Una serie de pacientes sugiere que el SARS-CoV-2 causaría compresiones nerviosas agudas en los nervios mediano y cubital asociadas a problemas en la mano
La infección por SARS-CoV-2 podría estar detrás del síndrome del túnel carpiano agudo y parálisis nerviosa.
Anosmia, ageusia, parálisis facial y óculo-motora… el ‘rastro’ que deja el nuevo coronavirus en el sistema nervioso periférico, una vez resuelta la infección, parece no tener fin. Cada día se descubre una nueva patología asociada a esta infección viral. Para el traumatólogo Juan González del Pino, experto en cirugía de la mano, muñeca y microcirugía dela Policlínica Nuestra Señora del Rosario, en Ibiza, el virus también puede afectar los nervios de la mano, produciendo desde una parálisis de instauración rápida a un síndrome del túnel carpiano agudo.
Así lo ha constatado en al menos ocho pacientes atendidos recientemente. Todos habían superado una infección por SARS-CoV-2, la mayoría con síntomas leves, como pérdida de olfato o gusto, síntomas catarrales, fiebre o dolores musculares. Sin embargo, todos terminaron al cabo de unos meses de la enfermedad con neuropatías localizadas en el codo y la mano.
El cirujano describe cuándo empezó a darse cuenta de la posibilidad de esta nueva patología: “En octubre de 2020, atendí a un hombre de 72 años con atrofia de la musculatura de ambas manos que se había producido en un brevísimo periodo de tiempo. Tenía una parálisis completa bilateral del nervio cubital, responsable de la sensibilidad de los dedos anular y meñique, del movimiento fino y preciso de los dedos, y de parte de las funciones de la pinza del pulgar. Además tenía un síndrome del túnel carpiano en ambas manos de inicio después de su enfermedad. Me aseguraba que hacía 3-4 meses no tenía esas deformidades, ni atrofias y que utilizaba las manos con total normalidad. Al preguntarle sobre enfermedades previas o actuales me indicó que había sufrido infección por coronavirus. Empecé a relacionarlo con la situación clínica y descubrí que había una causa-efecto entre el covid-19 y las neuropatías que el paciente presentaba”.
La historia se repitió en noviembre con varias mujeres de entre 45 y 65 años, que acudieron a su consulta con una evolución idéntica y que igualmente habían estado infectadas por el coronavirus. “El patrón se repetía: enfermedad en la primera ola y desarrollo de atrofias musculares en verano, o enfermedad en la segunda ola y establecimiento de la parálisis entre noviembre y diciembre. Como estos pacientes no tienen dolor, sólo fueron conscientes del problema cuando habían perdido la forma, la destreza y la fuerza de la mano”.
Tras un estudio de esos pacientes con pruebas específicas de conducción nerviosa, constató “un bloqueo agudo y casi completo de la actividad nerviosa en el canal cubital del codo, lo que en términos prácticos se asemejaba a una sección del nervio”.
En la imagen se aprecia una atrofia del músculo primer interóseo dorsal, correspondiente al nervio cubital.
Dada esta rápida evolución y la comprobación del bloqueo casi completo de la actividad nerviosa mediante los estudios específicos, González del Pino optó por una cirugía de liberación de manera inmediata. “Ya he intervenido los primeros pacientes y los hallazgos son sorprendentes: el nervio discurre en el interior de una canal de por sí estrecho, pero pude ver que el ligamento que forma su pared se había retraído, endurecido y lo comprimía, como si hubiera sido estrangulado por una brida apretada al máximo. Se tenía la sensación de que en la zona de máxima compresión el nervio estaba vacío, como si no hubiera nada dentro: los grupos fasciculares que permiten la conducción nerviosa se encontraban extremadamente adelgazados, asemejando un reloj de arena“.
Tras la cirugía de descompresión y transposición del nervio, “incluyendo su vascularización a una zona bajo la musculatura flexo-pronadora de mejores características biomecánicas, en los primeros días los pacientes notaron mejora de la sensibilidad, coordinación de los movimientos finos de la mano y desaparición de las deformidades en garra de los dedos. Aunque no se puede presuponer el éxito a largo plazo, los resultados preliminares son extraordinariamente esperanzadores”, expone.
El especialista opina que probablemente otros colegas en el mundo habrán visto lesiones similares, si bien no hay nada publicado de forma explícita al respecto.
Lo llamativo de estos cuadros es “la velocidad con que se instaura el problema: parálisis producidas en 2-4 meses y no en 10-15 años, que es lo normal cuando el nervio cubital se atrapa en el codo. A pesar de no tener un conocimiento completo de estos problemas en los pacientes con covid-19, la lógica dice que cuanto antes se descomprima el nervio del túnel que lo estrangula, mayores son las posibilidades de recuperación, por eso la cirugía inmediata es, en mi opinión, la única forma de tratamiento: si no se hace rápidamente los músculos atrofiados degeneran, se fibrosan y pierden su capacidad de recuperación”.
Respecto a la evolución a largo plazo, evita hacer afirmaciones rotundas, “porque las toxinas del virus también dañan la fibra nerviosa, pero esta cirugía permite recuperar el riego sanguíneo del nervio y ayudar de forma evidente a su recuperación”.
Síndrome del túnel carpiano agudo
Además de las atrofias musculares debidas a parálisis cubital, González del Pino relaciona ciertos casos del síndrome del túnel carpiano agudo con el Covid, según ha podido observar en varias mujeres de mediana edad. “En este caso no se produce parálisis, sino un dolor repentino e hiperagudo, brusco y violento, que se manifiesta en los dedos pulgar, índice y corazón, y que se incrementa por la noche, impidiendo conciliar el sueño. Algunas ya tenían síntomas leves antes de contraer la infección y se agravaron bruscamente, y otras eran totalmente asintomáticas. En todos los casos el dolor les hace despertarse varias veces, obliga a levantarse, meter las manos en agua fría o caliente y moverlas para mitigar, sólo parcialmente, el dolor. Y así durante semanas. Los estudios de actividad nerviosa reflejaron igualmente afectación grave del nervio mediano a su paso por la muñeca. El denominador común en todas ellas es haber pasado la enfermedad en primavera o después del verano”.
De nuevo se imponía una cirugía inmediata de liberación del nervio, que “produjo la desaparición absoluta e inmediata del dolor y la recuperación completa de la sensibilidad en la primera semana”.
Causas múltiples
En cuanto a la etiopatogenia, González del Pino indica que es multifactorial. No hay apenas bibliografía explícita al respecto, explica, pero “extrapolando la existente a mis casos puedo sugerir como causa probable un proceso de desmielinización focal por inflamación de origen autoinmune, pero no puede descartarse un efecto neurotóxico directo del coronavirus sobre la fibra nerviosa. Determinados nervios (cubital, mediano y ciático-políteo externo) en determinadas zonas estrechas (canal cubital en el codo, túnel carpiano y cabeza del peroné) pudieran ser más susceptibles a fenómenos isquémicos secundarios a vasculitis (afectación endotelial secundaria a “tormenta de citoquinas”), reducción de la microcirculación nerviosa por microtromosis, neuropatía autoinmune o toxicidad directa sobre la fibra nerviosa. Tampoco se puede descartar la posibilidad de neuropatía desmielinizante inflamatoria (“estatus de hiperinflamación e hipercoagulabilidad”). Algunos autores han encontrado parálisis nerviosas de las extremidades por compresión mantenida secundarios a posición prona en pacientes en UVI por distress respiratorio agudo o por hematoma organizado secundario a anticoagulación o edema perineural residual. En estos casos los nervios más afectados son el cubital en el codo y el ciático poplíteo externo en la rodilla. Sin embargo ninguno de nuestros pacientes estuvo ingresado ni recibió tratamiento anticoagulante, por lo que la teoría posicional o hemorrágica puede descartarse”.
