Saúde Publica

#Nutrition as a part of healthy aging and reducing cardiovascular risk

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Nutrition as a part of healthy aging and reducing cardiovascular risk: improving functionality in later life using quality protein, with optimized timing and distribution.

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Abstract

Aging is associated with many physiological changes, which may in time lead to numerous pathophysiological outcomes, including adverse vascular events. For example, senescence of the immune system and cellular senescence both contribute to rising inflammation with age, potentially induced by the overall burden of comorbid illness, adipose tissue mass, diet, socioeconomic status, and physical activity. In turn, this chronic inflammation decreases physical and cognitive performance, and promotes sarcopenia and the syndrome of frailty. These events and others decrease the functionality of life as we age and include an increased risk of thrombosis and adverse cardiovascular outcomes. In this review, we aim to overview the aging process primarily as related to functional impairment, and provide evidence for the role of protein, and specifically differential quality protein, in particular whey protein, and timing and distribution of intake, to help reduce some of the morbid effects of aging, including reducing obesity, improving glycemic control, and improving vascular function.

[Indexed for MEDLINE]
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#Anvisa aprova novos medicamentos para tratamento do câncer

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pílulas coloridas empilhadas

Anvisa aprova novos medicamentos para tratamento do câncer

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou recentemente quatro novos medicamentos para o tratamento de câncer: lenalidomida, durvalumabe, olaratumabe e netupitanto associado com palonosetrona. Cada fabricante ficará responsável pelo lançamento dos fármacos no mercado.

Indicações e características

Lenalidomida: é indicada, em combinação com a dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário ou recidivado, que já tenham recebido, pelo menos, um tratamento anterior. Também é indicada para pacientes com anemia dependente de transfusões decorrentes de síndrome mielodisplásica. O fármaco foi registrado na forma de cápsulas nas concentrações de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg e 25 mg. A Anvisa definiu regras específicas para o seu controle, pois o medicamento pode provocar malformação congênita grave.

Durvalumabe: aprovado para o tratamento de pacientes com carcinoma urotelial localmente avançado ou metastático, que tiveram progressão da doença durante ou após a quimioterapia à base de platina. Também é indicado para pacientes que tiveram progressão da doença em até 12 meses de tratamento neoadjuvante ou adjuvante com quimioterapia contendo platina.

Olaratumabe: novo produto biológico indicado para pacientes com sarcoma de tecido mole avançado, que não podem fazer radioterapia ou passar por cirurgia e que não foram previamente tratados com antraciclinas.

Netupitanto + palonosetrona: indicado para a prevenção de náuseas e vômitos agudos ou tardios em pacientes na quimioterapia.

 

Referências:

#Un tercio de las #muertes por cáncer podrían prevenirse mediante el #estilo de vida

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Al término de la temporada de fiestas, muchos vivieron la tradición de “comer, beber y estar alegres”. Pero ante los resultados de un nuevo estudio que informa que más de un tercio de las muertes por cáncer podrían prevenirse mediante el estilo de vida, tal vez se debería añadir un calificativo: “celebración con moderación”.[1]

Las últimas estadísticas provienen de Australia, donde investigadores observaron que en 2013 ocurrieron 44.004 muertes por cáncer. Sin embargo, se estima que se podrían haber evitado 38% de estos fallecimientos y 33% de los diagnósticos de cáncer mediante opciones de estilo de vida saludables, dice un equipo de investigación dirigido por Louise Wilson, maestra en epidemiología, del QIMR Berghofer Medical Research Institute y la University of Queensland, en Brisbane, Australia.

Estos diagnósticos y muertes por cáncer se observaron en australianos de todas las edades y son directamente atribuibles a 20 factores de riesgo documentados que son modificables y que pertenecen a ocho categorías que son causas establecidas de cáncer, señalan los autores del estudio.

El estudio será publicado en el número de febrero de 2018 de International Journal of Cancer.

El tabaquismo fue la principal causa de muerte por cáncer prevenible en Australia en 2013 y contribuyó con 23% a todas las muertes por cáncer. Los autores del estudio estiman que casi dos tercios de las muertes por cáncer atribuible al tabaquismo se debieron a cáncer de pulmón.

“Hemos demostrado que una gran proporción de los casos de cáncer, además de las muertes por cáncer, en teoría, son prevenibles”, escriben los autores en su artículo.

“Estimamos que cerca de 16.700 muertes por cáncer y 41.200 casos de cáncer podrían evitarse en Australia cada año si las exposiciones de las personas a 20 factores causales se alinearan con los niveles recomendados para minimizar el riesgo de cáncer. Incluso las reducciones moderadas en la exposición de la población a causas conocidas de cáncer posiblemente se traducirían en disminuciones considerables de muertes prematuras por cáncer”, afirman.

Otras tres categorías de factores de riesgo modificables (dieta deficiente, sobrepeso u obesidad, e infecciones) contribuyeron con 5% cada una a las muertes por cáncer. En la quinta categoría, el cáncer relacionado con alcohol contribuyó con 2,4% a los fallecimientos.

Los factores relacionados con la inactividad física fueron responsables de 0,8% de las muertes por cáncer, mientras que la exposición excesiva a la radiación ultravioleta causó 3,2% de las muertes por cáncer.

En la octava categoría, los factores reproductivos u hormonales se vincularon a 0,4% de los fallecimientos por cáncer.

Los autores del estudio describieron inicialmente estos factores de riesgo y categorías en un artículo con datos del año 2010.[2] En esa época, estimaron que 1 de cada 3 de los 130.000 casos de cáncer nuevos diagnosticados en Australia (33% de los tumores malignos en hombres y 31% en las mujeres) era atribuible a estas 20 causas modificables.

