Cardiologia

#L’IRM est-elle le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité ?

Postado em

Gilles BARONE-ROCHETTE, cardiologie interventionnelle et imagerie cardiaque – UMR INSERM – 1039 ; FACT (French Alliance for Cardiovascular clinical Trials), an F-CRIN network ; Service universitaire de Cardiologie/Pôle Thorax et Vaisseaux, CHU de Grenoble

L’IRM cardiaque tient de plus en plus de place dans la prise en charge de nos patients. Ses performances importantes dans les différents domaines de la cardiologie sont attestées par de nombreuses publications. Dans le domaine de la cardiopathie ischémique, les recommandations européennes classent l’« IRM de stress » en rang IA pour le dépistage de la maladie coronaire chez les patients avec une probabilité prétest intermédiaire. Par les principes physiques qui sont utilisés pour acquérir les images, elle présente plusieurs avantages. Elle permet en effet, lors d’un même examen, d’avoir des informations anatomiques proches du scanner pour la résolution spatiale, une étude de la fonction globale et segmentaire ventriculaire ainsi que la mesure des volumes, des masses et des fractions d’éjection droites et gauches où elle est la référence. Enfin l’injection de chélates de gadolinium permet à la fois une étude de la perfusion, mais aussi une caractérisation tissulaire myocardique non invasive qui est la seule corrélée à l’analyse histologique. Ces dernières séquences dites de rehaussement tardif permettent entre autres, une étude de la viabilité dans le cadre de la cardiopathie ischémique. Avec toutes ses informations et possibilités lors d’un même examen, on peut se demander si l’IRM est le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité.

Comme souvent en médecine, la réponse ne peut pas être un oui ou un non catégorique et nous allons voir que les données de la littérature et l’expérience sur le terrain permettent de répondre à cette question de manière plus nuancée.

Pour le diagnostic de la maladie coronaire

L’IRM cardiaque permet donc de dépister l’ischémie myocardique soit par l’imagerie de la perfusion myocardique au cours du stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole et pour certains centres en Europe le régadénoson), soit par l’imagerie de la fonction ventriculaire lors d’une perfusion de doses croissantes de dobutamine-atropine à la recherche d’anomalie de la cinétique segmentaire exactement sur le même principe que l’échographie sous dobutamine-atropine.

En pratique c’est surtout l’IRM de perfusion sous stress pharmacologique (P-CMR) qui est réalisée.

Il a été en effet montré que chez un patient échogène, l’IRM sous dobutamine-atropine n’était pas plus performante que l’échographie de stress(1). De plus celle-ci est plus difficile à mettre en place en pratique. Rappelons rapidement le principe de la P-CMR. Les chélates de gadolinium donnent un hyper-signal qui permet grâce à des séquences dynamiques rapides de voir arriver le produit de contraste d’abord dans le ventricule droit, puis le gauche puis l’arrivée dans le myocarde où le gadolinium donnera un hyper-signal dans les zones bien perfusées.

Une sténose coronaire va entraîner un défaut d’« arrivage » du gadolinium dans le myocarde apparaissant comme un hyposignal au niveau du sous-endocarde qui sera présent sous stress et non au repos (figure 1).





Figure 1. Cinétique d’arrivée du chélate de gadolinium après injection intraveineuse.
*Hyposignal sous-endocardique signant une ischémie.

Dans tous les cas, la réalisation de l’IRM de perfusion ou sous dobutamine demande la même organisation que tous les tests d’ischémie. À savoir, la vérification de la non-prise de caféine ou autres bases xanthiques dans les 24 heures avant l’examen si on utilise l’adénosine, le dipyridamole ou le régadénoson, la vérification des contre-indications à l’examen, un ECG avant et après la procédure, la constitution d’une équipe associant cardiologue spécialiste de la maladie coronaire de préférence et radiologue avec la mise en place d’une procédure d’évacuation et de réanimation (chariot de réanimation, défibrillateur), au mieux un scope ainsi qu’un injecteur amagnétique.
Les bonnes performances de la P-CMR sont démontrées lors de plusieurs métaanalyses. D’abord face à la coronarographie(2), mais plus récemment face à la FFR où sur les deux dernières métaanalyses publiées, les résultats les plus performants dans le diagnostic étaient pour la P-CMR(3,4) face aux autres techniques. Ces résultats sont probablement explicables par la résolution spéciale très bonne de l’examen lui permettant d’avoir un avantage, notamment dans le cadre des patients pluritronculaires sur les autres examens de recherche d’ischémie. Il va sans dire que bien sûr s’agissant de métaanalyses d’études publiées dans un domaine très spécifique, notamment quand on se compare à la FFR, que nous avons affaire à des équipes expérimentées. Il faut en effet une certaine expérience de l’équipe, comme tout examen complémentaire, pour la réalisation de P-CMR de qualité.

L’évaluation de la viabilité dans le même temps

La recherche de viabilité est encore discutée dans le cadre de la cardiopathie ischémique avec altération de la fraction d’éjection où se pose la question de la revascularisation puisque sa recherche est une recommandation de rang IIb dans les dernières recommandations européennes parues en 2018. Celle-ci peut être évaluée après l’injection des chélates de gadolinium qui ont été injectés pour étudier la perfusion.
Grâce à des séquences dédiées, dites de rehaussement tardif réalisées à 10 minutes de cette injection, les séquelles d’infarctus du myocarde vont pouvoir être étudiées.
Le gadolinium donnera un hypersignal débutant du sous-endocarde vers l’épicarde. En fonction de la transmuralité de la prise de contraste, on déterminera la viabilité du segment (figure 2). Les figures 3A et B montrent des exemples de protocoles d’acquisition couplant la recherche d’ischémie et de viabilité. Il a été démontré que la mise en évidence d’une séquelle ischémique améliorait les performances diagnostiques de la P-CMR. Le dépistage de petite séquelle d’infarctus invisible en scintigraphie myocardique (SPECT) et les autres techniques permettent de donner un avantage à la P-CMR encore dans le diagnostic de la maladie coronaire(5).




Figure 2. Schématisation du pourcentage de transmuralité pour un segment myocardique de la prise de contraste sur séquence de viabilité.


Figure 3. A. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et viabilité avec de l’adénosine. B. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et de la viabilité avec de la persantine.

Ainsi la recherche d’ischémie par P-CMR s’intègre dans un examen complet, permettant l’analyse fine de l’anatomie, la fonction ventriculaire et la viabilité myocardique.

Une évolution rapide

Comme nous l’avons vu, un puissant avantage de l’IRM cardiaque est la multitude de séquences possibles avec le même appareillage, séquences permettant la mesure de nombreux paramètres cardiaques. Mais non seulement des techniques utilisées pour certaines applications non coronaires vont être utilisées de manière intelligente pour obtenir des paramètres pronostiques de la cardiopathie ischémique, mais nous avons aussi de nouvelles séquences toujours plus performantes permettant de mesurer de nouveaux index. Donnons quelques exemples.

L’analyse des flux est possible en IRM grâce à des séquences dites en contraste de phase.

Elles sont particulièrement intéressantes pour mesurer le flux aortique et quantifier une insuffisance aortique où il existe un doute sur la sévérité de celle-ci avec les autres techniques d’évaluation. Dans le cadre de la cardiopathie ischémique une équipe a récemment utilisé cette mesure en contraste de phase pour quantifier le flux dans le sinus coronaire au repos et sous adénosine. Cela a permis d’obtenir une mesure de la réserve coronaire dont l’utilité pronostique vient d’être démontrée dans une très belle publication(6). Il existe aussi de nouvelles séquences comme le T1 mapping, dont on parle beaucoup pour la mesure de la fibrose diffuse, qui viennent de montrer un intérêt fort intéressant dans la caractérisation de l’ischémie myocardique due à une atteinte épicardique ou microcirculatoire coronaire. En effet dans cette étude la valeur diagnostique de l’utilisation du T1 mapping sous stress et au repos sans gadolinium était correcte face à une étude de la physiologie coronaire complète utilisant nos derniers index invasifs (FFR, CRF, IMR)(7). Cette technique apparaît très prometteuse.