Por estos motivos, continúa, parece que la compresión (atrapamiento) se produce de novo en zonas susceptibles por sus especiales características anatómicas (canal cubital en el codo y túnel carpiano), aunque desencadenada por una causa aún no bien dilucidada y probablemente múltiple: respuesta hiperinmune con inflamación, isquemia nerviosa y neurotoxicidad directa a cualquiera de las estructuras nerviosas, vainas o contenido fascicular.
“El agravamiento de nuestros pacientes con síndrome del túnel carpiano también está en la base de estos hechos (edema intracanal y disminución de la microcirculación intraneural del nervio mediano), aunque no existen datos que puedan corroborar una u otra causa”.
Otros efectos músculo-esqueléticos
El cirujano alude a otros posibles efectos de la covid-19 en el sistema músculo-esquelético de los brazos. “He atendido pacientes con “codo de tenista” y diversas tendinitis de la muñeca, así como agravamiento de la enfermedad de Dupuytren”.
Ante los casos descritos, advierte a los pacientes de “que si se despiertan bruscamente con dolor y adormecimiento en las manos (sobre todo por la noche), y a aquellos que noten cómo adelgaza su mano y pierden la habilidad de uso, que acudan al especialista de Traumatología o a un experto en cirugía de la mano”.
Novos achados de mutações genéticas no câncer de mama em mulheres sem história familiar da doença abrem um novo caminho para a estimativa de risco e podem modificar a forma como essa população é orientada.
Os achados são provenientes de dois grandes estudos, ambos publicados em 20 de janeiro no periódico The New England Journal of Medicine.
Os dois artigos são “extraordinários” por ampliarem e validarem o painel genômico como forma de contribuir para o rastreamento de mulheres com risco de câncer de mama, comentou o Dr. Eric Topol, médico, professor de medicina molecular, Scripps Research, nos Estados Unidos, e editor chefe do Medscape.
“Tradicionalmente, os exames genéticos para identificar genes hereditários do câncer de mama são focados em mulheres de alto risco que apresentam importante história familiar de câncer de mama ou nas que foram diagnosticadas ainda jovens, por exemplo, antes dos 45 anos”, comentou o primeiro pesquisador de um dos estudos, Dr. Fergus Couch, Ph.D., patologista na Mayo Clinic, nos EUA.
“Embora o risco de câncer de mama geralmente seja menor para mulheres sem história familiar da doença (…) ao avaliarmos todas as mulheres nós descobrimos que 30% das mutações do câncer de mama ocorreram nas que não apresentavam alto risco”, explicou o pesquisador.
Em ambos os estudos, oito genes (BRCA1, BRCA2, PALB2, BARD1, RAD51C, RAD51D, ATM e CHEK2)apresentaram mutações ou variantes significativamente associadas a risco de câncer de mama.
No entanto, a distribuição das mutações entre mulheres com câncer de mama diferiu da distribuição entre mulheres sem diagnóstico de câncer, observou o Dr. Steven Narod, médico do Women’s College Research Institute, no Canadá, em um editorial que acompanhou a publicação.
“Para os médicos, isso significa que agora que estamos expandindo o uso do painel genético para incluir mulheres sem diagnóstico de câncer de mama com risco moderado de desenvolver a doença no que tange a história familiar, passaremos mais tempo orientando mulheres com mutações CHEK2 e ATM“, escreveu. Hoje em dia, esses dois genes “são agrupados aos demais (…) A maior parte da discussão pré-teste atualmente está focada nas implicações de encontrar uma mutação BRCA1 ou BRCA2.“
Segundo o Dr. Steven, os novos achados podem levar a novas estratégias de manejo de risco. “A maioria dos tumores de mama em mulheres com mutação no ATM ou CHEK2 são positivos para receptores de estrogênio, então essas mulheres podem ser candidatas a terapias antiestrogênicas como tamoxifeno, raloxifeno ou inibidores de aromatase”, escreveu.
O Dr. Steven observou que, por ora, o acompanhamento da maioria das mulheres com qualquer uma das mutações vai consistir apenas em rastreamento, começando com ressonância magnética (RM) aos 40 anos.
A comunidade médica ainda não está pronta para expandir o rastreamento genético para a população em geral, alertou o Dr. Walton Taylor, médico e ex-presidente da American Society of Breast Surgeons (ASBrS).
A ASBrS atualmente recomenda que todas as pacientes com câncer de mama, assim como aquelas em alto risco de desenvolver a doença, realizem os exames genéticos. “Todas as mulheres em risco devem ser testadas, e todas as pacientes com variantes patogênicas precisam ser tratadas adequadamente – isso salva vidas”, enfatizou o Dr. Walton.
No entanto, “pessoas sem diagnóstico de câncer e sem história familiar não precisam de exames genéticos nesse momento”, ele disse ao Medscape.
Quanto ao que os médicos podem fazer para cuidar melhor de pacientes com mutações que predispõem ao câncer de mama, o Dr. Walton disse que “é surpreendentemente simples”.
Todos os laboratórios genéticos têm pessoas que realizam o aconselhamento genético para orientar os próximos passos das pacientes, apontou o Dr. Walton, e [nos EUA,] a maioria dos pacientes com câncer é assistida por enfermeiras treinadas para esse tipo de orientação, que se certificam que esses pacientes sejam devidamente testados e acompanhados.
Os membros da ASBrS seguem as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network quando identificam portadoras de uma variante patogênica. O Dr. Walton disse que essas diretrizes são muito úteis para virtualmente todas as mutações identificadas até agora.
“Essa pesquisa não é necessariamente nova, mas atesta o que estamos fazendo, e isso contribui para sabermos que estamos seguindo o caminho certo”, disse o Dr. Walton. O trabalho “confirma que o que achamos que está certo, está realmente certo — e isso importa”, afirmou.
Achados do consórcio CARRIERS
O estudo, liderado pela equipe da Mayo Clinic e conduzido pelo consórcio Cancer Risk Estimates Related to Susceptibility (CARRIERS), realizou a análise de dados de 17 estudos epidemiológicos avaliando mulheres na população em geral que tiveram câncer de mama. Para o estudo, que foram realizados nos Estados Unidos, foram sequenciadas variantes patogênicas de 28 genes que predispõem ao câncer em 32.247 pacientes com câncer de mama (casos) e em 32.544 mulheres sem diagnóstico da doença (controles).
Na análise global do CARRIERS, a prevalência de variantes patogênicas em 12 genes clinicamente acionáveis foi de 5,03% entre os casos e de 1,63% entre os controles. A prevalência foi semelhante em mulheres brancas não hispânicas e negras não hispânicas e hispânicas, tanto entre os casos quanto entre os controles. A prevalência entre pacientes de descendência asiática foi menor, de apenas 1,64%, observaram.
Dentre pacientes que tiveram câncer de mama, as variantes patogênicas mais comuns incluíram BRCA2 (1,29% dos casos), seguida pela CHEK2 (1,08%) e BRCA1 (0,85%).
As mutações no BRCA1 aumentaram o risco de câncer de mama em mais de 7,5 vezes, e as mutações no BRCA2 aumentaram esse risco em mais de cinco vezes, observam os pesquisadores.
As mutações no PALB2 aumentaram o risco de câncer de mama em aproximadamente quatro vezes, acrescentam.
As taxas de prevalência de BRCA1 e BRCA2 para entre pacientes com câncer de mama declinaram rapidamente após a idade de 40 anos. O declínio de outras variantes, incluindo ATM,CHEK2 e PALB2, foi limitado com o aumento da idade.
