Anestesiologia

#Un #aneurisma cerebral de cada cuatro se confunde con #cefalea aguda

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Una investigación que se publica en ‘Stroke’ advierte de este error diagnóstico. Para evitarlo, se exige una mayor atención a los signos de sospecha de hemorragia subaracnoidea.

Elisa Cuadrado, responsable de la Unidad de Cefalea del Hospital del Mar, de Barcelona.

La ruptura de un aneurisma intracraneal es la causa no traumática más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA), un trastorno cerebrovascular grave, que comporta una elevada mortalidad y una alta posibilidad de secuelas invalidantes. La rapidez diagnóstica es vital para el pronóstico de los pacientes, que depende sobre todo de su gravedad clínica inicial. Sin embargo, el principal motivo de consulta de los afectados es una cefalea aguda y de inicio brusco, en muchas ocasiones sin otras manifestaciones clínicas, lo que, dada su inespecificidad, puede generar confusión en su atención inicial y una tasa considerable de diagnóstico erróneo.

En este escenario, un estudio realizado por clínicos del Hospital del Mar, de Barcelona, e investigadores de su Instituto de Investigaciones Médicas (IMIM), con más de 400 pacientes con HSA, indica que el 26% no se diagnosticaron correctamente en un primer momento y que del consiguiente retraso en el acceso a una prueba diagnóstica concluyente (TC de urgencia; punción lumbar, para la detección de sangre en LCR) se derivan más complicaciones y un peor pronóstico, especialmente en pacientes con una HSA menos grave.

Confusión

La confusión obedece a la no identificación de los rasgos distintivos de la cefalea causada por la hemorragia, pero también de otros signos de sospecha, como la contractura cervical. “Esto ocurre, obviamente, en pacientes que solo presentan dolor de cabeza, rigidez en la nuca o alguna afectación de pares craneanos, pero no cuando concurren problemas neurológicos severos, en los que el error diagnóstico es prácticamente inexistente”, explica la neuróloga Elisa Cuadrado, responsable de la Unidad de Cefaleas del Hospital de Mar y coautora del estudio, publicado recientemente en Stroke.

En los casos graves el error diagnóstico casi no existe, pero es elevado si se consulta al día siguiente del dolor, cuando es menos intenso

De hecho, el 60% de los pacientes incluidos en este trabajo encajaban en el primer grupo, el que corresponde a los grados más leves (1 y 2) de la escala específica de HSA de Hunt y Hess (HH). Es en estos casos en los que la tasa de error diagnóstico se eleva hasta el 40%. “Sucede que muchos de estos pacientes no consultan inicialmente, sino al día siguiente, o más tarde, cuando su dolor de cabeza ya no es tan intenso. Y además lo hacen por su propio pie y sin otros síntomas perceptibles, lo que despista a muchos médicos, que suelen asociar la hemorragia cerebral a un estado mucho peor”.

Esto conduce al retraso diagnóstico y terapéutico, que en algunos casos llega a los siete días tras un periplo de consultas médicas hasta llegar al diagnóstico correcto. Pero también se traduce en un peor pronóstico. Así se ha visto en este estudio que, aparte de constatar una tasa elevada de diagnóstico inicial incorrecto –como trabajos precedentes-, ha demostrado que se correlaciona con un pronóstico agravado por la mayor incidencia de isquemia cerebral tardía y de complicaciones que condicionan una peor respuesta al tratamiento.

Tras el seguimiento de tres meses de toda la cohorte, el 59% de los pacientes se recuperaron bien, el 18% presentó secuelas importantes (de movilidad, cognitivas y de lenguaje) y el 22% murieron (el 14% en la primera semana, la más deletérea).

Oportunidad perdida

No obstante, en el subgrupo de pacientes (59%) con menor gravedad clínica inicial (HH 1-2), el diagnóstico erróneo se asocia a un 20% adicional de mal pronóstico (secuelas-muerte). En concreto, los resultados de buena recuperación, secuelas importantes y muerte fueron del 84%, 11% y 5% en los correctamente diagnosticados, frente al 65%, 22% y 12% entre los que recibieron un diagnóstico inicial fallido. “Los datos dejan claro que este error inicial es una oportunidad perdida para pacientes que, de entrada, podrían tener un buen pronóstico”, subraya la especialista.

Teniendo en cuenta que la gran mayoría de aneurismas son asintomáticos hasta que se rompen y la ausencia de un marcador rápido de HSA, queda claro que la mejora diagnóstica pasa por una mayor formación y concienciación en torno a los signos y síntomas de sospecha.

La hemorragia subaracnoidea supone del 1% al 3% de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a urgencias

Y aunque esta investigación revela que la tasa de error es más alta en centros de salud que en las urgencias hospitalarias, la experta recalca que “el error diagnóstico nos incumbe a todos los que participamos, seamos médicos de familia, urgenciólogos o neurólogos”.

En el caso de la cefalea por HSA, los pacientes suelen describirla como el peor dolor de cabeza que han tenido en su vida. “Pero no solo importa la intensidad del dolor, sino otras características, como su inicio brusco y explosivo, que alcanza su pico de máxima intensidad en segundos; lo que conocemos con el nombre de cefalea en trueno”.