Les limites

Il existe bien sûr des limites qui expliquent que l’on peut se demander si l’IRM cardiaque est le meilleur examen pour évaluer l’ischémie et la viabilité et que dans la pratique de la plupart des centres, l’IRM cardiaque n’est pas utilisée en priorité pour cette évaluation.

• La première des limites est bien sûr la disponibilité des machines. En effet les plages d’IRM cardiaque ne sont pas extensibles et il n’est pas possible dans la plupart des centres d’avoir une IRM dédiée cœur pour des contraintes administratives. Les plages d’IRM cardiaque se partagent donc avec toutes les disciplines où elle a aussi un intérêt indiscutable comme la neurologie entre autres. Dans le domaine de la cardiologie, ses indications explosent dans le domaine de l’évaluation des cardiomyopathies et dans certains centres pour l’évaluation valvulaire. Beaucoup de centres prioriseront donc l’IRM pour des indications où il n’y a pas d’alternatives (myocardites, cardiomyopathies…) et lorsqu’ils disposent d’autres tests d’ischémie (écho d’effort, SPECT, TEP) orienteront la majorité des patients pour évaluation coronaire vers ces tests. Comme nous l’avons vu aussi il faut une certaine organisation et une certaine expérience pour être performant en P-CMR qui n’est pas encore disponible dans tous les centres, limitant encore la disponibilité de la P-CMR.

• La fibrose systémique néphrogénique, notamment chez les patients avec une insuffisance rénale n’a pas été décrite avec tous les chélates de gadolinium, mais demande une surveillance des patients ayant bénéficié d’une injection de gadolinium.

• Il existe des contre-indications relatives comme la claustrophobie. Avec une préparation pharmacologique ou par hypnose conversationnelle, on peut parfois arriver à réaliser l’IRM chez ces patients. Les IRM à champ ouvert arrivent sur le marché, mais il n’y a pas de données quant à ses performances pour la P-CMR. Autre contre-indication relative, sont les porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs. En effet, sous réserve d’une procédure en collaboration avec l’équipe de rythmologie, mais là encore cela demande une organisation. Cependant, les artefacts générés par le matériel selon leur position peuvent être gênants pour l’interprétation de l’IRM. Enfin des contreindications absolues persistent comme la Valve de Starr-Edwards à bille métallique, l’Anneau de Carpentier (4 400 et 4 500), les pompes à insuline, les clips vasculaires ferro-magnétiques, les implants oculaires et otologiques, les corps étrangers ferro-magnétiques (oculaires) et les neurostimulateurs.

Des limites pour l’évaluation de la maladie coronaire

Si l’IRM de perfusion dans une équipe entraînée offre des performances dans le diagnostic de la maladie coronaire remarquables, il faut avouer que pour la quantification de l’ischémie myocardique nous avons moins de données qu’avec la SPECT. Rappelons tout de même que les cut-offd’ischémie pronostique qui entraînent la réalisation d’une coronarographie en vue d’une revascularisation reposent sur des données observationnelles, notamment en SPECT(8), et nous attendons avec impatience les données de l’étude internationale ISCHEMIA (NCT01471522) pour obtenir des données issues d’un essai randomisé. Les données sur le seuil d’ischémie en P-CMR pour aller à la coronarographie reposent sur moins de données de la littérature(9), mais restent comparables à la SPECT (10 % du ventricule gauche).

Toujours pour cette évaluation de l’ischémie, il faut savoir que les séquences habituellement utilisées sont constituées de 3 coupes et peuvent offrir une couverture non optimale du ventricule gauche.

Cela peut entraîner une sousestimation de l’étendue de l’ischémie myocardique. De nouvelles séquences permettent une meilleure couverture du ventricule gauche et devraient être disponibles dans de plus en plus de centres. Pour la viabilité avec le cut-off de prise de contraste > 50 % de transmuralité sur un segment, seulement 10 % de ces segments récupéreront une contractilité après revascularisation. Mais lorsque le segment myocardique présentera une prise de contraste de 25 à 50 %, seulement 40 % récupéreront une contractilité après revascularisation(10). Ainsi il faudra savoir en fonction du contexte choisir les tests les plus sensibles ou spécifiques et savoir coupler les examens dans certains cas. Selon les cut-off choisis, la sensibilité et la spécificité du test pour la recherche de viabilité varieront.

Il faut retenir que les tests les plus sensibles pour la recherche de la viabilité sont la TEP et la SPECT utilisant le thallium redistribution à 4 heures(11). Et que les tests fonctionnels comme l’échographie sous dobutamine faible dose ou l’IRM sous dobutamine seront des tests plus spécifiques(12).

En pratique

  • Effectivement l’IRM cardiaque est très performante pour le diagnostic dans la maladie coronaire par le fait qu’avec un seul appareil et finalement un protocole bien conduit nous obtenions une masse importante d’informations.
  • Cependant, les performances d’un test d’imagerie dépendent avant tout des caractéristiques du patient (âge, échogénicité, probabilité Prétest), de la question médicale posée (évaluation diagnostique avec présence ou non de la maladie coronaire, évaluation pronostique par quantification de l’ischémie, choix d’un test plus sensible ou spécifique pour la viabilité), mais aussi de l’expérience locale et de l’organisation locale avec notamment la disponibilité des machines.
  • L’IRM pourra donc être le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité selon ces paramètres pris en considération par le clinicien.

Références

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5. Wagner A et al. Lancet 2003 ; 361 : 374-9.
6. Indorkar R et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018 ; publication avancée en ligne le 22 octobre.
7. Liu A et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 957-68.
8. Hachamovitch R, et al. Eur Heart J 2011 ; 32 : 1012-24.
9. Schwitter J, Arai AE. EHJ 2011 ; 32 : 799-809.
10. Roes SD et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36 : 594-601.
11. Schinkel AF et al. Curr Probl Cardiol 2007 ; 32 : 375-410.
12. Nagel E, Schuster A. Cardiovasc Imaging 2012 ; 5 : 509-12.

#L’inflammation : #facteur de risque cardiovasculaire – 1re partie : Les bases sont-elles solides ?

Postado em

Louis MONNIER, Claude COLETTE, Institut universitaire de recherche clinique, Université de Montpellier

Les maladies cardiovasculaires sont aujourd’hui la première cause de morbidité et de mortalité dans les pays dits développés et elles sont en train de le devenir dans les pays en voie de développement. Heureusement, nous disposons aujourd’hui de traitements plus efficaces dont le rationnel est basé sur une meilleure connaissance des facteurs de l’athérosclérose.

