Anestesiologia

#Parada cardiorrespiratória no intra-operatório, como o anestesiologista deve agir?

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Parada cardiorrespiratória no intra-operatório, como o anestesiologista deve agir?

 

Em 16 de outubro de 1846, Morton demonstrou publicamente, no Massachusetts General Hospital, a extração de um tumor na região cervical do paciente Gilbert Abbott sob um conceito novo na época, que se chamou posteriormente de “anestesia” com vapor de éter sulfúrico. Apesar de não ser uma prática inédita, o uso de compostos químicos para melhorar a tolerabilidade dos procedimentos cirúrgicos passou a ganhar maior notoriedade e, consequentemente, o avanço científico nessa nova área possibilitou também o crescimento das áreas cirúrgicas da medicina, uma vez que o conforto e a segurança dos pacientes aumentavam as pesquisas relacionadas, propiciando também acesso a pacientes com patologias de base mais graves.

No entanto, todo tipo de composto quando administrado em um indivíduo pode produzir, assim como sua ação principal, eventos adversos que podem variar de desconforto e “tonteira” à parada cardio-ventilatória. Em um contexto em que junto com a disseminação da informação de que era possível ser operado “sem sentir o corte”, também se criou uma imagem de medo da anestesia em decorrência de episódios em que os eventos adversos graves relacionados ao procedimento acontecem. Nesse contexto, como reagir quando as intercorrências acontecem?

A mortalidade perioperatória vem diminuindo nos últimos 50 anos, apesar do envelhecimento populacional e, consequentemente, aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas. Isso acontece porque o desenvolvimento de grandes estudos epidemiológicos e a insistência na publicação de eventos adversos levam a medidas para controlá-los: criação de centros de diagnóstico e vias rápidas para o manejo de hipertermia maligna, numerosos tipos de equipamentos voltados para evitar falhas no manejo da via aérea e detectar hipóxia, assim como melhor entendimento e acesso a instrumentos que podem detectar e ajudar no tratamento do colapso circulatório.

Em estudo publicado em 2015 por Whitlock e colaboradores, foi encontrada uma taxa de mortalidade em 48h após o período operatório de 33 para cada 100.000 atos anestésicos, (mais baixo do que os 89 para cada 100.000 atos encontrados em metanálise anterior), sendo divididos em complicações com a via aérea (1,7%), reanimação (2,8%), complicações respiratórias (8,1%) e colapso circulatório (35%) e associados a “falha no resgate”, que também se relacionam com o tempo necessário para o diagnóstico e tratamento do evento. As populações mais expostas ao dano foram os extremos de idade, classificações de estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologia mais elevadas, as cirurgias de urgência/emergência e as que se realizavam durante a madrugada. Ou seja, mesmo que as técnicas de suporte tenham avançado, o cuidado ainda é realizado por seres humanos, que estão expostos a fadiga e doenças, assim como a população em geral.

O preparo na formação dos anestesiologistas prevê que existam esses eventos, já que o estudo farmacológico de toda e qualquer droga envolve sua via de metabolização e seus efeitos-alvo e indesejados, assim como a associação com o funcionamento abaixo do rendimento médio esperado de órgãos nobres, quando isso ocorre. Ao longo do preparo, é ensinado que esta é a única especialidade que causa uma disrupção controlada no paciente, para propiciar a cirurgia com segurança, com os meios para desfazer e prever as intercorrências que se pode gerar, o que é às custas de extenso estudo de farmacologia, fisiologia e o preparo e certificação em áreas para suporte básico e avançado de vida.

O paciente deve estar sempre monitorizado, mas não somente com os aparelhos eletrônicos, e sim com o olho do profissional envolvido: ritmo respiratório, pulsos e responsividade do paciente devem sempre ser avaliados, pois o processo de descompensação de um indivíduo passa por etapas que variam em velocidade para acontecer, mas acontecem e necessitam ser identificadas o mais precocemente possível.

