Cirurgia

#Qual o melhor manejo da #diverticulite complicada?

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Mulher sofrendo de diverticulite em busca de apoio médico para o manejo correto da doença

Tradicionalmente existiam certas “regras” quanto ao manejo da diverticulite que ao longo dos últimos anos têm sido contestadas, por falta de embasamento estatístico. Apesar de não ser universalmente aceito é comum indicar a ressecção de segmento do sigmoide após o 3º episódio de diverticulite não complicada ou após o primeiro episódio complicado. Nos casos de diverticulite complicada, os guidelines das sociedades são bastante díspares. Isso pode ser justificada pelo modelo do sistema de saúde ondem estão inseridos.

Método do estudo sobre manejo da diverticulite

Foram utilizados bancos de dados dos sistemas de saúde da Escócia e da Suíça, de pacientes admitidos com diverticulite aguda complicada de 1 janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2015. Todos os pacientes selecionados foram manejados de forma não operatória durante a primeira internação.

O desfecho primário do estudo foi definido como qualquer evento adverso que necessitasse de internação por diverticulite aguda ou complicações da ressecção eletiva do cólon, após a internação índice. Enquanto o desfecho secundário seria o intervalo para a ressecção colônica.

 

Resultados

Foram identificados 190.125 pacientes nos dois países no período de observação, e após exclusões permaneceram 18.990 pacientes admitidos e manejados de forma não cirúrgica por diverticulite aguda complicada (n=5.129 na Escócia; n= 13.861 na Suíça). O número de readmissões por desfecho primário foi de 5% em ambos países. Os procedimentos eletivos após o primeiro episódio de diverticulite complicada foi menos frequente na Escócia (4,5%) quando comparado com a Suíça (23,7%). Dos pacientes submetidos a ressecção eletiva do sigmoide, 5,6% apresentaram o desfecho primário na Escócia e 5,4% na Suíça. Óbitos ocorreram em 2 pacientes na Escócia e 28 na Suíça, após a ressecção eletiva o que representa nas duas amostras 0,9% do total de pacientes eletivos nos dois grupos.

Discussão

O objetivo da ressecção colônica se baseia na prevenção de eventos adversos graves caso o paciente apresente um novo episódio de diverticulite. No entanto a cirurgia em si carreia um grau de morbidade associada. Este estudo não evidenciou diferença estatística em readmissões e morte quando se comparou a população dos dois diferentes países, apesar da taxa de cirurgia eletiva ser 5 vezes maior na Suíça. Este achado corrobora a tendência em ampliar o manejo conservador mesmo nos casos de diverticulite complicada.

Há a limitação inerente deste estudo, que por utilizar banco de dados, não é possível obter todas as informações pera uma melhor análise, especialmente o acompanhamento ambulatorial. Apesar disto os achados estão de acordo com outros estudos baseados em populações, que não confirmam nenhuma associação entre ressecção eletiva e a taxa de readmissões na emergência.

 

Conclusões sobre o manejo da diverticulite

Este estudo analisou dois sistemas de saúde. E ainda assim não foi possível detectar alterações na taxa de readmissão hospitalar apesar da grande diferença de cirurgias eletivas nos dois grupos. Assim, desafia as recomendações de cirurgia profilática após diverticulites complicadas. Como é explicitada nos guidelines da German Interdisciplinary e da American Society of Colon and Rectum Surgeons.

As diferentes formas de manejo da diverticulite complicada podem refletir as diferentes políticas de saúde destes países. Independente disto possuímos substrato para individualizar ainda mais os tratamentos oferecidos, pois a influência da opinião do paciente pode ser determinante. De qualquer forma, a não diferença nas readmissões é um dado bastante forte. Quem sabe os sintomas dos pacientes possam ser um determinante para a definição terapêutica e não apenas o fato de ter apresentado um episódio de diverticulite grave. A análise da qualidade de vida destes indivíduos após evento índice poderia auxiliar nesta decisão.

 

Autor(a):

Felipe Victer

Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)

Referências bibliográficas:

  • von Strauss Und Torney M, Moffa G, Kaech M, et al. Risk of Emergency Surgery or Death After Initial Nonoperative Management of Complicated Diverticulitis in Scotland and Switzerland [published online ahead of print, 2020 May 13]. JAMA Surg. 2020;e200757. doi:10.1001/jamasurg.2020.0757

#Primer #trasplante pediátrico a una paciente que ha superado la #Covid-19

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El trasplante se llevó a cabo después de superar una neumonía causada por el SARS-CoV-2, que motivó un ingreso de doce días en planta del Hospital Infantil de Vall d’Hebron.

Equipo médico durante la cirugía
Equipo médico durante la cirugía

El Hospital Universitario Vall d’Hebron ha realizado el primer trasplante en España a un paciente pediátrico que ha superado la covid-19. Se trata de una adolescente que sufre una estenosis mitral, una cardiopatía congénita, y que recibió un trasplante de este órgano.

“Es una paciente compleja que a lo largo de su vida ya se había sometido a cuatro cirugías mayores de corazón a causa de su cardiopatía”, explica Ferran Gran, cardiólogo pediátrico y coordinador médico de Trasplante Cardíaco Pediátrico de Vall d’Hebron. “Al presentar varias complicaciones, entre ellas hipertensión pulmonar grave, se decidió que la mejor opción médica era realizarle un trasplante de corazón”, añade.

Durante la consulta preoperatoria en que se tenían que firmar los documentos de consentimiento para hacer el trasplante de corazón, se detectó que la paciente sufría Covid-19 mediante una prueba de cribaje.

Equipo médico que ha realizado la operación
Equipo médico que ha realizado la operación

A pesar de que la PCR se realiza siempre entre la batería de pruebas pretrasplante de forma rutinaria desde que empezó la pandemia de coronavirus, en este caso el equipo médico de Vall d’Hebron detectó previamente una sintomatología compatible con la neumonía. La PCR salió positiva y la paciente estuvo ingresada en el Hospital Infantil por una neumonía provocada por el coronavirus.

Una vez recuperada, recibió el alta. “La paciente no hizo un cuadro grave por Covid-19. Su evolución clínica fue bastante buena”, explica Pere Soler, jefe de la Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría.