Rappel sur la constitution progressive des plaques d’athérome

C’est dans la deuxième moitié du XXe siècle que les auteurs des études épidémiologiques comme celle de Framingham(1) et du MRFIT (Multiple Risk Factor Interventional Trial)(2) proposèrent la théorie « lipidique » de l’athérosclérose. Elle fut confirmée ultérieurement, d’une part, par les remarquables travaux fondamentaux de Brown et Goldstein(3) qui reçurent le prix Nobel pour la découverte des récepteurs aux particules de LDL (Low Density Lipoporoteins) et, d’autre part, par les études d’intervention thérapeutique avec des hypolipidémiants. Ces dernières furent réalisées au départ avec des fibrates (Helsinki Heart Study)(4) ou avec de la cholestyramine (Lipid Research Clinics Program)(5) puis complétées par des essais interventionnels avec des statines lorsque cette classe thérapeutique devint disponible. Les deux premières et les plus marquantes furent certainement les études 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)(6) et WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention Study)(7).
En dépit de son rôle majeur, la théorie lipidique est loin de couvrir à elle seule la pathogénie de l’athérosclérose. D’autres facteurs ont été mis en cause ouvrant la porte à d’autres théories dites : mécanique, oxydative, endothéliale, cellulaire et pour finir inflammatoire (figure 1). Ces facteurs sont intriqués les uns aux autres en jouant un rôle direct (rayons d’une roue) ou indirect (maillons d’une chaîne) et en agissant souvent de manière synergique. Cette intrication est retrouvée au niveau des lésions de la plaque d’athérome, qui est constituée d’un mélange de dépôts lipidiques, d’altérations de l’endothélium de surface, de phénomènes inflammatoires et d’une réaction fibreuse en réponse aux différentes altérations de la paroi vasculaire. Ces lésions évoluent de manière progressive et séquentielle (figure 2). La première altération est la « strie lipidique » qui se situe dans l’intima de la paroi artérielle entre le tapis endothélial et la limitante élastique interne qui sépare normalement l’intima et la média artérielle, laquelle est constituée de cellules musculaires lisses. Cette strie lipidique est formée de cellules « spumeuses » chargées de lipides (esters du cholestérol en partie oxydés) lesquels sont captés par des monocytes circulants qui ont traversé un endothélium vasculaire plus ou moins altéré sous l’influence de divers phénomènes. Ces derniers sont soit mécaniques (hypertension artérielle qui exerce des contraintes sur le versant endothélial des artères), soit biochimiques (aggravation des lésions endothéliales par libération de cytokines à partir de cellules spumeuses qui ont subi un phénomène de nécrose). À partir de ce stade, les lésions peuvent évoluer avec des altérations de plus en plus marquées où dominent les phénomènes de surcharge, de nécrose avec une réaction inflammatoire et fibreuse pour constituer une plaque d’athérome qui réduit la lumière de l’artère(8). Le dépôt de lipides qui prend naissance dans l’intima de l’artère ne cesse d’augmenter avec des phénomènes de nécrose plus ou moins étendue. Ce dépôt lipidique, qui se comporte comme un corps étranger, est le siège d’une réaction cellulaire avec invasion par des macrophages, des cellules inflammatoires, des cellules musculaires lisses venues de la média, et avec la constitution d’une chape fibreuse plus ou moins stable qui recouvre le dépôt lipidique. Quand elle devient instable, elle peut se rompre conduisant à une thrombose avec oblitération totale de la lumière artérielle. Le cisaillement survient souvent dans les zones les plus fragiles, c’est-à-dire à l’endroit où la plaque d’athérome rejoint la zone saine de la paroi artérielle (figure 2).


Figure 1. Les différentes « théories » de l’athérosclérose : rayons d’une roue ou maillons d’une chaîne. La théorie lipidique repose sur le rôle du LDL-cholestérol et de ses transformations biochimiques : production de LDL oxydées. La théorie mécanique repose sur les contraintes liées à l’augmentation de la pression artérielle. La théorie endothéliale repose sur les altérations des cellules endothéliales par divers facteurs. Les théories cellulaire et inflammatoire sont intimement liées. Elles reposent sur la colonisation des dépôts lipidiques artériels par des monocytes, des macrophages, des cellules musculaires et des fibroblastes.

Figure 2. Structures biologiques comparées d’une artère normale et d’une artère qui est le siège d’une plaque d’athérome. La jonction entre la plaque d’athérome et la paroi artérielle normale est une zone instable qui peut être le siège d’une rupture par cisaillement, conduisant à un accident thrombotique aigu.

En considérant toutes ces observations de manière globale, il apparaît que l’athérosclérose est une maladie multifactorielle. Même si les recommandations anciennes et actuelles sont en grande partie fondées sur les traitements hypocholestérolémiants(9), avec un message clé « the lower, the earlier, the better », il est nécessaire de se poser les questions suivantes :
– l’hypothèse inflammatoire de l’athérosclérose repose-t-elle sur des bases solides ?
– est-il possible de réduire le risque cardiovasculaire en agissant sur l’inflammation indépendamment de toute action sur les lipides circulants ?
La réponse à la première question est développée dans la première partie de cet article. La réponse à la deuxième question sera analysée dans un article à venir (2e partie).

Les bases de la théorie inflammatoire sont-elles solides ?

Les observations épidémiologiques et les suivis de cohortes

Dans les lignes qui précèdent, nous avons décrit les phénomènes inflammatoires comme une conséquence des dépôts lipidiques, mais une autre hypothèse a été soulevée à la fin des années 1990 par plusieurs auteurs sur la base de la présence d’états inflammatoires même s’ils sont de faible intensité (« low grade inflammatory states ») chez des sujets ayant des lésions d’athérosclérose en l’absence de toute dyslipidémie(10). C’est ainsi que des études cas-témoins ont montré qu’une augmentation du taux plasmatique de la protéine C réactive (CRP pour C-reactive protein) est associée à un risque accru d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux et de mort subite par accident vasculaire aigu(11). Dans une étude publiée en 2002, Ridker a démontré dans une cohorte de 27 939 Américaines en bonne santé apparente que l’augmentation de la protéine C réactive est un marqueur de risque d’accident vasculaire plus fiable que le LDL-cholestérol après un suivi moyen de 8 ans(12). En fait, la probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire est à son niveau le plus bas pour les personnes qui ont à la fois un taux faible de CRP et de LDL. La probabilité augmente ensuite selon l’échelle suivante : la probabilité est intermédiaire pour les sujets ayant soit une CRP faible et un taux de LDL fort, soit un taux de CRP fort et un taux de LDL faible. La probabilité d’événement cardiovasculaire est à son maximum chez les personnes ayant à la fois des taux forts de CRP et de LDL. Ces observations montraient que la présence d’une hypercholestérolémie et d’un syndrome inflammatoire se potentialise avec un effet délétère à peu près égal à la somme des deux anomalies biologiques quand elles sont présentes de manière concomitante.
Après avoir constaté que les statines réduisaient le syndrome inflammatoire, les investigateurs furent incités à vérifier que les personnes qui voyaient leur CRP baisser sous traitement par statines étaient également moins exposées aux accidents cardiovasculaires que celles qui gardaient un taux élevé de CRP. La réponse fut fournie par Ridker dans une étude publiée en 2005(13). Cet auteur démontra, d’une part, qu’un traitement par statines administré à des patients ayant souffert d’un syndrome coronarien aigu réduisait globalement les taux plasmatiques de CRP et, d’autre part, que le pronostic cardiovasculaire jugé sur la récidive d’un infarctus du myocarde ou la survenue d’un accident cardiovasculaire mortel était meilleur chez ceux dont les concentrations en CRP étaient inférieures à 2 mg/l. Les résultats les plus significatifs étaient obtenus chez ceux qui avaient une double normalisation avec un LDL-cholestérol < 70 mg/dl et une CRP < 2 mg/dl (figure 3). En revanche, dans cette étude la baisse du taux de LDL-cholestérol n’était que faiblement corrélée à celle de la CRP avec à peine 3 % de la diminution de la CRP qui était expliquée par celle du LDL-cholestérol(13). Envisagées de manière globale, toutes ces données semblent indiquer qu’une inflammation, même lorsqu’elle reste de « faible grade », est un facteur d’athérosclérose. Elles suggèrent même que le rôle de l’inflammation pourrait être aussi important que celui des désordres lipidiques. Toutefois, il convient de souligner que les études épidémiologiques et de suivi de cohorte, bien qu’elles aient porté sur des populations avoisinant les 30 000 personnes, ne jouent qu’un rôle d’alerte, car elles ne permettent pas d’atteindre le niveau de preuve que seules les études d’intervention sont capables de fournir. L’intervention avec les statines(13) ne donne qu’une preuve partielle et indirecte dans la mesure où cette classe de médicament agit à la fois sur le LDL-cholestérol et sur la CRP. Seule une étude interventionnelle avec une médication ayant un effet anti-inflammatoire spécifique et dépourvu de tout effet hypocholestérolémiant peut répondre à la deuxième question que nous avons soulevée au terme du paragraphe introductif. C’est dans ce contexte que l’étude publiée par Ridker en 2017 dans le New England Journal of Medicine(14) au nom du groupe CANTOS (Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study Trial Group) revêt une importance certaine. Cette publication sera analysée dans la 2e partie de cet article et commentée à la lumière des publications récentes parues dans le New England Journal of Medicineet le Lancet. Ces dernières concernent l’administration d’aspirine pour prévenir le risque cardiovasculaire.


