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Mês: novembro 2019

#The brain finds a way to adapt, even when we remove half

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A fascinating new study involving people who underwent hemispherectomy — surgery to remove one of the brain’s hemispheres — in childhood shows that these individuals now display almost no immediately obvious effects of this procedure.

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Emerging evidence emphasizes the brain’s impressive ability to adapt, even when doctors remove half.

Brains have two halves, known as hemispheres. Each has various regions that regulate different aspects of our physical and cognitive functioning.

These halves do not work separately. Instead, they communicate by establishing complex neural networks that allow different parts of the body and mind to synchronize and work in harmony.

But what happens if you take one hemisphere away? That is the situation faced by people who undergo hemispherectomyTrusted Source — usually in childhood — as a means of treating severe seizures.

It would be easy to assume that removing half of someone’s brain would cause them to function in a visibly different way.

Yet, according to a recent case study featured in Cell Reports, this is not really the case. In fact, the brain learns to compensate for the loss.

‘Marveling’ at the brain’s adaptive ability

In the study, the investigators worked with six participants who had undergone hemispherectomy during childhood as a treatment for epileptic seizures.

The participants were in their 20s and early 30s at the start of the study, and they had undergone the brain surgeries when they were anywhere from 3 months to 11 years old.

The researchers say that working with participants who had undergone hemispherectomy at such different points in their childhoods helped them better understand how the brain adapts to this loss at different stages.

“It can help us examine how brain organization is possible in very different cases of hemispherectomy patients, which will allow us to better understand general brain mechanisms,” explains the study’s first author, Dorit Kliemann, Ph.D., from the California Institute of Technology, in Pasadena.

The team asked the participants who had undergone hemispherectomy — as well as six control participants — to receive functional MRI scans. The scans allowed the researchers to track activity in the brain while it was at rest.

By comparing the brain scans, the team found that the group who had undergone hemispherectomy had stronger brain network connectivity — rather than weaker connectivity, as one might expect — compared with the control group. The regions that the researchers focused on were those that regulate vision, movement, emotion, and cognition.

To confirm these findings, the team also compared the scans with data previously collected by the Brain Genomics Superstruct ProjectTrusted Source, which has amassed brain data from more than 1,500 participants.

“The people with hemispherectomies that we studied were remarkably high functioning,” emphasizes Kliemann.

“They have intact language skills — when I put them in the scanner, we made small talk, just like the hundreds of other individuals I have scanned,” she continues, noting that “You can almost forget their condition when you meet them for the first time.”

“When I sit in front of the computer and see these MRI images showing only half a brain, I still marvel that the images are coming from the same human being whom I just saw talking and walking and who has chosen to devote his or her time to research.”

Dorit Kliemann, Ph.D.

In the future, the investigators plan to conduct another study to try and replicate the current findings, then to go even further by building an image of how the brain organizes and reorganizes itself to deal with injury.

Because, as Kliemann points out, while it is “remarkable” that people can live with half a brain, a very small brain lesion, a tumor, or a traumatic brain injury, caused by a biking accident, for example, can have “devastating effects.”

“We’re trying to understand the principles of brain reorganization that can lead to compensation. Maybe down the line, that work can inform targeted intervention strategies and different outcome scenarios, to help more people with brain injuries,” says Kliemann.

 

MedicalNewsToday

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#Heart attack protein may raise early death risk

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New research finds that raised levels of a protein called troponin are a “highly clinically meaningful” indicator of death risk, regardless of age or underlying cause.

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A protein that functions as a heart attack biomarker may indicate early death risk, new research suggests.

Heart disease is responsible for 1 in 4Trusted Source deaths in the United States, with more than 600,000 people dying as a result of this condition each year.

Coronary heart disease is particularly common, claiming at least 370,000 lives annually. Heart attacks are also widespread, with 735,000 adults in the U.S. experiencing one every year.

The medical community recognizes the protein troponin as a biomarker for diagnosing heart attacks. Furthermore, previous studiesTrusted Source have found a link between higher troponin levels and plaque rupture, acute coronary obstruction, and poorer myocardial perfusion — a measure of how well blood circulates through the heart.

Troponins are regulatory proteins that play a key role in the heart’s muscle contractions.

Now, new research finds that even a slight increase in the levels of this protein is consistently associated with a higher risk of death among all age groups.

Amit Kaura is the lead author of the new research and a clinical research fellow at Imperial College London in the United Kingdom. His and his team’s findings appear in the BMJTrusted Source.

Death risk 10 times higher

Kaura and colleagues examined the data of more than 250,000 people in an effort to gauge the link between age, troponin level, and mortality.

Between 2010 and 2017, doctors had measured the troponin levels of each of the study participants, whose ages ranged from 18 years to over 90 years. The scientists clinically followed these individuals for 3 years.

Overall, the researchers found a dose-response link between high levels of troponin in the blood and early death risk, meaning that the higher the troponin levels were, the higher the risk of death. This association held regardless of age.

When looking specifically at different age groups, the analysis revealed that young adults — that is, those between the ages of 19 and 29 years — with raised troponin levels were 10 times more likely to die than those whose blood did not have elevated levels of the protein.

The risk declined gradually with age, with people over the age of 90 years with raised troponin levels being 1.5 times more likely to die than others of a similar age.

However, almost half of the participants with high troponin levels who were over 80 years of age died within 3 years, note the researchers, confirming the notion that high troponin levels signal a higher likelihood of dying.

Finally, the results also revealed a paradox: In people who had experienced a heart attack, extremely high levels of troponin were linked with a lower death risk.

The researchers explain that this may be because a higher proportion of these participants were suitable candidates for an operation that improves blood flow to the heart.