De ahí la importancia de preguntar sobre el modo de inicio para diferenciarla de otras cefaleas, como la migraña, mucho más frecuente –afecta al 12% de nuestra población-, que cursa también con dolor muy intenso, pero cuyo comienzo es más progresivo. Otros rasgos característicos son la ausencia de episodios previos similares y dolor y rigidez en el cuello.

Volumen ingente

Se estima que la hemorragia subaracnoidea supone del 1% al 3% de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a los servicios de urgencias. Teniendo en cuenta que representan el 2% de todas las visitas a estos dispositivos, por no hablar del volumen ingente de cefaleas de todo tipo atendidas en los centros de salud, “es lógico que se dé una cierta confusión al diferenciar las secundarias a una hemorragia”, concede Cuadrado.

De hecho, a pesar de los algoritmos propuestos para la selección de casos tributarios de una TC de urgencia -como la llamada Regla de Ottawa, que está impulsada por el grupo canadiense de Jeffrey Perry-, persiste siempre un porcentaje relevante de error. “En cualquier caso –remarca esta experta-, una tasa del 26%, como en nuestro estudio, es claramente mejorable”.

Imágenes de TC de hemorragia subaracnoidea (HSA).

Por eso, desde el Servicio de Neurología del Hospital del Mar se esfuerzan en difundir los resultados del estudio y organizan actividades formativas entre los profesionales implicados del hospital y de los centros de salud de su zona.

También se dirigen a los especialistas de los otros cuatro hospitales catalanes de referencia en la hemorragia subaracnoidea (Clínico, Valle de Hebrón, Bellvitge y Germans Trias i Pujol), que tratan a todos los pacientes afectados: en torno a 700-750 cada año, para una incidencia estimada de 9-10 casos por cada 100.000 habitantes/año.

Estos cinco centros especializados tienen establecido desde hace una década un sistema de guardia –a falta de nombre oficial, la llaman “gran guardia de HSA”- para el tratamiento de estos pacientes, en el que participan servicios de Anestesiología, Neurocirugía, Neurología, Medicina Intensiva, Neurorradiología Intervencionista y Radiología.

Con el objetivo de excluir el aneurisma de la circulación cerebral y evitar el resangrado –un riesgo claro en los primeros días y prácticamente mortal-, tres de cada cuatro casos son tratados con embolización endovascular, colocando a través de un catéter una espiral de platino (coil) que rellena el aneurisma, forma un trombo local y bloquea la circulación. Cuando la anatomía no es favorable, en el resto de pacientes se emplea cirugía, mediante craneotomía y clipaje del cuello del aneurisma.

#Parada cardiorrespiratória no intra-operatório, como o anestesiologista deve agir?

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anestesiologista

Parada cardiorrespiratória no intra-operatório, como o anestesiologista deve agir?

 

Em 16 de outubro de 1846, Morton demonstrou publicamente, no Massachusetts General Hospital, a extração de um tumor na região cervical do paciente Gilbert Abbott sob um conceito novo na época, que se chamou posteriormente de “anestesia” com vapor de éter sulfúrico. Apesar de não ser uma prática inédita, o uso de compostos químicos para melhorar a tolerabilidade dos procedimentos cirúrgicos passou a ganhar maior notoriedade e, consequentemente, o avanço científico nessa nova área possibilitou também o crescimento das áreas cirúrgicas da medicina, uma vez que o conforto e a segurança dos pacientes aumentavam as pesquisas relacionadas, propiciando também acesso a pacientes com patologias de base mais graves.

No entanto, todo tipo de composto quando administrado em um indivíduo pode produzir, assim como sua ação principal, eventos adversos que podem variar de desconforto e “tonteira” à parada cardio-ventilatória. Em um contexto em que junto com a disseminação da informação de que era possível ser operado “sem sentir o corte”, também se criou uma imagem de medo da anestesia em decorrência de episódios em que os eventos adversos graves relacionados ao procedimento acontecem. Nesse contexto, como reagir quando as intercorrências acontecem?

A mortalidade perioperatória vem diminuindo nos últimos 50 anos, apesar do envelhecimento populacional e, consequentemente, aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas. Isso acontece porque o desenvolvimento de grandes estudos epidemiológicos e a insistência na publicação de eventos adversos levam a medidas para controlá-los: criação de centros de diagnóstico e vias rápidas para o manejo de hipertermia maligna, numerosos tipos de equipamentos voltados para evitar falhas no manejo da via aérea e detectar hipóxia, assim como melhor entendimento e acesso a instrumentos que podem detectar e ajudar no tratamento do colapso circulatório.

Em estudo publicado em 2015 por Whitlock e colaboradores, foi encontrada uma taxa de mortalidade em 48h após o período operatório de 33 para cada 100.000 atos anestésicos, (mais baixo do que os 89 para cada 100.000 atos encontrados em metanálise anterior), sendo divididos em complicações com a via aérea (1,7%), reanimação (2,8%), complicações respiratórias (8,1%) e colapso circulatório (35%) e associados a “falha no resgate”, que também se relacionam com o tempo necessário para o diagnóstico e tratamento do evento. As populações mais expostas ao dano foram os extremos de idade, classificações de estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologia mais elevadas, as cirurgias de urgência/emergência e as que se realizavam durante a madrugada. Ou seja, mesmo que as técnicas de suporte tenham avançado, o cuidado ainda é realizado por seres humanos, que estão expostos a fadiga e doenças, assim como a população em geral.

