Cardiologia

#Quais as #complicações neurológicas da #endocardite infecciosa?

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mão de médico avaliando ressonância magnética de complicações neurológicas da endocardite infecciosa

endocardite é uma inflamação do endocárdio, que geralmente se refere à infecção de uma ou mais válvulas cardíacas ou infecção de um dispositivo intracardíaco. A etiologia mais prevalente é a infecciosa.

Endocardite infecciosa

O aumento da incidência de endocardite infecciosa é amplamente atribuído a vários fatores, incluindo:

  • Envelhecimento da população;
  • Aumento de procedimentos invasivos;
  • Crescente população de alto risco (principalmente usuários de drogas injetáveis ​​e pacientes com HIV ou diabetes mellitus);
  • Doenças cardíacas congênitas ou estruturais;
  • Precária saúde dental;
  • Hemodiálise crônica;
  • Doenças cardíacas reumáticas (em países de baixa renda).

Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico de endocardite infecciosa pode ser difícil e muitas vezes demorado. A maioria dos médicos utiliza os “critérios Duke modificados” para orientação sobre a probabilidade do diagnóstico. Esses critérios combinam achados clínicos com resultados microbiológicos e de imagem. É importante observar que, se houver suspeita clínica de endocardite e um ecocardiograma transtorácico negativo, um ecocardiograma transesofágico deve ser realizado para aumentar a sensibilidade da detecção de uma vegetação ou abscesso.

O tratamento da endocardite infecciosa consiste em um curso prolongado de antibióticos e, se necessário, reparo cirúrgico ou substituição da válvula infectada.

 

Complicações neurológicas da endocardite infecciosa

Estima-se que 20% a 40% das pessoas com endocardite infecciosa sofrerão uma complicação neurológica e, frequentemente, essa complicação é o que as levam ao atendimento médico de emergência.

As complicações neurológicas podem ser o sintoma de apresentação em pacientes com endocardite infecciosa, e a possibilidade deste diagnóstico deve ser considerada em pacientes que apresentam acidente vascular cerebral, meningite ou abscesso cerebral. Além disso, febre inexplicável que acompanha um acidente vascular cerebral em um paciente com doença valvar pode ser uma “pista” importante.

O risco de desenvolver uma complicação neurológica aumenta com:

  • Atraso no início da antibioticoterapia;
  • O tamanho da vegetação;
  • O comprometimento da válvula mitral;
  • A infecção por Staphylococcus aureus;
  • O uso de anticoagulantes no momento do diagnóstico.

Do mesmo modo, o risco diminui após o início da terapia antimicrobiana, especialmente após duas semanas.

Os eventos cerebrovasculares são responsáveis ​​pela maioria das complicações neurológicas, seguidas de encefalopatia e neuroinfecção (meningite, encefalite, abscesso e discite). Os eventos cerebrovasculares incluem acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), ataque isquêmico transitório (AIT), acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) e o desenvolvimento de aneurismas intracranianos infecciosos.

 

Complicações cerebrovasculares

Não surpreendentemente, a endocardite do lado esquerdo do coração confere um risco maior de eventos cerebrovasculares do que o envolvimento do lado direito, pois os êmbolos infecciosos passam pelos pulmões neste último. Esses êmbolos sépticos são os responsáveis pelos acidentes vasculares isquêmicos e o território comum mais envolvido é a artéria cerebral média, seguida pelo envolvimento de múltiplos territórios vasculares.

O tratamento, no entanto, difere dos AVCi de origem não infecciosa, pois agentes antiplaquetários, anticoagulantes e trombolíticos são relativamente contra-indicados na fase aguda. Isso ocorre devido à preocupação de que os infartos cerebrais secundário aos êmbolos sépticos apresentem altas taxas de conversão hemorrágica.

 

É importante ressaltar que, os pacientes que já estejam em uso de anticoagulantes, a recomendação é a troca por heparina por 2 semanas. É iniciada sem bolus e com uma meta terapêutica parcial baixa no tempo de tromboplastina (ou seja, uma meta parcial no tempo de tromboplastina de 50 a 70 segundos), enquanto se segue imagens cerebrais seriais para avaliar o desenvolvimento de conversão hemorrágica. Esta recomendação é de baixa evidência (não validada em estudos randomizados). Embora ainda não sejam bem estudados, existem relatos do uso seguro de trombectomia mecânica para oclusões proximais que se apresentam agudamente devido a embolia séptica.

O AVC hemorrágico ocorre em aproximadamente 4% a 27% dos pacientes com endocardite infecciosa, seja como lesão parenquimatosa ou no espaço subaracnoideo. Embora com fisiopatologia incerta, acredita-se que seja devido à arterite (processo microvascular decorrente de vasculite imunomediada ou embolia séptica da vasa vasorum), com ou sem aneurisma intracraniano infeccioso associado.

Aneurismas intracranianos infecciosos, anteriormente chamados de aneurismas micóticos, são complicações incomuns, mas potencialmente graves, de endocardite infecciosa, com sua identificação ocorrendo em apenas 2% a 4% dos pacientes.

Ao contrário da maioria dos aneurismas, os infecciosos tendem a ser distais e múltiplos. A maioria permanece clinicamente silenciosa e, se forem pequenas, podem resolver-se completamente com a terapia antimicrobiana. Se houver manutenção do tamanho, aumento ou rotura, o tratamento do aneurisma deverá ser invasivo, cirúrgico ou endovascular.

Uma das perguntas mais desafiadoras a serem respondidas é como equilibrar a necessidade de cirurgia cardíaca com essas complicações cerebrovasculares, considerando que a circulação extracorpórea expõe o paciente à anticoagulação total e potencialmente a um período de hipotensão.

Tanto as diretrizes da American Heart Association (AHA) quanto a European Society of Cardiology (ESC) recomendam o adiamento da cirurgia valvar por pelo menos quatro semanas após um grande AVCi ou AVCh.

Obviamente, as diretrizes devem ser apenas diretrizes e, como tal, cada paciente deve ser individualizado, ponderando os riscos específicos (por exemplo, tipo, tamanho, topografia do acidente vascular cerebral e outras comorbidades) com o potencial benefício (por exemplo, menor probabilidade de ocorrência de eventos neurológicos/sistêmicos adicionais, resolução de insuficiência cardíaca).

 

Complicações neuroinfecciosas

Sabe-se que meningite, encefalite, abscesso e discite ocorrem como resultado de endocardite infecciosa, provavelmente como resultado de embolia séptica. O tratamento dessas complicações não difere significativamente do tratamento dessas doenças na ausência de endocardite.

As complicações neurológicas são as mais graves e prevalentes complicações extracardíacas da endocardite infecciosa. É importante identificar os fatores de risco, diagnosticar e tratar o mais precocemente possível. Muitos estudos são necessários para responder à muitas perguntas ainda sem resposta.