Overall, the authors conclude, “A positive troponin result is, therefore, highly clinically meaningful, regardless of age, with the excess mortality associated with a raised troponin level being heavily concentrated in the first few weeks.”

The findings, say the researchers, emphasize the fact that troponin levels may be a useful tool for assessing longevity, even in those who have not had a heart attack.

Furthermore, the research team is currently working on a clinical trial to examine whether cardiovascular treatments such as statins improve the heart health of those with raised troponin levels.

Kaura comments on the findings, saying, “There have been many advances in treating heart disease, yet it remains the leading cause of death in the U.K. and around the world.”

“This is the first study to address the implications of raised troponin in a real-world large sample of patients across a wide range of ages,” the researcher adds.

“Doctors will be able to use this information to help identify the risk of early death in patients who have a troponin level measured; this could lead to interventions at a much earlier stage in a wider group of patients than are currently treated.”

Amit Kaura

MedicalNewsToday

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#Capsulite adesiva

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Fonte de imagem: Keyner Luiz

A capsulite adesiva ou “ombro congelado” é uma doença de causa desconhecida. Por vezes os doentes associam o seu inicio a um episódio traumático.

Outros doentes referiam um quadro de dores ocasionais no ombro, que não impediam as atividades de vida diária e que progressivamente se foi transformando num quadro incapacitante. A capsulite adesiva é mais frequente em doentes do sexo feminino entre os 45 e os 55 anos de idade. Os doentes diabéticos ou com antecedentes de diabetes na família e os doentes com problemas da tiroide têm uma maior probabilidade de desenvolver uma capsulite adesiva.

Na capsulite adesiva ou “ombro congelado”, um processo inflamatório dentro da articulação leva a uma diminuição progressiva do fundo de saco axilar, a um encurtamento de todos os ligamentos, à formação de aderências (pontes entre várias estruturas) e a um aumento da espessura da capsula, a qual perde a sua distensibilidade. São estes factos que levam à principal característica desta doença que é a limitação da mobilidade passiva (aquela que o examinador pesquisa no doente), sobretudo da rotação externa.

Classicamente descrevem-se 3 fases desta doença:

Uma fase dolorosa, que corresponde ao período de maior inflamação da articulação. O doente sente uma dor predominantemente noturna que não permite o sono tranquilo e uma redução progressiva da mobilidade que o vai impedindo de levantar o braço e de chegar por exemplo atrás das costas.
Uma fase congelada em que a dor diminui, mas em que se mantem a redução da mobilidade, mantendo a incapacidade para uma vida com qualidade.
Uma fase de resolução em que progressivamente o doente readquire a mobilidade.

Também classicamente a doença é considerada auto-limitada com uma duração de cerca de dois anos. No entanto é impossível pedir a um doente que tem dores intensas, que não dorme e que tem limitações importantes da mobilidade, que aguarde nestas circunstâncias 2 anos. Também mais recentemente tem sido contestado o carácter benigno do curso desta doença pois verificou-se que uma percentagem importante de doentes que seguiram a história natural da doença apresentam limitações da mobilidade que interferem com a qualidade de vida.

 

O diagnóstico é feito pelo médico. Isto porque, como é fácil entender, não há nenhum exame que ilustre a limitação da mobilidade passiva, característica principal desta doença. Por vezes na fase inicial é difícil fazer o diagnóstico diferencial entre esta doença e o síndrome de conflito sub-acromial agudizado ou a tendinopatia calcificada, mas um exame cuidado, centrado na dor, nos sinais de conflito e nas restrições da mobilidade leva ao diagnóstico.

Como já se deu a entender, os exames complementares são de valor limitado nesta doença. A radiografia é normal e a ecografia apresenta por vezes alterações inflamatórias dos tendões. A ressonância magnética pode mostrar alterações da capsula articular compatíveis com esta doença e alterações inflamatórias ou estruturais dos tendões.

A maior parte dos doentes que observamos está na fase dolorosa já há alguns meses e tem francas limitações da mobilidade passiva e ativa que impedem uma vida com qualidade.

O tratamento tem como objetivo inicial a diminuição da dor. A maior parte dos doentes já fez tratamentos com vários medicamentos sem sucesso. Também já fez tratamentos de fisioterapia com poucas melhoras. È importante sublinhar que quando existe um quadro de capsulite adesiva esta doença se sobrepõe a todas as outras que o ombro possa ter. Assim se houver uma rotura da coifa demonstrada na ressonância é fundamental restabelecer a mobilidade e só posteriormente se se mantiver um quadro de rotura da coifa então tratar esta patologia.

Na nossa experiência a infiltração intra-articular é o ato médico com maiores probabilidades de controlar o processo inflamatório levando a uma redução franca da dor e criando a possibilidade de, com fisioterapia, tornar a ganhar a mobilidade perdida. A grande maioria dos doentes recupera a mobilidade praticamente completa desta forma. Há no entanto uma minoria que não fica sem dor com a infiltração ou que tendo ficado sem dor não consegue na fisioterapia reganhar a mobilidade perdida. Estes doentes têm indicação cirúrgica.

Embora esteja descrita uma técnica de mobilização do ombro sob anestesia, ou seja, com o doente anestesiado é forçada a articulação rompendo assim as estruturas que primeiro cedam, o nosso grupo não a utiliza.