Paro cardíaco

Ya en casa, en una de las llamadas del programa de seguimiento telefónico después del alta que Vall d’Hebron hace con los pacientes dados de alta por Covid-19, la madre comentó al equipo médico que la chica no se encontraba bien y que creía que era por su problema del corazón.

“Contactamos con Cardiología Pediátrica y la paciente acudió a nuestro centro donde, cinco horas después de llegar, sufrió un paro cardíaco a causa de una arritmia, motivo por el cual ingresó en la UCI Pediátrica”, añade Soler.

Por lo tanto, la paciente estuvo ingresada en la UCI Pediátrica de Vall d’Hebron por una insuficiencia cardíaca causada por su cardiopatía.

El trasplante de corazón pudo llevarse a cabo dos semanas más tarde. “La intervención se realizó un mes después de que la menor sufriera la neumonía a causa de la covid-19, superado el periodo de 21 días de seguridad recomendados después de la completa resolución de todas las manifestaciones clínicas de la enfermedad”, detalla Joan Balcells, jefe de la UCI Pediátrica de Vall d’Hebron.

“Además, se le realizaron dos pruebas PCR, separadas por un periodo de 48 horas y que salieron negativas, para asegurar que su recuperación era total”, añade Balcells.

La pandemia de covid-19 ha modificado algunos aspectos del proceso de trasplante, como expone Raúl Abella, jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca Pediátrica de Vall d’Hebron.

“Antes de la covid-19, nosotros íbamos al hospital del donante a hacer la extracción y la recogida del órgano. Ahora, por seguridad, se encargan los profesionales del hospital del donante”.

En el caso de los donantes, se descartan aquellos que hayan sufrido cualquier patología clínica compatible con la covid-19. Según establece el protocolo médico, se realiza una encuesta epidemiológica para averiguar si el donante o alguien de su familia ha sufrido covid-19 veintiún días antes de la donación y, aunque el donante no haya presentado ningún cuadro clínico de la enfermedad, se le realiza una prueba PCR 24 horas antes de la extracción.

“El hecho de que la paciente hubiera sufrido covid-19 nos hacía temer que el virus hubiera podido agravar la hipertensión pulmonar que ya tenía o producir alguna lesión residual que imposibilitara el trasplante, pero afortunadamente no fue así”, explica Abella.

13 trasplantes en Vall d’Hebron desde el estado de alarma

Vall d’Hebron ha realizado un total de trece trasplantes desde el 13 de marzo, cuando se declaró el estado de alarma por la pandemia de COVID-19: dos trasplantes hepáticos infantiles y dos a pacientes adultos, dos trasplantes renales infantiles y cinco a pacientes adultos, un trasplante de pulmón a adulto y uno de corazón a un paciente pediátrico. En el conjunto de Cataluña, entre el 13 de marzo y el 13 de mayo se realizaron un total de 23 trasplantes. En España, se han hecho 206 trasplantes.

“El programa de trasplante pediátrico de Vall d’Hebron ha demostrado fortaleza y resiliencia en una situación tan adversa como la pandemia del coronavirus y ha hecho posible casos de éxito como este”, valora Teresa Pont, coordinadora médica de Trasplantes de Vall d’Hebron.

De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Organización Catalana de Trasplantes (OCATT), durante los peores momentos de la pandemia de COVID-19 la actividad de trasplantes se ha restringido a los pacientes en situación de urgencia y que presentan mayor gravedad clínica, así como a los pacientes con más dificultades para recibir un trasplante, como son los menores de edad, por la dificultad de encontrar órganos.

#Cotton, #Surgical Masks Less Effective at #Blocking Coronavirus Spread

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Cotton and surgical masks were not effective at filtering SARS-CoV-2 during coughs from patients infected with the virus, according to Seongman Bae, MD, of the University of Ulsan College of Medicine in Seoul, South Korea, and associates.

The report was published in Annals of Internal Medicine.

Because the COVID-19 pandemic has caused a shortage of N95 and surgical masks, cotton masks have gained interest as a substitute, as surgical masks have been shown to effectively filter influenza virus, the researchers wrote. However, the size of and concentrations of SARS-CoV-2 in aerosols generated during coughing are unknown.

To compare the effectiveness of cotton and surgical masks, a group of patients infected with SARS-CoV-2 coughed into petri dishes while wearing no mask, a surgical mask, and a cotton mask. The mask surfaces were swabbed afterward to assess viral positivity on the mask itself.

The median nasopharyngeal and saliva viral load was 5.66 log copies/mL and 4.00 log copies/mL, respectively. The median viral loads after coughing was 2.56 log copies/mL without a mask, 2.42 log copies/mL with a surgical mask, and 1.85 log copies/mL with a cotton mask. All outer surfaces of the mask were positive for SARS-CoV-2, while most inner surfaces were negative.

The investigators acknowledged that the test did not include N95 masks and does not reflect the actual infection transmission, and that they didn’t know whether cotton or surgical masks shorten the travel distance of droplets while coughing.

“Further study is needed to recommend whether face masks decrease transmission of virus from asymptomatic individuals or those with suspected COVID-19 who are not coughing,” they added.

The study was funded by a grant from the government-wide R&D Fund Project for Infectious Disease Research. The investigators reported that they had no conflicts of interest.

SOURCE: Bae S et al. Ann Intern Med. 2020 Apr 6. doi: 10.7326/M20-1342.

This story originally appeared on MDedge.com.

 

Which factors predict #sepsis in patients with #cellulitis?

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Takeaway

  • Five factors are associated with sepsis development in patients with cellulitis, according to a prospective study.

Why this matters

  • Given the serious and potentially deadly risks associated with sepsis, identification of risk factors is needed.

Key results

  • 10.7% of patients developed sepsis.
  • In multivariate analysis, the following 5 factors were associated (ORs) with sepsis development:
    • Leukocyte count: 1.080 per 1000 cells/μL (P=.003).
    • Serum creatinine: 2.238 per mg/dL (P=.001).
    • Drawing of blood cultures: 2.984 (P=.003).
    • Modification of initial antimicrobial regimen: 2.154 (P=.03).
    • Maximum length of cellulitis: 1.029 per cm (P=.004).