 

Autor:

Felipe Resende Nobrega

Residência Médica em Neurologia (UNIRIO) • Mestre em Neurologia (UNIRIO) • Professor de Clínica Médica da UNESA

Referências bibliográficas:

  • Natalie R. Weathered, MD, MS. Cardiac and Pulmonary Disorders and the Nervous System. Neurology of Systemic Disease: Continnum Neurology. p. 556-576June 2020, Vol.26, No.3

#Des #lésions cardiaques en post-COVID laissent présager d’une #insuffisance cardiaque ultérieure

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Allemagne — Dès le début de l’épidémie, il est apparu que le cœur des patients hospitalisés pour Covid-19 pouvait être atteint, en particulier chez ceux souffrant déjà d’une maladie cardiovasculaire (CV) ou présentant des facteurs de risque.

En revanche, jusqu’ici les études de cas et les petites séries disponibles ne permettaient pas de savoir si le SARS-CoV-2 attaquait directement le cœur et si les effets cardiaques aigus de la maladie pouvaient induire une cardiomyopathie persistante.

Les éléments de réponse qu’apportent deux nouveaux rapports publiés le 27 juillet dans le JAMA Cardiology ne sont pas pour rassurer [1,2]. Il semble que le virus puisse infecter le myocarde, sans nécessairement provoquer de myocardite, et que certains patients, même légers, gardent des lésions myocardiques et une inflammation qui pourraient induire une insuffisance cardiaque à plus long terme.

Une inflammation cardiaque persistante même chez les malades « légers »

Une étude de cohorte prospective de 100 patients guéris d’un récent épisode de la maladie a montré à l’IRM cardiaque des signes de dysfonctionnement ventriculaire, une plus grande masse ventriculaire et, dans 78% de la cohorte, des signes d’inflammation myocardique [1]. Les résultats de l’imagerie étaient corrélés aux élévations de la troponine T ultra-sensible (hs-TnT).(voir encadré en fin d’article).

Les deux tiers de la cohorte, dont la gravité de la maladie Covid-19 s’étalait « d’asymptomatiques à symptômes légers à modérés », s’étaient rétablis à domicile, tandis que les autres «patients gravement malades» avaient été hospitalisés, écrivent les auteurs, menés par le Pr Valentina O. Püntmann, Hôpital universitaire de Francfort, Allemagne.

Aucun des patients n’avait d’antécédents d’insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie, bien que certains souffraient d’hypertension, de diabète ou de signes de maladie coronarienne.

« Nos résultats montrent que les participants sans antécédents de maladie cardiovasculaire, qui s’étaient rétablis à leur domicile, avaient une inflammation cardiaque fréquente, qui était similaire au sous-groupe hospitalisé en termes gravité et d’étendue », indique l’équipe.

« Il y a une inflammation myocardique considérable dans le muscle cardiaque des semaines après la guérison de la maladie Covid-19. Cette découverte est importante car elle pourrait signifier un fardeau considérable d’insuffisance cardiaque dans quelques années », a déclaré le Pr Püntmann à theheart.org | Medscape Cardiology.

Un diagnostic précoce offrirait « l’opportunité qu’un traitement précoce puisse limiter l’évolution des lésions inflammatoires ou même l’arrêter », a-t-elle déclaré.

Il y a une inflammation myocardique considérable dans le muscle cardiaque des semaines après la guérison de la maladie Covid-19 Pr Valentina O. Püntmann

« Le diagnostic relativement aisé de la maladie Covid-19 offre une opportunité, que nous n’avons souvent pas avec d’autres pathologies, de prendre des mesures proactives et de rechercher une atteinte cardiaque tôt, quelques semaines après la guérison ».

Les observations à l’IRM d’œdème inflammatoire, de cicatrices et d’épanchement péricardique font partie des « principaux critères de diagnostic de la myocardite inflammatoire et virale», souligne le Pr Biykem Bozkurt, Baylor College of Medicine, Houston, qui n’a pas participé aux études.

Les résultats suggèrent – conformément aux données précédentes – que certains patients atteints de Covid-19 peuvent se retrouver avec une inflammation myocardique. Mais cette étude permet de préciser qu’elle pourrait potentiellement devenir subaiguë ou même chronique, et dans certains peut ne pas être totalement réversible, explique-t-elle à theheart.org/ Medscape Cardiology. « Il reste à déterminer combien de temps les effets vont vraisemblablement persister. Nous avons besoin de données sur les résultats à plus long terme ».

Présence virale sans myocardite

L’autre étude publiée dans le JAMA Cardiology est une analyse post-mortem des cœurs de 39 patients atteints de maladie Covid-19 sévère (dans la plupart des cas). Elle rapporte une présence significative de SARS-CoV-2 et des signes que le virus s’est fortement répliqué dans le myocarde.

En revanche, il n’y a aucune preuve que l’infection a induit une myocardite fulminante. Au contraire, le virus a apparemment infiltré le cœur en se localisant dans les cellules interstitielles ou dans les macrophages qui se sont implantés dans le myocarde sans réellement pénétrer dans les myocytes, concluent les auteurs, le Pr Diana Lindner et coll. (University Heart and Vascular Center, Hambourg, Allemagne).

Les résultats suggèrent « que la présence de SARS-CoV-2 dans le tissu cardiaque ne provoque pas nécessairement une réaction inflammatoire compatible avec une myocardite clinique », écrivent les chercheurs.

Jusqu’ici dans la littérature, dans « les cas où l’inflammation myocardique était présente, co-existaient aussi des preuves de myocardite clinique, c’est pourquoi les cas observés actuellement suggèrent une physiopathologie différente », concluent-ils.

Le virus était absent dans 15 cas. Dans 16 des 24 cœurs restants, la charge virale dépassait 1000 copies par μg d’ARN, une présence non négligeable. Ces 16 cas présentaient une expression accrue des cytokines inflammatoires mais pas d’infiltrations de cellules inflammatoires ni d’augmentation du nombre de leucocytes, notent les chercheurs.

« Les résultats de l’évaluation de la réplication virale dans les cas avec une charge virale très élevée montrent que nous devons faire plus d’études pour avoir une idée des conséquences à long terme », indique l’auteur principal, le Dr Dirk Westermann (University Heart and Vascular Center, Hambourg, Allemagne pour theheart.org/Medscape Cardiology).

La présence de SARS-CoV-2 dans le tissu cardiaque ne provoque pas nécessairement une réaction inflammatoire compatible avec une myocardite clinique  Les chercheurs

Dysfonctionnement VG résiduel et d’inflammation chronique

Les découvertes post-mortem de Lindner et coll. suggèrent que « la maladie Covid-19 est associée au moins en partie aux lésions myocardiques, peut-être à la suite d’une infection virale directe du cœur », écrivent les Drs Clyde W. Yancy (Northwestern University, Chicago) et Gregg C. Fonarow (University of California, Los Angeles), dans un éditorial accompagnant les deux études [3].