O preparo na formação dos anestesiologistas prevê que existam esses eventos, já que o estudo farmacológico de toda e qualquer droga envolve sua via de metabolização e seus efeitos-alvo e indesejados, assim como a associação com o funcionamento abaixo do rendimento médio esperado de órgãos nobres, quando isso ocorre. Ao longo do preparo, é ensinado que esta é a única especialidade que causa uma disrupção controlada no paciente, para propiciar a cirurgia com segurança, com os meios para desfazer e prever as intercorrências que se pode gerar, o que é às custas de extenso estudo de farmacologia, fisiologia e o preparo e certificação em áreas para suporte básico e avançado de vida.

O paciente deve estar sempre monitorizado, mas não somente com os aparelhos eletrônicos, e sim com o olho do profissional envolvido: ritmo respiratório, pulsos e responsividade do paciente devem sempre ser avaliados, pois o processo de descompensação de um indivíduo passa por etapas que variam em velocidade para acontecer, mas acontecem e necessitam ser identificadas o mais precocemente possível.

O médico anestesiologista atende a diversos tipos de especialidades e deve saber todos os passos do processo cirúrgico para estar “um passo a frente” das intercorrências e não “pesar a mão” desnecessariamente. Desde manter o paciente o mais vígil possível em determinadas situações em que a sedação pode levar à necessidade de manejo inesperado de via aérea (utilização de dispositivos para manter a via aérea pérvia ou de antagonistas para a reversão dos efeitos farmacológicos usados anteriormente) ou mascarar, ou atrasar, o aparecimento de descompensações como o edema agudo pulmonar, até a administração do bloqueador neuromuscular em um momento a partir do qual o tempo de metabolização dessa droga é muito maior do que o tempo cirúrgico residual.

Cada especialidade tem suas peculiaridades e, dentro delas, cada cirurgião tem seu modo de realizar os tempos dos atos operatórios, então, além de ser essencial saber o que se está administrando no paciente e monitorizar clinicamente, é fundamental conhecer os passos e as características do ato cirúrgico e do cirurgião e, evidentemente, saber os limites da instituição onde se está trabalhando.

O anestesiologista é o médico responsável pela segurança do paciente e da equipe cirúrgica. Este profissional deve ser habilitado no manejo das crises que eventualmente possam acontecer no ambiente operatório; portanto, a liderança natural nesses eventos deve partir dele, mesmo dividindo a responsabilidade com outros médicos que também detêm a autoridade intelectual e técnica nesses momentos.

É fundamental esclarecer aos pacientes todos os eventos relacionados ao processo cirúrgico-anestésico que ele será submetido e dirimir todas as dúvidas possíveis, de maneira a mostrar que a anestesia é extremamente segura, mas também não é “só um cheirinho”. Existem muito mais coisas entre o céu e a mesa operatória do que sonha a filosofia popular e a responsabilidade de mostrar isso à população que atendemos é nossa.

 

 PEBMED

Autor:

Médico graduado pela Universidade Federal Fluminense ⦁ TEA/SBA ⦁ Coordenador de anestesia do Hospital de Clínicas Mario Lioni ⦁ Anestesista do Centro de Estudos Oculistas Associados

Referências:

  • 1- Anesthesia and Analgesia 2018 Mar;126(3):876-888. Cardiac Arrest in the Operating Room: Resuscitation and Management for the Anesthesiologist: Part 1.
  • 2- BMC Anesthesiol. 2015; 15: 149. Ether in the developing world: rethinking an abandoned agent.
  • 3- Brit. J. Anaesth. (1965), 37, 644. THE ANAESTHETIC ETHERS.
  • 4- Anesthesiology 2015; 123:1312-21. Perioperative Mortality, 2010 to 2014: A Retrospective Cohort Study Using the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry

#Nuevo sistema de seguridad para la #anestesia en cirugías orales

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Expertos del Hospital Clínico Universitario de Valencia han creado OROTAPNN, un dispositivo de taponamiento orofaríngeo desechable no neumático que previene la aspiración, contaminación faríngea y traqueal y el paso de sangre al estómago en intervenciones en la cavidad oral.

Miguel Pucheel jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Clínico e investigador del Incliva,
Enrique Mezquita

La seguridad en el entorno quirúrgico es una prioridad no solo para salvar vidas, sino también para evitar infecciones y otros efectos indeseados. En este contexto, profesionales e investigadores del Hospital Clínico Universitario de Valencia y su Instituto de Investigación (Incliva) han creado OROTAPNN, un dispositivo de taponamiento orofaríngeo desechable no neumático que previene la aspiración, contaminación faríngea y traqueal y el paso de sangre al estómago en intervenciones en la cavidad oral.

El innovador sistema, creado por el jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Clínico e investigador del Incliva, Miguel Puche, podría usarse en diversas cirugías orales, maxilofaciales y otorrinolaringológicas. El proyecto cuenta con la colaboración de Pedro Charco, del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Clínico y de la Unidad de Apoyo a la Innovación del Incliva.

