Mês: fevereiro 2018

#Tratando cefaleia sem remédios: o que funciona?

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mulher com mão na cabeça

Tratando cefaleia sem remédios: o que funciona?

Estima-se que mais de 94% das pessoas terão, pelo menos, um episódio de cefaleia na vida. Para o tratamento dessa condição, é comum o uso indiscriminado de cortisona e opioides, que nem sempre funcionam bem e podem provocar dependência. Já falamos aqui no Portal sobre o novo protocolo nacional da ABN para diagnóstico e manejo das cefaleiasagora abordaremos o tratamento não farmacológico. O que funciona?

Segundo a Sociedade Brasileira de Cefaleia, a condução terapêutica ideal para os casos, principalmente os crônicos, engloba:

  1. Terapia farmacológica
  2. Modificações no estilo de vida, terapias físicas e comportamentais
  3. Educação, apoio, manejo das expectativas e acompanhamento

As medidas não farmacológicas são especialmente importantes frente a alguns cenários, como:

– Quando os efeitos adversos dos medicamentos são frequentes e limitantes;
– Quando a resposta ao tratamento farmacológico é insatisfatória;
– Quando fatores desencadeantes das crises podem ser evitados ou corrigidos. Por exemplo:

  • Jejum ou outros distúrbios alimentares
  • Privação de sono;
  • Comorbidades que claramente se relacionam à cefaleia (alterações posturais, cervicalgias, distúrbios emocionais e psíquicos);
  • Abuso de analgésicos ou cafeína;
  • Gestantes ou lactantes;

Pedir para o paciente fazer anotações sistemáticas das crises em uma agenda ou calendário pode ajudar a identificar esses fatores.

Em relação às terapias comportamentais, algumas já têm evidências no controle e prevenção das cefaleias:

Com menor grau de evidência científica, podemos citar também:

  • Atividade física leve supervisionada
  • Acupuntura
  • Quiropraxia
  • Hipnose

Uma alimentação saudável, cessação do tabagismo e evitar o consumo de bebidas alcoólicas são medidas que trazem benefícios em geral para a saúde e também devem ser recomendadas.

 

Referências:

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#Postoperative Care in hospital and home

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Postoperative Care in hospital and home

Postoperative care is the care you receive after a surgical procedure. The type of postoperative care you need depends on the type of surgery you have, as well as your health history. It often includes pain management and wound care.

Postoperative care begins immediately after surgery. It lasts for the duration of your hospital stay and may continue after you’ve been discharged. As part of your postoperative care, your healthcare provider should teach you about the potential side effects and complications of your procedure.

Before you have surgery, ask your doctor what the postoperative care will involve. This will give you time to prepare beforehand. Your doctor may revise some of their instructions after your surgery, based on how your surgery went and how well you’re recovering.

Prepare ahead of time

Ask as many questions as possible before your surgery, and ask for updated instructions before you’re discharged from the hospital. Many hospitals provide written discharge instructions.

Ask your doctor questions such as:

  • How long will I be expected to remain in the hospital?
  • Will I need any special supplies or medications when I go home?
  • Will I need a caregiver or physical therapist when I go home?
  • What side effects can I expect?
  • What complications should I watch out for?
  • What things should I do or avoid to support my recovery?
  • When can I resume normal activity?

The answers to these questions can help you prepare ahead of time. If you expect to need help from a caregiver, arrange for it before your surgery. It’s also important to learn how to prevent, recognize, and respond to possible complications.

Depending on the type of surgery you have, there are many potential complications that can arise. For example, many surgeries put patients at risk of infection, bleeding at the surgical site, and blood clots caused by inactivity. Prolonged inactivity can also cause you to lose some of your muscle strength and develop respiratory complications. Ask your doctor for more information about the potential complications of your specific procedure.

Postoperative care in the hospital

After your surgery is complete, you will be moved to a recovery room. You’ll probably stay there for a couple of hours while you wake up from anesthesia. You’ll feel groggy when you wake up. Some people also feel nauseated.

While you’re in the recovery room, staff will monitor your blood pressure, breathing, temperature, and pulse. They may ask you to take deep breaths to assess your lung function. They may check your surgical site for signs of bleeding or infection. They will also watch for signs of an allergic reaction. For many types of surgery, you will be placed under general anesthesia. Anesthesia can cause an allergic reaction in some people.