Para los australianos menores de 75 años, evitar la exposición a causas conocidas de cáncer podría haber salvado incluso más vidas en 2013, dicen los investigadores. Ese año, las muertes prevenibles por cáncer contribuyeron con 43% a todas las muertes por cáncer en general en este grupo de edad, incluyendo 47% de los fallecimientos por cáncer en hombres y 38% de las muertes por cáncer en mujeres australianas.

Para cuantificar la incidencia de cáncer y la mortalidad por esta causa a partir de los datos de 2013 del Australian Institute of Health and Welfare, los investigadores utilizaron la prevalencia de exposición y el riesgo relativo. Luego calcularon la proporción de casos y muertes que se podrían haber evitado con una menor exposición a factores de riesgo modificables documentados.

En la categoría de dieta, los factores de riesgo fueron una baja ingesta de fruta, vegetales sin almidón y fibra dietética, y una considerable ingesta de carnes rojas y procesadas. En la categoría de infecciones, se incluyeron siete agentes cancerígenos, entre ellos el virus del papiloma humano (asociado a cáncer de vulva, vagina, pene, ano, cavidad oral y orofaringe) y Helicobacter pylori (cáncer gástrico en sitios diferentes al cardias).

La falta de lactancia materna, el uso de terapia de reemplazo hormonal en la menopausia y el empleo de anticonceptivos orales combinados (cáncer de mama y cervicouterino) se enumeran como factores de riesgo evitables en la categoría relacionada con la reproducción.

Estos hallazgos son congruentes con otra investigación sobre el rol que desempeñan en la prevención de cáncer los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida modificable. Como se reportó previamente en Medscape Noticias Médicas, los resultados de un estudio extenso de cohortes en Estados Unidos condujeron a los investigadores a concluir que 20% a 40% de los casos de cáncer y mortalidad relacionadas con cáncer se pudieron haber evitado con no fumar, mantener un peso saludable y hacer ejercicio con regularidad.

En otro estudio, los resultados de una encuesta por internet a nivel nacional que fue realizada por la American Society of Clinical Oncology demostraron que, al igual que sus homólogos australianos, la mayoría de los adultos estadounidenses desconocen que el alcohol y la obesidad son importantes factores de riesgo para cáncer.

Preguntamos si los investigadores se sorprendieron por el alto porcentaje de australianos con diagnóstico de cáncer que tenían factores de riesgo documentados evitables, dijo Wilson, “no necesariamente”.

“Sabemos que en general una gran proporción de la población australiana tiene sobrepeso u obesidad; no consumen suficiente fibra, fruta o verduras; y no realizan suficiente ejercicio”, dijo a Medscape Noticias Médicas.

La incidencia de otros tumores malignos prevenibles también podría reducirse a través de opciones de estilo de vida saludables, como consumir una dieta equilibrada, realizar actividad física y mantener un peso corporal saludable, suspender el consumo de alcohol y utilizar protección solar, señaló.

Los médicos pueden desempeñar un papel muy importante en concientizar, explicando a los pacientes cómo reducir su riesgo, puntualizó Wilson. “Los médicos, en particular, están en una mejor posición para tener un impacto a nivel del paciente individual”.

En 2013, se observó la alta proporción de muertes por cáncer relacionado con tabaquismo pese a las estrategias de salud pública enérgicas para el cese del tabaquismo que se implementaron en Australia. Muchos australianos mayores de 40 años eran fumadores en su juventud, explicó Wilson. La mayoría eran hombres. Los investigadores tomaron en cuenta los efectos acumulados del tabaquismo previo y activo, así como la exposición al tabaquismo pasivo.

En la actualidad, ha descendido considerablemente el número de australianos que fuman, y el país tiene una de las proporciones más bajas de fumadores diarios en el mundo. “Si continúa esta baja prevalencia, al repetir este análisis en 10 años a partir de ahora se vería una reducción en las muertes por cáncer atribuible al tabaco”, predijo Wilson.

Hasta entonces, el número de muertes por cáncer en australianos sigue siendo elevado. Se espera que en 2017 casi 48.000 de una población de 24,5 millones fallezcan por cáncer, lo que representa 30% de todas las muertes.

El estudio fue financiado por el National Health and Medical Research Council y por el Cancer Council Australia. Wilson y los coautores del estudio han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

#Campanha nacional de prevenção ao câncer de pele terá consultas gratuitas

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dermatologista examinando pinta de paciente

Campanha nacional de prevenção ao câncer de pele terá consultas gratuitas

No Dia Nacional de Prevenção ao Câncer da Pele, que será celebrado esse ano no dia 2 de dezembro, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) promoverá uma campanha nacional com exames preventivos gratuitos para a população.

Segundo informações do site da SBD, 3 mil dermatologistas voluntários realizarão consultas gratuitas para a população em 129 postos de atendimento em todo país, entre 9h e 15h deste sábado. Apenas em Pernambuco, o mutirão de atendimento será realizado na quarta-feira, 6 de dezembro, no mesmo horário.

A previsão da sociedade é que mais de 30 mil pessoas sejam assistidas durante a mobilização. O atendimento será restrito para análise, diagnóstico e tratamento de câncer da pele. No site da SBD é possível consultar pelo CEP ou Estado qual é o posto de atendimento mais próximo.

É fundamental que médicos e outros profissionais de saúde ajudem a disseminar essa mensagem para o maior número de pessoas. Compartilhe com seus pacientes!

Campanha Nacional de Prevenção do Câncer da Pele 2017: ‘Se exponha mas não se queime’

Segundo informações do Instituto Nacional de Câncer (Inca), o câncer de pele é o tipo de câncer com maior incidência no Brasil, chegando a 176 mil casos por ano. Os exames gratuitos fazem parte de uma campanha de conscientização da SBD, que durará durante todo o verão de 2017-2018.