El dispositivo tiene biosensores que advierten de su presencia evitando la extubación del paciente estando colocado

Según explica a DM Puche, “el dispositivo presenta diversos elementos innovadores que le caracterizan y que le diferencian de manera clara de los dispositivos actualmente disponibles o de la tecnología convencional o tradicionalmente utilizada”.

Dispone de un diseño adaptado a la anatomía de la zona, con unas características del material y configuración tridimensional “que permite un mejor ajuste a las paredes de la orofaringe”.

Además, está configurado para permitir su instalación de manera ágil y sencilla e incorpora en su diseño elementos de seguridad y biosensores que advierten de su presencia evitando la extubación del paciente con el dispositivo colocado, “de manera que se minimizan las complicaciones quirúrgicas de alto riesgo vital”.

En esencia, tiene la finalidad de permitir la cirugía oral con estanqueidad mejorada con respecto al taponamiento convencional -que se realiza con venda de gasa humedecida en suero fisiológico- y cuenta con elementos que permiten la protección de las vías respiratorias y digestivas del paciente.

“Concretamente en cuanto a la seguridad, mediante técnicas de impresión funcional, OROTAPNN se fabricará con material que incorporará funcionalidades gracias al empleo de biosensores elaborados con materiales plásticos inteligentes”, enfatiza Puche.

Plazos

El proyecto cuenta con una subvención de 68.000 euros de la Agencia Valenciana de Innovación (AVI) y se realizará con la colaboración del Instituto Tecnológico del Plástico (Aimplas), donde se llevará a cabo el análisis de materiales plásticos y el diseño del prototipo en 3D.

Dentro del proyecto, y una vez elaborado el prototipo mediante metodologías de fabricación aditiva, “existen planificadas varias actividades consistentes en estudios in vitro, que valoran la estanqueidad del elemento obturador, y otro ex vivo de uso del dispositivo”, comenta Puche.

El proyecto cuenta con una subvención de 68.000 euros de la Agencia Valenciana de Innovación (AVI)

Respecto a su puesta en el mercado, el creador señala que “la tecnología OROTAPNN está protegida mediante una solicitud de patente presentada en 2019. Mediante el conjunto de trabajos a realizar, no es aventurado predecir una evolución del TRL del dispositivo hasta nivel 5 (validación del dispositivo en un entorno relevante)”. Aún así, el tiempo de su salida al mercado tras el desarrollo del proyecto se estima en al menos dos años, “lo que es un activo importantísimo de cara a su transferencia a empresas”.

#El #dispositivo de asistencia ventricular se reduce a lo mínimo en la #insuficienca cardiaca

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La Paz implanta el dispositivo de asistencia ventricular izquierda más pequeño hasta ahora para dar soporte circulatorio a los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal y que no son candidatos a trasplante de corazón.

El Hospital Universitario La Paz ha implementado un programa para dar respuesta a pacientes en situación de insuficiencia cardiaca terminal y que no son candidatos a trasplante de corazón.

Esta opción alternativa consiste en instalar un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés) que se implanta en la cavidad pericárdica y da soporte circulatorio a estos pacientes. Estos dispositivos representan un tratamiento efectivo y bien establecido para los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca avanzada, es decir, cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del organismo.

El abordaje para implantar este tipo de dispositivos debe planificarse desde una perspectiva multidisciplinar. En el Programa desarrollado en el Hospital La Paz están implicados y coordinados los servicios de Cardiología, Cirugía Cardíaca, y Anestesiología Cardio-Torácica.

El dispositivo implantado es hasta ahora el modelo comercialmente disponible más pequeño del mundo y está diseñado para reducir la invasión quirúrgica y mejorar los tiempos de recuperación del paciente y sus resultados. Además de su uso como terapia de destino en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y refractaria del ventrículo izquierdo, este tipo de dispositivos sirven también como puente para el trasplante cardíaco. Con un peso de sólo 160 gramos, la bomba de flujo continuo de este dispositivo es un 30% más delgada y tiene un 38% menos de volumen que otros dispositivos centrífugos disponibles. Ello elimina la necesidad del bolsillo abdominal para alojar el dispositivo. Además, cuenta con una única cánula de entrada integrada de 10 mm de diámetro que facilita su disposición en pacientes con anatomía compleja, ya que mantiene una posición de entrada en la aorta estable

La insuficiencia cardíaca es una patología que afecta a más de 15 millones de personas en Europa y es hoy la primera causa de ingreso hospitalario no planificado. Se espera, además, que esta cifra siga aumentando, principalmente por el envejecimiento poblacional. De ahí la importancia de estos programas para dar respuesta a aquellos pacientes en los que los tratamientos convencionales no son efectivos o que, por causas diversas, no son candidatos para un trasplante de corazón. El Hospital Universitario La Paz dispone de una consulta monográfica de insuficiencia cardíaca avanzada en la que se valoran anualmente 150-200 pacientes.

Rehabilitación cardíaca

Los programas de rehabilitación en pacientes con insuficiencia cardiaca han demostrado una mejoría de la capacidad funcional de los pacientes a corto y medio plazo y un aumento de la supervivencia de los pacientes a largo plazo.

La Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital La Paz contempla la rehabilitación cardiaca del paciente portador del dispositivo de asistencia ventricular definitiva, siendo la única unidad en España que ha ofertado a este servicio a este tipo de pacientes. En estos programas se incluye el entrenamiento físico, educación a pacientes y cuidadores, pautas de actuación psicológica y control de los factores de riesgo para conseguir la máxima eficacia.

#Cirugía colorrectal: el #protocolo ERAS estricto reduce complicaciones

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Un estudio en ‘JAMA Surgery’ confirma que adherirse a las pautas de recuperación temprana favorece un mejor resultado postquirúrgico.

El primer firmante del estudio, Javier Ripollés, del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Vallecas (Madrid).
Luis Camacho

Los protocolos de recuperación temprana tras la cirugía (más conocidos por sus siglas en inglés, ERAS) recogen una veintena de pautas en torno al momento de la intervención, muchas de las cuales han supuesto una revolución en comparación con el manejo tradicional del paciente quirúrgico, tales como evitar el ayuno perioperatorio prolongado y el uso de drenajes y sondas, así como utilizar una analgesia regional e introducir lo antes posible la alimentación oral y la movilización precoz tras la cirugía.

Con estas medidas se intenta reducir al mínimo las complicaciones derivadas de una cirugía que, en el ámbito colorrectal, aparecen en un 25% de los casos y se relacionan con una menor supervivencia a largo plazo de los pacientes con este tipo de cáncer.

Para determinar la relación entre la implantación de los protocolos ERAS y la evolución de los pacientes que han recibido una cirugía colorrectal, un grupo de investigadores, encabezados por Javier Ripollés Melchor, facultativo especialista del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Leonor, con apoyo del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (RedGERM), ha llevado a cabo un estudio observacional prospectivo cuyos resultados publica la revista JAMA Surgery. Junto a Ripollés como primer firmante, también figuran como autores Ane Abad Motos y Alfredo Abad Gurumeta, jefa de Sección y jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación del citado hospital madrileño.

El trabajo asocia una mayor adherencia a los protocolos ERAS con menores complicaciones después de la cirugía colorrectal. Como destaca a DM su primer firmante, Javier Ripollés, “las diferencias en el grado de cumplimiento suponen una variación muy importante en las complicaciones que presentan los pacientes de un centro a otro”. En el estudio Power (Postoperative Outcomes Within Enhanced Recovery After Surgery Protocol) han participado 80 hospitales españoles, independientemente de si tenían o no un protocolo ERAS. En total, se reclutaron a 2.084 pacientes: todos intervenidos de cirugía colorrectal programada de manera consecutiva durante dos meses a finales de 2017, con 30 días de seguimiento.

El estudio, sobre 2.084 pacientes en 80 centros, muestra una falta de adherencia a los ERAS y a ciertas medidas de tratamiento estándar

La muestra completa de todos los pacientes (independientemente de su adscripción a un protocolo ERAS) fue dividida en cuartiles de cumplimiento. Así se encontró una reducción del 19% en el número de complicaciones moderadas graves en el grupo de mayor cumplimiento en comparación con el de menor cumplimiento. Asimismo la estancia hospitalaria resultó ser menor en el grupo de mayor cumplimiento (8 frente a 5 días) comparando los grupos de menor y mayor cumplimiento.

Para Ripollés, el estudio refleja que el cumplimiento de estos protocolos aún es bajo, así como el de otras prácticas que teóricamente son un tratamiento estándar: “Nos ha llamado la atención, por ejemplo, que una recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la administración de antibiótico previa a la incisión quirúrgica no se cumpla siempre, lo que se asocia a un 17% más de riesgo de complicaciones postoperatorias. Y también que más del 45% de los pacientes llegan anémicos a quirófano, una cifra muy elevada”.

Estudio destacado en Europa

La evidencia que avala la implantación de los programas ERAS procede fundamentalmente de metanálisis y estudios observacionales. El estudio Power es el segundo en número de pacientes que se publica -el mayor fue un trabajo llevado a cabo en hospitales escandinavos que incluía a unos 2.600 pacientes durante cinco años-, y tiene el aliciente de haberse realizado durante un periodo de tiempo muy corto (dos meses de reclutamiento).

El presente trabajo, que además fue nominado en 2018 a los premios europeos de investigación (Castor Research Awards), es el primer fruto de una línea estable de investigación sobre los beneficios de los protocolos ERAS tras la cirugía, coordinada por Ripollés y RedGERM, que tendrá continuidad con otros tres estudios, en los que se seguirá una filosofía similar de reclutamiento de pacientes y seguimiento.

El siguiente estudio (Power-2), actualmente en proceso de análisis de datos, está enfocado en pacientes operados de prótesis total de cadera y rodilla. Se desarrolla en colaboración con Óliver Marín-Peña, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Infanta Leonor, y participan 850 colaboradores de 131 hospitales españoles, con una muestra de 6.100 pacientes. El Power-3 estará centrado en la cirugía bariátrica y se hará en colaboración con la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO). Por su parte, el Power-4 pondrá el foco en cirugía de cáncer gástrico.