Figure 3. Incidence cumulée des infarctus du myocarde récurrents ou des décès de cause coronarienne selon qu’un traitement par statine (atorvastatine ou pravastatine) a permis d’obtenir ou non des taux normaux de LDL-cholestérol (< 70 mg/dl) ou de protéine C réactive (CRP < 2 mg/l) chez des sujets ayant présenté un syndrome coronarien aigu (d’après la référence(13)).


“Publié dans Diabétologie Pratique

Références

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2. Multiple risk factor intervention trial research group. Multiple risk factor interventional trial risk factor changes and mortality results. JAMA 1982 ; 248 : 1465-76.
3. Brown MS, Goldstein JL. A receptormediated pathway for cholesterol homeostasis. Science 1986 ; 232 : 34-47.
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7. Sheperd J et al. for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1301-7.
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9. Grundy SM et al. Guideline on the management of blood cholesterol. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018 ; publication avancée en ligne le 8 novembre
10. Grundy SM et al. Cardiovascular risk assessment based on US cohort studies findings from a National Heart, Lung, and Blood Institute workshop. Circulation 2001 ; 104 : 491-6.
11. Ridker PM et al. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000 ; 342 : 836-43.
12. Ridker PM et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular event. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1557- 65.
13. Ridker PM et al. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med 2005 ; 352 : 20-8.
14. Ridker PM et al., for the CANTOS Trial group. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerosis disease. N Engl J Med 2017 ; 377 : 1119-31.

#Traiter la #carence martiale du patient #insuffisant cardiaque

Postado em

C. LAMBERT, Paris

Fréquente chez les patients insuffisants cardiaques, la carence martiale est une comorbidité qui dégrade le pronostic de la maladie. Sur la base des études FAIR-HF(1), CONFIRM-HF(2) et EFFECT-HF(3), la HAS vient de reconnaître Ferinject®comme un traitement de première intention chez les patients insuffisants cardiaques à FEVG altérée associée à une carence martiale avec ou sans anémie. Le fer oral dans l’étude IRON-OUT-HF(4) n’a pas montré d’efficacité chez ces mêmes patients sur l’amélioration du pic de VO2.

Comme l’a rappelé le Dr Pascal de Groote (CHRU de Lille), le fer est un élément essentiel à la vie, en particulier pour le transport d’oxygène et la respiration cellulaire, mais aussi pour le transport d’électrons ou l’activité de certains enzymes. Les causes de la carence martiale (CM) chez le patient insuffisant cardiaque (IC) avec altération de la fonction systolique sont multiples, souvent intriquées, et peuvent être liées à : une carence d’apport (malnutrition, malabsorption, anorexie, etc.) ; une perte intestinale par hémorragie distillante favorisée par les antiagrégants plaquettaires ; un syndrome inflammatoire entraînant une augmentation de la sécrétion d’hepcidine, hormone synthétisée par les hépatocytes qui exerce un rétrocontrôle négatif sur l’absorption du fer ainsi que son piégeage par les macrophages. La carence martiale aggrave l’intolérance à l’effort, le déficit en fer étant associé à une diminution de la VO2 max, qu’il y ait ou pas d’anémie. Dans les tissus non hématopoïétiques, myocarde compris, le déficit de stockage du fer entraîne une diminution des capacités oxydatives et une dysfonction mitochondriale qui accentuent également l’intolérance à l’effort. Ainsi, la carence martiale affecte à la fois l’érythropoïèse, la myoglobine, certaines activités enzymatiques et la fonction mitochondriale.

Altération de la fonction mitochondriale

Dans le cardiomyocyte, des protéines de régulation agissent sur le récepteur à la transferrine, qui régulent l’entrée du fer dans la cellule, ainsi que sur la ferroportine qui contrôle le mouvement inverse. Le taux de ces protéines est abaissé chez les patients IC. Dans un modèle murin chez lequel ces protéines ont été expérimentalement déplétées, on constate un déficit d’entrée du fer dans la cellule ainsi qu’un accroissement des sorties, les deux concourant à une carence martiale intracellulaire. Celleci induit une dysfonction mitochondriale, une altération de la contractilité et une IC chez ces souris. La déplétion ferrique sur des cultures de cardiomyocytes humains entraîne également une diminution de la contractilité et une baisse de la vitesse de contraction et de relaxation, partiellement restaurées par l’apport de fer. Ces anomalies liées à une moins bonne utilisation de l’oxygène et une moindre production d’ATP s’accompagnent d’une altération morphologique de la mitochondrie.
Dans une étude ayant inclus 40 patients avec IC systolique (FEVG < 40 %) et carence martiale, mais une hémoglobine > 12 g/dl, l’apport de fer IV s’accompagne à la 12
semaine d’une amélioration des paramètres échographiques(5). Dans une autre étude en double aveugle chez des patients IC (FEVG ≤ 35 %) également en carence martiale, l’apport de fer injectable a permis à 6 mois une augmentation significative de la FEVG avec remodelage inverse du ventricule gauche, diminution de NT-proBNP et amélioration clinique avec baisse de la fréquence cardiaque(6). L’IRM permet d’analyser la FEVG, mais également le contenu en fer des cardiomyocytes par la séquence T2*. Des études ont montré une corrélation entre le T2* et la FEVG des patients avec IC systolique. La correction de la carence martiale ne passe pas par l’injection d’érythropoïétine qui, comme l’a montré l’étude REVEAL à 12 semaines après un infarctus, n’a aucun effet sur la FEVG ou le taux d’hémoglobine et peut même avoir un effet délétère avec un surcroît d’événements thrombotiques graves(7). On sait que la capacité à l’effort des patients IC est d’autant plus diminuée qu’il existe une carence martiale associée ou non à une anémie, ce premier facteur étant le plus prédicteur du pic de VO2 et de la pente VE/VCO2. Chez le patient IC, la carence martiale entraine une diminution de la force musculaire et une acidification plus importante du muscle avec fatigue musculaire accrue et récupération plus lente. La correction de la carence martiale par injection ou perfusion de fer intraveineux a des effets directs au niveau des muscles périphériques avec une amélioration du pic de VO2, comme l’a notamment montré l’étude EFFECT-HF conduite en ouvert chez 172 patients IC de classe II à III NYHA(3).