Saiba mais em: http://www.sbd.org.br/controleOsol/exame-preventivo-gratuito/.

#Treatment With #Direct-Acting Antiviral Agents of Hepatitis C Virus Infection in #Injecting Drug Users

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A Prospective Study

L. Boglione; S. Mornese Pinna; A. De Nicolò; J. Cusato; G. Cariti; G. Di Perri; A. D’Avolio

Abstract and Introduction

Abstract

In this prospective study, we evaluated the effectiveness and tolerability of novel therapies against hepatitis C virus (HCV) in a cohort of PWID enrolled at our centre from April 2015 to July 2016. In this analysis, a total of 174 patients were included: eleven (6.3%) were treated with pegylated interferon (PEG-IFN) and ribavirin (RBV) containing regimens, 163 (93.7%) with IFN-free treatments. RBV has been used in 70 patients (40.2%); 59 (33.9%) patients were in opioid substitution therapy (OST) with methadone or buprenorphine. Overall, sustained virological response (SVR) has been observed in 162 subject (93.1%), breakthrough (BT) in three (1.7%), relapse in one (0.6%) and dropout in eight (4.6%). Treatment was interrupted for clinical conditions in seven patients: six (3.4%) had hepatic decompensation and one died for hepatocellular carcinoma (HCC). In multivariate analysis, predictive factors of treatment failure were as follows: albumin level below 3 g/dL (OR=7.190; 95% IC=1.236–41.837; P<.001), MELD score >10 (OR=5.886; 95% IC=1.411–35.994; P<.001) and years of HCV infection >20 (OR=1.286; 95% IC=0.556–9.455; P=.016). In conclusion, treatment with DAAs was effective and well tolerated in PWID; cirrhotic subjects with MELD > 10 and albumin low level showed a higher risk of developing serious adverse events and treatment failure.

Introduction

Injection drug use (IDU) is the major route of transmission of hepatitis C virus (HCV) in most countries[1] with an estimated global prevalence of 67% among people who inject drugs (PWID).[2] Factors associated with HCV infection in PWID are strictly related to socio-economic conditions and lifestyle of patients such as imprisonment, unemployment, poverty and low education levels.[3,4] The progression of chronic hepatitis C (CHC) to hepatic fibrosis or cirrhosis usually requires many decades, but in some cases and in the presence of other factors, it may be more rapid, especially in PWID who acquired the infection in young age and with moderate/severe alcohol consumption.[5] In these patients, treatment with pegylated interferon alpha (PEG-IFN) and ribavirin (RBV) showed a sustained virological response (SVR) rate comparable to other HCV infected people. Despite the presence of many favourable factors for treatment in PWID, such as the young age, low fibrosis stage or genotype 3,[6] a small fraction of patients has received treatment, for reasons related to social or living conditions, imprisonment, medical and psychiatric comorbidities.[7] In this population, the risk of poor adherence or re-infection discouraged clinicians to start treatment with PEG-IFN and RBV, especially in genotype 1 (GT1) and genotype 4 (GT4), due to long treatment duration and the impact of side effects.[8] The European Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines recommend to treat PWID with novel and effective therapies based on direct-acting antiviral agents (DAAs);[9] nevertheless, no data are currently available in a real-life clinical context concerning the treatment of this subpopulation with IFN or IFN-free regimens.

For these reasons, an assessment of effectiveness and tolerability of DAAs in PWID was provided in this prospective study.

Methods

End-Points and Study Design

This prospective single-centre study was conducted at our centre of Infectious Diseases “Amedeo di Savoia Hospital” Turin, Italy, from April 2015 to July 2016; the study protocol was approved by our local Ethic Committee and was conducted in compliance with the Declaration of Helsinki and with the local Review Board regulations.

PWID affected by CHC, treatment naïve or experienced, with any genotype or fibrosis condition, eligible for IFN or IFN-free regimens according to EASL guidelines[9] and our Italian policies of treatment access (established by the Italian Agency of Drug, AIFA) have been included in this study.

PWID were defined as patients with at least one episode of intravenous drug use (heroin or cocaine) in the last year and referred by the local public centres for treatment of drug addiction (“SerT”), where these subjects received the first diagnosis, medical care and pharmacological/psychological support, with or without opioid substitution treatment (OST).

Exclusion criteria were decompensated cirrhosis, other risk factors for HCV, pregnancy or coinfection with HIV or HBV.

Primary end-point of this study was the evaluation of the SVR rate in these patients; secondary end-points were the analysis of side effects and the treatment interruption due to toxicity or viral breakthrough.

SVR was defined as undetectable HCV-RNA 12 weeks after the treatment completion.

End-of-treatment response (ETR) was defined as undetectable HCV-RNA at the end of treatment, while relapse (REL) was defined as detectable HCV-RNA after ETR. Clinical and laboratory parameters were documented at the baseline and during the treatment. Liver fibrosis was measured with transient elastography (Fibroscan®) as METAVIR score at baseline and at 12 weeks after end of treatment in patients who gained SVR.

Safety evaluation was performed according to WHO grading scale.[10]

HCV-RNA Testing

HCV-RNA was quantified in plasma samples using a commercially available real-time PCR system, the Cobas Ampliprep/Cobas TaqMan system (HCV-RNA v2.0 Roche Molecular System, Branchburg, NJ, USA) with a detection limit of 12 IU/mL. HCV genotyping was performed with a line probe assay (INNO-LiPA HCVTM II, Siemens Healthcare Diagnostics).