O tratamento cirúrgico é feito por artroscopia. O objetivo é, libertar sob visão direta a capsula articular, obtendo uma mobilidade passiva praticamente normal. Assim no fim da intervenção cirúrgica o paciente já não tem a restrição estrutural que lhe impede a mobilidade e deve de imediato iniciar a recuperação. O nosso protocolo implica a colocação de um catéter (tubo muito fino) na indução anestésica, que permite anestesiar o ombro e o braço. No pós operatório imediato é possível demonstrar ao doente a mobilidade conseguida. Nos dias subsequentes é feita fisioterapia bi-diária sob anestesia loco-regional (do ombro e braço) facilitando assim a manutenção da mobilidade conseguida. Os tratamentos de fisioterapia podem manter-se por mais três meses, na fase inicial diários, diminuindo posteriormente a frequência à medida que o ganho de mobilidade se mantem. O mais provável é, que no fim do tratamento, o doente readquira uma mobilidade muito próxima do normal. As restrições remanescentes não são impeditivas de qualquer atividade de vida diária.

Em resumo a capsulite adesiva ou “ombro congelado” é uma doença de causa desconhecida, mais frequente nas mulheres de meia idade, que se manifesta por uma dor predominantemente noturna que perturba o sono e por uma restrição progressiva da mobilidade do ombro. O diagnóstico é clinico (feito pelo médico) e os exames complementares (RX, Ecografia, TAC e Ressonância Magnética) são de interesse limitado. O tratamento tem como objetivo controlar a dor e posteriormente reganhar a mobilidade perdida. O resultado do tratamento é bom, ficando a maioria dos doentes sem dores e com uma mobilidade praticamente completa.

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#Blefarite o que é ?

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Fonte de imagem: Opas

A blefarite corresponde a um processo inflamatório das pálpebras.

A blefarite pode surgir de forma isolada ou, mais frequentemente, associar-se a uma inflamação da superfície ocular, processo que se designa por conjuntivite.

As blefarites podem ter uma causa infecciosa, inflamatória, alérgica, dermatológica ou tóxica.
Não sendo doenças graves, geram incómodo significativo e, como tal, merecem um diagnóstico e um tratamento adequados.

De um modo geral, a blefarite resulta de uma disfunção das glândulas situadas junto da inserção das pestanas, causando inflamação, irritação e prurido.
As blefarites tendem a ser doenças crónicas, com frequência de tratamento difícil.

A causa exacta nem sempre é fácil de identificar.

Existem diversos factores de risco associados ao desenvolvimento da blefarite, tais como a dermatite seborreica, as infecções bacterianas, a rosácea (doença da pele), as alergias a medicamentos, lentes de contacto ou maquilhagem, as infecções por parasitas como os piolhos, medicamentos como a isotretinoina, usada no tratamento da acne.

Frequentemente, a blefarite resulta da combinação de diversos factores e não de um factor isolado.

Os sintomas das blefarites incluem o lacrimejo, a vermelhidão ocular, a sensação de ardor, o aspecto gorduroso das pestanas, prurido, inchaço e vermelhidão das pálpebras, presença de descamação em torno das pestanas, por vezes com formação de crostas, dificuldade em abrir os olhos, pestanejo mais frequente, maior sensibilidade à luz, crescimento anómalo de pestanas ou, pelo contrário, perda excessiva de pestanas.

Estas alterações nas pestanas podem causar um crescimento em direcções anómalas, irritando a córnea e a conjuntiva e podendo causar dor adicional e infecções secundárias mais graves.

Se a blefarite não for devidamente tratada, a pele das pálpebras pode sofrer alterações mais permanentes, com processos de cicatrização e deformação.

As alterações nas glândulas da pálpebra que formam elementos essenciais da lágrima alteram as características destas, deixando os olhos mais secos, com uma lágrima mais espessa e com maior tendência a acumular-se sob a forma de crostas ou muco que interferem com a visão e que causam desconforto.

Por outro lado, uma lágrima com composição alterada é menos capaz de exercer a sua função protectora e, por isso, o risco de infecções oculares aumenta.

No caso de portadores de lentes de contacto, o seu uso torna-se mais difícil.

As alterações nas pálpebras podem aumentar o risco de formação de treçolhos ou de lesões quísticas palpebrais, como consequência da obstrução dos canais de saída das glândulas e consequente acumulação do seu conteúdo. Esses quistos podem infectar ou inflamar, causando dor intensa e deformação palpebral, obrigando a tratamento intensivo e, em alguns casos, a cirurgia.

Como resultado da inflamação crónica, os olhos podem apresentar-se constantemente avermelhados e as lesões na córnea, se não forem devidamente diagnosticadas e tratadas, podem afectar de modo grave a visão.

O tratamento passa por uma adequada higiene dos olhos e pálpebras.

É útil limpar as pálpebras com água tépida, o que permite aliviar o desconforto e remover a descamação acumulada. Em muitos casos, este procedimento é suficiente.

Existem no mercado compressas embebidas em soluções com propriedades calmantes e desinfectantes que podem complementar essa higiene.

Em alguns casos, pode ser necessário recorrer a antibióticos em gotas e/ou pomada, soluções com corticóides ou anti-alérgicos.

O uso de lágrimas artificiais permite atenuar as alterações existentes na produção de lágrimas normais, mantendo uma normal lubrificação ocular, melhorando e visão e aliviando os sintomas.

Sempre que a blefarite se associe a outras doenças, essas deverão ser igualmente tratadas de modo a evitar novos episódios.

E importante perceber que a blefarite tende a ser crónica e a sofrer recaídas. Por isso, os sintomas podem ser frequentemente melhorados mas raramente eliminados.

Quando o tratamento com compressas mornas e higiene palpebral é frequente, os sintomas frequentemente reaparecem. Assim, o tratamento a longo prazo pode ser necessário.