Study design

  • 606 patients hospitalized with cellulitis were analyzed for development of sepsis and associated factors.
  • Funding: Infectious Diseases Working Group of the Spanish Society of Internal Medicine.

Limitations

  • Observational study design.
  • Heterogenous treatments used.
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#Factors associated with missed #diagnosis of #appendicitis

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Results from a cohort study, reported in  JAMA Network Open  showed that of 123,711 patients diagnosed with appendicitis, potentially 6 per cent of adults and 4.4 per cent of children were missed during initial visits to the emergency department (ED). 

The study included adult and paediatric patients who presented to the ED with undifferentiated symptoms associated with appendicitis, and a previous ED visit within 30 days of an appendicitis diagnosis. For analysis, patients were divided into those who received a diagnosis at the first ED visit, and those who were diagnosed at subsequent visits (potentially misdiagnosed).

Patients with isolated abdominal pain or with abdominal pain and nausea with/without vomiting, were less likely to have missed appendicitis.

Adults in the potentially missed appendicitis group were older and more likely to be female, compared to those diagnosed at the initial ED visit. 

Coexistence of two or more comorbidities, those with an absence of abdominal pain, or constipation in combination with abdominal pain, were more likely to have potentially missed appendicitis. 

Those who received computed tomography scans at the initial ED visit were less likely to have missed appendicitis. Population-based estimates of the rates of potentially missed appendicitis reveal opportunities for improvement and identification of risk factors of missed diagnosis.

#El #tipo de obesidad contribuye al éxito en la #reducción de peso

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MAUI, USA. Cuando el tratamiento correcto de la obesidad concuerda con el paciente correcto, la reducción de peso se puede aumentar al doble, señala el Dr. Andrés Acosta, Ph. D., del Laboratorio de Medicina de Precisión para la Obesidad en la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos.

Comprender qué es lo que determina el aumento de peso de cada paciente será decisivo para contrarrestar la proyección pesimista de que las tasas de obesidad en Estados Unidos se aproximarán a 50% hacia el año 2030, manifestó en la Gastroenterology Updates IBD Liver Disease Conference 2020.[1,2]

Su equipo está tratando de comprender por qué algunas personas tienen éxito solo con cambios en el estilo de vida y otras personas aumentan de peso aun después de cirugía bariátrica. Identificar la causa fundamental de la obesidad se está volviendo decisivo a medida que crece la lista de opciones de tratamiento.

El Dr. Acosta y su equipo invitaron a pacientes de la Mayo Clinic a participar en el estudio a través de anuncios y volantes. Incluyeron a 600 pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2 y sin ninguna otra comorbilidad relacionada con la obesidad. Los investigadores utilizaron luego un algoritmo de aprendizaje automático basado en mediciones de calorías consumidas, gasto de energía en reposo y vaciamiento gástrico del alimento; también utilizaron cuestionarios sobre consumo de alimentos, hábitos de ejercicio y estado emocional. Enseguida se clasificó a los pacientes en cuatro fenotipos:

Fenotipo Descripción
Cerebro hambriento “Cuando estos pacientes empiezan a comer continúan con segundas y terceras rondas y no se sienten satisfechos. Por lo general no sienten hambre, pero una vez que comienzan a comer no pueden dejar de hacerlo”
Intestino hambriento “Estas personas comen normalmente hasta saciarse, y al cabo de una o dos horas comienzan a sentir hambre de nuevo. El intestino no está enviando la señal al cerebro”
Hambre emocional “Comen por recompensa y sensaciones. Algunos llaman a esto ‘adicción a la comida'”
Quemadores lentos “Esos pacientes tienen un metabolismo defectuoso y no queman calorías con eficiencia”

Cuando los investigadores evaluaron la prevalencia de los cuatro fenotipos en una cohorte diferente de 180 pacientes de la Mayo Clinic, reclutados de la misma forma que la cohorte previa, observaron que 25% encajaba en más de una categoría fenotípica, y 9% no entraba en ninguna de las categorías.

Estas cohortes reflejan la población general con obesidad de Estados Unidos, indicó el Dr. Acosta a Medscape Noticias Médicas, y “sabemos que podría haber más fenotipos; esta es una nueva forma de clasificar la obesidad”.

Esta es una nueva forma de clasificar la obesidad. Dr. Andrés Acosta

Los fenotipos que los investigadores identificaron ayudan a demostrar cómo pacientes de cada grupo difieren de la población general con obesidad, añadió. Por ejemplo, cuando investigadores de la Mayo Clinic presentaban a los pacientes una comida de tipo buffet, en la que podían comer hasta sentirse satisfechos, encontraron que generalmente las mujeres con obesidad consumían alrededor de 700 calorías.

Pero las mujeres con un “cerebro hambriento” comían aproximadamente 1.100 calorías antes de sentirse satisfechas. En el caso de los hombres con obesidad, dichos umbrales son de 900 a 1.600 calorías, respectivamente.

Esta es una gran diferencia si se consideran las calorías adicionales presentes en cada comida, agregó el Dr. Acosta.

“Para quienes piensan que la obesidad es una enfermedad de la conducta, les diré que seguramente lo es, pero solo en un subgrupo de pacientes: los del grupo del fenotipo ‘hambre emocional'”, añadió.

Asimismo, hay un subgrupo de pacientes que tiene un gasto de energía anormal e ineficiente, según observaron los investigadores.

Cuando un paciente acude diciendo que el motivo de que pesa 204 kg es que tiene un metabolismo deficiente, en vez de rechazar de inmediato la idea, la fenotipificación puede ayudar a determinar cuándo es conveniente indagar qué tanta razón hay en ello.

“Podemos aplicar un enfoque de medicina de precisión a la obesidad”, puntualizó el especialista.

Una prueba sanguínea ideada para ayudar a determinar el fenotipo se desarrolla actualmente en el laboratorio del Dr. Acosta en la Mayo Clinic, en colaboración con Phenomix Sciences, que fundó el Dr. Acosta, y de la cual tiene acciones.