L’étude d’imagerie (IRM) de Puntmann et coll. – sur fond d’observations antérieures de Covid-19 – suggère un potentiel de « dysfonctionnement ventriculaire gauche résiduel et d’inflammation chronique » dans les mois suivant un diagnostic de Covid-19. Ces deux éléments peuvent être «suffisamment préoccupants pour faire le lit d’une insuffisance cardiaque et d’autres complications cardiovasculaires», affirment les Drs Yancy et Fonarow.

Certains patients, qui se sont remis de la phase aiguë de la maladie, peuvent se retrouver avec un état inflammatoire chronique qui les expose probablement à un risque accru d’insuffisance cardiaque à l’avenir, déclare le Pr Bozkurt. « Leur fonction cardiaque pourrait se détériorer, et leur rétablissement pourrait prendre plus de temps qu’avec les maladies virales que nous voyons habituellement », a-t-elle déclaré.

« Il pourrait également y avoir un risque de mort subite. L’inflammation peut parfois induire une mort subite et une arythmie ventriculaire inquiétante, surtout si le myocarde est stressé », ajoute le Pr Bozkurt. « Les sports de compétition chez ces patients pourraient donc être à risque. »

IRM : cohorte COVID-19 vs sujets témoins appariés

L’étude IRM de Püntmann et coll. a évalué de manière prospective 100 patients récemment rétablis d’un épisode aigu de Covid-19, à domicile ou à l’hôpital, qui ont été suivis dans un registre de l’hôpital universitaire de Francfort. Leur âge médian était de 49 ans; 47% étaient des femmes.

Les participants ont été comparés à 50 patients témoins appariés selon l’âge et le sexe et à 50 volontaires apparemment en bonne santé appariés pour les facteurs de risque.

Les patients récemment rétablis, comparés aux sujets témoins sains et aux sujets témoins appariés aux facteurs de risque, respectivement (P ≤ 0,001 dans chaque cas), avaient :

-une fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) réduite : 56% vs 60% et 61% ;

-un index de volume télédiastolique VG plus élevé : 86 ml / m2 vs 80 ml / m2 et 75 ml / m2

-un index de masse VG supérieur : 51 g / m2 vs 47 g / m2 et 53 g / m2

-un taux de hs-TnT plus élevé : 5,6 pg / mL vs 3,2 pg / mL et 3,9 pg / mL

-une plus grande prévalence des taux de hs-TnT : 3 pg / mL ou plus: 71% vs 11% et 31%

A l’IRM, 78% des patients atteints de Covid-19 qui étaient rétablis avaient des anomalies : cartographie myocardique élevée en T1 et T2, suggérant une fibrose et un œdème dû à une inflammation, par rapport aux deux groupes témoins (P <0,001 pour toutes les différences), « indépendant des conditions préexistantes, de la gravité et de l’évolution générale de la maladie COVID en phase aiguë, et du temps écoulé depuis le diagnostic initial », écrivent les chercheurs. La cartographie T1 et T2 était corrélée significativement avec les taux de troponine ultra-sensible.

Détecter l’inflammation cardiaque

« Nous avons maintenant les moyens de détecter précocement l’inflammation cardiaque, et nous devons tout mettre en œuvre pour le faire dans notre pratique quotidienne », a déclaré le Pr Püntmann à theheart.org/ Medscape Cardiology.

« L’utilisation de l’IRM cardiaque nous permettra de mieux lutter contre la maladie Covid-19 et de développer de manière proactive des traitements cardioprotecteurs efficaces », a-t-elle déclaré. « Tant que nous ne disposerons pas de moyens efficaces de protection contre l’infection, c’est-à-dire la vaccination, nous devrons agir rapidement et dans les limites des moyens disponibles. »

L’analyse de Püntmann et coll propose plusieurs autres façons de dépister les atteintes myocardiques.

« Les stratégies pourraient inclure de tester les troponines, non seulement à l’admission mais aussi à la sortie et peut-être même les personnes à leur domicile et qui ne nécessitent pas nécessairement de soins », indique le Dr Bozkurt.

« L’analyse des biomarqueurs et le dépistage de l’inflammation en cours seront probablement des éléments importants de la maladie Covid-19, en particulier pour ceux qui présentent un risque et une maladie infracliniques. »

Selon le Pr Westermann doser les élévations de troponine à la sortie « pourrait être un bon point de départ » pour sélectionner les patients Covid-19 qui nécessiteraient des tests fonctionnels ou une imagerie pour dépister les séquelles cardiaques. Effectuer de tels examens systématiquement « serait insurmontable étant donné l’augmentation massive du nombre de patients que nous observons aujourd’hui encore. »

 

Püntmann n’a pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet. Les déclarations de liens d’intérêts potentiels pour les autres auteurs figurent dans le rapport. Bozkurt a reçu des honoraires de consultant ou des honoraires de Bayer Healthcare, Bristol-Myers Squibb, Lantheus Medical Imaging et Respicardia; a siégé à un comité de surveillance de la sécurité des données pour LivaNova USA; et a des relations non précisées avec les laboratoires Abbott. Lindner n’a pas de liens d’intérêts en rapport avec le sujet; Westermann rapporte avoir reçu des honoraires personnels d’AstraZeneca, Bayer, Novartis et Medtronic. Yancy est rédacteur en chef adjoint et Fonarow chef de rubrique pour JAMA Cardiology. Yancy n’a pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet. Fonarow rapporte avoir reçu des honoraires personnels d’Abbott Laboratories, d’Amgen, d’AstraZeneca, de Bayer, de CHF Solutions, d’Edwards Lifesciences, de Janssen, de Medtronic, de Merck et de Novartis.

 

Cet article a été initialement publié sur le site medscape.com sous l’intitulé : Heart Damage Even After COVID-19 ‘Recovery’ Evokes Specter of Later Heart Failure. Traduit par Aude Lecrubier

 

 

 

#El nivel de #obesidad abdominal en la población infanto-juvenil española es superior a 31%

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MADRID, ESP. El Estudio Nutricional de la Población Española (ENPE) indicó que 34% de la población entre 3 y 24 años padece sobrepeso y 10,3% tiene obesidad; mientras que la prevalencia de la obesidad abdominal es superior a 31%.[1]

El estudio fue realizado por un grupo de expertos españoles y publicado recientemente en la Revista Española de Cardiología.

El objetivo de esta investigación consistió en evaluar la prevalencia tanto del exceso de peso como de la obesidad abdominal, en base a mediciones antropométricas individuales y según diferentes criterios, en la población española con edades comprendidas entre los 3 y los 24 años, analizando también su distribución según edad y género.