 

Prevenção

 

A prevenção da blefarite passa por gestos como a remoção da maquilhagem ao deitar e por uma adequada higiene dos olhos e do rosto.

No local de trabalho, é importante um controlo da humidade, dos níveis de poeira e de poluição, garantir o uso de protecção ocular sempre que justificada e uma avaliação oftalmológica regular.

Fontes

  • Mayo Foundation for Medical Education and Research, mar. 2013
  • American Academy of Ophthalmology, Out. 2010
  • WebMD Medical Reference, Nov. 2013

 

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#Las #bacterias no entienden de fronteras

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La resistencia bacteriana a los antibióticos ya se perfila como una de las grandes amenazas del siglo XXI.

En España, la cifra anual de muertes atribuibles a resistencias a antibióticos ascendería a 3.000.

La estrategia y las campañas para mejorar el uso de antibióticos han frenado el consumo total en el ámbito de la salud humana en un 7,2% (dos dosis diarias definidas por cada mil habitantes y día) entre 2015 y 2018, mientras que las ventas de antibióticos veterinarios bajaron un 32,4% entre 2014 y 2017, según los datos del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) del Ministerio de Sanidad, datos alentadores ante una nueva Semana Mundial de Concienciación sobre el Uso de los Antibióticos, del 18 al 24 de noviembre.

Esta reducción del consumo coincide con el desarrollo del primer PRAN (2014-2018), ampliado con una segunda etapa (2019-2021). Entre las acciones que promueve destaca la implantación generalizada de los Programas de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA) en hospitales, y centros de salud y el desarrollo de los Programas Reduce en diferentes sectores ganaderos. En su web pueden consultarse todas las cifras de consumo.

Aun así, se mencionan 700.000 muertes al año por resistencias y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades concreta que las infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos causaron 33.000 muertes en 2015 en Europa; en España, la cifra anual de muertes atribuibles a esta causa ascendería a 3.000, según el Ministerio de Sanidad, si bien los estudios de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica estiman que, en este año, 222.000 pacientes sufrirán una infección por bacterias multirresistentes en nuestro país y, de ellos, 26.000 morirán en los 30 días siguientes al diagnóstico. Las disparidades estadísticas son uno de los grandes obstáculos para encarar problemas de esta magnitud.

A ellas habría que añadir la ignorancia y despreocupación de la sociedad sobre estas resistencias, como la creencia de que curan resfriados y gripes, alentada en ocasiones por la alegría prescriptora y dispensadora de algunos. Hay además una falta preocupante de nuevos antibióticos en fase de desarrollo: en los últimos 30 años solo se ha aprobado una nueva clase para uso humano. La ausencia de rentabilidad y las estratagemas bacterianas para eludir los ataques desincentivan a científicos y laboratorios. Junto al control de su utilización, una aproximación más eficaz debería integrar la salud humana, veterinaria y ambiental, pues para las bacterias no hay fronteras.

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#Prevención diagnóstico precoz reducen la incidencia de la #espina bífida

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La administración de folatos en la gestación y la detección temprana han sido claves en el control de esta compleja malformación del sistema nervioso central.

El diagnóstico intraútero directo es el más frecuente en la espina bífida.

Gracias al auge de las campañas de prevención, con la administración de suplemento oral de folatos a embarazadas y pregestantes, ha disminuido de forma drástica la incidencia de la espina bífida, la malformación del sistema nervioso central más compleja compatible con la vida. Se estima que los defectos del tubo neural se presentan uno o dos casos por cada 10.000 recién nacidos vivos. La espina bífida abierta abarca desde la agenesia o hipogenesia del cuerpo calloso, la polimicrogiria, la malformación de Chiari tipo II, la hidrocefalia, la siringomielia, entre otras malformaciones, así como, en otras formas, el mielomeningocele y el meningicele.

Mónica Rivero, miembro de la Sociedad Española de Neurocirugía (Senec) y responsable de la Unidad de Neurocirugía Pediátrica del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, comenta al hilo de la celebración del día mundial sobre esta enfermedad, que a esa baja incidencia ha contribuido también “su diagnóstico precoz, intraútero, a través de la ecografía y la resonancia magnética, o a través de la determinación de la alfa-feto proteína en líquido amniótico, lo que posibilitan su tratamiento precoz intraútero, si los progenitores lo desean o la interrupción de la gestación “.

El diagnóstico intraútero directo, el más frecuente, destaca Rivero, debe ser realizado mediante pruebas con alta resolución de imagen como resonancia magnética o ecografía en 4D por ginecólogos con amplia experiencia en diagnóstico de malformaciones prenatales.

El tratamiento: la cirugía

La cirugía clásica, que se realizaba de emergencia durante los dos o tres primeros días de vida del paciente -para realizar un cierre de membranas y disminuir la posibilidad de meningitis bacteriana- ha evolucionado en las últimas décadas y se ha adelantado al periodo prenatal.

Desde la publicación en 2011 del estudio MOMS, en The New England Journal of Medicine, la tendencia es que se adelante la cirugía. “Los resultados de este trabajo fueron increíbles”: a los 12 meses de vida, los pacientes tratados intraútero presentaban una necesidad de derivación ventriculoperitoneal para el tratamiento de la hidrocefalia del 40%, frente al 82% del grupo tratado en periodo neonatal. Además, el 36% de los pacientes con tratamiento intraútero no presentaban malformación de Chiari, frente al 4% del otro grupo. Y a los 30 meses de seguimiento, el 42% de los pacientes del grupo intraútero caminaban solos, frente al 21% de los que recibieron el tratamiento después del parto.