Assim, mutações nesses cinco genes foram associadas a um risco absoluto de câncer de mama ao longo da vida > 20% até os 85 anos de idade entre brancas não hispânicas.
As variantes patogênicas no BRCA1 ou BRCA2 levaram a um risco ao longo da vida de câncer de mama de aproximadamente 50%. As mutações no PALB2 levaram a um risco da doença ao longo da vida de cerca de 32%.
O risco de mutação em genes específicos variou de acordo com o tipo de câncer de mama. Por exemplo, mutações nos genes BARD1, RAD51C e RAD51d aumentaram o risco de câncer de mama negativo para o receptor de estrogênio, assim como de câncer de mama triplo negativo, observaram os autores, enquanto as mutações nos genes ATM, CDH1 e CHEK2 aumentaram o risco de câncer de mama positivo para o receptor de estrogênio.
“Essas estimativas refinadas das prevalências das variantes patogênicas entre mulheres com câncer de mama na população em geral, em oposição a pacientes de alto risco específicas, podem informar discussões futuras a respeito de exames em pacientes com câncer de mama”, observaram os autores do Breast Cancer Association Consortium (BCAC).
“Os riscos de câncer de mama associados a variantes patogênicas nos genes avaliados na análise de base populacional CARRIERS também fornecem informações importantes para a avaliação do risco e o aconselhamento de mulheres com câncer de mama que não têm critérios de seleção para alto risco”, sugeriram.
Achados similares no segundo estudo
O segundo estudo foi conduzido pelo BCAC sob a liderança da Dra. Leila Dorling, Ph.D., University of Cambridge, no Reino Unido. Esse grupo sequenciou 34 genes de susceptibilidade de 60.466 mulheres com câncer de mama e 53.461 controles sem diagnóstico de câncer.
“Variantes com proteínas truncadas em cinco genes (ATM, BRCA1, BRCA2, CHEK2 e PALB2) foram associadas com um risco significativo de câncer de mama em geral (P < 0,0001)”, relataram os membros do BCAC. “Para esses genes, a razão de chances variou de 2,10 a 10,57”, acrescentaram.
A associação entre o risco geral de câncer de mama e as mutações em sete outros genes foi mais discreta, conferindo aproximadamente o dobro do risco de câncer de mama em geral, embora esse risco seja três vezes maior para mutações do TP53.
Para os 12 genes que o consórcio destacou como estando associados ou a um risco significativo ou mais discreto de câncer de mama, o tamanho do efeito não variou significativamente entre mulheres europeias e asiáticas, observaram os autores. Novamente, o risco de câncer de mama positivo para o receptor de estrogênio foi mais de duas vezes maior para aquelas que tinham mutações no ATM ou CHEK2. Ter mutações no BARD1, BRCA1, BRCA1, PALB2, RAD51C, e RAD51D conferiu maior risco de doença negativa para o receptor de estrogênio do que de doença positiva.
Também houve uma associação entre raras variantes com perda de sentido em seis genes (CHEK2, ATM, TP53, BRCA1, CDH1 e RECQL) e risco de câncer de mama em geral, com evidências mais claras para o CHEK2.
“O risco absoluto estimado coloca as variantes com proteína truncada dos genes BRCA1, BRCA2 e PALB2 na categoria de alto risco, e as variantes com proteína truncada dos genes ATM, BARD1, CHEK2, RAD51CC e RAD51D na categoria de risco moderado”, afirmaram a Dra. Leila e colaboradores.
“Esses resultados podem guiar o rastreamento, assim como a prevenção, com redução do risco de cirurgia ou de uso de medicamentos, de acordo com diretrizes nacionais”, sugeriram os autores.
O estudo CARRIERS foi financiado pelos National Institutes of Health. O estudo da Dra. Leila e colaboradores foi financiado por programas de pesquisa e inovação da European Union Horizon 2020, entre outros. O Dr. Steven informou não ter conflitos de interesses.
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE), apesar de possuir alguns diagnósticos diferenciais, pode ser facilmente caracterizada durante a história clínica do paciente. Durante a endoscopia, o refluxo pode ser visualizado assim como suas complicações mais frequentes como esofagite ou até mesmo estenoses.
Uma revisão recente foi publicada no JAMA, com ênfase no tratamento clínico da DRGE e resume de forma objetiva alguns pontos importantes na terapêutica. Vamos a segunda parte, então.
Diagnóstico e terapia da DRGE
Os pacientes com quadro de queimação retroesternal (descartada causa cardíacas) e regurgitação possuem o diagnóstico presuntivo de DRGE e deve ser iniciado uma prova terapêutica com IBP. Endoscopia, pHmetria e manometria devem ser feitas nos casos de dúvida ou para alguma avaliação complementar.
A mudança dos hábitos de vida e dos alimentares, além do emagrecimento no caso dos obesos, é um dos pilares do tratamento clínico. Complementar a isto, o uso de IBP é o principal agente no manejo clínico. Uma metanálise não encontrou diferença entre os diferentes tipos de IBP, quando utilizados em doses equivalentes (vide tabela). Nos casos típicos, um curso de quatro semanas de tratamento com dose padrão deve ser feito, e nos casos com erosão esofágica, oito semanas, seguida de endoscopia para confirmar a cicatrização.
Após o curso com dose padrão, o IBP deve ser titulado para a menor dose que alivie os sintomas do paciente, especialmente nos casos que fará uso por longo prazo (i.e., Esofagite, Barrett). Naqueles pacientes que não apresentam lesões, o uso de IBP pode ser intermitente, com o próprio paciente fazendo uso do medicamento quando sentir sintomas. O uso de inibidores H2, apesar de não estarem incluídos nos guidelines pela sua menor eficácia, podem ser utilizados desde que promovam alívio de sintomas ao paciente. Um considerável número de pessoas se utiliza de doses de IBP por períodos maiores que o recomendados pelas sociedades, ou mantem doses de manutenção maiores que as indicadas.
Os pacientes que não respondem a esta terapia inicial (quatro ou oito semanas), devem ter sua investigação continuada, com avaliação de aderência ao uso de medicação, pHmetria, manometria e nova endoscopia e, se persistir o diagnóstico de DRGE a dose de IBP, deve ser aumentada para 2x ao dia.
Alguns estudos recentes relacionaram o uso de IBP com o surgimento de osteoporose, doença renal e câncer gástrico. No entanto, esta relação não é muito forte e aqueles pacientes com algum grau de doença renal ou osteoporose devem ser monitorados regularmente e avaliado o benefício do uso da droga. No caso de associação de câncer gástrico foi ainda mais fraco.
Cirurgia
A cirurgia de fundoplicatura é a principal modalidade cirúrgica para o tratamento da DRGE, e um ensaio clínico randomizado não demostrou diferença significativa entre fundoplicatura total ou parcial, sendo que a parcial demostrou menor índice de disfagia após dois anos da cirurgia. De forma semelhante, os achados quando foram comparadas cirurgia x medicação, também apresentaram resultados semelhantes em longo prazo. Em uma revisão da Cochrane, que avaliou um total de 1160 pacientes entre cirurgia e medicação, os pacientes operados apresentaram melhores índices de queimação retro esternal (4,2% x 22 %) e sintomas de refluxo (2,1% x 13,9%), no período de um a cinco anos após a cirurgia. No entanto, o índice de complicações graves foi maior no grupo da cirurgia: 18,1 % x 12,4%.
O mais importante na indicação cirúrgica é a certeza do diagnóstico de refluxo, visto que o insucesso da operação está em um diagnostico não realizado de forma correta e/ou uma técnica operatória não adequada.