O médico anestesiologista atende a diversos tipos de especialidades e deve saber todos os passos do processo cirúrgico para estar “um passo a frente” das intercorrências e não “pesar a mão” desnecessariamente. Desde manter o paciente o mais vígil possível em determinadas situações em que a sedação pode levar à necessidade de manejo inesperado de via aérea (utilização de dispositivos para manter a via aérea pérvia ou de antagonistas para a reversão dos efeitos farmacológicos usados anteriormente) ou mascarar, ou atrasar, o aparecimento de descompensações como o edema agudo pulmonar, até a administração do bloqueador neuromuscular em um momento a partir do qual o tempo de metabolização dessa droga é muito maior do que o tempo cirúrgico residual.

Cada especialidade tem suas peculiaridades e, dentro delas, cada cirurgião tem seu modo de realizar os tempos dos atos operatórios, então, além de ser essencial saber o que se está administrando no paciente e monitorizar clinicamente, é fundamental conhecer os passos e as características do ato cirúrgico e do cirurgião e, evidentemente, saber os limites da instituição onde se está trabalhando.

O anestesiologista é o médico responsável pela segurança do paciente e da equipe cirúrgica. Este profissional deve ser habilitado no manejo das crises que eventualmente possam acontecer no ambiente operatório; portanto, a liderança natural nesses eventos deve partir dele, mesmo dividindo a responsabilidade com outros médicos que também detêm a autoridade intelectual e técnica nesses momentos.

É fundamental esclarecer aos pacientes todos os eventos relacionados ao processo cirúrgico-anestésico que ele será submetido e dirimir todas as dúvidas possíveis, de maneira a mostrar que a anestesia é extremamente segura, mas também não é “só um cheirinho”. Existem muito mais coisas entre o céu e a mesa operatória do que sonha a filosofia popular e a responsabilidade de mostrar isso à população que atendemos é nossa.

 

 PEBMED

Autor:

Médico graduado pela Universidade Federal Fluminense ⦁ TEA/SBA ⦁ Coordenador de anestesia do Hospital de Clínicas Mario Lioni ⦁ Anestesista do Centro de Estudos Oculistas Associados

Referências:

  • 1- Anesthesia and Analgesia 2018 Mar;126(3):876-888. Cardiac Arrest in the Operating Room: Resuscitation and Management for the Anesthesiologist: Part 1.
  • 2- BMC Anesthesiol. 2015; 15: 149. Ether in the developing world: rethinking an abandoned agent.
  • 3- Brit. J. Anaesth. (1965), 37, 644. THE ANAESTHETIC ETHERS.
  • 4- Anesthesiology 2015; 123:1312-21. Perioperative Mortality, 2010 to 2014: A Retrospective Cohort Study Using the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry

#Nuevo sistema de seguridad para la #anestesia en cirugías orales

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Expertos del Hospital Clínico Universitario de Valencia han creado OROTAPNN, un dispositivo de taponamiento orofaríngeo desechable no neumático que previene la aspiración, contaminación faríngea y traqueal y el paso de sangre al estómago en intervenciones en la cavidad oral.

Miguel Pucheel jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Clínico e investigador del Incliva,
Enrique Mezquita

La seguridad en el entorno quirúrgico es una prioridad no solo para salvar vidas, sino también para evitar infecciones y otros efectos indeseados. En este contexto, profesionales e investigadores del Hospital Clínico Universitario de Valencia y su Instituto de Investigación (Incliva) han creado OROTAPNN, un dispositivo de taponamiento orofaríngeo desechable no neumático que previene la aspiración, contaminación faríngea y traqueal y el paso de sangre al estómago en intervenciones en la cavidad oral.

El innovador sistema, creado por el jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Clínico e investigador del Incliva, Miguel Puche, podría usarse en diversas cirugías orales, maxilofaciales y otorrinolaringológicas. El proyecto cuenta con la colaboración de Pedro Charco, del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Clínico y de la Unidad de Apoyo a la Innovación del Incliva.

El dispositivo tiene biosensores que advierten de su presencia evitando la extubación del paciente estando colocado

Según explica a DM Puche, “el dispositivo presenta diversos elementos innovadores que le caracterizan y que le diferencian de manera clara de los dispositivos actualmente disponibles o de la tecnología convencional o tradicionalmente utilizada”.

Dispone de un diseño adaptado a la anatomía de la zona, con unas características del material y configuración tridimensional “que permite un mejor ajuste a las paredes de la orofaringe”.