Estas mediciones antropométricas fueron realizadas de forma domiciliaria por observadores entrenados según los protocolos internacionales estandarizados (medición del peso, talla, circunferencia de cintura y circunferencia de cadera), y utilizando diferentes criterios para definir obesidad y obesidad abdominal.

Dr. Javier Aranceta

Una de las conclusiones más destacables es la evidencia de que la obesidad ha seguido aumentando entre la población infantil y juvenil española, comentó a Medscape en español el Dr. Javier Aranceta, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública en el Departamento de Ciencias de la Alimentación y Fisiología de la Universidad de Navarra y autor principal del estudio.

“La progresión habla por sí sola: en 1984, según los criterios de la International Obsesity Task Force, la prevalencia era de 3%, pasando a 6,2% en el año 2000, según datos del estudio enKid.[2] Ahora, y de acuerdo a los mismos criterios, estamos hablando de 10,3% de prevalencia”, destacó.

En términos de sobrecarga ponderal (la suma del sobrepeso y la obesidad), el dato es igual de revelador, ya que supera 30% con todos los criterios utilizados. “Hemos comprobado que esta afecta a uno de cada 5 niños en España, lo que sin duda obliga a hacer un llamado a la alerta y refleja la necesidad de mantener un seguimiento continuo, dada la relevancia de este problema”, añadió el Dr. Aranceta.

Mayor prevalencia en niños que en niñas

Aunque los datos reflejan incremento generalizado de todos los parámetros analizados, se perciben variaciones en función del género y de otros factores, como explicó el Dr. Aranceta: “Un dato importante es que la obesidad se ha estabilizado, reduciéndose incluso ligeramente en el género femenino, y también en el colectivo de clases media y media-alta, lo que indica respecto a estudios anteriores, que existe mayor sensibilidad en cuanto a lo que implica este problema en edades más jóvenes, seguramente debido principalmente a motivos estéticos, pero también se empieza a valorar el factor salud”.

Asimismo, los resultados reflejan que la sobrecarga ponderal es un problema posicionado cada vez con mayor intensidad en las familias y sectores más desfavorecidos, de forma similar a lo que ocurre en otros países del entorno europeo. “En base a ello podríamos decir que la obesidad en general (y en particular la infantil y la juvenil) afecta más a los entornos con menor nivel socio-económico o con mayor vulnerabilidad”, destacó el Dr. Aranceta.

Especialmente significativo es el dato relativo a la adiposidad central en la edad pediátrica, del que existen pocas estimaciones de prevalencia en los estudios realizados en España. “Se trata de uno de los nuevos indicadores que estamos utilizando y que resulta muy interesante, porque de alguna manera define el riesgo metabólico y cardiovascular. La introducción de esta medición en el estudio nos ha permitido conocer un dato que nos sorprendió, y es que 31,2% de los niños y jóvenes españoles tiene niveles elevados de obesidad abdominal en relación a los estándares, elevándose hasta 71,6 % en aquellos tipificados como sujetos con obesidad, una evidencia cuanto menos preocupante. También nos ha permitido comprobar que en menores con obesidad, la obesidad abdominal es mayor en los niños que en las niñas”, comentó el Dr. Aranceta.

Amelia Carro

La Dra. Amelia Carro, vocal de la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española del Corazón, quien no participó en el estudio, hizo especial hincapié en la relación que existe entre este parámetro y la salud cardiovascular: “Este tejido adiposo se comporta como si fuera una glándula endocrina, generando un metabolismo alterado que puede desembocar en hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes de tipo 2, lo que a su vez contribuye al desarrollo de una aterosclerosis acelerada, un importante factor de riesgo de infarto y de enfermedades cardiovasculares”, manifestó a Medscape en Español.

Asimismo, la Dra. Carro explicó que en la mayoría de los casos las consecuencias cardiovasculares derivadas del sobrepeso y la obesidad se presentan en la edad adulta a largo plazo.

“No observamos aumento de la incidencia de patologías de este tipo asociadas a la obesidad en población juvenil (a partir de los 14 años), pero vimos que están cambiando algunos patrones de la manera en la que surgen los problemas cardiovasculares asociados en la edad adulta. Por ejemplo, hace tiempo un infarto que se producía por debajo de los 55 años generalmente se atribuía a una causa hereditaria.

Sin embargo, en personas de 30 – 35 años cada vez son más frecuentes los infartos que no se deben a un componente genético, sino que se asocian principalmente a la sobrecarga ponderal en la infancia, de lo que se puede deducir que el impacto de la obesidad a edades tempranas no se manifiesta a los 60 años, sino mucho antes”.

Aparición precoz de dolencias “adultas”

En este sentido, el Dr. Aranceta destacó que los especialistas están asistiendo cada vez más a una aparición precoz de lo que se consideran enfermedades del adulto: “Los pediatras están viendo con mucha más frecuencia que hace 10 años casos de niños con hipertensión, hipercolesterolemia y mala gestión del azúcar, situaciones que se dan casi exclusivamente en menores con obesidad claramente asociada a la dieta y al sedentarismo”.

Para el Dr. Aranceta, este hecho debe ser especialmente considerado al determinar las consecuencias de la obesidad a estas edades, “pero igualmente importantes son otras circunstancias que a veces no se consultan y que tienen gran impacto en la calidad de vida. Por ejemplo, los niños con obesidad tienen mayor predisposición a presentar alteraciones musculoesqueléticas (en extremidades y columna), resultado de la ‘mochila’ ponderal que soportan durante muchos años. Y no menos relevante es la distorsión de la imagen corporal. De hecho, los casos de acoso escolar son más frecuentes en los niños con sobrepeso y obesidad”.

Otros efectos colaterales de esta condición, según el Dr. Aranceta, son la torpeza y la baja condición física, lo que supone un hándicap para la práctica de deporte u otro tipo de actividad que requiera flexibilidad y agilidad. “Todos estos aspectos se gestionan mejor en los grupos de población con mayor nivel socioeconómico, ya que por lo general los padres están más implicados en someter a estos niños a un abordaje individual (dieta, entrenamiento) que suele ser efectivo y que favorece su integración a todos los niveles (mayor socialización, participación en actividades deportivas)”.

“Sin embargo, en otros grupos de población, bien por falta de recursos o por desconocimiento, las posibilidades de hacer este trabajo individual son menores y, por tanto, el niño con sobrepeso y obesidad no solo tiene que convivir con este problema, sino que se produce un círculo vicioso —por ejemplo, recurriendo a hábitos compensatorios de su malestar, generalmente a través de chucherías y otros alimentos perjudiciales — que hace que el problema se mantenga en el tiempo y, también, que las enfermedades asociadas aparezcan de forma más temprana”, añadió.

Respecto a los principales factores implicados en esta alta prevalencia (dieta y sedentarismo), ambos expertos coincidieron en la dificultad de analizarlos de forma aislada: “Aunque lo hemos intentado, es difícil de estimar, pero se podría decir que en general 50% de las causas de la obesidad y el sobrepeso se debe al sedentarismo, y el otro 50% se relaciona con la alimentación”, dijo el autor principal del estudio.