Actualmente el análisis sanguíneo se está sometiendo a validación externa, pero dijo que espera que se comience a comercializar este verano.

Tratamiento guiado por el fenotipo

Los investigadores evaluaron la reducción de peso en dos grupos de pacientes tratados con fármacos antiobesidad: 75 recibieron tratamiento guiado por el fenotipo, y 200 recibieron tratamiento no guiado por el fenotipo.

Los grupos fueron similares, excepto que los pacientes del grupo sin fenotipo eran un poco mayores. La utilización de fármacos fue la misma, los dos grupos tenían trastornos concomitantes, y más de 40% de los pacientes de ambos grupos tenía diabetes.

Sin embargo, mayor número de pacientes del grupo con fenotipo que en el grupo sin fenotipo redujeron más de 20% su peso corporal (37% frente a 1%), lo cual es “tan bueno como la cirugía bariátrica a un año”, informó el Dr. Acosta. Y mayor número de pacientes del grupo con fenotipo redujo más de 10% de su peso corporal (42% frente a 18%).

“Una intervención guiada por fenotipo permite seleccionar en efecto a los que responden mejor y aumentar la tasa de respuesta de 35% a 80%. Esto da lugar a una reducción de peso importante, en la que los pacientes van de una reducción de peso corporal total de 8% en un año a una reducción de peso corporal total de 16% en un año”, destacó.

“Con solo seleccionar al paciente correcto para la intervención adecuada ―sin una nueva medicación o dispositivo―”podemos incrementar al doble la cantidad de reducción de peso”, explicó.

Los resultados finales del estudio se presentarán en el congreso anual de Digestive Disease Week en mayo, añadió el Dr. Acosta.

Programa POWER

Si bien la fenotipificación ayuda a identificar cuáles pacientes se podrían beneficiar más de cuál tratamiento, otro proyecto que el Dr. Acosta dirigió establece continuidad en la atención médica. El informe técnico POWER (Guía Práctica sobre Obesidad y Control de Peso, Educación y Recursos), elaborado por la American Gastroenterological Association con la participación de nueve sociedades médicas, consta de cuatro partes:[3] evaluación, intervención intensiva para bajar de peso, estabilización del peso y reintensificación cuando es necesario, así como prevención de la recuperación del peso.

El propósito del programa POWER es proporcionar atención personalizada a través de equipos multidisciplinarios con planes a largo plazo para el control de peso que incorporan guías y herramientas existentes, explicó el Dr. Acosta.

POWER comienza con evaluación personalizada, y el primer paso es preguntar a los pacientes si desean hablar sobre la obesidad, comentó a Medscape Noticias Médicas.

“Si no están listos hay que dejarlo a un lado. Si se trata de hablar sobre la obesidad y el control del peso con un paciente que no está listo, se va a quemar; el paciente no estará contento”, dijo.

En la siguiente consulta hay que preguntar cómo se siente con los progresos hechos y recordar al paciente que la reducción de peso es una opción que se puede discutir, aconsejó.

Para los pacientes que están listos, el programa POWER establece objetivos en nutrición y actividad física.

Se ha dicho a pacientes con obesidad que necesitan bajar de peso “en múltiples, pero múltiples ocasiones”, señaló la Dra. Laura Kulik, de la Feinberg School of Medicine, en Chicago, Estados Unidos.

El método descrito por el Dr. Acosta, que establece un plan claro y resuelve la dificultad al proporcionar metas específicas al paciente para comer, objetivos en calorías y el número de pasos que necesita caminar (pidiéndole que regrese si eso no funciona) muestra perspectivas favorables, expresó la Dra. Kulik a Medscape Noticias Médicas.

“Cuando los pacientes no tienen un plan, creo que pierden esperanza”, destacó.

La obesidad está siguiendo a otras enfermedades hacia la medicina personalizada, puntualizó, y la fenotipificación del Dr. Acosta funciona bajo el mismo principio que descifrar el papel que desempeña la ‘hormona del hambre’ ghrelina y cómo afecta al peso en forma individual en personas que se someten a un procedimiento de manga gástrica por contraposición a banda gástrica.

“Es cuestión de encontrar cómo se determina el biomarcador que se puede utilizar para luego tratar a cada persona de forma individual”, concluyó.

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#Cirurgia de remoção do glioma de alto grau aumenta sobrevida

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Fonte de imagem: Neuro Central

Investigadores do Centro do Cancro Johns Hopkins Kimmel sugerem num estudo que remover os gliomas de alto grau do tronco cerebral aumenta o tempo de sobrevida dos doentes para além daquele oferecido pela radio e quimioterapia.

A sobrevivência dos doentes com este tumor é ainda muito baixa, com uma média de 8 meses de vida após o diagnóstico para aquelas pessoas submetidas apenas a biópsia.

A maioria dos gliomas de alto grau forma-se nas células da glia. Apenas uma pequena percentagem tem origem no tronco cerebral, uma estrutura central e essencial às funções corporais, como a respiração ou ritmo cardíaco.

Dada a importância desta zona, os gliomas de alto grau do tronco cerebral são tratados apenas com quimio e radioterapia. Contudo, ultimamente os médicos têm conseguido aceder cirurgicamente e com segurança ao tumor.

Para o presente estudo, a equipa de investigadores analisou dados de 103 doentes norte-americanos com este tipo de tumor entre 1973 e 2015, dos quais 15% foram submetidos a biópsia e 85% a alguma intervenção cirúrgica. Destes últimos, 19% removeram totalmente o tumor.

Foi encontrada uma grande diferença entre os três grupos em termos de sobrevida. Os doentes submetidos apenas a biópsia viveram em média 8 meses após o diagnóstico, contra 11 meses daqueles submetidos a remoção parcial e 16 meses dos submetidos a remoção total do tumor.

Dos pacientes com fatores que contribuem para um maior tempo de vida, como a juventude ou estado civil, a média de sobrevida naqueles submetidos a remoção total foi até 4 vezes mais alta que os pacientes submetidos apenas a biópsia.