Además, está configurado para permitir su instalación de manera ágil y sencilla e incorpora en su diseño elementos de seguridad y biosensores que advierten de su presencia evitando la extubación del paciente con el dispositivo colocado, “de manera que se minimizan las complicaciones quirúrgicas de alto riesgo vital”.

En esencia, tiene la finalidad de permitir la cirugía oral con estanqueidad mejorada con respecto al taponamiento convencional -que se realiza con venda de gasa humedecida en suero fisiológico- y cuenta con elementos que permiten la protección de las vías respiratorias y digestivas del paciente.

“Concretamente en cuanto a la seguridad, mediante técnicas de impresión funcional, OROTAPNN se fabricará con material que incorporará funcionalidades gracias al empleo de biosensores elaborados con materiales plásticos inteligentes”, enfatiza Puche.

Plazos

El proyecto cuenta con una subvención de 68.000 euros de la Agencia Valenciana de Innovación (AVI) y se realizará con la colaboración del Instituto Tecnológico del Plástico (Aimplas), donde se llevará a cabo el análisis de materiales plásticos y el diseño del prototipo en 3D.

Dentro del proyecto, y una vez elaborado el prototipo mediante metodologías de fabricación aditiva, “existen planificadas varias actividades consistentes en estudios in vitro, que valoran la estanqueidad del elemento obturador, y otro ex vivo de uso del dispositivo”, comenta Puche.

El proyecto cuenta con una subvención de 68.000 euros de la Agencia Valenciana de Innovación (AVI)

Respecto a su puesta en el mercado, el creador señala que “la tecnología OROTAPNN está protegida mediante una solicitud de patente presentada en 2019. Mediante el conjunto de trabajos a realizar, no es aventurado predecir una evolución del TRL del dispositivo hasta nivel 5 (validación del dispositivo en un entorno relevante)”. Aún así, el tiempo de su salida al mercado tras el desarrollo del proyecto se estima en al menos dos años, “lo que es un activo importantísimo de cara a su transferencia a empresas”.

#El #dispositivo de asistencia ventricular se reduce a lo mínimo en la #insuficienca cardiaca

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La Paz implanta el dispositivo de asistencia ventricular izquierda más pequeño hasta ahora para dar soporte circulatorio a los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal y que no son candidatos a trasplante de corazón.

El Hospital Universitario La Paz ha implementado un programa para dar respuesta a pacientes en situación de insuficiencia cardiaca terminal y que no son candidatos a trasplante de corazón.

Esta opción alternativa consiste en instalar un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés) que se implanta en la cavidad pericárdica y da soporte circulatorio a estos pacientes. Estos dispositivos representan un tratamiento efectivo y bien establecido para los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca avanzada, es decir, cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del organismo.

El abordaje para implantar este tipo de dispositivos debe planificarse desde una perspectiva multidisciplinar. En el Programa desarrollado en el Hospital La Paz están implicados y coordinados los servicios de Cardiología, Cirugía Cardíaca, y Anestesiología Cardio-Torácica.

El dispositivo implantado es hasta ahora el modelo comercialmente disponible más pequeño del mundo y está diseñado para reducir la invasión quirúrgica y mejorar los tiempos de recuperación del paciente y sus resultados. Además de su uso como terapia de destino en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y refractaria del ventrículo izquierdo, este tipo de dispositivos sirven también como puente para el trasplante cardíaco. Con un peso de sólo 160 gramos, la bomba de flujo continuo de este dispositivo es un 30% más delgada y tiene un 38% menos de volumen que otros dispositivos centrífugos disponibles. Ello elimina la necesidad del bolsillo abdominal para alojar el dispositivo. Además, cuenta con una única cánula de entrada integrada de 10 mm de diámetro que facilita su disposición en pacientes con anatomía compleja, ya que mantiene una posición de entrada en la aorta estable

La insuficiencia cardíaca es una patología que afecta a más de 15 millones de personas en Europa y es hoy la primera causa de ingreso hospitalario no planificado. Se espera, además, que esta cifra siga aumentando, principalmente por el envejecimiento poblacional. De ahí la importancia de estos programas para dar respuesta a aquellos pacientes en los que los tratamientos convencionales no son efectivos o que, por causas diversas, no son candidatos para un trasplante de corazón. El Hospital Universitario La Paz dispone de una consulta monográfica de insuficiencia cardíaca avanzada en la que se valoran anualmente 150-200 pacientes.