En opinión de la Dra. Carro, no se puede concluir a ciencia cierta cuál es el factor más determinante, ya que en los estudios sobre la obesidad no es factible desligar totalmente la dieta de la actividad física, pues ambos se encuadran dentro del aspecto, que en definitiva, es el que tiene mayor relevancia: el estilo de vida. “Ahora estamos intentando cuantificar la actividad física empleando formas de medición que sean más comprobables y objetivas que las se emplean habitualmente, pero aun así es complicado”.

Juego activo no organizado frente a ocio sedentario

En el caso concreto de la alimentación, el Dr. Aranceta incidió en la relación inversa entre la obesidad y el consumo diario de frutas, verduras y hortalizas (la pauta de 5 al día): “Solo 2% a 3% de los casos de obesidad infantil son consecuencia de una enfermedad determinada y, de la misma manera, es muy raro que un niño presente sobrecarga ponderal si consume a diario vegetales. Esa evidencia es una constante en todos los estudios que se realizan a nivel mundial, y concretamente, en el caso del Estudio Nutricional de la Población Española, hemos podido comprobar la enorme fuerza que tiene este factor en la prevención de la obesidad”.

“Lo que está claro es el impacto del ocio sedentario (vinculado a la cantidad de tiempo que los niños pasan sentados frente a las pantallas o los videojuegos). Sabemos que pasar una media de 2,6 horas al día viendo la televisión o utilizando las pantallas en cualquier formato supone un importante riesgo de desarrollar obesidad”, puntualizó el Dr. Aranceta.

A esto hay que unir otros factores determinantes cuya implicación está cada vez más confirmada, “por ejemplo, la importancia de una exposición prolongada a la luz azul, vinculada al uso de pantallas y con efecto importante sobre melatonina y los patrones de sueño, sobre todo cuando hay predisposición genética a ganar peso —se recomienda el uso de filtros que minimicen este efecto —. También se sabe que dormir menos de lo recomendado —7 a 8 horas — es otro factor implicado. Se trata de una serie de circunstancias que suman y que es necesario valorar en su conjunto”, afirmó el Dr. Aranceta.

Por su parte, la Dra. Carro defiende un abordaje enfocado hacia la introducción de cambios en el estilo de vida: “La mayoría de los niños no tiene instaurada la actividad física en sus rutinas, y no se trata tanto de incorporar a sus agendas una hora de ejercicio, sino de que es mucho más eficaz el enfoque del juego activo no organizado, que supone estar activo durante los recreos o ir al colegio en bicicleta. Pero sobre todo, pasa por reducir el tiempo delante de la pantalla y el consumo de alimentos (muchas veces asociado a este tipo de actividad) que no sean adecuados, como los ultraprocesados. Es cierto que en la mayoría de los casos no resulta realista pasar directamente del sedentarismo a una actividad física intensa, pero este tipo de estrategias progresivas es el más efectivo, y permite manejar a la vez varios problemas asociados a la obesidad infantil”.

La Dra. Carro considera el ejercicio físico como el mejor antídoto frente a la obesidad y a los factores de riesgo cardiovascular asociado por los numerosos mecanismos favorables que pone en marcha.

“Mejora el balance calórico, y en consecuencia, favorece la pérdida de peso en el niño con obesidad, pero también desencadena mecanismos antiinflamatorios, potencia la inmunidad, el desarrollo vascular y los factores de crecimiento neuronal (mejorando así la capacidad de aprendizaje), sin ningún efecto secundario. Por todo ello, se trata de la estrategia más rentable, porque además permite modificar otros factores importantes implicados en el estilo de vida, como la socialización con otros niños”.

Prevención: el papel insustituible del entorno familiar

Las estimaciones arrojadas por este estudio están en línea con los resultados de otras investigaciones similares.

En cuanto a las previsiones, según el Dr. Aranceta, estas apuntan a que de cada 10 niños con obesidad, 8 seguirán siéndolo en la edad adulta, “y esos adultos, a su vez, y según el último informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), vivirán como media 8 años menos, lo que da idea del impacto a largo plazo”.

Respecto a si existe suficiente concienciación sobre los riesgos que implica la obesidad infantil, la Dra. Carro opinó que si bien cada vez hay mayor interés en el tema, la principal limitación para adoptar medidas efectivas es la tendencia de los padres y madres a delegar esta responsabilidad.

“El papel de la familia es determinante e insustituible. Por muchas medidas de salud pública que se adopten, si los padres no gestionan este tema, y sobre todo, si no hay implantado en el hogar un estilo nutricional saludable, en el que los progenitores sirvan de ejemplo, es muy difícil prevenir la obesidad. No se puede descargar este tipo de responsabilidad en los colegios o culpabilizar a la sociedad”.

Como se refleja en las conclusiones del estudio, teniendo en cuenta que la sobrecarga ponderal en la población menor de 25 años ha ido en aumento, y en función de los distintos parámetros obtenidos en esta investigación, es necesario reforzar los sistemas de vigilancia y las estrategias preventivas.

“En el tema de la obesidad la prevención es fundamental, porque además de las consecuencias en la vida adulta, no gestionarla adecuadamente en la infancia la convierte en una cuestión difícil de resolver, exige estar continuamente a dieta y acarrea un buen número de incomodidades, de ahí la necesidad de insistir en la importancia de la detección precoz, y ello pasa porque los padres estén muy pendientes no solo de los hábitos alimenticios o del peso, sino del nivel de actividad diaria que realizan sus hijos. Ellos deben ser los promotores de que el niño lleve un estilo de vida activo, lo que no necesariamente significa practicar un deporte de competición, sino que hay un amplio abanico de opciones, y lo mejor es que, si es posible, se hagan en familia”, concluyó el Dr. Javier Aranceta.

Los doctores Aranceta y Carro han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

#Rôle d’une unité transversale de diabétologie en #unité de soins intensifs de cardiologie après un #SCA

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Véronique KERLAN, CHU Cavale Blanche, Brest

Parmi les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) et hospitalisés dans les unités de soins intensifs de cardiologie, il existe une forte prévalence de sujets diabétiques, entre 23 et 30 % selon les études. Un avis diabétologique rapide peut être tout à fait utile pour étiqueter l’hyperglycémie, typer le diabète, mettre en route l’insulinothérapie, participer à l’éducation du patient, déterminer l’objectif glycémique à la fois en soins intensifs et à l’extérieur et choisir le traitement approprié en tenant compte du profil métabolique du patient. L’existence d’une unité mobile transversale de diabétologie permet de répondre à ces objectifs.