Os investigadores esperam que no futuro seja possível aumentar ainda mais o tempo de vida ao identificar biomarcadores que ajudem a personalizar os tratamentos para cada paciente.

 

In Banco da Saúde

#Reducción extrema de peso: los pacientes pierden bastante peso

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Michael Gorman se rehusaba a ver un médico, aun cuando su peso tuvo un repunte que sobrepasó los 226 kg. Ya no podía ir a los cines que tuvieran sillas con soporte para el brazo ni hacer vuelos prolongados porque no podía entrar en los baños del avión. Había tenido sobrepeso desde la infancia, y en su experiencia los médicos solamente lo avergonzaban.

“Comencé a darme cuenta de que acudir al médico significaba ir a que me dieran un sermón sobre mi peso, así que dejé de ir, salvo en caso de urgencias graves”, dice.

No fue sino hasta que este comerciante de 46 años de Providencia, Rhode Island, se percató de que su obesidad podría reducir su vida que decidió bajar de peso. Quería vivir el tiempo suficiente para cuidar a sus padres, así que sabía que tenía que hacer un cambio espectacular. En vez de recurrir a su médico, realizó su propia investigación y decidió adoptar una dieta cetogénica en el invierno de 2017.

No fue fácil. Se iba a la cama temprano para evitar los retortijones de hambre y a veces lloraba hasta quedarse dormido.

Hoy en día, casi 3 años después, ha bajado más de 118 kilos. Por lo general no come entre el medio día y las 9 a. m. del siguiente día, trabaja 5 a 6 días a la semana. Acude a su médico dos veces al año para chequeos, pero dice que en realidad le da consejos a él acerca de cómo bajar de peso. Su médico se le ha unido y ha adoptado una dieta cetogénica, dice Gorman.

Falta de conocimiento

La obesidad es una de las enfermedades crónicas más comunes en Estados Unidos y sin embargo, una de las que más es objeto de infratratamiento.[1] Y esto solo va a empeorar, pues para el año 2030 se predice que casi la mitad de los estadounidenses adultos tendrá obesidad; en la actualidad esta afecta a 40%.[2]

Uno de los motivos por los que los médicos de atención primaria tienen dificultades para tratar con éxito a pacientes con obesidad ―sobre todo obesidad extrema― es que muchos no saben cómo, señala el Dr. Scott Kahan, maestro en salud pública, director del National Center for Weight and Wellness, en Washington, D.C.

En las facultades de medicina por lo general no se enseña a estudiantes cómo tratar la obesidad, señala el Dr. Kahan, y la American Medical Association ni siquiera reconocía la obesidad como una enfermedad crónica hasta 2013.

Dra. Fatima Cody Stanford

“No se me ocurre otra enfermedad que, si se trata, ayude a los pacientes a hacer frente a tantos otros padecimientos”, indica la Dra. Fatima Cody Stanford, maestra en salud pública, especialista en obesidad en el Massachusetts General Hospital y miembro del profesorado de la Harvard University Medical School, en Boston. Sin embargo, hay una escasez mundial de programas de educación en obesidad para estudiantes de medicina, residentes y médicos de base, aunque a menudo mejoren los resultados cuando se administran.[3]

Para abordar esto, la Obesity Medicine Education Collaborative, una iniciativa conjunta de varias sociedades médicas, ha creado 32 competencias para integrarlas en la formación médica sobre la obesidad en una fase más temprana y mejorar la formación. Se cuenta con recursos adicionales de Centers for Disease Control and Prevention y National Institutes of Health. Sin embargo, los médicos en ejercicio en gran medida se las arreglan ellos mismos para capacitarse.

Me estremeció en lo más hondo

Hasta que se le diagnosticó gota, Steven Ray veía a su médico únicamente por resfriados, influenza y cuestiones rutinarias. Aun cuando pesaba hasta 167 kg, este individuo de 31 años de edad de Tuscaloosa, Alabama, dijo que no tenía problemas de salud relacionados con la obesidad.

Había bajado de peso muchas veces poniéndose a dieta, pero siempre recuperaba los kilos y más. El gerente de la propiedad finalmente no pudo subir una escalera y no podía transportarse cómodamente en la mayoría de los vehículos. Sin embargo, había aceptado su obesidad hasta que se le diagnosticó gota. Investigó las complicaciones de la gota y la obesidad, y se percató de que le deparaba un futuro de nefropatía, diabetes, artralgias y más.

“Realmente me estremeció en lo más hondo y me hizo decidir despertar y bajar de peso”, dice Ray.

Su médico lo puso a una dieta estricta de 1.400 calorías al día. Ahora Ray suele omitir el desayuno y de almuerzo come muslo de pollo asado y salmón. Toma un refrigerio vespertino de frutos secos mixtos y termina el día con una cena a base de una papa horneada o un tazón de avena. También camina una hora o más diariamente y levanta pesas. “Literalmente de la noche a la mañana pasé de ser un rey del sofá a un guerrero del ejercicio”, señala.

En la fecha de la redacción de este artículo, había bajado casi 45 kg en un año. Acude a su médico con regularidad para chequeos y motivación.

“Mi médico es de la vieja escuela, muy severo y uno con el que realmente no te quieres topar. Su vigilancia de mi baja de peso me ha ayudado muchísimo pues me mantiene motivado y sabiendo que tengo que permanecer así. Su plan también es el único que me ha funcionado a largo plazo”, dice Ray.

No hay soluciones sencillas

La dieta que le ha funcionado a Ray no necesariamente es eficaz para todos, comenta el Dr. Kahan, quien añade que los médicos han de recordar tres cosas al aconsejar a pacientes sobre dietas:

  1. No hay estudios que demuestren que alguna dieta sea mejor que otra.
  2. Las dietas funcionan de manera diferente para las personas y dependen de diversos factores individuales.
  3. No hay pruebas para determinar de antemano cuál dieta funcionará mejor para un paciente.