Como expone a DM esta especialista de la Senec, este estudio “ha influido en el desarrollo de la cirugía intrauterina abierta en nuestro centro (el Hospital Virgen del Rocío) y de la endoscópica en el hospital Valle de Hebrón en Barcelona, pero sin un impacto real en cuanto al número de intervenciones, pues es una patología con una baja incidencia gracias a la suplementación con folatos antes y durante el embarazo”.

Con todo, Rivero destaca la relevancia de la cirugía postnatal que “sigue siendo el tratamiento habitual de esta patología, pues para poder realizar la cirugía intrauterina, debe efectuarse entre las semanas 22 y 24 de gestación y, a veces, el diagnostico es más tardío o la familia prefiere el tratamiento clásico por el riesgo materno”.

Debate quirúrgico

En el campo quirúrigico, ahora el debate se centra en el tipo de técnica que debe emplearse para el cierre intraútero: endoscópica o por cesárea. Según Rivero, ambas estrategias presentas pros y contras. En la técnica endoscópica, se coloca un parche de duramadre para cerrar el defecto óseo, pero no permite realizar un desanclaje medular completo. En el tratamiento intraútero abierto, donde se realiza la cesárea, con exposición del feto, se efectúa un abordaje completo de la lesión: desanclaje medular y cierre de las membranas. La presencia de malformación de Chiari disminuye con la técnica abierta. Seguir investigando y mejorando la vida de los pacientes afectados es el único camino para continuar con los avances alcanzados en las últimas décadas, concluye Rivero.

 

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#ISCHEMIA : peut-on prédire le bon contrôle des facteurs de risque à un an ?

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New York, Etats-Unis—Alors que le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires est un élément majeur du pronostic des patients coronariens stables, force est de constater qu’il laisse souvent à désirer. Une équipe d’investigateurs a donc décidé d’analyser les données intermédiaires de l’essai clinique randomisé ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches , NCT01471522) afin d’y détecter des caractéristiques qui seraient prédictives d’un bon contrôle des facteurs de risque.

Elles sont publiées dans Circulation : Cardiovascular Quality and Outcomes[1].

Il ressort de l’analyse des chercheurs que chez les coronariens stables, les facteurs prédictifs d’atteinte d’un c-LDL < 70 mg/dl et d’une PAS < 140 mm Hg à 1 an sont le degré initial de contrôle du cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité (c-LDL) et de la pression artérielle systolique (PAS), l’intensité du traitement par statine et certains facteurs socio-démographiques.

« Les sujets avec atteinte cardiaque ischémique stable qui participent à des essais randomisés contrôlés sont typiquement évalués de façon répétée et standardisée en matière de facteurs de risque cardiaque, de comportements de santé, d’adhérence thérapeutique et de qualité de vie. Cette surveillance régulière peut être mise à profit pour identifier des prédicteurs de contrôle des facteurs de risque et repérer une population candidate à des approches plus agressives ou différentes pour contrôler les facteurs de risque », écrivent les investigateurs justifiant ainsi leur analyse des données intermédiaires de l’étude ISCHEMIA.

Pour mémoire

L’essai clinique ISCHEMIA a pour ambition de déterminer la meilleure stratégie de prise en charge des patients coronariens stables. Il s’agit d’un essai international multicentrique dans lequel des sujets présentant au minimum une ischémie modérée lors d’une épreuve d’effort, ont été assignés par randomisation

  • à un bras stratégie invasive (coronarographie et revascularisation chaque fois que possible) + traitement médical optimal,
  • à un bras stratégie conservatrice (traitement médical optimal) + uniquement en cas d’échec, coronarographie et revascularisation.

Une coronarographie préalable a permis d’éliminer les sujets à très haut risque (sténose ≥ 50% de la coronaire gauche), les sujets sans sténose significative (< 50%) des branches coronaires principales et les sujets avec une anatomie coronaire les rendant inéligibles.

L’objectif premier était de voir si, dans le cadre d’un suivi moyen de l’ordre de 3,5 ans, la stratégie invasive d’emblée donnait de meilleurs résultats sur les événements du critère principal (décès cardiovasculaire, infarctus non fatal, arrêt cardiaque ressuscité et hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque) que la stratégie conservatrice.

La présentation des résultats a été faite en session Late Breaking lors des sessions scientifiques 2019 de l’American Heart Association à Orlando les 16-18 novembre (Voir la vidéo Changement de pratique : ISCHEMIA confirme l’absence de bénéfice de la revascularisation ? )

Un contrôle des facteurs de risque en légère progression à un an

Le principal objectif de l’analyse publiée dans Circulation : Cardiovascular Quality and Outcomes était de déterminer les facteurs prédictifs de l’atteinte des objectifs de l’essai clinique en matière de cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité (c-LDL <70 mg/dl) et de pression artérielle systolique (PAS <140 mm Hg) un an après la randomisation.

Ont été inclus tous les participants randomisés de l’essai ISCHEMIA pour lesquels les investigateurs disposaient le 28 janvier 2019 au plus tard des valeurs initiales et à 1 an du c-LDL et de la PAS, soit 3.984 sujets (78% de la totalité des sujets inclus dans ISCHEMIA). Leur moyenne d’âge était de 64 ans, 23 % étaient des femmes et 35 % n’étaient pas blancs. Aussi, à l’entrée dans l’étude, les patients recevaient en moyenne deux antihypertenseurs, 95 % étaient sous statine.