Once you’re stable, you’ll be moved to a hospital room if you’re staying overnight, or you’ll be moved elsewhere to begin your discharge process.

Outpatient surgery

Outpatient surgery is also known as same-day surgery. Unless you show signs of postoperative problems, you’ll be discharged on the same day as your procedure. You won’t need to stay overnight.

Before you’re discharged, you must demonstrate that you’re able to breathe normally, drink, and urinate. You won’t be allowed to drive immediately following a surgery with anesthesia. Make sure you arrange transportation home, preferably ahead of time. You may feel groggy into the following day.

Inpatient surgery

If you have inpatient surgery, you’ll need to stay in the hospital overnight to continue receiving postoperative care. You may need to stay for several days or longer. In some cases, patients who were originally scheduled for outpatient surgery show signs of complications and need to be admitted for ongoing care.

Your postoperative care will continue after you’ve been transferred out of the initial recovery room. You will probably still have an intravenous (IV) catheter in your arm, a finger device that measures oxygen levels in your blood, and a dressing on your surgical site. Depending on the type of surgery you had, you may also have a breathing apparatus, a heartbeat monitor, and a tube in your mouth, nose, or bladder.

The hospital staff will continue to monitor your vital signs. They may also give you pain relievers or other medications through your IV, by injection, or orally. Depending on your condition, they may ask you to get up and walk around. You may need assistance to do this. Moving will help decrease your chances of developing blood clots. It can also help you maintain your muscle strength. You may be asked to do deep breathing exercises or forced coughing to prevent respiratory complications.

Your doctor will decide when you’re ready to be discharged. Remember to ask for discharge instructions before you leave. If you know that you’ll need ongoing care at home, make preparations ahead of time.

Postoperative care at home

It’s very important that you follow your doctor’s instructions after you leave the hospital. Take medications as prescribed, watch out for potential complications, and keep your follow-up appointments.

Don’t overdo things if you’ve been instructed to rest. On the other hand, don’t neglect physical activity if you’ve been given the go ahead to move around. Start to resume normal activities as soon as you safely can. Most of the time, it’s best to gradually return to your normal routine.

In some cases, you may not be able to care for yourself for a while after your surgery. You may need a caregiver to help tend your wounds, prepare food, keep you clean, and support you while you move around. If you don’t have a family member or friend who can help, ask your doctor to recommend a professional caregiving service.

Contact your doctor if you develop a fever, increased pain, or bleeding at the surgical site. Don’t hesitate to contact your doctor if you have questions or aren’t recovering as well as expected.

The takeaway

Appropriate follow-up care can help reduce your risk of complications after surgery and support your recovery process. Ask your doctor for instructions before you have your surgery and check for updates before you leave the hospital. Contact your doctor if you suspect you’re experiencing complications or your recovery isn’t going well. With a little planning and proactive care, you can help make your recovery as smooth as possible.

 

 

Doctors-Online

#EMA approves first medicine to #treat neonatal diabetes

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  • Noticias Médicas Univadis

The European Medicines Agency (EMA) has recommended granting marketing authorisation in the European Union for Amglidia, a new oral formulation of glibenclamide that is indicated for the treatment of neonatal diabetes mellitus (NDM) in newborns, infants and children.

The decision is based on data already published in literature as well as data from a bio-availability study and the Glibentek in Patients with Neonatal Diabetes Secondary to Mutations in K+-ATP Channels (NEOGLI) study.

At present, NDM is often treated off-label with crushed glibenclamide tablets that are licensed for adults only. Amglidia’s formulation allows more accurate dosing of glibenclamide, and may negate or reduce the need for insulin. Although the NEOGLI trial showed that glycaemic control remained stable after switching from crushed tablets to oral suspension, it only included 10 patients.

Because NDM is a very rare disease, Amglidia was granted orphan designation in January 2016. This orphan designation will now be reviewed by the EMA’s Committee for Orphan Medicinal Products (COMP) to determine whether the information available to date supports maintaining Amglidia’s orphan status, which includes 10 years of market exclusivity.

The EMA opinion will now be sent to the European Commission for adoption.

