entender completamente o que estão vendo. A fotografia, especialmente quando é feita com uma régua ou outro item para estabelecer escala, permite que aqueles que avaliem o caso mais tarde vejam o que o clínico viu. As contusões e as marcas de mordida desaparecem ao longo do tempo, então uma fotografia é muito útil.

Também é importante para os profissionais rotineiramente documentar achados que são normais, mas podem ser confundidos com provas de danos. Um excelente exemplo disso é a melanocitose dérmica (anteriormente denominada “manchas mongóis”), uma área de escurecimento da pele que se parece com um hematoma. Se ninguém documentou esta alteração dérmica encontrada no nascimento ou no primeiro exame de rotina da criança, mais tarde, alguém pode pensar que é uma evidência de abuso. É no melhor interesse da criança documentar achados normais que poderiam ser mal interpretados (Figura 3).

Figura 3. Melanocitose dérmica pode ser confundida com hematoma. Cortesia: Centro Médico da Universidade Americana de Beirut.

Medscape: O que mais você gostaria que os clínicos conhecessem sobre os aspectos orais e dentários do abuso e da negligência infantil?

Dra Fisher-Owens: Muitas vezes, essas crianças vão a um profissional médico com queixas somáticas problemas para dormir, dores de estômago , mas o clínico não encontra nada após o exame. Isso deve ser uma dica de que algo mais pode estar acontecendo na família ou na escola. As crianças que continuam aparecendo com essas queixas inespecíficas podem ser vítimas de bullying e ter medo de ir para a escola. Ou podem ser vítimas de abusos e pedem ajuda silenciosamente, pois não podem pedir diretamente. Ser sensível à solicitação silenciosa de ajuda, por uma criança, pode ser muito útil.

 

#USPSTF Draft Statement: Screening for Colon Cancer Recommended

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USPSTF Draft Statement: Screening for Colon Cancer Recommended
By Kristin J. Kelley

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Edited by Jaye Elizabeth Hefner, MD

The U.S. Preventive Services Task Force continues to recommend colorectal cancer screening for adults aged 50 to 75 years old. The grade A draft recommendation reinforces the task force’s 2008 position.

Screening is beneficial for older patients (76 to 85 years) if they are healthy enough for cancer treatment, don’t have other factors that might limit life expectancy, or haven’t been previously screened (grade C recommendation).

The group recommends screening with colonoscopy every 10 years, annual fecal immunochemical testing (FIT), or annual high-sensitivity guaiac-based fecal occult blood testing (gFOBT). The current update changes the past recommendation for flexible sigmoidoscopy from every 5 years with FIT to every 10 years and doesn’t include using sigmoidoscopy with gFOBT.

The agency notes that there is “greater uncertainty” about the net benefits of screening with alternative methods such as computed tomography colonography and multitargeted stool DNA testing.

 

Background: NEJM Journal Watch General Medicine

#Experts Alarmed by Yellow Fever Cases in Asia

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Experts Alarmed by Yellow Fever Cases in Asia

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Janis C. Kelly  October 03, 2017     Eleven cases of yellow fever (YF) brought to China in 2016 were quickly contained but set off fear that the disease might gain a foothold in Asia, where 1.8 billion unvaccinated people could be at risk.The introduction, by workers returning to China from Angola, highlight the dire straits epidemiologists face in trying to contain a disease with limited vaccine supplies. Shortages of YF vaccine developed because of outbreaks and the need for mass vaccinations in Angola and Brazil. By July 24, 2017, stocks of the only YF vaccine approved in the United States had been depleted, and supplies are not expected to become available for routine civilian use again until mid-2018.Daniel R. Lucey, MD, MPH, and Halsie Donaldson, MS, both from the Division of Infectious Diseases, Georgetown University Medical, Washington, DC, write that the new risk for YF in Asia means that “the global vaccine stockpile must contain more than the projected 1.38 billion doses needed to eliminate existing YF epidemics by 2026.” They published their findings online September 25 in Annals of Internal Medicine. The authors also explain that the 80-year-old, egg-based method currently used to manufacture YF vaccine cannot be scaled up quickly enough to stop urban epidemics.”Thus, new YF vaccines based on cell culture and DNA technologies should be developed now, rather than in the mid to long term cited in the [World Health Organization’s] Global Strategy to Eliminate Yellow fever Epidemics,” the authors write.Peter Hotez, MD, PhD, dean of the National School of Tropical Medicine, professor of Pediatrics and Molecular & Virology and Microbiology, and head of Pediatric Tropical Medicine at Baylor College of Medicine, Houston, Texas, agreed that new methods for producing YF vaccine are urgently needed, even without the potential for YF outbreaks in Asia.”With regard to Asia, it remains somewhat of a mystery as to why YF has not spread there, as has Japanese encephalitis. Some have speculated that circulating dengue and [Japanese encephalitis] strains may provide some cross-protective herd immunity, but we really don’t know the answer,” Dr Hotez told Medscape Medical News. “But there are 3 million Chinese working in Africa now, through their belts-and-road initiative, and there is a theoretical threat to Asia. Moreover, we can be sufficiently concerned about YF in the western hemisphere and Africa alone to raise the issue of YF vaccine shortage.”Dr Hotez said that Dr Lucy and Donaldson are right to be concerned about the potential for YF outbreaks in both Africa and the Americas, as well as the possibility of YF vaccine shortages. “In the western hemisphere, we have seen during the last few years the rise of dengue, Zika, chikungunya, and other arboviruses transmitted by Aedes aegypti, so the threat of YF is very real. This is due to shifts in poverty and climate change. The risk to other areas, including the United States, has been further heightened by increased population density in urban areas, making transmission more likely, and by the widespread presence of mosquitoes able to transmit the virus,” he said.However, Dr Hotez also echoed the comment by Seth Berkley, MD, chief executive from Global Alliance for Vaccines and Immunization, that emergency vaccine stockpiles should be the last line of defense against YF, after better mosquito control, routine YF immunization, and preemptive vaccination campaigns. According to Dr Berkley, emergency YF vaccine stockpiles are essential, but “if we have to call upon them, we have in some way already failed. They should be our last line of defense.”
Dr Berkley notes that the current global emergency stockpile of YF vaccine is about 6 million doses, a supply that could be quickly exhausted if Rio (population 12 million) and one other major city had YF outbreaks.Meanwhile, shortages in the United States are already limiting the availability of YF travel vaccinations, which are required for travelers to enter some countries.Dr Hotez told Medscape Medical News that part of the problem is the demand for YF vaccine has not been high until recently. “There is not always a high market incentive for vaccine manufacturers to make vaccines for pandemic threats, which is why the new organization [Coalition for Epidemic Preparedness Innovations] has been established,” he said.In the United States, YF vaccination is not routinely recommended except for patients traveling to an endemic area. Containing a potential outbreak is likely to be complicated by the fact that few US physicians have ever seen a case of YF, which causes a self-limited fever in 85% of patients but black vomit; bleeding from nose, mouth, and eyes; jaundice; and renal damage in the other 15%, half of whom die from the infection.