Intérêt de typer le diabète

Que le diabète soit connu ou non connu, il est important de typer l’hyperglycémie, de distinguer le type de diabète pour adapter le traitement. Il peut s’agir d’un diabétique de type 1 dont la découverte peut survenir à n’importe quel âge et pour lequel le risque d’acidocétose est élevé. Une étude récente au Royaume-Uni a mis en évidence que 4,3 % des patients hospitalisés avec un diabète de type 1 développent une acidocétose diabétique pendant leur séjour hospitalier. Un message important à faire passer en cas diabète de type 1 est qu’il ne faut jamais arrêter l’insuline chez ces patients.

Le diabétologue aide également à mieux typer le diabète parmi les patients diabétiques de type 2 qui peuvent avoir un profil plus insulinorésistant ou plus insulinopénique, ce qui orientera le choix thérapeutique. Enfin, il peut déterminer des contre-indications à certains antidiabétiques : en dehors de rares cas de diabète mitochondrial qui contre-indiquent la metformine, les diabètes monogéniques qui relèvent des sulfamides, il faut insister sur les antécédents pancréatiques qui constituent une contre-indication aux analogues du GLP1.

Intérêt pour l’éducation du patient

Le diabétologue pourra sensibiliser le patient au fait que le diabète est en soi un facteur de risque cardiovasculaire en dehors de l’hypercholestérolémie et du tabac qui sont souvent mieux connus par les patients. Il pourra leur expliquer l’impact d’un bon contrôle glycémique sur les autres complications du diabète. Le diabétologue pourra participer au diagnostic d’annonce pour un diabète non connu, élément très important dans l’acceptation de la maladie et l’observance ultérieure. Le diabétologue et/ou l’infirmière de l’unité mobile transversale pourront expliquer les contrôles glycémiques et, si nécessaire, le traitement insulinique, comprenant la technique d’injection et surtout l’adaptation des doses.

Des recommandations communes ont été établies en 2012 par les sociétés savantes, la Société francophone du diabète et la Société française de cardiologie(1).

À l’arrivée aux soins intensifs de cardiologie, la glycémie à l’admission reste un élément déterminant pour décider du traitement. Une glycémie supérieure à 1,80 g/l justifie la mise en route d’une insulinothérapie, que le patient ait été préalablement traité à l’insuline ou non. Il en est de même si sa glycémie préprandiale est supérieure à 1,40 g/l. Ce seuil d’1,80 g/l est aussi celui qui est adopté par la Société européenne de cardiologie et l’American Diabetes Association. Dans les recommandations il est clairement écrit que le traitement du diabète ou de l’hyperglycémie de stress qui requiert de l’insuline doit être prescrit par une équipe expérimentée qui comprend un diabétologue. Dans le cas du diabète connu, si la glycémie à l’admission est < 1,80 g/l et que le patient était traité à l’insuline, il faut bien sûr poursuivre le traitement ; s’il n’était pas sous insuline, il faudra prendre une décision d’adaptation du traitement, ce qui relève du diabétologue.
La situation est plus complexe en cas de diabète non connu, où il faut distinguer l’hyperglycémie de stress et le vrai diabète ; là encore, le seuil de 1,80 g/l est celui pris en compte pour débuter une insulinothérapie ; dès que ce seuil est dépassé, ce sera sous la forme d’une insuline intraveineuse. Dans les autres cas, la décision dépend de l’hémoglobine glyquée, à condition que celle-ci ait bien été prescrite dès l’admission. Si le seuil de 6,5 % d’HbA1c est dépassé, un diabétologue doit-être contacté pour le traitement, mais aussi pour la prise en charge globale du diabète(1).

Protocole d’insulinothérapie

Le traitement par insulinothérapie repose sur l’administration intraveineuse de l’insuline, insuline rapide ou analogue rapide, associée à une perfusion concomitante de glucose. Bien sûr si le patient mange, il faut lui faire des bolus préprandiaux au moment des repas. Il faut totalement abandonner un schéma, qui a encore cours, d’insulinothérapie en fonction des glycémies à n’importe quel moment la journée. La glycémie capillaire doit être surveillée toutes les heures initialement puis toutes les deux heures. Il existe des protocoles d’adaptation de doses d’insuline qui sont à afficher dans toutes les unités de soins intensifs.

Objectif glycémique

Le niveau glycémique au moment du SCA est positivement corrélé avec la mortalité post- SCA, que ce soit chez un patient diabétique ou en cas d’hyperglycémie de stress(2). Dans une étude suédoise portant sur 713 patients, la mortalité à 30 jours ou à 2 ans est significativement plus élevée chez les patients ayant des glycémies plus élevées à l’admission.

Néanmoins, le niveau de preuve qu’un contrôle strict de la glycémie après un syndrome coronarien aigu améliore le pronostic reste insuffisant. Les études disponibles sont insuffisantes. L’étude DIGAMI avait apporté des arguments en faveur du traitement intensif ; DIGAMI 2 n’a pas confirmé ce résultat, mais il y avait eu moins d’inclusions que prévu, moins d’évènements qu’attendu et le contrôle glycémique n’était pas meilleur dans le groupe intensif, ce qui limite les conclusions de l’étude. L’essai HI-5, qui évaluait un contrôle glycémique très strict durant les 24 premières heures post-SCA n’a pas été concluant. De plus ces études, comprenaient à la fois des patients diabétiques et des patients avec une hyperglycémie de stress, ce qui rendait leur interprétation plus difficile. Il n’y a pas actuellement d’argument pour exiger un contrôle glycémique strict qui pourrait même avoir des inconvénients du fait des hypoglycémies.

En effet, il faut absolument éviter les hypoglycémies dont le seuil est défini comme inférieur à 0,70 g/l. Lors des séjours hospitaliers de façon générale, une étude réalisée en 2017 au Royaume-Uni a montré qu’1 patient ayant un diabète sur 5 aura un épisode d’hypoglycémie pendant son séjour hospitalier, 1 sur 4 s’il est diabétique de type 1 ; 1 sur 14 a présenté un épisode sévère.

Un traitement insulinique intensif favorise des hypoglycémies qui exposent aux risques de convulsion, d’arythmie cardiaque, de décès. Les hypoglycémies sont associées à un taux de mortalité plus élevé. Dans une étude avec un suivi de 24 mois après un SCA, le fait d’avoir présenté une hypoglycémie lors de l’hospitalisation pour SCA multiplie par presque 2 le risque de mortalité à 2 ans. En post-SCA, il existe des données dans la littérature rapportant une courbe en U entre mortalité et glycémie. Dans l’étude de Pinto, sur 4 224 patients, classés en 3 groupes en fonction de leurs glycémies en soins intensifs de cardiologie au moment du SCA en < 0,80 g/l, 0,80 à 1,99 g/l et > 1,99 g/l, la mortalité respective à 30 jours est 4,6 %, 1 % et 4,7 %(3). L’association entre hypoglycémie et augmentation du risque de mortalité est également retrouvée en dehors de la population présentant un syndrome coronarien.