Treatment Decision

The treatment choice for eligible patients was performed according to clinical guidelines, patients history and AIFA criteria for the access to IFN-free regimens in Italy.[11]

In detail, AIFA criteria indicate only patients with severe fibrosis (F3 or F4) or cirrhosis as eligible for IFN-free treatment (according to HCV genotypes and clinical conditions), whereas patients with low stages of hepatic fibrosis can be treated only with IFN-based regimens, such as with simeprevir (SMV) in GT1 or GT4.

On the other hand, patients infected with GT2 and GT3 HCV, without fibrosis, can be treated only with standard dual therapy (RBV plus PEG-IFN).

Only patients with extrahepatic manifestations of CHC, with documented organ involvement, can be treated with an IFN-free regimen without significant fibrosis.

Statistical Analysis

For descriptive statistics, continuous variables were summarized as median values and interquartile ranges (IQR, 25–75 percentile range). Categorical variables were described as frequencies and percentages. All data were assessed for normality using the Shapiro-Wilk test, and differences in continuous variables between groups were evaluated using the Mann-Whitney or Kruskal-Wallis statistical test (for two or more groups respectively). The Spearman correlation test was utilized to investigate continuous data. The associations between categorical variables were assessed through the chi-squared test. To test the predictive role of single variables for treatment failure, univariate logistic regression was performed: only variables with a P value lower than .2 have been tested in the multivariate analysis. P values lower than .05 have been considered statistically significant. All the statistical testing has been performed through SPSS version 22.0.

Results

Baseline Characteristics of the Study Population

Among the 345 patients considered at first, 174 were retained in the analysis. We excluded 145 subjects (non-PWID), 14 (inactive drug users nonfollowed by any public centre) and 12 (without informed consent).

The baseline features of this population are reported in Table 1. The majority of subjects were males (89.7%) and Italian (97.8%), with a median age of 51.5 years; 59 received the OST with methadone or buprenorphine. Eighty-three presented a psychiatric disorder (47.7%), most frequently anxiety and sleep disorders; all patients with major depression, schizophrenia or other behavioural disorders were treatment naïve. Patients with prior imprisonment status were 21 (12%), and 68 were unemployed (39.1%). Fibrosis stage distribution was as follows: twelve patients (7%) with F0-F2, 53 (30.4) with F3, 109 (62.6%) with F4. Cirrhotic patients were Child-Pugh A (102) and B;[11] twelve patients had a MELD score >10.

HCV genotypes distribution was 69 subjects were infected with 1a (39.6%), 32 with 1b (18.4%), three with 2 (1.1%), 50 with 3 (28.7%) and 20 with 4 (11.5%).

The majority of patients were naïve (108, 62%), 66 experienced (37%) with previous failure to PEG-IFN and RBV or triple therapy with telaprevir (TLV) or boceprevir (BOC).

Drug use Characteristics

The majority of patients reported the use of intravenous heroin (93%); the 4% referred the use of cocaine by injection or sniffing; in 3% the combined use of heroin, cocaine and amphetamine were documented. The median duration of drug use was 15.9 years (IQR=8.9–23.5); the median time to follow-up at the public centres for treatment of drug addiction was 9.6 years (IQR=4.6–19.1).

Treatment Options

Nine patients with lower fibrosis stage were treated with PEG-IFN, RBV and SMV regimens; two patients with GT3, F3 and naïve were treated with PEG-IFN, RBV and sofosbuvir (SOF) for 12 weeks.

Twenty patients received SOF+SMV with or without RBV for 12 weeks, 54 SOF+ ledipasvir (LDV) for 8, 12 or 24 weeks, 26 ombitasvir (OMB)/paritaprevir (PAR)/ritonavir (r)±dasabuvir (DAS) (“3D” combination) with or without RBV for 12 or 24 weeks, 56 with SOF+daclatasvir (DAC) with or without RBV for 12 or 24 weeks, seven with SOF+RBV for 24 weeks.

Ribavirin was used in all PEG-IFN-based regimens and in IFN-free when indicated according to treatment schedule, patient conditions and clinical evaluation: on this basis, 104 patients received a RBV-free therapy (59.8%), while 70 (40.2%) had a RBV-including regimen.

Treatment schedules were as follows: twelve weeks of triple therapy with PEG-IFNα, RBV and SMV, followed by 12 weeks of dual therapy, for treatment-naïve F0-F2 patients infected with GT1 or GT4 (9, 5.2%); 8 weeks with SOF+LDV (2, 1.1%) for naïve F3 patients with GT1; 12 weeks with SOF+SMV±RBV for F3-F4 patients with GT1 or GT4; 12 weeks with OMB/PAR/r±DAS±RBV for F3-F4 patients with GT1b or for F3 patients with GT1a-GT4; finally, a treatment duration of 24 weeks was scheduled for cirrhotic patients treated with SOF+LDV, SOF+DCV±RBV or OMB/PAR/r+DAS+RBV (GT1a, F4).

Treatment Outcomes

A summary of treatment outcomes is reported in Table 2. SVR was achieved in 162 patients (93.1%), virological BT in three (1.7%), REL in one (0.6%); in eight patients, treatment was stopped before the expected treatment duration; in six patients, the interruption was due to hepatic decompensation, with need for hospitalization; one patient died due to the onset of multinodular hepatocellular carcinoma (HCC); one patient, in treatment with PEG-IFNα, RBV and SMV, was lost after the first 3 months of therapy.

Cases of BT were due to the selection of resistance-associated variants (RAVs): one in treatment with PEG-IFN, RBV and SMV (D168V at NS3 locus), another one in treatment with SOF+RBV (S282T at NS5B locus) and, finally, one in a patient treated with SOF+DCV+RBV (L28V at NS5A+S282T at NS5B loci).