Diagnostic et prise en charge de la carence martiale

Le Dr Florence Beauvais (Hôpital Lariboisière, Paris) a souligné que les dosages de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine (CST) sont recommandés par l’ESC dans le bilan de tout insuffisant cardiaque. La carence martiale est un marqueur infraclinique présent avant l’apparition d’une anémie ferriprive. Les valeurs seuils retenues pour le diagnostic de carence chez les patients IC avec FEVG altérée sont :
– ferritinémie < 100 mg/l quel que soit le CST ;
– ferritinémie entre 100 et 300 mg/l et CST < 20 %,.
Bien sûr le taux d’hémoglobine est dosé mais la carence martiale n’est pas toujours associée à une anémie. On estime qu’un patient sur 2 avec IC à FEVG altéré présente une carence martiale, une comorbidité d’autant plus fréquente que l’IC est sévère. Celle-ci est responsable d’une diminution de la tolérance à l’effort avec un pic de VO2 abaissé, d’une altération de la qualité de vie et d’un pronostic plus sévère en termes d’hospitalisations et de décès. Par voie orale, l’absorption du fer est limitée, en particulier chez les patients IC du fait de l’oedème intestinal et de l’inflammation. De plus, les effets indésirables sont fréquents (diarrhée, constipation, dyspepsie, etc.) et le traitement doit être prolongé de 3 à 6 mois pour espérer une correction de la carence martiale, qui n’est obtenue que dans 30 % des cas chez ces patients sans modification du pic de VO2-étude IRON-OUT-HF(4). Il existe différentes formes de fer intraveineux qui varient selon les ligands utilisés, ces derniers ayant une influence sur la pharmacocinétique des produits et sur la dose maximale pouvant être administrée en une seule injection. Les 3 études cliniques les plus importantes qui ont évalué le traitement intraveineux sont celles du carboxymaltose ferrique : FAIR-HF(1), CONFIRMHF(2) et EFFECT-HF(3). Ces travaux ont amené la preuve des bénéfices de ce traitement avec : une amélioration de la tolérance à l’effort et de la qualité de vie dans FAIR-HF, que les patients soient ou non anémiques ; même résultats dans CONFIRMHF avec une amélioration pronostique se traduisant par une diminution de 60 % des hospitalisations ; et dans EFFECT-HF avec une absence de dégradation de tolérance à l’effort par rapport au placebo, une amélioration de la classe NYHA et une baisse de NT-proBNP.
L’administration de fer injectable doit être réalisée sous surveillance dans un milieu sécurisé du fait du risque de choc anaphylactique. Le patient sera surveillé 30 minutes après l’injection ou la perfusion.

Un traitement de première intention

Le Pr Alain Cohen-Solal (Lariboisière, Paris) a indiqué que la métaanalyse des études de correction de la carence martiale par du carboxymaltose ferrique, qui a concerné 839 patients, montre une réduction de 41 % des hospitalisations et de la mortalité cardiovasculaire, une diminution de 46 % des hospitalisations cardiovasculaires et de 59 % de celles pour décompensation de l’IC(8). Avant 2019, la HAS recommandait la prise de fer oral pour le traitement de la carence martiale, sauf en cas d’inefficacité de ce dernier, ce qui imposait, pour en juger, un délai d’au moins 3 mois, ou en cas de nécessité d’une action rapide, par exemple chez un coronarien présentant une anémie. La Commission de Transparence de la HAS a très récemment modifié sa stratégie en constatant : que, en cas de carence martiale absolue avérée, Ferinject® doit être utilisé en première intention dans cette indication et que le fer administré par voie orale est inefficace (IRON-OUT-HF(4)). Il faut auparavant avoir éliminé d’autres causes inflammatoires curables ou réversibles. La Commission souligne la difficulté du diagnostic de carence martiale fonctionnelle liée à un syndrome inflammatoire en interrogeant le seuil d’une ferritine entre 100 et 300 mg/l lorsque CST < 20 %, des critères toutefois validés par de nombreuses sociétés savantes dont l’ESC. Le traitement par fer intraveineux est le plus souvent délivré au cours d’une hospitalisation (79 % des cas), mais il peut l’être également en hôpital de jour (17 %), en soins de suite et de réadaptation (3 %) et en HAD (1 %). En effet, les médicaments de la réserve hospitalière, comme c’est le cas pour les fers IV, doivent être administrés dans un établissement de santé incluant l’hospitalisation à domicile selon les mêmes modalités d’injection et de surveillance qu’à l’hôpital.
Dans une étude médico-économique en cours de publication, le Pr Alain Cohen-Solal et ses collaborateurs ont évalué l’impact budgétaire pour l’Assurance Maladie française d’un traitement par carboxymaltose ferrique pour les patients atteints d’une insuffisance cardiaque chronique et d’une carence martiale. L’analyse a porté sur un modèle d’environ 190 000 patients avec IC sur 5 ans (NYHA II à III) et carence martiale (Hb moyenne : 11,9 g/dl). En prenant en compte les coûts des traitements, les hospitalisations et les coûts de suivi, il apparaît que le traitement par fer carboxymaltose permet une économie de 881 834 euros pour l’Assurance maladie sur 5 ans, soit 5 euros par patient. Le gain est surtout lié à la diminution de 12 % du nombre des hospitalisations dues à une aggravation de l’IC et, de façon moins marquée d’une diminution des coûts de suivi. Ces économies compensent le coût lié à l’administration du fer carboxymaltose.


Article réalisé suite au Forum Cœur, Exercice et Prévention, mars 2019

Références

1. Anker SD et al. N Eng J Med 2009 ; 361 : 2436.
2. Ponikovski P et al. Eur Heart J 2015 ; 36 : 657.
3. Van Veldhuisen DJ et al. Circulation 2017 ; 136 : 1374.
4. Lewis GD et al. JAMA 2017 ; 317 : 1958.
5. Gaber R et al. Echography 2012 ; 29 : 13-8.
6. Toblli JE et al. Heart, Lung and Circulation 2015 ; 24 : 686.
7. Najjar S et al. JAMA 2011 ; 305 : 1868.
8. Anker SD et al. Eur Heart J 2018 ; 20 : 125.

#Échographie et #insuffisance cardiaque

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F. PICARD, Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Pessac

L’insuffisance cardiaque (IC) reste une maladie fréquente, coûteuse et au pronostic sombre. L’échocardiographie est actuellement, comme le précisent les recommandations européennes et nord-américaines, la méthode de choix la plus simple, la plus accessible et la plus complète pour l’évaluation diagnostique et pronostique des patients souffrant d’IC. Nous nous intéresserons en particulier aux mécanismes de l’insuffisance mitrale ischémique et aux nouvelles recommandations concernant l’étude de la fonction diastolique.
Par ailleurs, l’outil échocardiographique occupe une place de choix pour mieux comprendre ce syndrome clinique fait d’entités physiopathologiques qui semblent parfois si distinctes (IC systolique, IC à FEVG préservée). L’étude des déformations myocardiques par la technique du « 2D strain » ou « speckle tracking » semble montrer une continuité entre les deux formes cliniques de ce syndrome (ICS et ICFEP), à ceci près que les populations de patients concernées par ces syndromes ne sont généralement pas tout à fait les mêmes.

Évaluation de la fonction diastolique : à propos des recommandations récentes
B. Gallet (Argenteuil)

L’orateur a synthétisé les dernières recommandations conjointes des sociétés américaines et européennes portant sur l’évaluation de la fonction diastolique par l’échocardiographie(3). En fait, on ne peut étudier directement la fonction diastolique du VG mais on l’approche par l’estimation des pressions de remplissage (PRVG). Les nouvelles recommandations proposent une analyse systématique et multiparamétrique des différents critères que nous allons détailler. Néanmoins, certaines conditions rendent difficile voire impossible cette analyse (valvulopathies mitrales, présence d’une prothèse valvulaire mitrale, fibrillation auriculaire, constriction péricardique, myocardiopathie hypertrophique, etc.) et font l’objet d’un chapitre particulier des recommandations.

L’algorithme décisionnel de l’analyse multiparamétrique des PRVG dépend en fait de la valeur de la FEVG et la première étape de l’étude de la fonction diastolique consiste en fait en l’étude de la fonction systolique du VG (figure 1).

Figure 1. Étude du flux veineux pulmonaire : rapport S/D > 1 et durée Ap-Am > 30 ms témoignant d’une élévation des PRVG en cas de FEVG basse. D’après B.Gallet.