Algumas alternativas a fundoplicatura cirúrgica estão sendo testadas para evitar o uso prolongado de IBP. Entre elas está a própria fundoplicatura endoscópica e a radioablação na região do esfincter inferior, que melhoraria sua função e o uso de anéis magnético. No entanto, nenhuma destas técnicas possuem seu uso difundido.
Para levar para casa
O tratamento do DRGE muitas vezes é negligenciado e mantido com doses desnecessariamente altas de mediações. Há uma grande disputa entre cirurgiões e clínicos de qual seria a melhor forma de tratar o refluxo, e quando isto ocorre não adianta ser radical para nenhum dos lados. A cirurgia é eficaz no tratamento, assim como o uso de medicações. Cabe ao especialista avaliar os detalhes de cada caso e indicar o tratamento adequado. Usualmente os pacientes jovens e com grande intensidade de doença são fortes candidatos a cirurgia, enquanto no outro extremo teremos os pacientes mais idosos e com doença controlada por medicações. Assim entrará a expertise de cada centro em determinar quais são os pacientes que melhor se beneficiarão de cada técnica;
Equivalente em omeprazol
Pantoprazol 20mg
4,5 mg
Lansoprazol 15 mg
13,5mg
Omeprazol 20mg
20 mg
Esomeprazol 20mg
32 mg
Rabeprazol 20mg
36 mg
Autor:
Felipe Victer
Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)
Referências bibliográficas:
Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536–2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):800-808.e7. doi:10.1016/j.cgh.2017.09.033
A cirurgia bariátrica é extremamente benéfica, gerando melhora da qualidade de vida dos pacientes que são submetidos, assim como diminuição das comorbidades, principalmente aquelas diretamente associadas a obesidade mórbida. No entanto, foi demostrado que pacientes submetidos a by-pass gástrico (GBP), teriam uma tendência de maior ingesta de bebida alcoólica de forma danosa. No entanto nenhum estudo havia sido desenhado para avaliar se esta mesma tendência ocorreria nos pacientes submetidos a gastrectomia vertical (GV).
Este estudo publicado pela associação de veteranos norte-americanos, comparou o consumo de álcool nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica com uma população controle não operada.
Métodos
Desde 2004, a associação de veteranos busca ativamente, com questionários apropriado (AUDIT-C, previamente validado para este fim), informações quanto ao uso de bebidas alcoólicas. Foi levantado no banco de dados, e realizado uma coorte retrospectiva, de todos os 10.653 pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica. Após exclusões por diversas causas, permaneceram 2.608 operados entre outubro de 2000 e setembro de 2016.
Para cada paciente submetido a cirurgia, foram identificados pacientes com características clínicas semelhantes, inclusive o IMC e uso de bebidas alcoólicas, para servirem como controle. Após uma escrutinização de possíveis controles para cada paciente foram selecionados até 10 outros pacientes que foram incluídos no grupo controle.
Resultados
Dos 2.608 pacientes incluídos no grupo cirúrgico 75,3% eram homens e 24,7% mulheres. A maioria (84%) dos pacientes incluídos no estudo possuíam o questionário AUDIT-C, anotado de forma anual. Dentre os pacientes submetidos a cirurgia, 91,8% possuíam uma história negativa para consumo danoso de bebidas alcoólicas.
Quanto à modalidade operatória 1.539 foram submetidos a GV e comparados com 14.555 do grupo controle e 854 GBP comparados com 8.038 controles. As características clínicas de ambos os grupos eram bastante semelhantes com algumas discretas diferenças: IMC médio do grupo cirúrgico de 0,7 a 0,9 pontos maior que o do grupo controle.
A pontuação de consumo alcoólico nos 2 anos que precederam a cirurgia também foi semelhante entre os grupos 0,66 x 0,64 para os grupos cirúrgico GV e controle, respectivamente. Quanto ao grupo GPB, a pontuação pré-operatória comparada com controle foi respectivamente 0,65 x 0,63.
O acompanhamento pós-operatório demostrou picos de consumo no grupo GV em 5 e 8 anos de acompanhamento com pontuações de 0,86 e 0,85 respectivamente enquanto o grupo controle manteve entre 0,65 e 0,62. O grupo do GBP apresentou picos nos anos 3, 5 e 8 de acompanhamento 0,78, 0,92, e 0,94 respectivamente enquanto o grupo controle manteve 0,65, 0,64 e 0,62. Todas as avaliações com 95% de intervalo de confiança.
Independente da técnica utilizada há um aumento de chance de consumo não saudável de bebidas alcoólicas após 8 anos de cirurgia. Esta chance é de 7,9% no grupo GV (4,5% controle) e 9,2% quando realizado GBP (4,4% controle).
Discussão
Este é um dos primeiros estudos a comparar GV quanto ao consumo elevado de bebidas alcoólicas e comprar com um grupo não operado e que realizou GBP. Aos 8 anos de observação um paciente submetido a GV 3,5% maior risco de consumo danoso de bebida alcoólica enquanto o GBP 4,8% maior risco, ambos comparados com os respectivos grupos controles. Nesta análise, podemos dizer que 1 a cada 21 pacientes submetidos a GBP irá desenvolver consumo danoso de bebida alcoólica enquanto 1 a cada 29 dos que foram submetidos a GV irão desenvolver.
A implicação clínica deste estudo sugere que pacientes submetidos a cirurgia bariátrica terão uma maior predisposição ao consumo exagerado de bebidas alcoólicas, mesmo que não possuam nenhuma história para isto no momento da cirurgia.
Conclusão
Este estudo envolvendo principalmente homens e veteranos demostrou que há um acréscimo de desenvolvimento de consumo de bebida alcoólica após a realização de cirurgia bariátrica. Houve aumento do consumo aos 8 anos de observação em ambas as técnicas, porém com predomínio do GBP.
Para levar para casa
Este é mais um artigo que demostra o fato que após a cirurgia bariátrica o paciente não deve ser esquecido e o acompanhamento deve ser contínuo. Além das questões metabólicas, os transtornos comportamentais não devem ser negligenciados, pelo contrário, uma busca ativa e prevenção deve ser feito para evitar danos futuros graves.
Autor(a):
Felipe Victer
Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)
Referências bibliográficas:
Maciejewski ML, Smith VA, Berkowitz TSZ, et al. Association of Bariatric Surgical Procedures With Changes in Unhealthy Alcohol Use Among US Veterans. JAMA Netw Open. 2020;3(12):e2028117. Published 2020 Dec 1. doi: 1001/jamanetworkopen.2020.28117
Carboplatina-paclitaxel (TC) deve ser o tratamento padrão global de primeira linha para o câncer de endométrio avançado, sugerem novas descobertas. A combinação provou ser não inferior ao esquema doxorrubicina + cisplatina seguido de paclitaxel (TAP) em termos de resposta, sobrevida livre de progressão e sobrevida global, além de apresentar menor toxicidade.
A mediana de sobrevida global foi de 37 meses para carboplatina-paclitaxel e de 41 meses para TAP. E foram observados mais eventos adversos de grau ≥ 3 com o uso de TAP.
Os dados foram inicialmente apresentados na reunião anual de 2012 da Society of Gynecologic Oncology. Na apresentação original, o primeiro autor do estudo, Dr. David Scott Miller, disse que essa combinação deveria ser o padrão de cuidado neste cenário. O Dr. David é médico e professor de obstetrícia e ginecologia no University of Texas Southwestern Medical Center, nos Estados Unidos.
“Esta publicação do acompanhamento de longo prazo subsequente confirmou isso”, disse ele ao Medscape. O esquema “TAP raramente é usado hoje em dia”.