Des recommandations ont été émises par les sociétés savantes (SFD, SFC, ADA) qui fixent un objectif de glycémies compris entre 1,40 à 1,80 g/l. Compte tenu des données assez pauvres de la littérature dans le post- SCA, ces recommandations ont été basées davantage sur des recommandations internationales existantes concernant la prise en charge glycémique des patients dits « en état critique » ; cependant, les patients ayant un SCA ne sont pas le plus souvent dans un état aussi sévère ; donc, l’objectif peut donc être ramené dans certains cas entre 1,10 et 1,40 g/l.

Traitements non insuliniques

Il est recommandé d’arrêter tout traitement antidiabétique autre que l’insuline pendant le séjour en hospitalisation en unité de soins intensifs. Ultérieurement, d’autres traitements pourront être prescrits. La metformine peut être prescrite après un SCA à condition qu’il n’y ait pas d’insuffisance rénale justifiant sa contre-indication. Après une coronarographie, il faut attendre 48 heures avant de reprendre la prescription de metformine. Les sulfamides n’ont pas vraiment de place dans le traitement du diabète après un SCA et surtout pas le glibenclamide. Pourront être utilisés les inhibiteurs de DPP4 et, bien sûr, les analogues du GLP1, en particulier en prévention secondaire, et depuis qu’elles sont disponibles en France d’autres thérapeutiques.

Quelle est exactement la place du diabétologue ?

Les recommandations stipulent que le diabétologue doit être sollicité avant la sortie du patient en cas de diagnostic de diabète inconnu, ou en cas de diabète connu, mais avec mise en route de l’insulinothérapie, ou si l’hémoglobine glyquée est ≥ 8 %, ou en cas d’hypoglycémies soit sévères sont répétées. Si un diabétologue n’a pas pu se rendre disponible, il est recommandé que le cardiologue contacte une équipe de diabétologie pour organiser une prise en charge.

La sortie de l’unité de soins intensifs avec le relais de l’insuline IV est une période où l’avis du diabétologue est particulièrement important. Ce dernier devra prendre en considération le type de diabète, le profil métabolique insulinorésistant ou insulinopénique, la sévérité du diabète, les complications éventuelles, les capacités du patient et ses préférences, pour déterminer la thérapeutique la plus adaptée. Il faudra aussi réaliser une éducation appropriée aux hypo- et hyperglycémies, conseiller la diététique et l’activité physique, et organiser le suivi médical diabétologique.

Nouvelles technologies

De plus en plus de patients hospitalisés en unité de soins intensifs sont équipés dans leur prise en charge préalable de pompe à insuline, de capteur de glycémies et, bientôt, d’insulinothérapie en boucle fermée. Les équipes des unités de soins intensifs de cardiologie sont souvent désarmées devant ces patients, majorant le stress du patient ; l’équipe de diabétologie pourra jouer un rôle. Surtout on peut penser que très prochainement ces équipements pourront être mis en place en soins intensifs de cardiologie pour améliorer le contrôle glycémique en diminuant l’incidence des hypoglycémies. Le suivi à distance par le diabétologue pourra être réalisé grâce à la télémédecine, qui assure déjà une partie du suivi intrahospitalier.

Unité spécialisée mobile transversale de diabétologie
(encadré ci-dessus)

De plus en plus d’hôpitaux sont équipés de ces unités dédiées, qui permettent une réactivité et une intervention précoces du diabétologue auprès du patient ainsi que son éducation par une infirmière ; toutefois, ce type d’activité a été assez peu évalué. Dans une étude rétrospective portant sur 392 patients qui ont été pris en charge pour un SCA en unité de soins intensifs et qui ont eu affaire soit à l’unité mobile soit à la prise en charge classique dans le service de cardiologie, on constate une réduction de 30 % du taux de rémission à 30 jours malgré la prise en charge de patients plus complexes dans le groupe unité transversale comparativement au groupe de prise en charge classique ; en outre, la durée de séjour a été diminuée de façon significative à condition que le patient soit vu très rapidement lors de son admission en unité de soins intensifs. Parallèlement, les coûts ont effectivement été aussi réduits grâce à la prise en charge par l’équipe mobile(4).

Conclusion

  • En post-SCA, il est important d’obtenir un bon contrôle glycémique avec une faible variabilité et d’éviter les hypoglycémies dans la prise en charge diabétologique, qu’il s’agisse d’un diabétique connu ou d’une hyperglycémie de stress.
  • La place du diabétologue, reconnue par les sociétés savantes, est essentielle pour typer le diabète, choisir le meilleur traitement individualisé et participer à l’éducation.
  • Pour ce faire, le mieux est une équipe mobile de diabétologie qui doit donc être développée dans tous les hôpitaux et qui doit intervenir le plus rapidement possible.

Publié dans Diabétologie Pratique


Conflits d’intérêts de l’auteur en relation avec cet article : collaboration au cours des 3 dernières années avec AstraZeneca, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Vergez B et al. Consensus statement on the care of hyperglycaemic /diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome. Diabetes Metab 2013 ; 38 : 113-27. Rechercher l’abstract
2. Capes SE et al. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000 ; 355 : 773-8. Rechercher l’abstract
3. Pinto DS et al. U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005 ; 46 : 178-23. Rechercher l’abstract
4. Bansal V et al. Inpatient diabetes management by specialized diabetes team versus primary service team in non-critical care units: impact on 30-day readmission rate and hospital cost. BMJ Open Diab Res Care 2018;6:e000460. Doi : 10.1136/bmjdrc-2017-000 Rechercher l’abstract

#Lénograstim : le #risque d’accident thromboembolique artériel et veineux ajouté aux RCP

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Saint Denis, France — Des mises en garde sur le risque d’accident thromboembolique artériel et veineux associé à l’administration de Lénograstim (Granocyte) seront ajoutées aux RCP et à la notice du produit. Une surveillance étroite est donc recommandée chez les patients et les donneurs ayant des facteurs de risque connus de thrombose.

Pour rappel, ce facteur de croissance hématopoïétique qui stimule les progéniteurs des polynucléaires neutrophiles est indiqué dans la réduction de la durée des neutropénies chez certains patients (thérapie myélosuppressive, chimiothérapies) ainsi que chez les patients et les donneurs sains pour la mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique.

La décision d’ajouter les mentions de risque d’accident thromboembolique artériel et veineux a été prise au niveau européen lors de la réunion mensuelle du Comité pour l’Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) de juin dernier, indique l’ANSM[1].

Elle fait suite au signalement de cas de thromboembolie veineuse (notamment thrombose veineuse profond et embolisme pulmonaire) et de thromboembolie artérielle (notamment infarctus du myocarde et accident cérébrovasculaire).