Es importante efectuar una anamnesis detallada y comprender los hábitos del paciente y su relación con el alimento y el peso antes de decidir cualquier curso de tratamiento, indica la Dra. Stanford. Los médicos nunca deberían prescribir una dieta o un cambio de hábitos que un paciente no podrá o no estará dispuesto a seguir el resto de su vida, dice, pues adoptar y abandonar dietas da lugar a ciclos de cambio de peso y, finalmente, más aumento de peso. Muchos pacientes no comprenden que la reducción de peso permanente exige un compromiso de por vida.

Desde luego, la dieta y el ejercicio no son las únicas opciones. La US Food and Drug Administration ha aprobado cinco fármacos de prescripción para tratar la obesidad al reducir el apetito o hacer que los pacientes se sientan satisfechos con menos comida.

La Dra. Stanford añade que ella primero intenta modificaciones de los hábitos, como mejor dieta y ejercicio, pero prescribirá medicación a pacientes que tienen un índice de masa corporal (IMC) de 27 kg/m2 o más con trastornos relacionados con la obesidad, como hipertensión arterial, diabetes de tipo 2 o apnea obstructiva del sueño. Quienes tienen una buena respuesta a los fármacos pueden reducir 5% a 10% de su peso corporal.

Sin embargo, hay datos de que los médicos no están prescribiendo lo suficiente estos fármacos. Un estudio reciente mostró que solo 1,3% de los pacientes elegibles recibían una prescripción de un fármaco para bajar de peso, y que menos de una cuarta parte de los médicos que prescribían representaban cerca de 90% de todas las prescripciones.[4] Los autores dijeron que podía haber una serie de causas, tales como falta de experiencia de los médicos con los fármacos, falta de cobertura del seguro y el prejuicio de que la obesidad es principalmente un problema de conducta que debería tratarse con medidas conductuales.

La opción quirúrgica

Jeanine Sherman por años había estado tratando de bajar de peso a través de dieta y ejercicio sin ayuda médica cuando finalmente pidió a su médico que le prescribiera medicación antiobesidad. La sorprendió al recomendarle en cambio cirugía bariátrica.

Ella investigó y encontró lo que describe como un estigma en contra del procedimiento. Le tomó 3 años y bajar casi 14 kg más antes que se decidiera a someterse a la operación en 2017. Ahora pesa aproximadamente 65 kg, muy por debajo de su máximo de 119 kg, y es una destacada defensora de la cirugía bariátrica.

La ama de casa de 47 años de St. Charles, Michigan, adoptó el nombre de usuario de Twitter iamabariatricpatient (@JeanineMSherman) y comenzó a propagar el mensaje sobre el procedimiento, que según dice, está infrautilizado. En 2018 comenzó a asistir a conferencias para pacientes y ha recibido apoyo económico de una compañía de suplementos.

“Cuantas más personas podamos incorporar, más se escucharán nuestras voces y haremos una diferencia”, dice.

Se ha demostrado que la cirugía bariátrica es eficaz para lograr una gran reducción de peso y mejorar muchos problemas de salud relacionados con el peso corporal. En general se considera para aquellos con obesidad grave (IMC ≥ 40 kg/m2) que no han podido lograr un peso sano con modificación de hábitos o medicación antiobesidad, o para aquellos con obesidad moderada (IMC ≥ 27 kg/m2) con trastornos relacionados con obesidad.

Se debe prescribir el tratamiento quirúrgico en más casos, incluyendo niños, destaca la Dra. Stanford. De hecho, la American Academy of Pediatrics en 2019 recomendó la cirugía bariátrica como un tratamiento seguro y eficaz.[5]

La importancia del apoyo

Las personas han tenido más éxito para bajar de peso y mantenerlo reducido cuando otras las han alentado, sea a través de un grupo de apoyo para bajar de peso o alistando a otros en su camino hacia la reducción de peso. Las reuniones pueden ser en persona o en línea.[6]

Ray experimentó primero el lado desagradable de los medios sociales.

Antes que bajara de peso, publicaba sus videos en YouTube sobre el fútbol universitario y sus detractores se burlaban de él por su peso. Deprimido, abandonó los medios sociales durante 6 meses, pero más tarde utilizó estos ataques para alentar su determinación.

“Nadie pensó que alguna vez bajaría de peso”, dice. Ahora, bajo el nombre de usuario en Twitter de @StevenRay30 y en su página de Facebook, todavía opina sobre el fútbol universitario, pero también actualiza sus progresos en la reducción de peso para un auditorio que en gran parte lo apoya, incluidos algunos de los que antes lo habían acosado.

“He aprendido mucho sobre mí mismo. Tengo una increíble determinación y fuerza de voluntad para hacer lo que quiero. Mi confianza ha aumentado bastante”, añade Ray.

Antes de bajar de peso, el ceto-seguidor Goman estaba en Instagram “disfrutando de mi vida como un tipo gordo”, posando sin camiseta y con abundantes porciones de comida. Dice que se percató de que lo que buscaba era validación de su obesidad.

Ahora, con el nombre de usuario de Instagram @gormy_goes_keto publica fotos de antes y después. Incluso comenzó un pódcast Fat Guy Forum, en el cual comparte historias de reducción de peso de otros y motiva a las personas a bajar de peso.

“Para mí, los medios sociales han sido una forma de enterarme de otras personas que estaban en mi situación y una manera de tenderles la mano y ayudarlas”, dice Gorman.

Hablar con los pacientes es la primera dificultad

Dr. Scott Kahan

El tratamiento comienza con una charla, pero incluso abordar el tema de la obesidad con los pacientes puede ser difícil. El Dr. Kahan dice que muchos médicos adoptan un enfoque de mano dura, sermoneando a los pacientes y utilizando tácticas atemorizantes o avergonzándolos.

“Esto arruina la relación médico-paciente. Los pacientes no quieren ver al médico porque no han bajado de peso o no quieren que se les diga que bajen de peso”, agrega.

Más bien, un médico debería pedir permiso a un paciente para conversar sobre la obesidad y respetar su autoridad si se rehúsa, dice el Dr. Kahan, independientemente de su grado de obesidad. Si un paciente está de acuerdo, el médico ha de proceder con gentileza, comentando las complicaciones de la obesidad y por qué podría querer bajar de peso.

La Dra. Stanford recomienda un enfoque más agresivo, aun cuando el paciente no quiera charlar sobre esto.