Una ‘vía’ en vías de expansión

El concepto de la recuperación intensificada tras la cirugía tiene su origen a finales de la década de 1990, cuando el cirujano danés Henrik Kehlet postula sus teorías sobre cómo una serie de medidas basadas en la evidencia a lo largo de todo el periodo perioperatorio pueden disminuir el estrés quirúrgico al que se ve sometido el paciente y mantenerle en un estado fisiológico adecuado, de forma que vuelva al estado previo a la cirugía en el menor tiempo posible y se disminuyan las complicaciones tras la operación.

En España, se han cumplido ya tres años desde la presentación de la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA), un documento basado en ERAS, elaborado por profesionales de enfermería y medicina de diferentes especialidades, con el apoyo del Ministerio de Sanidad, cuyo objetivo es expandir esta forma de trabajo en todo el Sistema Nacional de Salud.

#Tracheotomy in #poststroke dysphagia: pharyngeal electrical stimulation promotes earlier decannulation

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  • The Lancet Neurology

Background

Dysphagia after stroke is common, especially in severely affected patients who have had a tracheotomy. In a pilot trial, pharyngeal electrical stimulation (PES) improved swallowing function in this group of patients. We aimed to replicate and extend this single-centre experience.

Methods

We did a prospective, single-blind, randomised controlled trial across nine sites (seven acute care hospitals, two rehabilitation facilities) in Germany, Austria, and Italy. Patients with recent stroke who required tracheotomy were randomly assigned to receive 3 days of either PES or sham treatment (1:1). All patients had the stimulation catheter inserted; sham treatment was applied by connecting the PES base station to a simulator box instead of the catheter. Randomisation was done via a computerised interactive system (stratified by site) in blocks of four patients per site. Patients and investigators applying PES were not masked. The primary endpoint was assessed by a separate investigator at each site who was masked to treatment assignment. The primary outcome was readiness for decannulation 24–72 h after treatment, assessed using fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing and based on a standardised protocol, including absence of massive pooling of saliva, presence of one or more spontaneous swallows, and presence of at least minimum laryngeal sensation. We planned a sequential statistical analysis of superiority for the primary endpoint. Interim analyses were to be done after primary outcome data were available for 50 patients (futility), 70 patients, and every additional ten patients thereafter, up to 140 patients. Analysis was by intention to treat. This trial is registered with the ISRCTN registry, number ISRCTN18137204.

Findings

From May 29, 2015, to July 5, 2017, of 81 patients assessed, 69 patients from nine sites were randomly assigned to receive PES (n=35) or sham (n=34) treatment. Median onset to randomisation time was 28 days (IQR 19–41; PES 28 [20–49]; sham 28 [18–40]). The Independent Data and Safety Monitoring Board recommended that the trial was stopped early for efficacy after 70 patients had been recruited and primary endpoint data for 69 patients were available. This decision was approved by the steering committee. More patients were ready for decannulation in the PES group (17 [49%] of 35 patients) than in the sham group (three [9%] of 34 patients; odds ratio [OR] 7.00 [95% CI 2.41–19.88]; p=0.0008). Adverse events were reported in 24 (69%) patients in the PES group and 24 (71%) patients in the sham group. The number of patients with at least one serious adverse event did not differ between the groups (ten [29%] patients in the PES group vs eight [23%] patients in the sham group; OR 1.30 [0.44–3.83]; p=0.7851). Seven (20%) patients in the PES group and three (9%) patients in the sham group died during the study period (OR 2.58 [0.61–10.97]; p=0.3059). None of the deaths or serious adverse events were judged to be related to PES.

Interpretation

In patients with stroke and subsequent tracheotomy, PES increased the proportion of patients who were ready for decannulation in this study population, many of whom received PES within a month of their stroke. Future trials should confirm whether PES is beneficial in tracheotomised patients who receive stimulation similarly early after stroke and explore its effects in other cohorts.

Funding

Phagenesis Ltd.

Francês é operado ao #coração sob #hipnose e sem anestesia

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Hipnose foi a opção para não dar a Gérard Courtois medicamentos e químicos que pudessem ser prejudiciais à saúde

Gérard Courtois, um homem de 88 anos, foi sujeito a uma cirurgia cardiovascular sem anestesia. No Hospital Universitário de Lille, em França, a solução utilizada para que Gérard se abstraísse da operação foi a hipnose, ao invés da morfina, dos ansiolíticos e de outros medicamentos que poderiam pôr em risco a sobrevivência do doente.

Explica a France Bleu que, esta segunda-feira, 48 horas após a intervenção, Gérard está a recuperar sem problemas da substituição da válvula aórtica. A intervenção costuma ser realizada com anestesia local ou geral, mas tal representa um perigo para pessoas de idade avançada.

“Por vezes, pacientes mais velhos são mais sensíveis aos efeitos secundários dos medicamentos injetáveis e estes produtos podem causar problemas neurológicos. Com a hipnose, o paciente recupera imediatamente. Há um benefício real”, explicou Arnaud Sudre. chefe de cirurgia na unidade hospitalar.