Parmi ces sujets, initialement, 35% étaient à l’objectif pour le c-LDL et 65% pour la PAS et à 1 an les pourcentages de sujets à l’objectif avaient augmenté, atteignant 52% pour le c-LDL et 75% pour la PAS. Parmi les sujets qui n’étaient pas à l’objectif initialement, 40% y sont parvenus pour le c-LDL et 62% pour la PAS. Les taux d’atteinte des objectifs selon que les sujets avaient été assignés au bras stratégie invasive ou stratégie conservatrice n’ont pas été rapportés.

Globalement, les taux d’atteintes des objectifs de c-LDL et de PAS à un an restent donc assez modestes alors même que plusieurs stratégies ont été utilisées dans l’essai pour délivrer un traitement médical optimal et atteindre les objectifs d’hygiène de vie, notamment « le remboursement des médicaments dans 30% des centres, des algorithmes permettant d’atteindre les objectifs de LDL-C / PAS et de prendre en charge l’angor, et un contact direct avec les investigateurs principaux si les objectifs de LDL-C / PAS n’étaient pas atteints », précise le Dr Jonathan Newman (New York University School of Medicine, Etats-Unis) à notre consoeur de theheart.org /Medscape Cardiology, Patrice Wendling.

Ces taux relativement modestes d’atteinte des objectifs dans le cadre d’un essai randomisé rigoureusement conduit mettent en exergue la nécessité d’améliorer les méthodes permettant d’obtenir un contrôle optimal des facteurs de risque.Dr Jonathan Newman

« Ces taux relativement modestes d’atteinte des objectifs dans le cadre d’un essai randomisé rigoureusement conduit mettent en exergue la nécessité d’améliorer les méthodes permettant d’obtenir un contrôle optimal des facteurs de risque chez les patients avec atteinte cardiaque ischémique », soulignent les chercheurs qui rappellent toutefois qu’il s’agit de données intermédiaires.

Facteurs prédictifs de l’atteinte de l’objectif pour le c-LDL à un an

Dans le détail, les facteurs prédictifs d’une atteinte des objectifs cibles de c-LDL sont les suivants.

Après ajustement il est rapporté des probabilités (OR, odds ratio) plus grandes d’atteinte à un an de l’objectif du c-LDL chez les sujets avec l’une des quatre caractéristiques ci-après :

  • âge plus avancé, OR 1,11 par tranche de 10 ans ; IC 95% [1,03-1,20],
  • c-LDL initial plus bas, OR 1,19 par palier de 10 mg/dl ; IC 95% [1,17-1,22],
  • usage intensif de statines, OR 1,30 ; IC95% [1,12-1,51],
  • race non blanche, OR 1,32 ; IC 95% [1,07-1,63],
  • inclusion nord-américaine versus autres régions, OR 1,32 ; IC 95% [1,06-1,66].

Globalement, un tiers des femmes étaient moins susceptibles que les hommes d’atteindre l’objectif du c-LDL à un an, OR 0,68 ; IC 95% [0,58-0,80], ce qui pose encore une fois la question d’un éventuel sous-traitement des femmes, notent les auteurs.

Facteurs prédictifs de l’atteinte de l’objectif pour la PAS à un an

Concernant l’objectif de la PAS, les probabilités ajustées d’atteinte à 1 an étaient plus grandes pour les sujets avec l’une des 2 caractéristiques ci-après :

  • PAS initiale plus basse, OR 1,27 par palier de 10 mm Hg, IC 95% 1,22-1,33,
  • inclusion nord-américaine versus autres régions, OR 1,35 ; IC 95% 1,06-1,66.

Au total, cette analyse d’ISCHEMIA indique que le degré initial de contrôle des facteurs de risque d’intérêt, ainsi que les traitements utilisés et certains facteurs démographiques sont des facteurs prédictifs d’atteinte d’un c-LDL < 70 mg/dl et d’une PAS < 140 mm Hg à 1 an.

Toutefois les chercheurs soulignent plusieurs limites à leur étude, notamment qu’il s’agit de résultats intermédiaires. Mais aussi, que les données n’ont pas été ajustées sur le régime alimentaire et l’exercice physique.

Au final, compte tenu de ces résultats les investigateurs suggèrent que les futures études se penchent plus sur les effets que peuvent avoir les disparités entre les sexes, les différences de pratique à l’échelon international et le comportement des prestataires de soins sur le contrôle des facteurs de risque.

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#Una guia aconseja a los padres cómo afrontar #trastornos de comportamiento en los menores

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El Hospital Niño Jesús ha editado una guía, creada por pediatras y psiquiatras, para ayudar a los padres a prevenir y detectar precozmente los trastornos del comportamiento en niños y adolescentes.

  • Entorno

La Guía práctica para padres sobre Trastornos del comportamiento en niños y adolescentes, que se ha presentado en Madrid, trata de guiar a los padres sobre cómo enfocar, cómo actuar y cómo prevenir 21 trastornos durante la infancia y la adolescencia.

Enrique Ruiz Escudero, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, ha alabado el carácter multidisciplinar de la guía, realizada por los pediatras Juan Casado y Raquel Jiménez, y la psiquiatra Mar Faya, todos profesionales del Hospital Niño Jesús.

Se estima que alrededor de dos de cada diez niños y adolescentes sufren en algún momento de su vida trastornos de comportamiento.

Por eso el manual  quiere dar respuesta a preguntas como ¿qué puedo hacer si mi hijo tiene celos? ¿Y si rechaza la alimentación? ¿Cómo actuar si el niño tiene enuresis o encopresis? ¿Hay que intervenir si el menor presenta tics nerviosos, trastorno por déficit de atención e hiperactividad o depresión? Además, la guía hace un recorrido por diferentes situaciones que pueden presentarse en forma de celos, de rabietas, trastornos del sueño, depresión, autolesiones, anorexia, bullying o adicción a las nuevas tecnologías.