“Creo que somos un poco tímidos. Yo no pido permiso para charlar sobre la diabetes, la hipertensión arterial o las cardiopatías. Deberíamos tratar la obesidad como tratamos cualquier otra enfermedad crónica”, agrega.

¿Qué hacercuando un paciente pide ayuda para bajar de peso?

Los médicos deben ser comprensivos y brindar apoyo, poner en claro que su intención es ayudar, dice el Dr. Kahan, y añade que los médicos que no confían en su capacidad para tratar la obesidad pueden educarse a sí mismos. Los médicos que piensan que un paciente requiere tratamiento por un especialista pueden encontrar uno en el sitio web de la American Board of Obesity Medicine, que enumera más de 3.000 especialistas por lugar.

La reducción extrema de peso es difícil y raras veces se logra en el primer intento. Los fracasos y retrocesos son comunes.[7]

Es un error tratar de bajar de peso simplemente como una cuestión de fuerza de voluntad o deseo, comenta la Dra. Stanford; la obesidad se debe a muchos factores, como entorno, salud mental y características biológicas de un individuo. “Está mucho más fuera de nuestro control de lo que pensamos”.

#Ginecomastia versus #pseudoginecomastia e tratamento cirúrgico

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médicos cirurgiões fazendo cirurgia em paciente com ginecomastia

Ginecomastia é definida clinicamente como hipertrofia do tecido mamário masculino. Geralmente ocorre bilateralmente. Uma condição relacionada, a pseudoginecomastia, manifesta-se como deposição de gordura sem proliferação glandular e ocorre com mais frequência em obesos. Como a ginecomastia causa ansiedade, desconforto psicossocial e medo de câncer de mama, os pacientes procuram atendimento médico.

Devido ao aumento da incidência de obesidade, o número de pacientes com pseudoginecomastia está aumentando. Além disso, o aumento do uso de esteroides anabolizantes e a contaminação ambiental com estrogênios ou substâncias semelhantes ao estrogênio podem estimular a proliferação glandular no tecido mamário masculino. Em casos leves, dieta e controle ponderal são suficientes, mas a maioria dos pacientes necessita de tratamento cirúrgico.

A ginecomastia ocorre na infância ou no período neonatal, com uma ocorrência de 60 a 90%. Durante a gravidez, a placenta converte DHEA (desidroepiandrosterona) e DHEA-SO4 (sulfato de desidroepiandrosterona), derivados da mãe e do feto, em estrona (E1) e estradiol (E2), respectivamente. E1 e E2 entram na circulação fetal e depois estimulam a proliferação glandular da mama, o que resulta em ginecomastia neonatal transitória.

Normalmente, essa condição regride dentro de 2-3 semanas após o parto. Ocorre durante a puberdade e tem uma prevalência de 4-69%. Essa grande variação provavelmente ocorre devido a diferenças no que é considerado tecido glandular sub-areolar normal, o médico responsável pelo diagnóstico e as variações mais importantes na distribuição etária das populações de pacientes.

A ginecomastia puberal geralmente começa com 10 a 12 anos de idade e atinge o pico com 13 a 14 anos. Geralmente regride dentro de 18m e é incomum em homens com 17 anos ou mais. Ocorre em homens mais velhos (principalmente naqueles com 50 a 80 anos de idade), com uma prevalência de 24 a 65%. A ginecomastia senil geralmente pode ser atribuída ao aumento da adiposidade com o envelhecimento, porque o tecido adiposo é o principal tecido no qual os andrógenos são convertidos em estrogênios.

 

A principal causa da ginecomastia é um desequilíbrio alterado entre os efeitos do estrogênio e do androgênio, devido ao aumento absoluto da produção de estrogênio, à diminuição relativa da produção de androgênio ou a uma combinação de ambos. O estrogênio age como um hormônio do crescimento da mama e, portanto, o excesso de estradiol nos homens leva ao aumento da mama, induzindo hiperplasia epitelial ductal. Fatores teciduais locais na mama também podem ser importantes; por exemplo, aumento da atividade da aromatase que pode causar produção local excessiva de estrogênio, diminuição da degradação do estrogênio e alterações nos níveis ou na atividade dos receptores de estrogênio ou androgênio.

Embora os receptores de prolactina (PRL) estejam presentes no tecido mamário masculino, a hiperprolactinemia pode levar à ginecomastia por meio de efeitos no hipotálamo, causando hipogonadismo central.

Medicamentos causam até 25% dos casos de ginecomastia e podem ser classificados por sua ação hormonal. Os medicamentos do tipo 1 agem como estrógenos e incluem dietilestilbestrol, contraceptivos orais, fitoestrogênios, digitálicos e cosméticos contendo estrogênio. Os do tipo 2 incluem gonadotrofinas, os do tipo 3 incluem metronidazol, cimetidina. Os medicamentos do tipo 4 agem por mecanismos desconhecidos e incluem isoniazida (INH), metildopa, captopril, antidepressivos tricíclicos (TCAD), diazepam, heroína e cannabis. A espironolactona é outra droga envolvida no aparecimento de ginecomastia.

Outras causas:

  • Desnutrição;
  • Cirrose e doenças hepáticas;
  • Hipogonadismo;
  • Tumores de hipófise secretores de prolactina;
  • Hipertireoidismo;
  • Falência renal e diálise;
  • Produção ectópica de HCG;
  • Hermafroditismo verdadeiro;
  • Síndrome do excesso de aromatase;
  • Diabetes tipo I.

Avaliação

A anamnese deve ser detalhada incluindo o início e a duração do aumento da mama, sintomas de dor ou sensibilidade, perda ou ganho de peso, secreção mamilar, retração, sintomas de virilização, histórico de medicamentos, presença de doença sistêmica e histórico familiar.