Frequently observed side effects were as follows: pruritus (9.2%), grade 1 anaemia in patients receiving RBV (5.7%), flu-like syndrome in IFN-based regimens (3.4%), headache (12.6%) and gastrointestinal symptoms (8%); hepatic decompensation was observed during the treatment in 15 subjects with MELD score >9; among these, nine continued therapy with supportive treatment (diuretics, potassium and rest).

Treatment Outcomes According to Type of Treatment and Genotypes

In Figure 1A, treatment outcomes are shown according to treatment; for PEG-IFN regimens, SVR was 82%, BT 9%, dropout 9%; in SOF+SMV±RBV, SVR was 95%, relapse 5%; in 3D±RBV, SVR was 100%; in SOF+DCV±RBV, SVR was 91.1%, BT 1.8%, dropout 7.1%; in SOF+RBV, SVR was 85.7 and BT 14.3%.

Figure 1.

Treatment outcomes according to regimens (A) and viral genotypes (B)

According to HCV genotypes (Figure 1B), the SVR rates were as follows: 97.1% in GT1a, 93.8% in GT1b, 100% in GT2, 88% in GT3 and 90% in GT4.

Treatment Outcomes According to Clinical Characteristics

In Figure 2, the rate of SVR is shown by patient characteristics: no differences were observed between RBV-free and RBV-including regimens (92.2% vs 93.6%), naïve or experienced patients (93.6% vs 93.9%), whereas a significant higher SVR rate was present in patients with a baseline MELD score <10 (96.9% vs 58.3%, P<.001).

Figure 2.

SVR12 rates according different clinical and therapeutic characteristics

Liver Stiffness Variation After Treatment in Patients With SVR

Liver stiffness measurement, performed by transient elastography, was repeated at 12 weeks after the end of treatment in patients with SVR. As follows, the available data regarding 90 cirrhotic patients and 50 with F3 are reported: the median stiffness reduction was 5.2 kPa (IQR: 1.9–8.7) in F4 patients and 3.6 kPa (IQR: 1.8–7.7) in F3.

In detail, among cirrhotic patients, liver stiffness decreased in 84 cases, increased in two cases and remained unchanged in four cases. All the patients with F3, conversely, evidenced a decrease in liver stiffness.

Based on these data, we described the METAVIR change after SVR (Figure 3): considering cirrhotic patients, 71 (79%) remained in F4 stage, 16 changed to F3 (18%) and three to F0-F2 (3%); conversely, among F3 patients, 32 changed to F1 stage (64%), 12 to F2 (24%) and six remained F3 (12%).

 

Figure 3.

Fibrosis stage (Metavir score) at baseline and follow-up in patients with SVR12

Predictive Factors for Treatment Failure

Receiver operating characteristic (ROC) curve has been used in order to determine albumin, MELD score, liver stiffness, years of infection and drug abuse cutoff values to predict treatment failure. By univariate analysis, the following factors were related to treatment failure: albumin level ❤ g/dL at baseline, MELD score >10, liver stiffness >30 kPa, years of HCV infection >20, HCV GT3, insulin resistance and years of drug abuse>10. By multivariate analysis, the most important predictive factor for treatment failure was the albumin level ❤ g/dL (OR=7.190; 95% IC=1.236–41.837; P<.001) followed by the MELD score >10 (OR=5.886; 95% IC=1.411–35994; P<.001) and the time of HCV infection >20 years (OR=1.286; 95% IC=0.556–9.455; P<.016)(Table 3).

Discussion

Treatment of HCV infection in PWID represented an interesting challenge in medicine and public health; in the past, treatment with PEG-IFN and RBV in this setting was debated considering the problems of adherence, difficult management of side effects and the higher prevalence of psychiatric adverse events.[12] However, the effectiveness and tolerability of this therapy in PWID were similar to than observed in other patients,[6,13–15] and the global observed adherence was not different between PWID and non-PWID patients.[16] Despite these encouraging data, the access to treatment in PWID was lower compared to other HCV infected subjects;[7,8] another debatable issue was the risk of re-infection in patients who gained SVR as a possible contraindication for treatment in PWID, but available data reported a low risk (approximately 1%-5%) even in presence of risk behaviours.[17] Major barriers for the access to treatment in this population were primarily the socio-economic conditions, the low educational level and the presence of other behavioural disorders, which limited the patients admittance at local health centres.[18]

Nowadays, the introduction of new DAAs against HCV and the availability of IFN-free regimens have rapidly changed the clinical approach to CHC;[19] however, no data are currently available about the real-life effectiveness and tolerability of these novel therapies in PWID.

In this study, we reported an encouraging overall SVR rate of 93%, with a low rate of dropout (4%); however, many aspects deserve to be better clarified. First, despite the prevalence of fibrosis stage F3 or F4 in our population (93.1%), 102 (62%) patients were treatment naïve: the main reason of this finding is related to the high prevalence of psychiatric disorders (45%) among these subjects, who were previously excluded from the standard treatment with PEG-IFN and RBV.

Other problems causing previous treatment refusal were active alcoholism, unemployed status, social or life troubles, detention or living alone condition. The majority of other naïve patients, with low fibrosis stage and eligible for IFN-based regimens, refused the PEG-IFN plus RBV and SMV therapy due to fear of side effects and to the theoretical availability in the near future, in Italy, of IFN-free regimens also for F0-F2 patients; therefore, a low number of naïve patients without fibrosis were enrolled in this study and treated with IFN-based therapies.