Según Casado, profesor emérito del Hospital Niño Jesús y uno de los autores de la guía, se trata de ayudar a los padres a detectar estos trastornos y ayudarles a discernir cuáles no tienen más relevancia o si por el contrario es necesario consultar con un especialista o cómo conducirse para superar el problema.

Cambios sociales y patologías

Faya ha explicado que el cambio social ha traído consigo la aparición de trastornos como las adicciones a las nuevas tecnologías o el consumo de nuevos tóxicos, o la repercusión de las redes sociales en el bullying. “La anorexia nerviosa no ha aumentado la última década pero sí es cierto que cada vez empiezan a edades más precoces. Hay que tener también en cuenta que una de las causas que pueden influir es que la menarquia también aparece más temprano”.

Jiménez: “La guía trata de dar consejos a los padres para prevenir las adicciones a las nuevas tecnologías de forma precoz”

Respecto a la adicción a las nuevas tecnologías, Jiménez ha añadido que la guía trata de dar consejos a los padres para prevenir las adicciones a las nuevas tecnologías de forma precoz y si, aún así, estas aparecen poder detectarlas cuanto antes. “Lo más importante es enseñar a los niños cómo usar las nuevas tecnologías, limitar el tiempo que se pasa en internet ,así como no facilitar el acceso a la televisión y a las redes sociales en la habitación si no en el salón para controlar el tiempo y con quién se están conectando. Sabemos que hay muchos niños que hacen un uso indebido pero sólo el 10 por ciento desarrollará una adicción”.

Faya ha recordado que los padres son modelos de comportamiento de los hijos. En ello ha estado de acuerdo Casado, quien ha añadido que es necesario que las comidas se hagan en familia y no se permita la presencia de móviles o de televisores. “Realizar un mayor número de comidas en familia no solo ayuda a la comunicación sino a prevenir trastornos de la conducta alimentaria, tanto en niños pequeños como en adolescentes”, ha añadido Jiménez.

Apego y límites

Respecto al cuidado de los niños, Casado ha recordado que el apego es fundamental. No obstante, “lo decisivo es que los niños tengan las necesidades afectivas cubiertas. Los padres deben poner límites porque los niños que crecen sin límites son niños insociables. Cuando un niño llora hay que socorrerlo, si el niño llora por hambre hay que darle de comer, si llora por frío hay que abrigarle. Pero algunos niños lloran sin parar porque reclaman lo que más necesitan, que es la seguridad de su madre. Pero los padres tienen que hacer otras cosas, como ducharse, comer o dormir… Ahí es cuando un niño se convierte en un tirano y hay que detectarlo y frenarlo”.

Casado: “Cuando un niño se convierte en tirano hay que detectarlo y frenarlo”

La guía es gratuita y puede descargarse a través de la página web del Hospital Infantil Niño Jesús . Existe también una edición impresa de 10.000 ejemplares, realizada con la colaboración del Grupo Santander, y cuyos ejemplares están a disposición de los padres en distintos puntos del hospital. “Queremos que llegue al mayor número de padres para que tengan la información suficiente y cuando vean determinados comportamientos de sus hijos tengan esta guía con información clara y sencilla, y con respaldo profesional, para que puedan actuar en cada momento y conducir de forma saludable las actitudes de los menores”, ha dicho Ruiz Escudero.

La guía sobre trastornos del comportamiento llega dos años más tarde que su predecesora, la Guía Práctica de primeros auxilios para padres, también coordinada por Casado, y es probable que estas sean las dos primeras de más manuales de formación para progenitores.

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Microcirurgia de varizes ou CLaCs? Qual o melhor para tratar varizes e vasinhos? — Dicas de saúde

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A microcirurgia e o CLaCs são excelentes técnicas para tratar varizes sem insuficiencia de grandes vasos. Mas qual é o melhor? Quais são as vantagens e desvantagens de cada método? Fugir da microcirurgia por causa da anestesia? Mas é anestesia local com sedação, sem raqui. Dr Alexandre Amato, cirurgião vascular do instituto Amato (www.amato.com.br) explica […]

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Las endoprótesis conformables aportan precision y amplían candidatos en anatomías adversas

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La experiencia en dispositivos con ramas demuestra la eficacia de esta técnica en el arco aórtico.

Aneurisma aórtico abdominal.

El tratamiento endovascular de la aorta se ha consolidado en los últimos años, incluso en el abordaje del arco aórtico, con las nuevas endoprótesis con ramas. Además, las endoprótesis conformables aportan precisión y aumentan el número de pacientes candidatos a beneficiarse de este procedimiento, sobre todo, en el caso de anatomías tortuosas.

Son algunos de los mensajes fundamentales del IV Congreso Internacional del Capítulo de Cirugía Endovascular, cuyo comité organizador ha presidido Manuel Alonso, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), y que se ha celebrado en Oviedo.
El arco aórtico era hasta fechas muy recientes el único límite en el abordaje endovascular de la patología de la aorta. Sin embargo, la disposición de endoprótesis con una o varias ramas que permiten preservar las arterias que nacen en el arco aórtico ha hecho posible ampliar aún más las indicaciones de estos procedimientos, ha explicado Alonso.

Fundamentalmente se trata de preservar las ramas del tronco braquiocefálico y la carótida común izquierda, ya que a través de un puente desde la carótida común izquierda a la arteria subclavia izquierda se garantiza la permeabilidad de esta última.

 

Se calcula que en torno a un 40% de los casos de aneurismas en el arco aórtico son rechazados para cirugía convencional, bien por la edad o por las comorbilidades que presenta el paciente. “Gran parte de esos casos pueden ser candidatos a tratamiento con endoprótesis de ramas”, ha señalado este especialista.