• En cas de FEVG basse (FEVG < 50 %)
L’analyse débute par l’étude du flux transmitral.
• Rapport E/A
• Si le rapport E/A est > 2 et/ou que le temps de décélération de l’onde E est < 150 ms, il existe alors clairement une élévation des PRVG et il n’est pas nécessaire de poursuivre plus loin l’analyse multiparamétrique sauf si le patient est porteur d’un stimulateur ou défibrillateur de resynchronisation ventriculaire. En effet, dans ce cas de figure, on ne peut se baser sur ces seuls critères pour affirmer une élévation des PRVG(4).
• À l’inverse, un rapport E/A < 1 et une vitesse de E < 50 cm/s permet de conclure à des PRVG normales.
• C’est donc dans le cas où le rapport E/A est compris entre 1 et 2 ou s’il est < 1 mais avec une onde E > 50 cm/s qu’il faut étudier les autres paramètres bien connus qui sont détaillés ci-contre. Il ne faut pas tenir compte de l’ordre des paramètres proposés et il sera important de disposer d’au moins 2 paramètres concordants afin de pouvoir conclure (figure 2).

Figure 2. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG < 50 %. D’après B. Gallet.

• Pour l’analyse du rapport E/e’
Il faut moyenner les valeurs de e’ mesurées en DTI pulsé à l’anneau mitral septal et latéral, même si on sait qu’en général l’onde e’ septale est plus basse que l’onde e’ latérale (et donc que E/e’ septal est en général > E /e’ latéral). Un rapport E/e’ moyenné < 8 évoque des PRVG normales alors qu’un rapport >15 évoque des PRVG élevées. Par ailleurs, cet indice n’a pas, en cas de FEVG basse, la valeur prédictive puissante qui est la sienne en cas de FEVG peu altérée : ce n’est qu’un indice parmi d’autres. En effet, il a été rapporté chez des insuffisants cardiaques avec FEVG < 30 %, qu’un rapport E/e’ moyenné < 8 ne permet pas d’écarter une élévation des PRVG(4).
• Le rapport S/D mesuré sur le flux veineux pulmonaire n’est valable qu’en cas de rythme sinusal et en l’absence d’insuffisance mitrale significative. En cas de FEVG basse, il permet de prédire des PRVG élevées s’il est < 1 avec une spécificité de l’ordre de 90 %.
• L’analyse du paramètre des ondes A pulmonaire et mitrale (Ap-Am) est en revanche utile en cas de régurgitation mitrale et reste indépendant de l’âge. Si la différence Ap-Am est > 30 ms, cela témoigne d’une élévation des PRVG, même si une valeur > 20 ms semble suffisante pour conclure avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité.
• De plus, une PAPS estimée sur le flux d’insuffisance tricuspide < 30 mmHg évoque, en cas de FEVG basse, des PRVG normales alors qu’une PAPS > 35 mmHg permet d’estimer, d’après les recommandations, des PRVG élevées. Néanmoins, il semble que cette limite de 35 mmHg soit peut-être trop basse puisqu’il a été montré que la PAPS, estimée en ETT, augmente avec l’âge et qu’elle peut-être considérée normale, chez l’homme de plus de 60 ans, jusqu’à 40 à 45 mmHg.
• À ce stade, on a le plus souvent réuni deux critères concordants pour permettre d’évaluer le niveau de PRVG. Dans le cas contraire, il faut savoir s’aider d’indices complémentaires comme le rapport E/Vp qui, s’il est > 2,5, témoigne d’une augmentation des PRVG. Également, l’analyse de la variation du rapport E/A lors d’une manœuvre de Valsalva garde un intérêt puisque, lorsqu’il diminue de > 50 % de sa valeur initiale, il évoque des PRVG élevées.

On peut également étudier la variation de la valeur de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva : si l’onde A augmente ou ne varie pas, cela témoigne d’une augmentation des PRVG.
• Enfin, les recommandations proposent comme dernier indice le rapport entre le temps de relaxation isovolumique (TRIV) et le délai E-e’, mais cet indice semble trop complexe et trop controversé pour être utilisé en pratique courante (figure 3).

Figure 3. Absence de diminution de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva évoquant une élévation des PRVG, d’après B. Gallet.

• En cas de FEVG peu altérée (FEVG > 50 %)
L’algorithme décisionnel ne s’intéresse pas au flux transmitral mais uniquement au rapport E/e’. Cet indice a, en effet, une valeur prédictive des PRVG beaucoup plus puissante que dans le cas de FE basse.
• Une valeur de E/e’< 8, quel que soit le site de mesure, traduit des PRVG normales. À l’inverse, il faut tenir compte du site de mesure (septal, latéral ou moyenné) pour conclure que, lors d’une augmentation du rapport E/e’, les PRVG sont augmentées. Cette valeur est > 15 lors d’une mesure en septal, > 12 en latéral et > 13 si l’on moyenne les ondes e’ en septal et en latéral. Il faut noter qu’un rapport E/e’ > 15, en cas de myocardiopathie hypertrophique, ne permet pas de conclure sur le niveau de PRVG (figure 4).

Figure 4. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG >50%. D’après B. Gallet.

• En cas de rapport E/e’ intermédiaire, il faut là encore s’aider de critères supplémentaires afin de pouvoir conclure, en exigeant, là encore, deux indices concordants. Il est important de signaler que le rapport S/D et le rapport E/Vp ne sont pas validés en cas de FE préservée. Les autres critères utilisés en cas de FE basse sont valides en cas de FE normale (Ap-Am, PAPS et manœuvre de Valsalva essentiellement).

En revanche, un nouvel indice est intéressant dans ce contexte de FE préservée : le volume télésystolique indexé de l’OG mesuré en apical 4 cavités en Simpson biplan.
Une valeur de volume de l’OG > 34 ml/m² traduit une élévation chronique des PRVG.
C’est dans ce cas de figure de FEVG préservée que l’on considère la dilatation de l’OG comme « l’hémoglobine glyquée de la diastole » et donc le reflet d’une augmentation chronique des pressions de remplissage. L’utilisation du volume de l’OG en association au rapport E/e’ améliore l’estimation des PRVG en cas de FE normale. Mais là encore, ce critère présente quelques limites : il ne traduit qu’une élévation chronique des PRVG et n’a pas réellement de valeur en aigu, au moment précis de l’examen, et n’est pas non plus corrélé aux PRVG en cas de myocardiopathie hypertrophique.

Cas particuliers

• En cas de FA, le rapport E/A n’est bien sûr pas utilisable pas plus que le rapport S/D ou le rapport Ap-Am. Si la FE est basse, un TDE < 150 ms témoigne d’une augmentation des PRVG, tandis qu’une valeur > 220 ms évoque des PRVG normales. En DTI, le rapport E/e’ reste valide avec une valeur > 11 en faveur de pressions élevées, à condition de moyenner les valeurs sur 5 à 10 cycles.
Le volume de l’OG ne peut être utilisé puisque la FA peut par elle-même l’augmenter.
• S’il existe une insuffisance mitrale, le paramètre Ap-Am est utilisable quelle que soit la FE, tout comme le critère E/e’ en cas de FE < 50 %. Les autres mesures décrites précédemment ne sont pas valides car l’IM majore la vitesse de l’onde E, diminue le TDE et diminue l’onde S pulmonaire. Cela explique que le flux mitral, le flux veineux pulmonaire et le rapport E/e’ soient invalides, en tout cas si la FE est normale.
• Enfin, en cas de CMH, un E/A >2, une augmentation de l’onde A au Valsalva et un rapport Ap-Am > 30 ms témoignent d’une augmentation des PRVG, alors qu’une taille normale de l’OG permet d’écarter une élévation des PRVG.

Nouveaux outils échocardiographiques d’évaluation de la fonction systolique
S. Lafitte (Bordeaux)

L’architecture des fibres myocardiques est complexe, avec une orientation plutôt longitudinale et oblique des fibres dans les zones sous-endocardiques et sous-épicardiques alors que l’orientation des fibres à mi-paroi est plutôt circonférentielle, responsable ainsi de la composante radiale de la contraction myocardique. La FEVG dépend en fait essentiellement de cette composante radiale de contraction mais on ne peut en méconnaître les composantes longitudinale et circonférentielle. La composante radiale est depuis longtemps étudiée par le mode TM mais la composante longitudinale de la contraction myocardique peut être bien étudiée par l’étude des déformations (ou strain), ainsi que grâce au Doppler tissulaire.