No dia antes da operação, Hélène Sergent, a enfermeira encarregue de administrar a “anestesia” a Gérard Courtois, passou algum tempo com ele para lhe explicar o procedimento e também para saber mais sobre as viagens do doente com a mulher “à Tailândia, Egito, Tunísia, Turquia e a paixão pela jardinagem”. Foram estes os temas que usou para hipnotizar Courtouis e colocar num estado de abstração que permitiu ao idoso chegar a adormecer durante a cirurgia.”Ao falar de tanta coisa, esquecemos o que está a acontecer e somos transferidos para outro lado”, explicou a enfermeira.

Sergent foi a primeira enfermeira do departamento de cardiologia a ser treinada para aplicar hipnose. Quatro profissionais de enfermagem serão formadas em breve, já que estima-se que 80% dos pacientes estarão abertos à hipnose em substituição da anestesia, informa o hospital universitário de Lille. Uma nova cirurgia com o doente sob hipnose está marcada para a próxima semana.

 

DN

#Patient consciousness during #CPR – a rare and distressing case

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  • Noticias Médicas Univadis

Among the presentations at the 2018 Euroanaesthesia congress in Denmark last week, was a case report of a patient who remained conscious and aware during resuscitation following a cardiac arrest.

Presenter, Dr Rune Lundsgaard from the Department of Anaestesiology at Herlev Hospital in Copenhagen and Nykøbing Falster Hospital, Denmark, said the scenario raises ethical questions about proper sedation during resuscitation, which is not currently part of guidelines.

The 69-year old male patient was admitted to the hospital after three days of dyspeptic symptoms. During admission a short period of tachycardia was followed by asystolic cardiac arrest. CPR was immediately initiated.

Throughout the arrest, the patient retained a high level of awareness, with open eyes and movement of the head and limbs. After three minutes of asystole, epinephrine was administered in 1mg boluses every 3-5 minutes. By the third hands-off for rhythm evaluation, the patient was orally intubated but there was still a high level of awareness. Despite 90 minutes of CPR, the patient did not survive. Autopsy later reported a complete aortic dissection.

Dr Lundsgaard said that even though the prognosis was poor, the termination of CPR raised ethical questions for the team as the patient was still conscious at the time.

#Analgesia de parto: estado de arte ou medicina baseada em evidências?

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analsegia de parto

Analgesia de parto: estado de arte ou medicina baseada em evidências?

Todo ano, centenas de novos anestesiologistas, formados em um dos 84 centros de ensino e treinamento espalhados pelo país, entram no mercado de trabalho para atender a uma grande variedade de clínicas. Muitas vezes, afortunadamente, eles seguirão uma linha de cuidado semelhante à que viveram durante os três anos de especialização. Muitas vezes, não, e o melhor caminho para desenvolver a melhor assistência é adquirir boas referências, através de busca ativa por uma bibliografia adequada ou através da opinião de colegas mais experientes.

Em um contexto no qual a anestesia obstétrica é uma rotina, quando não exclusiva, ao menos semanal, de grande parte dos colegas, é fundamental a (no mínimo) familiaridade com alguma técnica de analgesia de parto. O parto vaginal, ao contrário de sua via cirúrgica, não depende de um profissional anestesiologista para ocorrer, o que leva a um baixo índice de solicitações deste profissional, mesmo quando existe a disponibilidade, e, consequentemente, as oportunidades de se aumentar conforto e segurança para as gestantes são reduzidas. Um período de aprendizado rico em cesarianas, mas pobre em analgesia de parto torna o anestesiologista experiente em obstetrícia, mas pode trazer resultados ruins quando ele, por inexperiência, interrompe o trabalho de parto ou aumenta o grau de sofrimento das pacientes, através de procedimentos dolorosos ou eventos adversos relacionados a drogas administradas no processo.

Tendo em vista as melhores práticas anestésicas, diferentes escolas sumarizam basicamente quatro vias não exclusivas de analgesia de parto: espinhal, epidural, venosa e inalatória.

A Sociedade Americana de Anestesiologia, através de seu próprio sítio virtual, exibe uma publicação com diretrizes para anestesia obstétrica, publicada em 2016, e pode ser uma orientação inicial para o profissional inexperiente, pois traça todas as possibilidades de atuação nos diferentes momentos do parto. Essa publicação endossa como padrão-ouro de analgesia a via epidural, seja com a presença constante do médico que aplica, seja através da administração controlada pelo paciente, especialmente, no período inicial e na fase ativa, porém, com eficácia diminuída no período expulsivo, quando pode ser indicada a via espinhal de analgesia, em decorrência da dilatação cervical que a mesma promove.

Historicamente, o neuroeixo é a via de preferência para assistência a esses procedimentos, porém, apesar da eficácia em reduzir ou abolir a dor, tanto a via espinhal quanto a epidural podem interromper a progressão do trabalho de parto, pois este depende de uma complexa interação entre liberação hormonal, musculatura lisa uterina e musculatura esquelética, especialmente de membros inferiores. Ao produzir diminuição de força ou bloqueio motor nessas fibras, essa interação pode ser prejudicada tão intensamente a ponto de causar parada de progressão do feto e comprometer a atuação da futura mãe no processo, o que, consequentemente, leva à alteração da via vaginal pela cirúrgica. Tendo em vista este potencial, além dos riscos subjacentes aos bloqueios, alguns autores estudaram as seguintes vias alternativas de analgesia: inalatória e venosa.