Os resultados foram publicados no periódico Journal of Clinical Oncology.
Cerca de 10 anos antes, em 2004, o ensaio clínico Gynecologic Oncology Group (GOG) 177 estabeleceu TAP como padrão de tratamento sistêmico do câncer de endométrio em estágio III-IV e recorrente (J Clin Oncol. 2004; 22:2159-2166). No entanto, o esquema terapêutico foi associado a uma toxicidade muito maior do que a combinação doxorrubicina-cisplatina, com a qual foi comparado no estudo GOG 177.
Os ensaios de fase 2 com carboplatina-paclitaxel sugeriram que a combinação foi ativa no câncer de endométrio, observaram os autores. Eles levantaram a hipótese de que a doxorrubicina poderia ser retirada do esquema, e que a carboplatina poderia ser substituída pela cisplatina.
Sobrevida equivalente, menor toxicidade
No estudo em tela, Dr. David e colaboradores buscaram determinar se o esquema carboplatina-paclitaxel era equivalente ou não inferior ao TAP em relação aos desfechos de sobrevida. Os desfechos secundários foram perfil de toxicidade do carboplatina-paclitaxel em comparação com o TAP. Os dois esquemas terapêuticos também foram comparados em relação à neurotoxicidade relatada pela paciente e à qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).
De 2003 a 2009, 1.381 mulheres com câncer de endométrio em estágio III, estágio IV e recorrente foram inscritas no estudo de fase 3 GOG0209. As pacientes foram tratadas com o esquema 45 mg/m2 de doxorrubicina + 50 mg/m2 de cisplatina (1º dia), seguido de 160 mg/m2 de paclitaxel (2º dia) com fator estimulador de colônia de granulócitos ou 175 mg/m2 de paclitaxel e área sob a curva 6 de carboplatina (1º dia) a cada 21 dias por sete ciclos.
Após a conclusão do tratamento, as pacientes fizeram acompanhamento trimestral por dois anos, passando para semestral por três anos e, então, anual até a morte. A maioria das pacientes (61%) tinha doença mensurável ou recorrente no início do estudo.
Nesta análise atualizada, com uma mediana de acompanhamento de 124 meses, cerca de dois terços (> 65%) das pacientes morreram; 28% continuam vivas sem evidências de câncer. A razão de risco ajustada (HR, sigla do inglês, adjustedHazard Ratio) de morte de carboplatina-paclitaxel versus TAP foi de 1,002; a aHR de progressão da doença de carboplatina-paclitaxel vs. TAP foi de 1,032.
A mediana de sobrevida livre de progressão para TAP vs. carboplatina-paclitaxel foi de 14 meses vs. 13 meses, e de sobrevida global foi de 41 meses vs. 37 meses, respectivamente.
Quanto aos eventos adversos, febre neutropênica foi relatada em 7% das pacientes que receberam TAP e em 6% das que receberam carboplatina-paclitaxel. A taxa de neuropatia sensorial foi maior entre as pacientes que receberam TAP (26% vs. 20%; P = 0,40), assim como a taxa de trombocitopenia de grau ≥ 3 (23% vs. 12%), vômitos (7% vs. 4%), diarreia (6% vs. 2%) e toxicidades metabólicas (14% vs. 8%). A taxa de neutropenia foi maior com carboplatina-paclitaxel (52% vs. 80%).
Os dados sobre a QVRS foram coletados das primeiras 538 pacientes inscritas antes de 26 de março de 2007. A QVRS foi avaliada no início do estudo e, em seguida, em 6, 15 e 26 semanas. Em seis semanas, o grupo carboplatina-paclitaxel obteve pontuações mais altas para bem-estar físico e funcional (diferença de 2,1 pontos; 0,3 a aproximadamente 3,9 pontos; P = 0,009; tamanho do efeito de 0,19). Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos em 15 e 26 semanas.
Na subescala Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT)/GOG-Neurotoxicidade de quatro itens de medida de neuropatia sensorial (GOG-Ntx), as pontuações foram 1,4 pontos mais altas (indicando menos sintomas neurotóxicos) entre as pacientes no grupo carboplatina-paclitaxel (0,4 a aproximadamente 2,5 pontos; P = 0,003; tamanho do efeito de 0,64) em 26 semanas. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em 6 e 15 semanas.
O Dr. David observou que o esquema carboplatina-paclitaxel é agora o “componente fundamental ou braço controle da maioria dos ensaios clínicos subsequentes”, como aqueles que avaliam a imunoterapia e outros agentes neste contexto.
O estudo recebeu apoio do National Cancer Institute para o Gynecologic Oncology Group Administrative Office, o Gynecologic Oncology Group Statistical Office, NRG Oncology (1 U10 CA180822), NRG Operations e o National Cancer Institute Community Oncology Research Program. O Dr. David Scott Miller prestou consultoria ou assessoria para Genentech, Tesaro, Eisai, AstraZeneca, Guardant Health, Janssen Oncology, Alexion Pharmaceuticals, Karyopharm Therapeutics, Incyte, Guardant Health, Janssen, Alexion Pharmaceuticals, Clovis Oncology e Merck Sharp & Dohme; fez parte do grupo de palestrantes da Clovis Oncology e da Genentech; e recebeu financiamento de pesquisa institucional de US Biotest, Advenchen Laboratories, Millennium, Tesaro, Xenetic Biosciences, Advaxis, Janssen, Aeterna Zentaris, TRACON Pharma, Pfizer, Immunogen, Mateon Therapeutics e Merck Sharp & Dohme.
J Clin Oncol. Publicado on-line em 29 de setembro de 2020. Texto completo
Em carta ao editor do jornal The Pediatric Infectious Disease Journal, pesquisadores da Cidade do Cabo, na África do Sul, destacaram a suspeita de associação entre apendicite aguda, Covid-19 e síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (multisystem inflammatory syndrome in children – MIS-C).
Segundo a carta, a África do Sul tem o maior número de casos de Covid-19 na África até o momento, com a Cidade do Cabo como epicentro inicial. Até 20 de agosto de 2020, 78 crianças que positivaram o teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) para o vírus SARS-CoV-2 foram internadas no Hospital Tygerberg, na capital do país. Os pesquisadores descreveram os casos de quatro dessas crianças (dois meninos), com idades entre 5 e 12 anos, com diagnóstico de apendicite e SARS-CoV-2 confirmado em PCR de amostras respiratórias. Três crianças foram inicialmente diagnosticadas com apendicite aguda e tratadas cirurgicamente. A MIS-C foi diagnosticada em todas as três após as apendicectomias. A quarta criança foi internada com apendicite clínica e testada para SARS-CoV-2 devido à política do hospital, mas foi tratada de forma não cirúrgica e não tinha MIS-C.
Comparação com outro centro
Os pesquisadores compararam seu relato a uma série de casos ocorridos em Londres que, de forma semelhante, mostrou que crianças com Covid-19 podem apresentar características clínicas sugestivas de apendicite ou apendicite atípica como parte da MIS-C. Os pacientes 1 e 2 foram incluídos em um relatório recente sobre MIS-C na Cidade do Cabo, e todas as crianças foram diagnosticadas com apendicite durante um período em que um aumento nesses casos foi identificado no Hospital Tygerberg. No entanto, de forma diferente ao que ocorreu com as crianças em Londres, todas as crianças com MIS-C e apendicite tiveram PCR positivo para SARS-CoV- 2. Além disso, as crianças em Londres foram diagnosticadas com ileíte terminal e nenhuma necessitou de cirurgia. No relato sul-africano, três das crianças tinham apendicite confirmada cirurgicamente. Destas, duas com lesão em íleo terminal e sua relação com ileíte terminal foi bem documentada.