Rehabilitación cardíaca

Los programas de rehabilitación en pacientes con insuficiencia cardiaca han demostrado una mejoría de la capacidad funcional de los pacientes a corto y medio plazo y un aumento de la supervivencia de los pacientes a largo plazo.

La Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital La Paz contempla la rehabilitación cardiaca del paciente portador del dispositivo de asistencia ventricular definitiva, siendo la única unidad en España que ha ofertado a este servicio a este tipo de pacientes. En estos programas se incluye el entrenamiento físico, educación a pacientes y cuidadores, pautas de actuación psicológica y control de los factores de riesgo para conseguir la máxima eficacia.

#Cirugía colorrectal: el #protocolo ERAS estricto reduce complicaciones

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Un estudio en ‘JAMA Surgery’ confirma que adherirse a las pautas de recuperación temprana favorece un mejor resultado postquirúrgico.

El primer firmante del estudio, Javier Ripollés, del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Vallecas (Madrid).
Luis Camacho

Los protocolos de recuperación temprana tras la cirugía (más conocidos por sus siglas en inglés, ERAS) recogen una veintena de pautas en torno al momento de la intervención, muchas de las cuales han supuesto una revolución en comparación con el manejo tradicional del paciente quirúrgico, tales como evitar el ayuno perioperatorio prolongado y el uso de drenajes y sondas, así como utilizar una analgesia regional e introducir lo antes posible la alimentación oral y la movilización precoz tras la cirugía.

Con estas medidas se intenta reducir al mínimo las complicaciones derivadas de una cirugía que, en el ámbito colorrectal, aparecen en un 25% de los casos y se relacionan con una menor supervivencia a largo plazo de los pacientes con este tipo de cáncer.

Para determinar la relación entre la implantación de los protocolos ERAS y la evolución de los pacientes que han recibido una cirugía colorrectal, un grupo de investigadores, encabezados por Javier Ripollés Melchor, facultativo especialista del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Leonor, con apoyo del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (RedGERM), ha llevado a cabo un estudio observacional prospectivo cuyos resultados publica la revista JAMA Surgery. Junto a Ripollés como primer firmante, también figuran como autores Ane Abad Motos y Alfredo Abad Gurumeta, jefa de Sección y jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación del citado hospital madrileño.

El trabajo asocia una mayor adherencia a los protocolos ERAS con menores complicaciones después de la cirugía colorrectal. Como destaca a DM su primer firmante, Javier Ripollés, “las diferencias en el grado de cumplimiento suponen una variación muy importante en las complicaciones que presentan los pacientes de un centro a otro”. En el estudio Power (Postoperative Outcomes Within Enhanced Recovery After Surgery Protocol) han participado 80 hospitales españoles, independientemente de si tenían o no un protocolo ERAS. En total, se reclutaron a 2.084 pacientes: todos intervenidos de cirugía colorrectal programada de manera consecutiva durante dos meses a finales de 2017, con 30 días de seguimiento.

El estudio, sobre 2.084 pacientes en 80 centros, muestra una falta de adherencia a los ERAS y a ciertas medidas de tratamiento estándar

La muestra completa de todos los pacientes (independientemente de su adscripción a un protocolo ERAS) fue dividida en cuartiles de cumplimiento. Así se encontró una reducción del 19% en el número de complicaciones moderadas graves en el grupo de mayor cumplimiento en comparación con el de menor cumplimiento. Asimismo la estancia hospitalaria resultó ser menor en el grupo de mayor cumplimiento (8 frente a 5 días) comparando los grupos de menor y mayor cumplimiento.

Para Ripollés, el estudio refleja que el cumplimiento de estos protocolos aún es bajo, así como el de otras prácticas que teóricamente son un tratamiento estándar: “Nos ha llamado la atención, por ejemplo, que una recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la administración de antibiótico previa a la incisión quirúrgica no se cumpla siempre, lo que se asocia a un 17% más de riesgo de complicaciones postoperatorias. Y también que más del 45% de los pacientes llegan anémicos a quirófano, una cifra muy elevada”.