A diferenciação entre ginecomastia verdadeira e pseudoginecomastia e tumores baseia-se no exame físico e complementado com exames de imagem. Deve-se, especialmente em pacientes acima de 50 anos, afastar malignidade. O carcinoma de mama geralmente se apresenta como uma massa irregular unilateral, dura, localizada fora da aréola, que pode ser acompanhada de ondulações na pele, retração mamilar e linfadenopatia axilar. O exame físico também deve incluir o exame do abdome ( pode haver massa abdominal) e testículos. Por outro lado, se o paciente for adolescente e os resultados dos exames físicos e genitais forem normais, é provável a ginecomastia puberal e as avaliações devem continuar em intervalos de 6 meses.

Nos casos de verdadeira ginecomastia sem causa clara, os exames laboratoriais devem ser realizados e devem incluir testes de função hepática, renal e tireoidiana (para excluir as respectivas condições médicas), bem como testes hormonais (Estrogênio total e livre). testosterona, LH, FSH, PRL, hCG, DHEA-SO4 , SHBG e αFP). Se todos os testes forem negativos, o paciente deve ser diagnosticado com ginecomastia idiopática.

 

A mamografia é o principal método de imagem usado quando há suspeita de câncer. Distingue com precisão entre doenças mamárias malignas e benignas da mama masculina e pode diferenciar a ginecomastia verdadeira de uma massa que requer amostragem de tecido para excluir malignidade, reduzindo a necessidade de biópsias.

A sensibilidade e especificidade da mamografia para condições mamárias benignas e malignas são maiores que 90%, mas seu valor preditivo positivo para malignidades é baixo (55%), devido à baixa prevalência de malignidade em pacientes que apresentam ginecomastia.

Nos casos de pseudoginecomastia, o tecido mamário é preenchido com adiposo radiolúcido. A ultrassonografia mamária é amplamente utilizada no diagnóstico de casos de ginecomastia e é mais confortável para pacientes do sexo masculino.

 

Tratamento cirúrgico

A cirurgia deve ser considerada como o último recurso em pacientes com desconforto considerável, estresse psicológico, problemas estéticos, ginecomastia de longa data (> 12m) e suspeita de malignidade. Não é recomendado em adolescentes até que o testículo atinja o tamanho adulto , porque se a cirurgia for realizada antes da conclusão da puberdade, o tecido mamário poderá voltar a crescer. O objetivo da cirurgia é obter uma aparência normal do tórax masculino com a menor cicatriz possível.

A técnica cirúrgica utilizada depende do grau da ginecomastia e da distribuição e proporção dos diferentes componentes da mama (gordura, parênquima e envelope cutâneo). A técnica mais usada é a mastectomia subcutânea, que envolve ressecção direta do tecido glandular usando uma abordagem peri-areolar ou trans-areolar, com ou sem lipoaspiração. É necessária uma cirurgia mais extensa, incluindo a ressecção da pele, para pacientes com ginecomastia acentuada e aqueles que desenvolvem flacidez excessiva do tecido mamário (com perda de peso).

A lipoaspiração por si só pode ser suficiente se o aumento da mama for puramente devido ao excesso de tecido adiposo sem hipertrofia glandular substancial. A análise histológica do tecido da ginecomastia é recomendada porque achados inesperados, como hemangioendotelioma de células fusiformes e papiloma, ocorrem em 3% dos casos. As complicações da cirurgia podem incluir irregularidade do contorno, hematoma / seroma, alterações de sensibilidade do mamilo e áreas peri areolares, assimetria mamária, necrose mamilar, cicatrizes hipertróficas e queloides.

Autor:

André Mattos
André Mattos

Graduação em Medicina pela UFRJ (1987) ⦁ Residência em Cirurgia Geral na UFRJ (1988-1989) ⦁ Residência em Cirurgia Plástica no Instituto Ivo Pitanguy (1990-1992) ⦁ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica ⦁ Membro da American Society of Aesthetic Plastic Surgery

Referências bibliográficas:

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#El #café podría tener beneficios frente al #cáncer de mama en #mujeres posmenopáusicas

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Un estudio ha descubierto que el consumo de café podría disminuir el riesgo de cáncer de mama a largo plazo en mujeres tras la menopausia.

La investigadora Estefanía Toledo, del CIBEROBN en la Universidad de Navarra

Un trabajo del CIBEROBN y la Universidad de Navarra ha confirmado que el consumo de café podría asociarse a un menos riesgo de cáncer de mama en mujeres tras la menopausia. La investigación, dirigida por Estefanía Toledo, investigadora del CIBEROBN en la Universidad de Navarra, se ha publicado en European Journal of Nutrition.

En el estudio participaron 10.812 mujeres del proyecto SUN (Seguimiento Universidad de Navarra) que proporcionaron información sobre sus hábitos de vida, ejercicio físico, historial médico y frecuencia de consumo de 136 alimentos, entre los que se incluía el café y actualizaron periódicamente su estado de salud, incluyendo el estado pre o posmenopáusico y el historial familiar de cáncer de mama. Todas ellas, libres de la enfermedad al inicio del estudio, fueron evaluadas cada dos años durante una media de 10 años, tiempo en el que se confirmaron 101 casos nuevos de cáncer de mama.

Las participantes se dividieron en dos grupos: aquellas que consumían más de una taza de café al día y aquellas que consumían 1 taza o menos. “Los resultados de esta investigación no han encontrado una asociación entre el consumo de café y el riesgo de cáncer de mama a nivel global. Sin embargo, encontramos que el consumo de más de una taza de café al día se asociaba a un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas”, ha dicho Andrea Romanos-Nanclares, investigadora predoctoral de la Universidad de Navarra.

Los efectos, también en descafeinado

Según los resultado del estudio, los efectos se deben a componentes como ácidos fenólicos (polifenoles), diterpenos o ácidos clorogénicos, entre otros, con propiedades con  efectos antioxidantes, antiinflamatorios y antitumorales. Dichas sustancias están presentes en todo tipo de café aunque en diferentes proporciones dependiendo de la variedad y la preparación. Al no depender de la cafeína, los beneficios también se mantienen en las personas que toman café descafeinado.

Estudios anteriores ya habían relacionado el consumo de café con un menor riesgo de cáncer de mama en  posmenopáusicas, y aunque se necesitan más estudios con un mayor número de mujeres para confirmar los resultados, estos datos apoyan la idea de incluir el café en los hábitos alimentarios globales saludables.