Although IFN-based regimens evidenced a lower SVR rate than IFN-free regimens (Figure 2), this data should be considered with caution: first, the number of cases is widely different between these two groups (11 vs 163) and, second, the rate of SVR in IFN-based group is an intention-to-treat (ITT) analysis, conditioned by one dropout patient; considering a per-protocol (PP) analysis, in this group, the SVR rate was 90.9%. Moreover, the IFN-based treatments were well tolerated in these patients, and only mild dermatological symptoms (pruritus or mild erythema) were observed in patients treated with SMV. For these reasons, treatment with PEG-IFN, RBV and SMV should be considered and proposed in naïve patients with GT1 or GT4 and low fibrosis stage, especially in the presence of strong motivation.

On the other hand, the majority of treated PWID received an IFN-free regimen with good SVR rate and tolerability. Virological relapse was observed in two patients treated with SOF+LDV and SOF+DCV+RBV, whereas the only BT was reported in a suboptimal treatment with SOF+RBV in a GT3 cirrhotic patient. However, a significant different rate of SVR was evidenced according to baseline MELD score: 58.3% in MELD >10 vs 96.9% in MELD <10 (P<.001). This aspect was confirmed in the multivariate analysis and related to treatment interruption in patients with advanced liver cirrhosis, who evidenced a hepatic decompensation with need of hospital admission. Furthermore, a low albumin level was observed as a significant predictor of treatment failure, strongly related to advanced hepatic disease, as recently demonstrated in cirrhotic patients treated with SOF+SMV.[20] Interestingly, age was not different between patients with MELD scores under and over 10 (48.5 vs 49.1, respectively, P=.482), but a significant difference was found considering the years of HCV infection (19.5 vs 13.5, respectively, P<.001) and years of drug abuse (20.5 vs 12, respectively, P<.001). The duration of infection in addition to drug abuse (and probably other factors) led to serious liver damage with consequent higher risk of serious adverse events during the treatment. This could be an essential issue for the future approach of treatment in PWID, considering that an early treatment might lead not only to viral eradication, but also to prevention of fibrosis, cirrhosis and end-stage liver disease. An interesting strategy of viral eradication in PWID was proposed by de Vos et al.[21] with a first treatment in low-risk PWID and, in a second time, the treatment of HCV infection in high-risk PWID; other policies of care should be considered according to HCV prevalence and availability of novel therapies in different countries.

In this real-life study, we demonstrated for the first time the high effectiveness and safety of IFN-free regimens in PWID with advanced fibrosis or cirrhosis and the feasibility of these treatments due to low number of pills, good tolerability and need of less frequent blood test than IFN regimens, with an excellent global adherence. An important open issue remains the chance of SVR in patients with advanced liver cirrhosis and the risk of serious adverse events and treatment interruption. Finally, we suggest that the choice of IFN-based regimens for eligible subjects, despite requiring more efforts by both patients and clinicians, can be still a viable option.

#Treinamento cerebral por computador melhora a #cognição no #transtorno bipolar

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Megan Brooks

Em um estudo randomizado e controlado, um programa de treinamento cognitivo feito pelo computador melhorou a função cognitiva em pacientes com transtorno bipolar, e os resultados perduraram além do período do treinamento.

“O comprometimento cognitivo tem uma forte associação com a incapacidade e a má qualidade de vida dos pacientes com transtorno bipolar,” disse ao Medscape a pesquisadora responsável Dra. Kathryn Eve Lewandowski, PhD, psicóloga e diretora de programação clínica do Programa de Esquizofrenia e Transtorno Bipolar no McLean Hospital, em Belmont, Massachusetts.

“Infelizmente, na atualidade não existem tratamentos eficazes e padronizados para os déficits cognitivos dos pacientes, de modo que as opções terapêuticas eficazes são urgentemente necessárias. O treinamento cerebral cognitivo demonstrou eficácia em vários grupos de pacientes, e agora também no transtorno bipolar, o que é encorajador”, disse Kathryn, que também é professora-assistente Departamento de Psiquiatria da Harvard Medical School , em Boston.

O estudo foi publicado on-line em 27 de outubro no periódico Journal of Clinical Psychiatry.

Reforçando as redes neurais

O estudo foi feito com 72 adultos apresentando diagnóstico de transtorno bipolar com psicose (pelos critérios do manual de doenças mentais da sociedade norte-americana de psiquiatria, DSM-IV, do inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition). Os pacientes foram designados aleatoriamente para uma intervenção de remediação cognitiva (39 pacientes) realizada por meio de um conjunto de jogos por computador ou de um controle ativo feito por computador (33 pacientes).

O protocolo de remediação cognitiva era o programa Brainworks da PositScience. Este programa contém jogos de “informações de neuroplasticidade” que usam uma abordagem progressiva a partir de elementos individuais até o todo, no intuito de treinar o processamento sensorial durante as primeiras semanas do treinamento. As tarefas de “ordem superior” são acrescentadas à medida que o jogador vai progredindo, observam os pesquisadores.

Os programas se autoajustam de acordo com o desempenho do usuário, de modo a manter os participantes trabalhando com 80% de proficiência. Os jogos contêm atividades auditivas básicas e atividades de percepção visual, tarefas de atenção dividida, jogos de memória e de memória de trabalho, e jogos de resolução de problemas. Os jogadores ganham pontos e recompensas virtuais pelas respostas corretas.

O grupo da remediação cognitiva foi solicitado a fazer os exercícios no computador pelo total de 70 horas ao longo de 24 semanas. O grupo de controle ativo foi convidado a passar a mesma quantidade de tempo fazendo exercícios pelo computador, respondendo a testes, como identificar locais em mapas, resolver problemas básicos de matemática e responder perguntas sobre cultura popular.

Os índices de conclusão da atividade variaram em cada grupo, mas não variaram significativamente entre os grupos. O grupo da remediação cognitiva completou em média 43 horas, e o grupo de controle concluiu em média 48 horas.