• Le strain ou déformation, est un indice évaluant le changement de longueur d’un segment par rapport à la longueur initiale au cours du temps. Si le segment se raccourcit, sa valeur de déformation est négative ; s’il s’allonge, sa valeur devient positive. En systole, le ventricule se raccourcit dans le sens longitudinal avec un déplacement du plan de l’anneau mitral vers l’apex. Deux points situés longitudinalement sur le myocarde vont donc se rapprocher au cours de la systole, générant ainsi une courbe de déformation négative. L’analyse des déformations en mode 2D est une modalité d’évaluation des déformations basée sur une imagerie 2D en échelle de gris utilisant la technique de « speckle tracking ». Les « speckles » sont les marqueurs acoustiques naturels réflecteurs d’ultrasons, considérés être relativement stables pendant les différentes séquences d’image, alors que leur changement de position suit le mouvement du tissu myocardique. Leur suivi dans l’espace ou « tracking » est fondé sur le repérage de la position de ces marqueurs acoustiques durant les différentes phases du cycle cardiaque. Cette méthode d’étude bidimensionnelle des déformations (indépendante de l’angle, à l’inverse des méthodes basées sur le Doppler tissulaire) permet ainsi de mieux apprécier la contraction myocardique dans ses trois composantes, radiale, longitudinale et circonférentielle. Cette technique de strain est actuellement disponible sur de nombreuses machines d’échocardiographie avec une grande simplicité et rapidité d’utilisation.

La valeur normale de strain longitudinal est de -21 % tandis que la valeur de strain radial est de + 40 % environ. On dispose avec le paramètre de strain longitudinal global (SLG) d’un marqueur facile et reproductible d’étude de la contraction longitudinale, notamment dans l’insuffisance cardiaque (variabilité inter- et intraobservateur < 9 %).

Il faut signaler que cet outil a déjà montré son intérêt dans l’hypertrophie myocardique pour distinguer une HVG du sportif d’une véritable myocardiopathie hypertrophique. En effet, lorsqu’il existe une altération de la fonction systolique, c’est d’abord cette composante longitudinale qui est atteinte avec initialement une compensation par une bonne composante radiale : la valeur de la FEVG apparaît alors normale alors que la fonction systolique est déjà atteinte(1). Il est actuellement admis que la fonction systolique n’est pas strictement normale en cas d’insuffisance cardiaque, même avec FEVG conservée, ce qui amène certains à parler maintenant d’IC « systolique » et d’ « IC systolique à FEVG conservée ».
Le SLG est donc un élément qui permet le dépistage précoce d’anomalie infraclinique en cas de FEVG conservée (figure 5).

Figure 5. Exemple d’étude du SLG avec altération modérée de la composante de contraction longitudinale (-15 % au lieu de -21 % avec pourtant une FEVG préservée).

Par ailleurs, en cas de fibrillation atriale, même avec une FEVG normale, on peut mettre en évidence une altération du SLG laquelle est réversible après ablation et guérison de l’arythmie. L’étude des déformations peut donc permettre l’étude précoce des cardiomyopathies mais pourrait également permettre de juger de l’efficacité du traitement pharmacologique en montrant une amélioration du SLG sous traitement.

Une continuité entre HTA et insuffisance cardiaque
P. Gosse (Bordeaux)

Le 2D strain est intéressant pour mettre en évidence le lien de continuité qu’il existe entre HTA et insuffisance cardiaque. En effet, un myocarde hypertrophié de sujet hypertendu peut présenter une altération réelle de la fonction contractile longitudinale alors que sa FE paraît normale. L’étude du SLG pourrait donc avoir un intérêt pour le dépistage précoce de la cardiopathie hypertensive et, pourquoi pas, pour cibler des populations d’hypertendus plus à risque de développer une IC à FE préservée.

En plus de son intérêt potentiel dans le suivi des patients souffrant d’IC systolique, la valeur du strain longitudinal global est également un marqueur pronostique dans l’IC systolique. Il a, en effet, été récemment montré par Aude Mignot dans une étude multicentrique française qu’une valeur de strain longitudinal global en speckle tracking < -7 % est un facteur de mauvais pronostic, avec une valeur pronostique supérieure à celle de la FEVG(2).

L’étude des déformations par le 2D strain, cette fois-ci dans le sens radial et non plus longitudinal, semble être intéressante pour apprécier la présence d’un asynchronisme de contraction ventriculaire gauche et pour éventuellement prédire une bonne réponse à la resynchronisation.

Enfin, il faut rappeler que l’étude des déformations dans le sens longitudinal est actuellement plus fiable et bien plus reproductible que l’analyse des déformations radiales et circonférentielles par la méthode du 2D strain. Néanmoins, arrivent sur le marché des sondes 3D/4D qui devraient permettre, par leur acquisitions volumiques, d’étudier une déformation plus globale, dite surfacique, qui est le produit des déformations circonférentielles et longitudinales.

IM ischémique et IM des myocardiopathies dilatées : même concept ?
P. Lancellotti (Liège)

L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF) est fréquente en cas de myocardiopathie dilatée, que son origine soit ou non ischémique. Cette IM est souvent sous-estimée cliniquement mais aggrave lourdement le pronostic de la cardiopathie sous-jacente. Elle survient en l’absence d’anomalies anatomiques et résulte d’un déséquilibre complexe entre les forces de fermeture (forces générées par le VG au cours de la systole pour fermer les feuillets mitraux = gradient de pression transmitral) et les forces de traction exercées sur les feuillets valvulaires secondaires à la distorsion ventriculaire gauche et qui empêchent leur fermeture(5). La traction des feuillets mitraux par la dilatation/distorsion ventriculaire gauche retarde leur coaptation et ceci tant que le niveau de pression intraVG n’est pas suffisant pour permettre la fermeture mitrale. De même, le retard de montée de pression intraVG par dysfonction systolique gène également la coaptation des feuillets mitraux.
Cette diminution des forces de fermeture peut-être liée à un retard de montée en pression pendant la phase de contraction isovolumique, à un asynchronisme de contraction des piliers et/ou des parois du VG et à une hypocontractilité de l’anneau.
On peut l’illustrer par exemple par la mesure de la dP/dt qui constitue un marqueur de fonction systolique globale et dont la diminution est bien corrélée au degré de sévérité de la fuite mitrale.
L’augmentation des forces de traction est, quant à elle, liée à la désynchronisation de la contraction des piliers et à leur désaxation ainsi qu’au remodelage ventriculaire gauche et à la dilatation de l’anneau.
La sévérité de l’IM est proportionnelle à l’importance des modifications géométriques valvulaires et ventriculaires et varie en fonction de l’étiologie idiopathique ou ischémique de la myocardiopathie, et de la localisation de la nécrose. On va distinguer ainsi les myocardiopathies dilatées idiopathiques, les nécroses antérieures ou les nécroses multiples, où la dilatation ventriculaire est souvent plus marquée et où la surface de tenting est plus importante, des nécroses inférieures, où la dilatation ventriculaire et la surface de tenting sont en général moindres.
Enfin, les feuillets mitraux ne sont pas que des spectateurs du phénomène de remodelage mais ils participent également à la genèse de l’IMF, puisqu’on a pu montrer, sur des valves mitrales régurgitantes de patients explantés, que ces feuillets voient leur composition biochimique et histologique se modifier et qu’ils deviennent plus rigides. Ces modifications structurales du bord libre des feuillets mitraux sont différentes selon que l’on a affaire à une myocardiopathie dilatée/nécrose antérieure/nécroses multiples ou à une nécrose inférieure.