Estudio destacado en Europa

La evidencia que avala la implantación de los programas ERAS procede fundamentalmente de metanálisis y estudios observacionales. El estudio Power es el segundo en número de pacientes que se publica -el mayor fue un trabajo llevado a cabo en hospitales escandinavos que incluía a unos 2.600 pacientes durante cinco años-, y tiene el aliciente de haberse realizado durante un periodo de tiempo muy corto (dos meses de reclutamiento).

El presente trabajo, que además fue nominado en 2018 a los premios europeos de investigación (Castor Research Awards), es el primer fruto de una línea estable de investigación sobre los beneficios de los protocolos ERAS tras la cirugía, coordinada por Ripollés y RedGERM, que tendrá continuidad con otros tres estudios, en los que se seguirá una filosofía similar de reclutamiento de pacientes y seguimiento.

El siguiente estudio (Power-2), actualmente en proceso de análisis de datos, está enfocado en pacientes operados de prótesis total de cadera y rodilla. Se desarrolla en colaboración con Óliver Marín-Peña, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Infanta Leonor, y participan 850 colaboradores de 131 hospitales españoles, con una muestra de 6.100 pacientes. El Power-3 estará centrado en la cirugía bariátrica y se hará en colaboración con la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO). Por su parte, el Power-4 pondrá el foco en cirugía de cáncer gástrico.

Una ‘vía’ en vías de expansión

El concepto de la recuperación intensificada tras la cirugía tiene su origen a finales de la década de 1990, cuando el cirujano danés Henrik Kehlet postula sus teorías sobre cómo una serie de medidas basadas en la evidencia a lo largo de todo el periodo perioperatorio pueden disminuir el estrés quirúrgico al que se ve sometido el paciente y mantenerle en un estado fisiológico adecuado, de forma que vuelva al estado previo a la cirugía en el menor tiempo posible y se disminuyan las complicaciones tras la operación.

En España, se han cumplido ya tres años desde la presentación de la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA), un documento basado en ERAS, elaborado por profesionales de enfermería y medicina de diferentes especialidades, con el apoyo del Ministerio de Sanidad, cuyo objetivo es expandir esta forma de trabajo en todo el Sistema Nacional de Salud.

#Tracheotomy in #poststroke dysphagia: pharyngeal electrical stimulation promotes earlier decannulation

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  • The Lancet Neurology

Background

Dysphagia after stroke is common, especially in severely affected patients who have had a tracheotomy. In a pilot trial, pharyngeal electrical stimulation (PES) improved swallowing function in this group of patients. We aimed to replicate and extend this single-centre experience.

Methods

We did a prospective, single-blind, randomised controlled trial across nine sites (seven acute care hospitals, two rehabilitation facilities) in Germany, Austria, and Italy. Patients with recent stroke who required tracheotomy were randomly assigned to receive 3 days of either PES or sham treatment (1:1). All patients had the stimulation catheter inserted; sham treatment was applied by connecting the PES base station to a simulator box instead of the catheter. Randomisation was done via a computerised interactive system (stratified by site) in blocks of four patients per site. Patients and investigators applying PES were not masked. The primary endpoint was assessed by a separate investigator at each site who was masked to treatment assignment. The primary outcome was readiness for decannulation 24–72 h after treatment, assessed using fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing and based on a standardised protocol, including absence of massive pooling of saliva, presence of one or more spontaneous swallows, and presence of at least minimum laryngeal sensation. We planned a sequential statistical analysis of superiority for the primary endpoint. Interim analyses were to be done after primary outcome data were available for 50 patients (futility), 70 patients, and every additional ten patients thereafter, up to 140 patients. Analysis was by intention to treat. This trial is registered with the ISRCTN registry, number ISRCTN18137204.

Findings

From May 29, 2015, to July 5, 2017, of 81 patients assessed, 69 patients from nine sites were randomly assigned to receive PES (n=35) or sham (n=34) treatment. Median onset to randomisation time was 28 days (IQR 19–41; PES 28 [20–49]; sham 28 [18–40]). The Independent Data and Safety Monitoring Board recommended that the trial was stopped early for efficacy after 70 patients had been recruited and primary endpoint data for 69 patients were available. This decision was approved by the steering committee. More patients were ready for decannulation in the PES group (17 [49%] of 35 patients) than in the sham group (three [9%] of 34 patients; odds ratio [OR] 7.00 [95% CI 2.41–19.88]; p=0.0008). Adverse events were reported in 24 (69%) patients in the PES group and 24 (71%) patients in the sham group. The number of patients with at least one serious adverse event did not differ between the groups (ten [29%] patients in the PES group vs eight [23%] patients in the sham group; OR 1.30 [0.44–3.83]; p=0.7851). Seven (20%) patients in the PES group and three (9%) patients in the sham group died during the study period (OR 2.58 [0.61–10.97]; p=0.3059). None of the deaths or serious adverse events were judged to be related to PES.