#Un nuevo test permite un diagnóstico más preciso de la #preeclampsia

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  • Noticias Médicas

Un nuevo test, consistente en identificar marcadores angiogénicos, permite tener un diagnóstico mucho más preciso ante situaciones de sospecha de preeclampsia, así como descartar su diagnóstico o anticiparlo antes de que los síntomas clínicos aparezcan.

Estos marcadores son “proteínas que derivan directamente de la placenta, donde se encuentra la causa de la enfermedad” y permiten tener un mejor diagnóstico al poder ser medidas en la sangre de la madre con una simple analítica, ha explicado la jefa del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, Elisa Llurba.

Hasta ahora para diagnosticar la preeclampsia, que afecta a alrededor del 5% de las embarazadas, se venían tomando en consideración dos variables: la hipertensión y los daños en el riñón de la madre, que se observaban mediante la medición de proteínas en la orina (proteinuria), ha advertido la especialista.

Sin embargo, ha reconocido durante III Jornada sobre la utilidad de los marcadores angiogénicos en el manejo de la preeclampsia, organizada por Roche Diagnostics, que estos marcadores son muy poco específicos y pueden inducir a error, ya que en ocasiones la enfermedad no los presenta.

Asimismo, Ignacio Herraiz, especialista en Obstetricia y Ginecología del Hospital 12 de Octubre de Madrid, coincide en que esta situación puede provocar que algunas pacientes pudieran estar sin diagnosticar o que se estuviera sobretratando a otras sin necesitarlo.

La preeclampsia, en sus formas más graves, se asocia con altos riesgos de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, desprendimiento de la placenta o con mortalidad perinatal e incluso materna.

Estos casos de mayor complicación representarían el 1% de los embarazos; en España supondría cerca de unos 2.000 casos, atendiendo al número de nacimientos registrados por el Instituto Nacional de Estadística.

Así el test no se “ha de hacer a todas las pacientes”, sino a aquellas en las que el médico sospeche que puede haber un riesgo de aparición del problema; por ejemplo, una paciente con la tensión alta, o que su bebé no crece lo suficiente, o que haya tenido el mismo problema en un embarazo anterior.

Llurba sostiene que si los marcadores angiogénicos son normales se ofrece una certeza del 95% de que no va a aparecer la enfermedad en las siguientes 4 semanas, y, en cambio, si el test está aumentado, el 61% de las pacientes acabarán presentando o bien preeclampsia o bien una complicación fetal.

Por lo que, es en este grupo, en el que “debemos concentrar nuestros esfuerzos y recursos”, ha hecho hincapié la especialista. Por su parte, el doctor Herraiz ha afirmado que la preeclampsia “es una gran imitadora”, lo que ocasiona que no siempre sea sencillo diagnosticarla, “sobre todo en las mujeres que tienen de base una hipertensión o una proteinuria”.

En estos casos, se trata “de pacientes sometidas a muchas pruebas, recogidas de orina cada poco tiempo, analíticas, etc.”, ha segurado. Sin embargo, “al utilizar estos nuevos marcadores hemos podido ver que se muestra con claridad el diagnóstico. Esto nos permite ahorrar muchas pruebas y visitas, racionalizando el control del embarazo de estas mujeres y disminuyendo su ansiedad”.

También puede suceder lo contrario, explica el experto, “que el facultativo crea que los síntomas provienen de su enfermedad de base o se deban a los cambios normales del embarazo y no los atribuya a una preeclampsia.

“Estamos hablando de situaciones bastante habituales, como que una mujer acuda a urgencias por hipertensión o por edemas”; y matiza que “si tenemos estos nuevos marcadores en Urgencias tendremos muchas menos dudas”.

#El consumo de #legumbres puede ayudar a prevenir la #mortalidad por cáncer (Clin Nutr)

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Investigadores del Centro de Investigación Biomédica en Red-Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBEROBN), en colaboración con otros grupos de investigación del estudio PREDIMED, han demostrado que el consumo de legumbres puede ayudar a prevenir la mortalidad por cáncer.

Aunque las legumbres han sido consideradas como uno de los factores dietéticos que pueden ofrecer protección contra la enfermedad cardiovascular (ECV) y diferentes tipos de cáncer, la asociación el consumo de estos productos y la muerte por patología cardiaca o por tumor apenas ha sido estudiada.