Segundo os pesquisadores, a remediação cognitiva mostrou “efeitos de médios a grandes” na velocidade do processamento (d = 0,42), na aprendizagem e na memória visual (d = 0,92), e no composto (d = 0,80). A superioridade da remediação cognitiva sobre o controle em termos de velocidade de processamento (d = 0,65) e do composto (d = 0,83) perdurou seis meses após o término do treinamento, com discreta melhora agregada.

“Nossa conclusão de que a melhora cognitiva perdurou seis meses após o término do treinamento pelo computador corrobora a ideia de que, uma vez que o cérebro aprimora a execução de tarefas cognitivas, tenderá a manter, ou até mesmo a seguir reforçando, estes processos ao longo do tempo”, disse Kathryn.

A remediação cognitiva não foi associada a mudança funcional importante, mas os participantes com melhora cognitiva mais ampla exibiram maior ganho funcional entre toda a amostra.

“Acredita-se que o treinamento cerebral por computador estimule a melhora da cognição pelo uso repetido de atividades cognitivas minuciosamente projetadas para modificar as redes neurais por meio da neuroplasticidade. Com o tempo e as reiteradas tentativas, este treinamento intensivo foi projetado para ativar e fortalecer os sistemas neurais que sustentam os processos cognitivos”, disse Kathryn.

“A replicação das nossas descobertas ajuda a determinar a melhor forma de implementar o treinamento cognitivo na prática clínica, bem como a esclarecer as orientações sobre estratégias de eficazes de frequência e intensidade do treinamento”, acrescentou a pesquisadora.

A autora observou também que os pacientes pareceram gostar do programa de treinamento cerebral. “Em geral, a resposta dos usuários foi positiva, com algumas pessoas tendo referido que se sentiram felizes de ter participado do treinamento, e que gostariam de recomendá-lo para outras pessoas”, disse Kathryn.

Estudo notável, com ressalvas

“Este estudo é novidade, porque, usando um projeto randomizado bem controlado, os pesquisadores descobriram que um programa de remediação cognitiva concebido para ajudar pessoas com esquizofrenia também trouxe benefícios específicos para pessoas com transtorno bipolar (que também apresentavam sintomas psicóticos),” disse ao Medscape o Dr. Michael Thase, médico, professor de psiquiatria e diretor do Programa de Transtornos do Humor da Perelman School of Medicine da University of Pennsylvania, em Pensilvânia, Filadélfia.

A demonstração dos benefícios para os pacientes bipolares “não surpeende — os déficits cognitivos provavelmente resultam de meses ou anos de doença mental grave (incluindo psicose), e não do tipo de transtorno mental, e a aparente persistência da melhora após o término da intervenção formal é digna de nota”, acrescentou o Dr. Thase, que não participou do estudo.

O comentarista também observou que o “rigor do estudo é reforçado pelo uso de um grupo de de controle muito forte, pareado por horas de atividades no computador e credibilidade. Na verdade, os participantes não conseguiriam perceber a diferença entre o programa de remediação cognitiva real e o placebo”.

No entanto, existem várias razões para sermos cautelosos, disse o Dr. Thase.

“O estudo é relativamente pequeno, e a amostra tem um nível mais alto de instrução e capacidade cognitiva do que o que costuma ser visto no público em geral. Poderia-se esperar piores resultados com um grupo de pacientes mais desfavorecidos”, observou Dr. Thase.

“O programa de treinamento é intenso — o plano foi de até 70 horas de treinamento — e as melhoras específicas só começaram a ser observadas na segunda metade do período da intervenção. O participante médio só fez cerca de quatro sétimos da intervenção planejada”.

As diferenças significativas observadas em várias medidas cognitivas não foram associadas a melhora importante da capacidade funcional e da qualidade de vida.

O estudo foi subsidiado pelo National Institute of Mental Health. A PositScience forneceu gratuitamente o programa de treinamento de remediação cognitiva para a pesquisa, mas não teve nenhuma participação no desenho do estudo ou na coleta, na análise e na interpretação dos dados, nem na redação do artigo. Kathryn Eve Lewandowski e o Dr. Michael Thase informaram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

J Clin Psychiatry. Publicado on-line em 17 de outubro de 2017. Resumo

#Médicos chamam a atenção para o #ganho de peso das #mulheres na meia-idade

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Pam Harrison

Especialistas identificaram a meia-idade como sendo uma época na qual as mulheres têm particular propensão a ganhar peso, e elaboraram uma série de recomendações para ajudar a prevenir e enfrentar o ganho ponderal à medida que as mulheres entram na menopausa.

“Nós diferenciamos esse grupo de pacientes porque elas enfrentam desafios peculiares, como os sinais e sintomas da menopausa, que conspiram contra a adoção de um estilo de vida saudável, bem como a especificidade do ganho de peso, particularmente sua distribuição central”, disse ao Medscape por e-mail a primeira autora da nova revisão, Dra. Ekta Kapoor, endocrinologista da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota.

“Ter como meta a modificação dos hábitos de vida a partir da meia-idade ajudará a evitar outras consequências prejudiciais à saúde com o passar dos anos”, acrescentou a pesquisadora em um comunicado divulgado pela instituição, observando que “nunca é tarde demais para começar a fazer escolhas saudáveis em termos de estilo de vida”.

Intitulado “Weight gain in women at midlife: A concise review of the pathophysiology and strategies for management” e destinado aos especialistas em medicina interna e aos médicos da atenção primária, o artigo foi publicado on-line em 1º de outubro de 2017 no periódico Mayo Clinic Proceedings.

Oferecer orientação sempre

A principal recomendação apresentada é a de destacar a importância do rastreamento de rotina da obesidade para as mulheres antes e depois da menopausa.