En pratique

L’échocardiographie reste donc l’examen de choix pour la prise en charge, l’adaptation thérapeutique et le suivi des patients en IC. Cet examen doit être répété et il est nécessaire pour le cardiologue de savoir se servir des nouveaux outils simples mis à sa disposition.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Wang J, et al. Eur Heart J 2008. Rechercher l’abstract
2. Mignot A, et al. J Am Soc Echocardiogr 2010. Rechercher l’abstract
3. Nagueh SF, et al. Eur J Echocardiogr 2009. Rechercher l’abstract
4. Mullens W, et al. Circulation 2009. Rechercher l’abstract
5. Marwick TH, et al. Heart 2009. Rechercher l’abstract

#Does #vitamin D supplementation reduce #cardiovascular events?

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  •  Univadis Medical News

While some observational studies have suggested an association between low serum 25-hydroxyvitamin D levels and an increased risk of cardiovascular disease (CVD) events, a new meta-analysis has concluded that vitamin D supplementation does not confer cardiovascular protection.

Researchers analysed data from 21 randomised controlled trials including 83,291 participants, which examined the association of vitamin D supplementation with reduced CVD events and all-cause mortality. Of these participants, 41,669 had received vitamin D and 41,622 had received placebos.

The study found that compared with placebo, vitamin D supplementation was not associated with reduced major adverse cardiovascular events. A stratified analysis according to age showed a significantly reduced rate of major adverse cardiac events (MACE) with advanced age, but the authors said these findings should be interpreted cautiously owing to lack of adjustment for multiple comparisons. Supplementation was also not associated with myocardial infarction, stroke, CVD mortality, or all-cause mortality.

Presenting the findings in JAMA Cardiology, the authors said additional studies, perhaps targeting members of older age groups may be of interest.

#DIABETES TIPO 2 NA #ADOLESCÊNCIA

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Em Portugal, a obesidade infantil tem subido de forma alarmante, apresentando taxas superiores à média europeia. É fácil de prever que neste contexto, a diabetes mellitus de tipo 2 esteja a aumentar. De forma preocupante.

A diabetes mellitus de tipo 2 era considerada até há 25 anos, uma doença de adultos que se manifestava após anos de obesidade e de vida sedentária. Nos últimos anos, porém, o aumento da obesidade nas crianças e nos adolescentes conduziu ao aparecimento desta doença em grupos etários cada vez mais jovens. É sintomático o facto de, nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 30% dos novos casos diagnosticados de diabetes mellitus de tipo 2 ocorrerem em crianças e adolescentes obesos.

Também em Portugal, a obesidade infantil tem subido de forma alarmante, apresentando taxas superiores à média europeia. É fácil de prever que neste panorama a doença esteja a aumentar, também, de forma preocupante, entre a nossa população jovem.

A diabetes mellitus de tipo 2 ocorre quando o aumento da resistência à insulina torna a sua secreção relativamente inadequada.

Em consequência, a doença associa-se, com frequência, a outras características da síndrome da resistência à insulina, tais como:

  • hiperlipidemia;
  • hipertensão arterial;
  • nefropatia;
  • síndrome do ovário policístico;
  • esteatose hepática não alcoólica.

Nas crianças e nos adolescentes, a diabetes mellitus de tipo 2 ocorre nas seguintes circunstâncias:

  • Na juventude, frequentemente na segunda década de vida, em coincidência com o pico fisiológico da resistência à insulina da puberdade;
  • Em todas as etnias, mas com muito maior prevalência nos negros africanos, índios norte-americanos, hispano-americanos, asiáticos e indianos;
  • Nos jovens europeus e norte-americanos com um Índice de Massa Corporal superior ao percentil 85 para a sua idade e sexo;
  • Em outros casos menos frequentes, como diabetes tipo Mody (maturity-onset diabetes of the young), um subtipo da diabetes mellitus, caracterizado por manifestação precoce.

O diagnóstico de diabetes mellitus estabelece-se quando a glicemia em jejum for superior ou igual a 126mg/dl ou quando se verificar uma glicemia casual superior ou igual a 200 mg/dL, acompanhada por sintomas como poliúria (aumento do volume urinário), polidipsia (sensação de sede em demasia), perda de peso ou visão turva. Na dúvida, uma glicemia superior ou igual a 200 mg/dL, duas horas após ingestão oral de 75 gramas de glicose, estabelece o diagnóstico.

Os objetivos do tratamento da diabetes mellitus de tipo 2 centram-se, fundamentalmente, no seguinte:

  • Perda de peso;
  • Aumento do exercício físico;
  • Normalização da glicemia;
  • Controlo da hipertensão arterial, dislipidemia, nefropatia e esteatose hepática não alcoólica.

Educar jovens e famílias

A base da terapêutica consiste na educação do jovem e da família, com ênfase nas alterações comportamentais, sendo fundamental a modificação do estilo de vida que leve à criação de padrões saudáveis de alimentação e de atividade física.

Em todas as crianças desde o primeiro ano de vida, a par do peso e altura, o IMC deve ser avaliado e registado em curvas de percentil, de forma a identificar e corrigir precocemente qualquer tendência para um excesso ponderal.

As crianças com pais obesos, diabéticos ou com doenças cardiovasculares, devem ser sujeitas a vigilância particular.

Devem ser combatidos os fatores sociais que levam ao consumo de alimentos altamente calóricos e de fraco valor nutritivo, assim como as causas que conduzem à desagregação dos hábitos alimentares, nomeadamente a ausência de refeições tomadas em família e o aumento do recurso a refeições de preparação rápida, ricas em gorduras e açúcares.

A atividade física deve ser estimulada, não só na escola como em casa, passando por mais tempos livres para brincar e praticar desporto e por menos transporte de automóvel, ver televisão e jogos de vídeo. A modificação do estilo de vida deverá ser coadjuvada com a terapêutica farmacológica.

De notar que na maioria dos países apenas a metformina e a insulina se encontram aprovadas para utilização em crianças e adolescentes com diabetes mellitus de tipo 2.

Todos os outros fármacos disponíveis no mercado só estão aprovados para utilização a partir dos 18 anos de idade.

A cirurgia bariátrica deverá ser considerada em casos selecionados.

Em conclusão, a prevenção da diabetes mellitus de tipo 2 requer a prevenção da obesidade. O combate à epidemia da obesidade na criança deve envolver os governos e toda a sociedade, sob o risco de se vir a assistir nas próximas décadas ao recuo da idade média de vida das populações afetadas.

Texto:

José Pires Soares

Endocrinologia, Hospital da Luz

#Atrial fibrillation double risk for #vascular dementia, even in stroke-free patients

Postado em

    •  Univadis Medical News

New findings suggest incident atrial fibrillation (AF) is linked with a 50 per cent increased risk of dementia in an older population, even in those who have not had a stroke. However, AF patients who took oral anti-coagulants had a decreased risk.

Researchers examined data on 262,611 people aged 60 years or above from the Korea National Health Insurance Service Senior cohort who were free from AF and dementia at enrolment from 2005 and 2012 and were followed until 2013.

Incident AF was observed in 10,435 participants. After adjustment, the risk of dementia was significantly increased by incident AF (Hazard ratio [HR] 1.52; 95% CI 1.43-1.63), even after censoring for stroke (HR 1.27; 95% CI 1.18-1.37). The study also found incident AF increased the risk of both Alzheimer’s disease (HR 1.31) and vascular dementia (HR 2.11). Increasing CHA2DS2-VASc score was associated with a higher risk of dementia.

Among those with incident AF, oral anti-coagulant use was associated with a preventive effect on dementia development (HR 0.61).

“Based on the findings of the present study, physicians should be vigilant for clinical manifestations implying any cognitive decline and functional impairment in AF patients, especially those with a high CHA2DS2-VASc score,” the authors said.