Ahora, los investigadores, cuyo trabajo ha sido publicado en Clinical Nutrition, han analizado 7.212 participantes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular después de seis años de seguimiento, observando que, en comparación con aquellas personas con un menor consumo de lentejas, garbanzos, alubias y guisantes (13,95 gramos al día), los que tenían una ingesta más alta (27,34 gramos al día) tenían un 49% menos de riesgo de morir por cáncer.

Asimismo, con respecto a las diferentes especies de legumbres, las lentejas se asociaron con un 37% menor riesgo de mortalidad por cáncer. Por el contrario, aquellos participantes con un mayor consumo de alubias tenían un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular.

A juicio de los investigadores, el efecto protector del consumo total de legumbres y lentejas sobre el riesgo de mortalidad se explica por varios mecanismos potenciales, entre los cuales el más importante parece ser su alto contenido de polifenoles, predominantemente ácidos fenólicos y flavonoides. Además, las legumbres son una fuente de fibra dietética, vitamina E y B, selenio y lignanos, todos componentes dietéticos con reconocidas acciones contra el cáncer.

“Los resultados contradictorios en relación a la mortalidad por cáncer y enfermedad cardiovascular son importantes, y los profesionales de la salud tienen que conocer los posibles beneficios y peligros del consumo de legumbres y, especialmente, las alubias. Una pregunta que nos genera es si algunas personas son más propensas a los efectos del consumo de legumbres, o de determinados legumbres, como podrían ser judías que se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular. Se necesitan futuras investigaciones para poder responder a este interrogante”, concluyen los especialistas.

#BOTOX

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Toxina botulínica

Toxina Botulínica Tipo A

toxina botulínica é uma neurotoxina, produzida pela bactériaClostridium botulinum.

Clostridium botulinum é uma bactéria anaeróbia, que em condições apropriadas à sua reprodução (10°C, sem oxigênio e certo nível de acidez), cresce e produz sete sorotipos diferentes de toxina (A, B, C1, D, E, F e G). Dentre esses, o sorotipo A é o mais potente.

Para fins terapêuticos, é utilizada uma forma purificada, congelada a vácuo e estéril da toxina botulínica tipo A, produzida a partir da cultura da cepa Hall da bactériaClostridium botulinum. Esta forma proporciona maior duração dos efeitos terapêuticos. Quando aplicada em pequenas doses, ela bloqueia a liberação de acetilcolina (neurotransmissor responsável por levar as mensagens elétricas do cérebro aos músculos) e, como resultado, o músculo não recebe a mensagem para contrair.

Origem

No final da década de 60, o oftalmologista americano Alan B. Scott, que buscava alternativas para o tratamento não cirúrgico do estrabismo, obteve do Dr. Edward J. Schantz, amostras da toxina botulínica tipo A para testá-la em músculos extra-oculares de macacos. A experiência foi bem sucedida e Scott publicou seu primeiro trabalho sobre o assunto em 1973,[1] confirmando a toxina botulínica tipo A como uma alternativa eficaz para o tratamento não cirúrgico do estrabismo.

Ainda na década de 70, Scott recebeu autorização do FDA (Food and Drug Administration), órgão que regula o setor de medicamentos dos Estados Unidos para utilizar a toxina em seres humanos, conduzindo estudos durante os anos de 1977 e 1978. Ele descobriu que o produto, quando injetado, relaxava os músculos. Deduziu então que uma aplicação local, em determinados músculos, interrompia momentaneamente o movimento muscular anormal e, dessa forma, corrigia o problema.

E foi a partir do uso terapêutico, que surgiu o uso cosmético. Quando o casal canadense Jean e Alastair Carruthers, oftalmologista e dermatologista respectivamente, observou a melhora das rugas em pacientes tratados para indicações terapêuticas, como blefaroespamo, iniciaram os primeiros estudos na área. Deste então, o uso cosmético da toxina botulínica tipo A evoluiu e se expandiu em todo mundo.