Não está bem esclarecido se a apendicite pode ocorrer como uma complicação da SARS-CoV-2 por meio de mecanismos propostos semelhantes relacionados à inflamação associada à entrada viral ou hiperplasia linfoide reativa que causa obstrução luminal. A apendicite aguda é conhecida por estar associada à doença de Kawasaki, da qual a MIS-C compartilha muitas características clínicas e patológicas comuns, possivelmente relacionadas à vasculite da artéria apendicular. Além disso, na doença de Kawasaki, as características abdominais podem representar uma doença mais grave. Nenhum fecaloma foi encontrado em qualquer uma das crianças necessitando de apendicectomia, o que, possivelmente, sustenta a teoria de inflamação ou vasculite como mecanismo patológico.
Mensagem final
Para os pesquisadores, os cirurgiões devem se familiarizar com a MIS-C para facilitar a identificação precoce e o encaminhamento de possíveis casos, o que pode impactar no diagnóstico da apendicite, na recuperação pós-operatória e no manejo do envolvimento multissistêmico, diferenciando-a da apendicite aguda isolada. Além disso, os pediatras que diagnosticam MIS-C devem estar vigilantes e continuar a avaliar cuidadosamente as crianças quanto a complicações cirúrgicas, incluindo apendicite e perfuração, especialmente se a dor abdominal for parte da queixa apresentada. Exames de imagens para diferenciar apendicite de ileíte terminal podem ser limitados em alguns locais, mas se houver dúvidas, as imagens mais sofisticadas disponíveis devem ser buscadas.
O artigo conclui sobre a importância de se pensar na associação suspeita entre apendicite aguda, Covid-19 e MIS-C, particularmente em crianças com apendicite clínica que são PCR positivas para SARS-CoV-2 à admissão.
Autor(a):
Roberta Esteves Vieira de Castro
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB. Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).
Referências bibliográficas:
Lishman J, Kohler C, de Vos C; van der Zalm MM, Itana J, Redfern A, Smit L, Rabie H. Acute Appendicitis in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children With Covid-19, The Pediatric Infectious Disease Journal. 2020 Dec;39(12):e472-e473. doi: 10.1097/INF.0000000000002900
Existem diversos mitos na cirurgia que, felizmente, estão sendo quebrados ao longo destes últimos anos; mais notadamente sobre a dieta no período perioperatório. Os novos protocolos, como o ERAS, estão propondo cada vez mais jejuns mais curtos, e reintrodução da dieta ao despertar da anestesia em diversos procedimentos.
Porém, nem todos os procedimentos cirúrgicos são plausíveis de terem a dieta liberada tão precocemente. Outros podem apresentar íleo pós-operatório não sendo possível a reintrodução da dieta. O íleo é a complicação mais frequente após cirurgia que envolva anastomoses digestivas e corresponde a um grande aumento do tempo de internação hospitalar. Uma manobra interessante do ponto de vista fisiológico é a estimulação do tubo digestivo através do reflexos mastigatório, sem a oferta de alimentos como ocorre no uso de balas e chicletes.
Apesar de recomendado por diversos artigos, o uso de chicletes numa revisão da Cochrane de 2015 foi inconclusiva. O objetivo deste trabalho publicado por Roslan e cols. foi prover uma melhor fonte de dados para que possa prover um melhor substrato estatístico. Utilizou como parâmetros cirurgia colônica com ou sem anastomose e o principal ponto a ser observado seria o desenvolvimento de íleo pós-operatório.
Chicletes e cirurgias
O estudo foi uma meta-análise com artigos publicados no medline de 2000 a 2019, com ensaios clínicos que comparavam o uso de chiclete com o controle em pacientes submetidos a colectomias, seja aberta ou convencional.
Resultados
Um total de 16 artigos encontrados, 10 foram analisados de forma quantitativa, perfazendo um total de 970 pacientes sendo 481 do grupo chiclete e 489 controle. Os estudos analisados apresentaram resultados dispares em relação a íleo e ao tempo para eliminação de flatos sendo alguns favoráveis e outros não favoráveis ao uso de chicletes.
Na análise do conjunto dos artigos e compilação dos pacientes, houve uma melhor evolução ao utilizar chiclete com taxas de íleo pós-operatório variando de 6 a 27 % versus 14 a 48% sem chiclete (razão de chance de 0,55; p=0,0009). Da mesma forma o tempo para a eliminação de gases e para eliminação de fezes foram menores nos pacientes que mascaram chicletes.
Discussão
Nesta revisão sistemática, o uso de chiclete no pós-operatório de cirurgias colônicas se mostrou eficaz para diminuir íleo pós-operatório assim como o tempo necessário para a eliminação de flatos. No entanto não houve diminuição significativa no tempo total de internação ou mortalidade.
A seleção apenas de paciente adultos submetidos a colectomias, diminui fatores confundidores uma vez que a amostra analisada se torna mais homogenia. No entanto, um limitante deste estudo é que não existe uma definição clínica para íleo pós-operatório e com isto algumas divergências podem ocorrer entre os artigos. Uma forma de mitigar esta questão foi a análise dos critérios utilizados por cada artigos, e após isto foi verificado que não havia grandes diferenças de definição.
Também não houve definição de quanto tempo o paciente deveria mascar o chiclete e quantas vezes ao dia.
Conclusão
Esta meta análise com dez ensaios clínicos de boa qualidade, mostrou a eficácia do uso de chiclete na diminuição do íleo pós-operatório. Esta patologia é multifatorial e não podemos apenas creditar no uso de chiclete para a solução deste complexo problema.
Para levar para casa
Sem dúvida a utilização de reflexos fisiológico, sem o uso de fármacos para a melhoria, ou evitar, condições patológicas é uma solução bastante coerente. Entretanto, existem cautelas para o seu uso, como, por exemplo, o nível de consciência, uso de próteses dentárias e até mesmo o gosto pessoal do paciente. Não acredito ser producente forçar mascar chicletes em pacientes que não gostem ou que nunca tenham feito.
Porém, acredito que devemos ter sempre isto no nosso arsenal e quando utilizado toda a equipe deve estar acostumada com o uso uma vez que o paciente deve ser monitorado para não deglutir o chiclete ou até para não dormir com o mesmo na boca.
Autor:
Felipe Victer
Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)
Referência bibliográfica:
Roslan, F., Kushairi, A., Cappuyns, L. et al. The Impact of Sham Feeding with Chewing Gum on Postoperative Ileus Following Colorectal Surgery: a Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. J Gastrointest Surg 24, 2643–2653 (2020). https://doi.org/10.1007/s11605-019-04507-3
Una nueva técnica de mínima invasión que efectúan en el Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón reduce la morbilidad asociada al tratamiento habitual de los recién nacidos con ciertos tipos de atresias de esófago.
El cirujano Juan Carlos de Agustín (Hospital Gregorio Marañón) con Albar (uno de sus pacientes) y su padre Iván. (FOTO: José L. Pindado)
Hay avances en cirugía que, sin ser revolucionarios, impactan de manera profunda en la vida de los pacientes. Es algo que se aprecia bien en las cirugías neonatales: una variación técnica puede marcar la diferencia entre pasar los primeros meses de vida intubado en un hospital y arrastrar secuelas crónicas de por vida, a comenzar a vivir en casa con práctica normalidad.
Es lo que está consiguiendo una técnica de cirugía de mínima invasión desarrollada en el Hospital Universitario Materno-Infantil Gregorio Marañón, de Madrid, para tratar la atresia de esófago. Esta malformación congénita aparece en uno de cada 2.000-4.000 nacimientos, de manera que se ve con cierta frecuencia en los hospitales.