The authors and Dr Hotez have disclosed no relevant financial relationships.Ann Intern Med. Published online September 26, 2017.

Medscape Medical News © 2017

#Antibióticos y #limpiadores biocidas pueden extender la resistencia a múltiples fármacos (Appl Environ Microbiol)

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La contaminación del ambiente doméstico puede contribuir a la reinfección de seres humanos y animales con SARM.

El uso de antibióticos en personas o mascotas y el uso de productos de limpieza desinfectantes con principios activos biocidas como la lejía, están asociados con la resistencia a múltiples fármacos en ‘Staphylococcus aureus’ resistente a la meticilina (SARM) en el hogar. Esta contaminación del ambiente doméstico puede contribuir a la reinfección de seres humanos y animales con SARM, y al posterior fracaso del tratamiento, según concluye una investigación que se publica en “Applied and Environmental Microbiology”, una revista de la American Society for Microbiology (ASM).
La multirresistencia de SARM y la reinfección con SARM, apunta el autor correspondiente Jonathan Shahbazian, fue lo más importante en este estudio, que también mostró que, si se usaba en seres humanos o animales de compañía, el antibiótico clindamicina no estaba vinculado con el riesgo de bacterias resistentes a múltiples fármacos en el hogar.<p “=””
El tratamiento con mupirocina, un antibiótico utilizado para tratar las infecciones de la piel y erradicar el SARM de los conductos nasales con el fin de prevenir su propagación mediante los estornudos, está débilmente asociado con la resistencia a la mupirocina en el ambiente doméstico. Eso “podría complicar los esfuerzos de descolonización que se basan en el uso de pomada nasal de mupirocina”, dice Shahbazian, quien realizó el estudio mientras terminaba su máster en Salud Pública en la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, en Baltimore, Maryland, Estados Unidos.
Además, Shahbazian subraya que el cien por cien de los SARM aislados por los investigadores de los hogares rurales eran multirresistentes, lo que sugiere que vivir en una casa rural puede ser un factor de riesgo para la resistencia a múltiples fármacos. “También encontramos que la presencia de mascotas domésticas estaba asociada con SARM resistente a múltiples fármacos en el ambiente doméstico, mientras que la presencia de plagas no deseadas, como ratones o cucarachas, se asoció con cepas de SARM no resistentes a múltiples fármacos”, detalla Shahbazian.
En el estudio, los investigadores recogieron muestras de los ambientes domésticos y animales de compañía de los hogares inscritos en un gran ensayo controlado aleatorio, que tuvo lugar durante un periodo de 14 meses. Estos expertos analizaron si los esfuerzos de todo el hogar para erradicar SARM –incluyendo el uso diario de pomada nasal de mupirocina y lavado corporal con clorhexidina– tuvieron éxito en la reducción de la recurrencia de SARM entre adultos y niños que habían sido previamente diagnosticados con SARM en la piel o tejido blando.
Los autores del trabajo repitieron el muestreo en 65 hogares tres meses después de que los residentes habían sido tratados por SARM, o, como control, después de haber recibido formación sobre SARM. “Basándonos en la evidencia, sospechamos fuertemente que la contaminación ambiental del hogar con SARM contribuye a la recurrencia”, dice Shahbazian.
Los investigadores también sospechan que las presiones selectivas domésticas sobre el reservorio medioambiental de SARM en el hogar promueven la persistencia de cepas multirresistentes. “La hipótesis es que las personas infectadas o colonizadas y los animales de compañía dejan SARM en el entorno doméstico”, que luego vuelve a infectar a los miembros de la familia.
Los científicos llegaron a la conclusión de que entender mejor qué causa SARM medioambiental de origen para convertirse en multirresistente y, por tanto, ser más difícil de tratar, podría ayudar a identificar qué hogares son más propensos a albergar SARM multirresistente, por lo que estos podrían ser posible centrarse en ellos para la erradicación del patógeno.