Indicações[editar | editar código-fonte]

Dentre as indicações da toxina botulínica tipo A aprovadas pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) estão distonias; desordens autônomas caracterizadas por hipersecreção; uso cosmético; hiperatividade muscular involuntária; desordens dolorosas musculoesqueléticas; dor de cabeça. Como em estrabismoblefaroespasmoespasmo hemifacialdistoniasespasticidade e bruxismo. Além das indicações terapêuticas, o medicamento é amplamente conhecido no tratamento de linhas faciais hipercinéticas e para o tratamento da hiperidrose palmar, plantar e axilar.

A toxina botulínica é também utilizada para tratamento em crianças com problemas musculares. Esta toxina permite, que depois de aplicada na zona em causa (ex: pernas), a criança tenha mais flexibilidade muscular.

Aplicada diretamente nos músculos comprometidos, a toxina provoca um relaxamento e bloqueia a atividade motora involuntária, o que reduz a dor e aumenta a amplitude de movimento dos pacientes. O relaxamento e a melhora na movimentação são fundamentais em todas as etapas do tratamento – permitem que o fisioterapeuta maneje os membros afetados, por exemplo. O tratamento com a toxina pode reduzir o uso de medicação antiespástica e, inclusive, retardar ou evitar intervenções cirúrgicas.

Uso Estético

A toxina botulínica tem sido utilizada para tratamento de rugas de expressão[4], sorriso deprimido, e também para tratamento de hiperidrose palmar e ou axilar.

O efeito começa após 24 horas da aplicação e é bem notável após 3 dias. Se necessário alguma complementação, esta deverá ser realizada 20 dias após a aplicação.

Em 2007, os tratamentos estéticos não-cirúrgicos lideraram o ranking do ASAPS (Sociedade Americana de Cirurgia Plástica e Estética) com 9.621.999 procedimentos realizados.[carece de fontes] Entre os que se destacam como os mais populares e os mais procurados são a aplicação com Toxina Botulínica Tipo A (2.775.176) e o preenchimento com ácido hialurônico (1.448.716).

Os dados confirmam a tendência de que os pacientes buscam tratamentos mais simples, práticos e não-invasivos. Ao todo, em 2007, os tratamentos não-cirúrgicos atingiram 82% dos procedimentos estéticos, contra os 18% restante, que foram cirúrgicos. Desde 1997, estes dados representam um incremento de 754% para os procedimentos não cirúrgicos contra 114% para os cirúrgicos.

As mulheres representam o público que mais procura o procedimento, mas a preferência dos homens também cresce de forma interessante (91% mulheres e 9% homens). A faixa de idade em que se concentrou o maior número de tratamentos compreende pessoas entre 35 e 50 anos (46% do total), seguido pelas pessoas entre 19 e 34 anos (21% do total), mais de 65 (6% do total) e por último, menos de 18 anos (menos de 2% do total).

Tratamento Para Doenças Urológicas

A toxina botulínica tipo A pode ser usado para Doenças Urológicas como incontinência urinária e bexiga hiperativa.Ela é aplicada diretamente na parede da bexiga, fazendo com o que haja um relaxamento temporário da musculatura, um controle da vontade de urinar e, acima de tudo uma melhora na qualidade de vida do paciente, que retorna às suas atividades rotineiras sem vergonha ou medo de que ocorra uma libertação acidental e involuntária de urina.

Botox na Odontologia

A toxina botulínica vem sendo usada cada vez mais pelos dentistas para o tratamento principalmente do bruxismo e correção do sorriso gengival. Para o bruxismo a toxina é injetada no músculo masseter para reduzir sua potência e estimulo para o bruxismo com resultados surpreendentes. Para o sorriso gengival a toxina é injetada no musculo responsável pelo levantamento do lábio superior em pessoas que mostram demasiadamente a gengiva quando sorriem. [5]

Efeitos Adversos

Efeitos Fora do Alvo

Os efeitos da toxina botulínica podem, em alguns casos, ser observados à distância do ponto de injeção. Os sintomas que são consistentes com o mecanismo de ação descrito para a toxina botulínica foram reportados de horas a semanas após a injeção, e podem incluir fraqueza muscular, ptose, diplopia, visão borrada, flacidez facial, desordens de deglutição e fala, constipação, aspiração, pneumonia, dificuldade respiratória e depressão respiratória.[6]