Interpretation

In patients with stroke and subsequent tracheotomy, PES increased the proportion of patients who were ready for decannulation in this study population, many of whom received PES within a month of their stroke. Future trials should confirm whether PES is beneficial in tracheotomised patients who receive stimulation similarly early after stroke and explore its effects in other cohorts.

Funding

Phagenesis Ltd.

Francês é operado ao #coração sob #hipnose e sem anestesia

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Hipnose foi a opção para não dar a Gérard Courtois medicamentos e químicos que pudessem ser prejudiciais à saúde

Gérard Courtois, um homem de 88 anos, foi sujeito a uma cirurgia cardiovascular sem anestesia. No Hospital Universitário de Lille, em França, a solução utilizada para que Gérard se abstraísse da operação foi a hipnose, ao invés da morfina, dos ansiolíticos e de outros medicamentos que poderiam pôr em risco a sobrevivência do doente.

Explica a France Bleu que, esta segunda-feira, 48 horas após a intervenção, Gérard está a recuperar sem problemas da substituição da válvula aórtica. A intervenção costuma ser realizada com anestesia local ou geral, mas tal representa um perigo para pessoas de idade avançada.

“Por vezes, pacientes mais velhos são mais sensíveis aos efeitos secundários dos medicamentos injetáveis e estes produtos podem causar problemas neurológicos. Com a hipnose, o paciente recupera imediatamente. Há um benefício real”, explicou Arnaud Sudre. chefe de cirurgia na unidade hospitalar.

No dia antes da operação, Hélène Sergent, a enfermeira encarregue de administrar a “anestesia” a Gérard Courtois, passou algum tempo com ele para lhe explicar o procedimento e também para saber mais sobre as viagens do doente com a mulher “à Tailândia, Egito, Tunísia, Turquia e a paixão pela jardinagem”. Foram estes os temas que usou para hipnotizar Courtouis e colocar num estado de abstração que permitiu ao idoso chegar a adormecer durante a cirurgia.”Ao falar de tanta coisa, esquecemos o que está a acontecer e somos transferidos para outro lado”, explicou a enfermeira.

Sergent foi a primeira enfermeira do departamento de cardiologia a ser treinada para aplicar hipnose. Quatro profissionais de enfermagem serão formadas em breve, já que estima-se que 80% dos pacientes estarão abertos à hipnose em substituição da anestesia, informa o hospital universitário de Lille. Uma nova cirurgia com o doente sob hipnose está marcada para a próxima semana.

 

DN

#Patient consciousness during #CPR – a rare and distressing case

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  • Noticias Médicas Univadis

Among the presentations at the 2018 Euroanaesthesia congress in Denmark last week, was a case report of a patient who remained conscious and aware during resuscitation following a cardiac arrest.

Presenter, Dr Rune Lundsgaard from the Department of Anaestesiology at Herlev Hospital in Copenhagen and Nykøbing Falster Hospital, Denmark, said the scenario raises ethical questions about proper sedation during resuscitation, which is not currently part of guidelines.

The 69-year old male patient was admitted to the hospital after three days of dyspeptic symptoms. During admission a short period of tachycardia was followed by asystolic cardiac arrest. CPR was immediately initiated.

Throughout the arrest, the patient retained a high level of awareness, with open eyes and movement of the head and limbs. After three minutes of asystole, epinephrine was administered in 1mg boluses every 3-5 minutes. By the third hands-off for rhythm evaluation, the patient was orally intubated but there was still a high level of awareness. Despite 90 minutes of CPR, the patient did not survive. Autopsy later reported a complete aortic dissection.

Dr Lundsgaard said that even though the prognosis was poor, the termination of CPR raised ethical questions for the team as the patient was still conscious at the time.