A via inalatória com Óxido Nitroso foi estudada com sucesso, principalmente na fase ativa do trabalho de parto, com resultados de eficácia inferiores à epidural contínua, e maior incidência de náuseas e vômitos, porém com menor taxa de conversão para cesariana, sendo pouco indicada no período expulsivo, apesar de ser superior ao placebo nesse contexto. Essa técnica é realizada através da inalação de mistura não hipóxica (concentração de oxigênio mínima de 25%) de óxido nitroso e oxigênio, de maneira contínua ou de válvulas de auto-demanda pela paciente e pode ocorrer tanto no ambiente de centro cirúrgico ou na acomodação de internação, sendo que o uso de dispositivos que liberam uma concentração fixa não hipóxica foram avaliados quanto à sua segurança e foram aprovados para uso sem a necessidade de monitorização hemodinâmica contínua.

A via venosa de administração é frequentemente utilizada pelos próprios obstetras, para veicular medicações como escopolamina e dipirona, que podem atenuar as dores do processo, e são úteis no contexto em que o profissional responsável pela analgesia não está disponível, mas pode ser utilizada para administração de opioides, que são especialmente mais eficazes em produzir analgesia. Poucos estudos consideraram fentanil e sufentanil venosos com esta finalidade, mas o remifentanil, pelo seu perfil farmacológico, tornou-se uma opção francamente viável e foi estudado isoladamente ou em comparação com a via epidural de administração. Foi avaliado no contexto de analgesia controlada pela paciente e também o uso anestésico, isoladamente ou em comparação com diferentes vias e drogas e concluiu-se que ele pode apresentar eficácia similar à epidural, na fase inicial, na fase ativa e no período expulsivo, com um perfil baixo de eventos adversos, menor taxa de conversão para cesarianas, mas a taxa de satisfação das gestantes em comparação com epidural foi conflitante, melhor em alguns estudos e pior em outros. Estudos maiores explorando segurança e eficácia ainda são extremamente necessários para a inclusão desta via como consagrada ao lado da tradicional.

Quando o jovem profissional se depara com o desafio de precisar realizar analgesia de parto e inevitavelmente apresentar pouca ou nenhuma experiência, o natural é ser orientado por colegas mais antigos ou mesmo pelo próprio obstetra que indicou o procedimento, e, invariavelmente, concluir que é mais prático realizar o bloqueio espinhal com baixo volume e concentração de anestésico local, associado ou não a fentanil no período próximo ao período expulsivo e torcer para que o bloqueio motor seja pequeno e não comprometa essa fase. Porém, o arsenal disponível para a ocasião pode ser bastante amplo, e decidir a via mais adequada demanda o conhecimento dos limites da instituição, da equipe, da paciente, além de estudo aprofundado sobre o tema e, logicamente, experiência com esse cuidado.

As informações que geram evidências em medicina devem ser interpretadas com cuidado antes de serem adaptadas à prática diária, e a pouca valorização delas em prol da experiência pessoal pode tornar qualquer debate técnico em um “como eu faço”, que, se por um lado, pode perder em validade científica, é rico em detalhes que só o estado de arte pode promover. Por esta razão que o bom anestesiologista deve sempre se preocupar em avaliar a qualidade do serviço que ele oferece, seja por refino bibliográfico ou próprio.

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Referências:

  • Sociedade Americana de Anestesiologia (www.asahq.or), em Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia
  • Sociedade Brasileira de Anestesiologia (www.sbahq.org)
  • Acta Anesthesiol Scand. 2005 Aug; 49 (7): 1023-9
  • Anaesthesia. 2017 Sep; 72 (9): 1155-1156
  • Electron Physician. 2017 Dec 25; 9 (12): 6002-6009
  • Clinical Medicine Insights (Efficacy and Safety of Remifentanil as an Alternative Labor Analgesic).
  • Rev Bras Anestesiol 2010; 60: 3: 334-346
  • Korean J Anesthesiol 2017 August 70(4): 412-419

#Droperidol tops #midazolam for #acute behavioural disturbance

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  • Noticias Médicas Univadis

New research suggests droperidol is superior to midazolam for the prehospital management of acute behavioural disturbance.

With backing from the Emergency Medicine Foundation (EMF) Australasia, the Queensland Ambulance Service (QAS) in Australia has conducted the world’s first comparison of midazolam with droperidol in a prehospital setting. The study revealed that droperidol was associated with fewer adverse events, a shorter time to sedation, and fewer requirements for additional sedation.

In 2016, the QAS introduced droperidol as one of several initiatives to reduce escalating violence against paramedics. This new prospective study compared patient outcomes before and after the introduction of droperidol.

The data showed fewer adverse events with droperidol compared to midazolam (7% vs. 23%; absolute difference 16%; 95% CI 8-24%; P=.0001). Median time to sedation was 22 minutes with droperidol versus 30 minutes with midazolam. Additional prehospital sedation was required in 4 per cent of droperidol patients and 14 per cent of midazolam patients. Approximately 7 per cent of droperidol and 42 per cent of midazolam patients required further sedation in the emergency department. However, there were no differences in patient or staff injuries.

The authors predict that droperidol will now become extensively embedded in ambulance services around the world.