A dosagem aplicada para fins terapêuticos e estéticos é muito pequena e incapaz de desencadear as reações do envenenamento alimentar do botulismo. Contudo, a agência Food and Drug Administration (FDA) emitiu um alerta para o uso do medicamento após a ocorrência alguns casos de efeitos colaterais severos registrados em pacientes após o uso do fármaco.[7]

Envenenamento

Ver artigo principal:Botulismo

A toxina botulínica A é o veneno mais letal conhecido, um milhão de vezes mais mortífero que a dioxina, o veneno mais letal produzido pelo homem. Para a toxina butinolina A, a dose letal que matará 50% de uma população teste é de meros 0,00000003mg da substancia por quilo de peso corporal. Estima-se que 28g poderia matar cem milhões de pessoas.

Desnaturação

A toxina botulínica sofre processo de desnaturação em temperaturas maiores do que 80 °C.[8]

 

 

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

#Transplante de coração

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(Diagrama ilustrado a localização do coração doado em um procedimento ortotópico.

Transplante de coração ou transplante cardíaco é um procedimento cirúrgico no qual um coração é transplantado para outra pessoa.

É a modalidade terapêutica mais eficaz para prolongar, significativamente, a vida de pessoas com doenças cardíacas em fase terminal.

O primeiro transplante de coração foi realizado pelo Dr. Christiaan Barnard, um cirurgião sul-africano, em 3 de dezembro de 1967. Com uma equipe de 20 cirurgiões, substituiu o coração de Louis Washkansky, pelo de uma vítima de acidente. O paciente morreu 18 dias depois de uma infecção pulmonar.[1][1]

Quando ainda há poucas décadas a transplantação do coração era impensável, agora é uma realidade. Cerca de 95 % dos receptores de transplantes de coração conseguem efetuar exercícios físicos e levar a cabo as suas actividades diárias substancialmente melhor do que antes do transplante. Mais de 70 % dos receptores de corações transplantados volta a trabalhar.

O transplante de coração está reservado para as pessoas afetadas pelas doenças cardíacas mais graves, que não podem ser tratadas com fármacos nem outras formas de cirurgia. Pelo menos metade dos transplantes cardíacos são efectuados por cardiomiopatia dilatada, e a maioria dos restantes por doença cardíaca terminal, provocada por patologia alargada da artéria coronária. Em alguns centros médicos existem máquinas cardíacas mecânicas que podem manter com vida os doentes durante semanas ou meses até se encontrar um doador apropriado. No entanto, muitos destes pacientes morrem enquanto esperam. Apesar dos resultados positivos do transplante cardíaco, continua a ser problemática a existência de dadores[2].

As pessoas com transplantes de coração necessitam de fármacos imunossupressores depois da intervenção cirúrgica. A rejeição do coração costuma provocar febre, debilidade e um batimento cardíaco acelerado ou outro tipo de anomalia. O mau funcionamento do coração resulta numa baixa da tensão arterial, inchaço (edema) e acumulação de líquido nos pulmões. Uma rejeição ligeira pode não causar nenhum sintoma, mas um eletrocardiograma (ECG) mostrará as alterações que se tenham verificado. Se os médicos suspeitam de que se está a produzir uma rejeição, em regra efetuam uma biopsia. Neste procedimento, um cateter com uma lâmina minúscula na sua extremidade é introduzido numa veia do pescoço e chega ao coração, onde retira uma pequena amostra do tecido cardíaco. Em seguida, esse tecido é examinado ao microscópio. Se os médicos encontram evidência de uma rejeição, modificam a dose dos medicamentos imunossupressores.

As infecções causam quase metade das mortes verificadas após uma transplantação de coração. Outra complicação é a arteriosclerose (artérias obstruídas), que se verifica nas artérias coronárias em aproximadamente um quarto dos receptores de transplantes de coração.

Em Portugal

Em Portugal o primeiro transplante cardíaco foi feito no Hospital de Santa Cruz, em Lisboa no dia 18 de fevereiro de 1986 por uma equipa do cirurgião Queiroz e Melo.[3]

No Brasil

No Brasil, O doutor Euryclides de Jesus Zerbini foi o primeiro médico a realizar um transplante do coração, em 26 de Maio de 1968, no Hospital das Clínicas, em São Paulo, sendo o primeiro da América Latina e o quinto do mundo.[4]

 

 

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.