En la atresia de esófago, el tubo digestivo no se ha formado: el recorrido hacia el estómago está interrumpido, lo que impide la alimentación. Los cirujanos pueden corregirla en el neonato mediante una anastomosis de esófago con buenos resultados, pero, en ocasiones, surge una dificultad: hay que salvar una gran distancia entre el esófago proximal y el distal (lo que suele ocurrir en el tipo 1 de atresia, denominada de cabos separados, y, en ocasiones, en los tipos mayoritarios de atresia, que implican una fístula traqueoesofágica).
Si la distancia supera los 3 centímetros, lo que se conoce con el término inglés long gap, no puede realizarse la sutura del esófago en las primeras horas desde el nacimiento. Lo habitual entonces es que los niños esperen tres meses para poder efectuar una anastomosis diferida. En ese tiempo son alimentados mediante una gastrostomía, con las complicaciones que ello implica, tales como infecciones. En algunos casos también será necesario realizar una esofagostomía, para que la saliva no se aspire al pulmón y evitar bronconeumonías.
La técnica que ha desarrollado Juan Carlos de Agustín, jefe de Cirugía Pediátrica del Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón, elude esa espera de meses en el hospital y ahorra la gastrostomía y las cirugías repetidas en, no olvidemos, niños muy pequeños. Así lo destaca el cirujano, quien define esta técnica de mínima invasión como una “tracción secuencial precoz por toracoscopia sin gastrostomía”.
La propuesta “mejora mucho los resultados con respecto a la opción convencional. Es una forma de reducir morbilidad, que en estos niños es muy alta. Las consecuencias de corregir la atresia de esófago con toracotomía pueden ser graves: reflujo gastroesofágico; la necesidad de reoperaciones; también hay casos en los que se coloca un fragmento de colon o de intestino para salvar la distancia en el esófago, o se sube el estómago, y no siempre se obtienen los resultados deseados.
La nueva intervención se inicia en el primer día de vida del niño: mediante toracoscopia los cirujanos realizan una tracción de los dos extremos del esófago. Tiran del uno hacia el otro para acortar la distancia, y los mantienen así varios días, de forma que, ayudados por el crecimiento natural de los tejidos del recién nacido, los cabos acaban superponiéndose. Es entonces cuando se puede realizar la anastomosis, bien a los cinco días desde esa primera intervención o, en un segundo intento, si los cabos no se han acercado lo suficiente, en torno a los diez días. “En una o dos semanas, como mucho, el pequeño tiene reconstruido el esófago, sin haberle creado una abertura en el estómago, pues la alimentación se realiza por vía parenteral, y sin recurrir a cirugía abierta, con los cuidados y complicaciones que ello supone. De esta forma, puede volver a su casa comiendo como cualquier niño de su edad”, explica De Agustín.
De ello podemos dar cuenta simplemente observando a uno de los niños intervenidos con este procedimiento. El pequeño se llama Albar. Le entrevistamos en una de sus revisiones en el hospital. Miraba a la cámara con cara de pillo con su año recién cumplido. Entonces, el coronavirus aún no dirigía nuestras vidas y la capacidad de asombro ante este tipo de avances médicos permanecía intacta. Ahora quizá se haya perdido entre tanta urgencia por salir de la crisis pandémica y pasar página, aunque en realidad estas pequeñas proezas son más necesarias que nunca.
Cirugías, cribados del cáncer, tratamiento de la diabetes y la hipertensión, por citar algunos, son daños colaterales de la pandemia. “En la primera ola, mantuvimos muy poca actividad, más allá de la urgente”, reconoce De Agustín, “pero ahora estamos retomando el trabajo e intentamos sacar todo adelante, si es necesario operando por las tardes”.
Su equipo ha seguido operando estos últimos meses casos de atresia esofágica. A los cuatro que ya habían realizado con la nueva variante de tracción secuencial, han añadido un quinto, de cabos separados, en el que la tracción de los tejidos se consiguió con una primera y única cirugía: “Esperamos unos minutos en el quirófano con una tracción intraoperatoria y realizamos la anastomosis. Esto podría ser también una evolución de la técnica: en ciertos casos no habría que esperar días, pues la elasticidad de los tejidos del recién nacido lo puede permitir”.
La tracción del tejido no solo hace que éste se estire, sino que también genera más células. Por seguir con el caso de Albar -cuyo nombre, por cierto, rememora a un árbol-, se puede deducir que, como ocurre con las ramas tiernas, sus tejidos internos crecieron con gran facilidad en aquella primera intervención realizada a las 22 horas de vida. Había nacido con una atresia de cabos separados, medida en siete cuerpos vertebrales (un centímetro cada uno).
Ahora, dos años después de su operación, continúa sin secuelas, haciendo una vida normal. Sus padres tienen la sensación de haber tenido mucha suerte, porque nació en un hospital de referencia para la cirugía de atresia esofágica, donde además se estaba desarrollando una nueva técnica. “La diferencia con lo que se hace habitualmente en su caso hubiera sido pasar meses en el hospital”, comenta Laura, su madre.
La coordinación de los ginecólogos con los cirujanos también ayudó mucho. Durante el embarazo, las ecografías sugerían la malformación, pero no dejaba de ser una sospecha. La atresia es una alteración congénita, de cuya causa se sabe muy poco. Buen ejemplo de ello es que el hermanito gemelo de Albar nació sin la complicación.
Los casos de atresia sin fístula suelen detectarse en el embarazo, porque los fetos presentan polihidramnios. Sin embargo, cuando hay fístula –en un 80% de las atresias- es más difícil de ver; se requiere una RM, no basta con la ecografía. De Agustín reflexiona sobre la importancia del diagnóstico prenatal. “En la mayoría de casos se diagnostica en el nacimiento. Enseguida se ve que algo no va bien, porque son niños que salivan mucho, se atragantan y expulsan todo lo que comen”.
La detección prenatal ayudaría a planificar la cirugía. “Es importante que estos procedimientos se hagan en un hospital preparado para estas cirugías, con un equipo multidisciplinar (anestesista, neonatólogos, profesionales de enfermería) entrenado. Hay mucha gente detrás de todo esto para tener buenos resultados”.
Una cirugía con historia
La primera vez que se operó a un niño de atresia fue en Estados Unidos, en 1939. Veinte años después se hizo en Barcelona. La variación que ahora hacen en el Gregorio Marañón parte a su vez de una cirugía abierta descrita hace dos décadas. De Agustín ideó su perfeccionamiento con el cirujano polaco Dariusz Patkowski, de la Universidad de Breslavia.De momento, son los dos únicos equipos en el mundo que la realizan, aunque esperan que la difusión de la técnica –cuya descripción se ha publicado en Journal of Pediatric Endoscopic Surgery– contribuya a extenderla. “Llega un momento en que piensas en los pacientes y en que debes dar el paso; hay que dar a conocer el avance para que otros compañeros se animen”.
Es una técnica reproducible, pero no está exenta de complejidad. Son dos horas de atención máxima al detalle y, eso, sin el entrenamiento adecuado, agota. De Agustín se dedica a la cirugía laparoscópica desde 1995; forma parte de esa élite de cirujanos que hacen fácil lo difícil, con gran trabajo y disciplina previos.
“He operado muchos conejos y he hecho muchas horas de simulación antes de ponerla en práctica en un niño. Tenemos que dar la máxima seguridad en lo que hacemos, no nos podemos permitir ninguna duda”. Hay mucho esfuerzo detrás, y también vocación, como se desprende cuando describe los nudos deslizantes y las puntadas de la anastomosis. En el Marañón, otras dos cirujanas han aprendido la técnica, para evitar que dependa de una sola persona. “La idea es tener un equipo que pueda hacerla para asegurar la continuidad. Los niños tienen que beneficiarse de la técnica, no del cirujano”.