Se uma mulher tiver um índice de massa corporal (IMC) indicando sobrepeso ou obesidade, os médicos devem oferecer orientações pertinentes sobre o controle de peso — mesmo que a paciente não as solicite.

“Muitas vezes, as pacientes sentem vergonha de falar sobre questões relacionadas ao peso”, explicou a Dra. Ekta. “Porém, quando o médico inicia a conversa de forma compassiva, e demonstra preocupação, as pacientes ficam mais à vontade para falar sobre o assunto”.

Embora isso não esteja disponível em todos os consultórios ou clínicas, Dra. Ekta e colaboradores recomendam que, quando possível, os médicos adotem uma abordagem multidisciplinar para o controle do peso.

Dito isto, os autores ressaltam que os próprios médicos estão capacitados a orientar e a apoiar as pacientes em seus esforços para perder peso, e ajudá-las a estabelecer metas realistas de modo a evitar decepções.

Uma alimentação hipocalórica é o fundamento de qualquer plano de perda ponderal, e as pacientes podem escolher o tipo de dieta de sua preferência, desde que estas promovam um déficit diário entre 500 e 750 calorias.

Em outras palavras, a maioria das mulheres não deve consumir mais de 1.200 a 1.500 calorias por dia para poder perder peso; deste modo, as pacientes podem esperar perder em média, de 0,5 kg a 0,75 kg por semana, observam os autores.

Dieta mediterrânea

Se a mulher achar que consegue seguir a dieta mediterrânea, rica em alimentos vegetais, grãos integrais, oleaginosas e legumes, este tipo de alimentação tem a vantagem de melhorar o perfil de risco de doença cardiovascular (DCV) e, como tal, merece ser especialmente considerado para as pacientes nas categorias de risco, como as mulheres obesas na menopausa, dizem os pesquisadores.

“As pacientes também devem ser incentivadas a usar ferramentas de controle do peso, como aplicativos de contagem de calorias (por exemplo, MyFitnessPal, Lose It!) e recursos on-line (por exemplo, o National Weight Control Registry)”, sugerem os autores.

Naturalmente, a atividade física anda a par e passo com o programa de perda de peso, e as mulheres mais ativas ao entrar na menopausa — ou que aumentam os níveis de atividade física durante ou depois deste período — têm menor propensão ao ganho ponderal do que as mulheres inativas.

As diretrizes recomendam que as pacientes façam entre 150 e 175 minutos de exercícios por semana, podendo ser a caminhada rápida ou alguma outra atividade aeróbica.

“Os exercícios de resistência são particularmente benéficos porque melhoram a quantidade de massa corporal magra, aumentando assim o metabolismo e o gasto energético basais”, indicam os autores.

Da mesma forma, as mulheres que fazem terapia de reposição hormonal (TRH) tendem a ser mais enxutas e ter menos obesidade central.

Consequentemente, se não houver nenhuma contraindicação para a mulher fazer terapia de reposição hormonal, ela pode se beneficiar, especialmente se estiver apresentando fogachos, transtornos do sono ou alterações do humor, que podem interferir nas tentativas de adotar e manter um estilo de vida saudável.

Medicamentos

O grupo da Mayo Clinic também recomenda oferecer às mulheres com índice de massa corporal acima de 30 kg/m2, ou > 27 kg/m2 na presença de alguma comorbidade relacionada com o peso, uma das várias opções terapêuticas disponíveis para auxiliar a promover a perda ponderal.

Os medicamentos aprovados para a perda ponderal são os inibidores do apetite, como a fentermina a a associação de liberação prolongada da fentermina com o topiramato.

Outras substâncias aprovadas para a perda ponderal são a liraglutida, a lorcaserina e a associação de liberação prolongada da naltrexona com a bupropiona.

Os autores advertem, no entanto, que os medicamentos para a perda ponderal geralmente promovem uma perda de 5% a 10% do peso, e deveriam ser recomendados principalmente para as mulheres que estão motivadas a adotar mudanças saudáveis de estilo de vida, mas que não conseguem perder peso, apesar de seus esforços.

Para as mulheres com índice de massa corporal acima de 40 kg/m2 — ou 35 kg/m2 na presença de complicações relacionadas com o peso — há indicação de cirurgia bariátrica e as opções cirúrgicas devem ser discutidas juntamente com outras técnicas bariátricas menos invasivas.

Recuperação do peso é o maior inimigo

No entanto, cerca de metade das pacientes que conseguem perder uma quantidade significativa de peso volta ao peso inicial em três a cinco anos, advertem os autores da Mayo Clinic.

“Portanto, as pacientes precisam ser preparadas e orientadas sobre o platô do peso e o potencial de recuperação após a perda de peso inicial”, recomendam os pesquisadores.

As pessoas com maior probabilidade de manter a perda de peso têm uma boa rede de apoio social, recebem orientação comportamental sistemática e praticam entre 200 e 300 minutos de atividades físicas por semana.

Em contraste, as pacientes que praticam menos atividades físicas, que comem por impulso emocional, e que não contam com suporte social, são mais propensas a recuperar o peso perdido.

“As tentativas de perder peso valem muito a pena — apesar de sabermos que a metade das pacientes vai voltar ao peso inicial em três a cinco anos”, insistiu a Dra. Ekta.

“A manutenção do peso simplesmente exige esforços mais intensos em termos de atenção à alimentação, e uma atenção ainda maior à prática de exercícios do que a necessária para perder o peso inicial”, reafirmou a pesquisadora.

Em média, as mulheres na faixa etária dos 50 e 60 anos ganham cerca de 0,5 kg por ano.

A Dra. Ekta informou não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema. As declarações de conflito de interesse dos coautores estão listadas no artigo.

Mayo Clin Proc. Publicado on-line em 1 de outubro de 2017. Artigo