La experiencia es limitada dado que el procedimiento se comenzó a aplicar en el año 2016 y los aneurismas del arco aórtico son menos frecuentes que los de aorta abdominal. El HUCA fue pionero en el inicio de esta técnica y Alonso presenta la serie más amplia hasta ahora con siete pacientes intervenidos en el hospital asturiano, a los que se suman seis en otros centros de Portugal y España.

“De esta experiencia podemos decir que la técnica es factible en lo que a exclusión del aneurisma se refiere. El objetivo es minimizar el riesgo de presentación de un accidente cerebrovascular, para lo que resulta imprescindible, entre otras premisas, una adecuada selección del paciente en cuanto a la anatomía se refiere, ya que la agresión quirúrgica es pequeña”, ha explicado Alonso.

Cristina López y Manuel Alonso, cirujanos vasculares.

Una de las dificultades de trabajar en el arco de la aorta se relaciona con el hecho de que desde aquí parten las arterias que riegan los miembros superiores y el cerebro. Es una de las regiones más complicadas de la aorta y ahí se ha situado hasta ahora la frontera del tratamiento endovascular. “No obstante, podemos decir que este límite ha sido superado con las nuevas endoprótesis”.

También se ha hablado de la utilidad de las endoprótesis conformables, especialmente indicadas en el caso de anatomías tortuosas, dado que pueden ser reguladas para adaptarse a la anatomía de la aorta, “aportando precisión y haciendo posible aplicar un tratamiento endovascular sencillo y seguro a más pacientes”.

Del total de aneurismas, un 80% se localizan en la aorta abdominal, un 12% en la torácica, un 5,5% en el arco aórtico y entre un 2,5 y un 4% en la aorta toraco-abdominal”. Se calcula que entre el 60 y 70% de los aneurismas de aorta abdominal se abordan ya por procedimientos endovasculares. En el caso de la aorta torácica este dato se acerca al 90%.

Explante de endoprótesis aórtica abdominal

El explante de endoprótesis aórtica abdominal (EVAR) es un procedimiento cuya necesidad es poco frecuente, pero que presenta una elevada mortalidad cuando aparece. El Capítulo de Cirugía Endovascular (CCEV) de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular ha iniciado un proyecto para estudiar este tipo de casos y han visto que más de un 60% de los casos se produjeron en pacientes fuera de IFU (Instructions for Use).

Cristina López Espada, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada, ha presentado los resultados preliminares de dicho estudio en el IV Congreso Internacional de Cirugía Endovascular. Esta especialista ha destacado la importancia de las redes colaborativas de investigación, particularmente en las técnicas endovasculares “pues son muy complejas, precisan un seguimiento exhaustivo y sus dispositivos varían mucho a lo largo del tiempo. La casuística es muy limitada y solo se operan casos aislados en diferentes puntos en España”.

Los ensayos randomizados tradicionales se diseñan con pacientes muy seleccionados y bajo unas condiciones muy específicas. “Hemos visto que no son fácilmente extrapolables a población general. Pueden no llegar a representar la práctica clínica real que realizamos en nuestras unidades. Por eso, desde el CCEV hemos creado la Red Endoinvest, de investigación colaborativa en técnicas endovasculares, voluntaria y anónima, que permite agrupar series de casos de diferentes hospitales nacionales y sacar conclusiones imposibles de obtener mediante casos aislados. El lema de la unión hace la fuerza en nuestro caso es la unión hace la potencia estadística”, ha indicado. Esta forma de trabajar “nos permitirá, a su vez, colaborar a nivel europeo en redes similares como Vascunet”, de la sociedad científica europea.

En concreto, ya se han iniciado dos proyectos dentro de la red: Tevar, sobre endoprotésis a nivel torácico, y CCExplant, sobre explantes de endoprótesis abdominales y sus complicaciones. “Un especialista puede realizar uno o dos casos cada cinco años, son complejos, y con una mortalidad elevada cuando se presenta, superior al 50%”.

Se calcula que entre el 2 y el 9% de todas las reparaciones endovasculares de aneurisma abdominal (EVAR) pueden derivar en un explante. “Con esta investigación hemos visto que más de un 80% de los casos sufren múltiples reintervenciones endovasculares a lo largo del seguimiento, especialmente para tratar endofugas tipo II. Lo ideal sería, y es el objetivo final de este trabajo, identificar a estos pacientes antes de que ocurra y así evitar esta temible complicación”. En total se han analizado 32 casos: “Pueden parecer pocos, pero es una cifra enorme dada la escasa frecuencia con la que se producen”.

Estudio Tevar

Esta especialista presentó también en el congreso de Oviedo los datos del estudio Tevar, que compara la mortalidad de este procedimiento en situaciones de urgencia frente a situaciones electivas, concluyendo que la mortalidad en el primer caso es del 18% frente al 5,3 debido a la situación critica e inestable en la que se presentan estos pacientes con traumatismo torácicos por accidentes de tráfico, aneurismas de aorta torácica rotos o disecciones de aorta tipo B.  “Hemos conseguido agrupar cerca de 300 pacientes tratados con esta técnica endovascular y ahora sabemos más sobre las complicaciones reales que tenemos y como las tratamos en nuestros centros sanitarios”.

Otra conclusión significativa es que tanto en los casos de urgencia como en los electivos, la mortalidad es similar o mejor quela clásica cirugía abierta, “lo que nos va a permitir utilizar estos novedosos dispositivos con la seguridad clínica que el paciente necesita”.

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