Apesar da maior parte dos países já terem passado pela maior onda da pandemia, ainda persistem diversas dúvidas sobre a fisiopatologia da Covid-19 e suas manifestações extrapulmonares, incluindo complicações abdominais.
Muitos dos eventos adversos são provenientes do estado de hipercoagulabilidade e seus transtornos troboembólicos. No entanto, os achados observacionais podem não refletir uma realizada estatística quando comparado com pacientes de semelhante estado.
Complicações abdominais da Covid-19
Foi publicada no JAMA uma nota de pesquisa realizada no Massachusetts General Hospital, que comparou os achados de pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2 a pacientes igualmente graves em período anterior.
Métodos
Pacientes entubados e admitidos no CTI com diagnóstico de Covid-19 por RT-PCR entre março a maio de 2020, foram então comparados com pacientes não Covid internados nos mesmos locais e com escores de gravidade semelhante. Os pacientes também foram pareados pelo perfil epidemiológico.
Resultados
Um total de 486 pacientes com insuficiência respiratória foram incluídos para análise sendo, 242 positivos para SARS-CoV-2. O pareamento conseguiu ser feito em 92 pacientes de cada grupo para uma comparação com menor disparidade.
Esta análise comparada demonstrou que os pacientes com Covid-19 possuem maior chance de complicações abdominais quando comparada a pacientes não Covid (73% vs 37%; P <0,001). A principal complicação foi elevação das transmaninases (55% vs 27%; P < 0,001), seguida de íleo severo (48% vs 22%; P < 0,001) e isquemia (4% vs 0%; P = 0,04). Os pacientes submetidos a cirurgia por isquemia apresentavam sinais de trombose da microcirculação.
Discussão
A análise deste trabalho demostrou que os pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e Covid-19 apresentam maiores complicações abdominais que aqueles pacientes apenas com SDRA.
Uma das explicações do maior envolvimento de órgãos abdominais pode ser uma maior expressão de receptores de enzimas conversoras de angiotensina nas células do epitélio intestinal que são receptoras do SARS-CoV-2. O maior uso de opioides também podem justificar uma maior incidência de íleo nos pacientes com Covid-19.
Para levar para casa
Mesmo com os grandes avanços no conhecimento de como manejar a nova doença, ainda temos muito o que desvendar sobre a sua fisiopatologia. A noção inicial que a Covid-19 pode causar patologias extrapulmonares é real, e não apenas reflexo da gravidade do quadro do paciente.
A importância deste estudo está no fato dos pacientes serem comprados levando em consideração sua gravidade, idade e comorbidades. Se, por um lado, o fato de ser de uma única instituição poder limitar os achados, por outro, podemos afirmar que a mesma rotina médica e de recursos foram aplicados em ambos grupos.
Assim, devemos sempre buscar ativamente as complicações abdominais em pacientes positivos para SARS-CoV-2, desde as mais simples, como íleo e aumento de transaminases, até o complexo manejo das isquemias enteromesentéricas.
Autor:
Felipe Victer
Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)
Referência bibliográfica:
El Moheb M, Naar L, Christensen MA, et al. Gastrointestinal Complications in Critically Ill Patients With and Without COVID-19. JAMA. Published online September 24, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.19400 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2771160
É notório que pacientes com desnutrição apresentam evoluções desfavoráveis após cirurgias abdominais. Quanto maior o porte da cirurgia, mais será necessário que o paciente tolere eventuais eventos inerentes ao porte do procedimento.
As ressecções hepáticas e pancreáticas em diversas situações são o tratamento de escolha e, apesar da melhora da mortalidade, a morbidade perioperatória é alta e uma boa avalição do paciente é fundamental para um bom desfecho cirúrgico.
A sociedade europeia para nutrição e metabolismo clínico (ESPEN), recentemente, publicou um escore clínico de avaliação nutricional que já foi validado por alguns estudos, porém carecia de dados que validassem o escore com cirurgias hepatobiliopancreáticas.
Avaliação nutricional
Uma mesma instituição coletou dados de forma prospectiva entre dezembro de 2017 e dezembro de 2019 de pacientes submetidos a hepatectomias (n=103) ou pancreatectomias (n=73), e estes dados foram analisados de forma retrospectiva, utilizando os critérios de desnutrição da ESPEN.
Complicações pós-operatórias
As complicações foram avaliadas conforme a classificação de Clavien-Dindo, e todas classificadas como terceira ou pior, foram definidas como maior, assim como as que ocorreram até 90 dias de pós-operatório também foram incluídas.
Resultados
Dos 176 pacientes incluídos no estudo 35 (20%), foram caracterizados com desnutrição, e estes possuíam albumina sérica significativamente menor (P=0,001), outros fatores como ASA e outras comorbidades não apresentaram diferença significativa.
O grupo com desnutrição apresentou um maior índice de hepatectomias maiores (+3 segmentos de Couinaud) quando comparado ao grupo sem desnutrição. Dentre os pacientes com desnutrição que foram submetidos a hepatectomias maiores, três (33%) apresentaram complicações maiores.
Quanto às pancreatectomias, a análise multivariada não demostrou relação entre desnutrição e complicações no pós-operatório.
Discussão
Este é o primeiro estudo a avaliar os critérios de desnutrição da EPSEN com os desfechos das cirurgias hepatobiliopancreáticas. O interessante foi notar que os resultados entre estes dois tipos de cirurgias foram díspares, uma vez que houve associação de desnutrição e complicação com hepatectomias maiores, fato que não ocorreu com as pancreatectomias.
Os achados prévios dos escore de desnutrição na população geral, em especial os idosos, mostraram índices de desnutrição menores que os achados neste estudo. Uma das possibilidades é que a patologia de base pode ter corroborado para este aumento. Assim, podemos associar que os pacientes que necessitam de cirurgia possuem um índice de desnutrição maior que o esperado.
Outros tipos de escores para a avalição nutricional também apresentaram resultados semelhantes aos encontrados neste estudo, porem alguns eram baseados em avaliações que seriam preenchidas pelo próprio paciente e outros mais complicados de serem aplicados que o proposto pela ESPEN.
Um ponto que merece destaque é fato da desnutrição não ter sido associada a pior evolução em cirurgias pancreáticas. Acredita-se que fatores locais, como textura do parênquima, diâmetro do ducto e outros são mais importantes que a própria desnutrição na associação entre fístula e comorbidades pós-cirúrgicas.
Em conclusão este estudo sugere que a avaliação de desnutrição pela ESPEN é valido como preditor de complicações maiores após hepatectomias.
Para levar para casa
A avaliação completa de um paciente antes de uma cirurgia de grande porte é fundamental para o sucesso. O fato da desnutrição não ter sido associada a complicações após cirurgias pancreáticas neste estudo, não nos autoriza a operar pacientes desnutridos, apenas nos relembra que o estado nutricional é apenas um fator, dos diversos, que devem ser avaliados e corrigidos quando possível.
Autor:
Felipe Victer
Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)
Referências bibliográficas:
Fukami, Y., Saito, T., Arikawa, T. et al. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Malnutrition Criteria for Predicting Major Complications After Hepatectomy and Pancreatectomy. World J Surg (2020). https://doi.org/10.1007/s00268-020-05767-w
Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S et al (2015) Diagnostic criteria for malnutrition—An ESPEN consensus statement. Clin Nutr 34:335–340
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