 

#De la #trombosis del ‘stent’ al #espasmo coronario: manifestaciones cardíacas achacables a #Covid

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El efecto protrombótico e inflamatorio de la Covid-19 podría estar detrás de ciertas alteraciones cardiovasculares.

Tomografia por coherencia óptica (OTC) que muestra la trombosis del stent.
Tomografia por coherencia óptica (OTC) que muestra la trombosis del stent.

Entre las alteraciones que ya se asocian a la Covid-19 se encuentra su marcado efecto protrombótico. El virus causante, el SARS-CoV-2, también parece disparar la inflamación sistémica, factores ambos que pueden tener un impacto en la placa de ateroma. Teniendo en cuenta estas características de la enfermedad, y el hecho de que algunas de las terapias de los pacientes Covid afectan a los fármacos antiagregantes indicados tras el tratamiento de una lesión coronaria, es lógico que los cardiólogos estén atentos a las posibles huellas cardiovasculares del virus.

El equipo de Fernando Alfonso, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid, ha descrito algunas de esas manifestaciones cardiacas poco habituales que podrían achacarse a la Covid-19. Uno de los casos, publicado en la revista JAMA Cardiology, sugiere que debería prestarse especial atención al manejo antitrombótico de los pacientes con Covid-19 que han tenido una enfermedad arterial coronaria previa.

Estos especialistas, con Paula Antuña como primera firmante, han descrito en la revista médica estadounidense el caso de un paciente de 81 años que en abril acudió al hospital por un infarto con elevación del segmento ST producido por oclusión de stent, tras haber superado una Covid-19 reciente (confirmado por prueba de RT-PCR). Cinco años antes, había sufrido otro infarto que fue tratado con tres stents, y, más recientemente, antes de la pandemia, se le colocó un cuarto stent farmacoactivo al observarse otra lesión de novo tras realizarse una prueba de esfuerzo.

Los cardiólogos efectuaron una tomografía por coherencia óptica, donde apreciaron que el stent estaba ocluido por trombo. La inflamación que sufren los pacientes con Covid-19, unido al estado protrombótico, opinan, ha podido favorecer, entre otras causas, que la endoprótesis se trombose.

“Hasta donde sabemos, esta es la primera descripción de una trombosis del stent en un paciente con Covid-19”, escriben los autores. “La causa de esta complicación parece ser multifactorial. En primer lugar, la tomografía de coherencia óptica desentrañó potenciales factores mecánicos subyacentes (subexpansión del stent, puntales descubiertos y con mal contacto con la pared del vaso) que pueden predisponer a la trombosis del stent. La importancia relativa de cada uno de esos factores en este paciente es difícil de establecer, pero la mayor parte del trombo se asoció con puntales descubiertos más que con la mala posición. En segundo lugar, un medio inflamatorio y protrombótico intenso, que es característico de la infección por Covid-19, puede constituir el evento desencadenante que provoca la trombosis tardía del stent”.

Alfonso recuerda que son necesarios más trabajos, con series más amplias que confirmen esa sospecha. De hecho, el efecto protrombótico e inflamatorio de la Covid-19 “nos hizo pensar en un primer momento que habría un pico de infartos muy elevado, pero es algo que no se ha visto, lo que ha sido objeto de publicaciones en todo el mundo, y en un artículo muy reciente en REC Interventional Cardiology. De hecho, hemos atendido muchos menos infartos en la sala de hemodinámica y han llegado más avanzados. Puede que los pacientes no hayan acudido al hospital por miedo a contagiarse, o porque ellos o sus médicos achacaron sus síntomas a la Covid-19; puede que haya habido momentos en que las urgencias por el Código Infarto estaban atendiendo a otros pacientes, y eso ha retrasado las llegadas al hospital. Lo cierto es que no sabemos por qué no ha habido un repunte de infartos, aunque eso no significa que no aparezcan de forma tardía”.

También entre las manifestaciones cardíacas achacables a la Covid-19, el equipo de Alfonso ha estudiado una miocarditis postcovid, que aparecerá publicada en JACC: Cardiovascular Imaging y cuyo primer autor es Jorge Salamanca.  Se trata de un paciente joven con una disfunción sistólica muy grave. Su evolución era tan mala, que tuvieron que recurrir a un sistema mecánico de soporte circulatorio venoarterial (ECMO). “Realizamos un estudio con biopsia y RM y vimos que era una miocarditis fulminante, con poca inflamación pero mucho edema. Recientemente, se han empezado a reportar más casos de este tipo. Los pacientes Covid presentan elevación de troponinas de daño cardiaco; algunos sufren problemas pulmonares y otros, miocarditis desde leves a fulminantes”.

A ese grave daño en el músculo cardiaco de un paciente joven, se suma el de otro enfermo con infarto, infectado por SARS-CoV-2, en el que estos médicos observaron un espasmo coronario muy llamativo. “Se puede especular, de nuevo, que es el estado inflamatorio y protrombótico lo que favorece este tipo de espasmo tan acusado, y que en algunos pacientes eso explicaría ciertos eventos cardiacos, desde la angina al infarto. Con todo, estas sospechas aún se tienen que confirmar con más estudios”. Este nuevo estudio, sugiriendo un mecanismo fisiopatológico completamente diferente será publicado este verano en Catheterization and Cardiovascular Interventions con Fernando Rivero, como primer autor.

#Pathologie hypertensive de la #grossesse et #risque maternel de développer dans le futur des #complications cardiovasculaires

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Daniel ROTTEN, Paris

L’existence d’un lien entre pathologie hypertensive au cours de la grossesse et risque accru de développer des complications cardiovasculaires dans le futur a été mise en évidence par de nombreux auteurs(2). Un antécédent de prééclampsie ou d’hypertension gravidique peut doubler le risque ultérieur de présenter une cardiopathie ischémique ou un accident vasculaire cérébral(3,4). Néanmoins, cette augmentation n’est pas retrouvée danstoutesles publications, du moins avec une telle intensité(5).

Si la corrélation statistique est constituée, le lien physiopathologique entre les deux situations n’est pas établi. Question : la survenue d’une pathologie hypertensive au cours d’une grossesse est-elle simplement le marqueur d’un terrain vasculaire sous-jacent anormal que la grossesse révélerait ? Inversement, est-ce la pathologie hypertensive de la grossesse qui dégrade le système vasculaire ? Dans cette hypothèse, la pathologie hypertensive serait à l’origine d’une atteinte endothéliale ou d’une lésion d’autres structures vasculaires pendant la grossesse, et la lésion persisterait après l’accouchement. La question n’est pas seulement théorique. Dans la seconde hypothèse en effet, la durée pendant laquelle la patiente estsoumise à la pathologie hypertensive serait un facteur d’aggravation du pronostic cardiovasculaire ultérieur. Elle devrait donc être raccourcie au maximum.

Une étude de cohorte

Pour essayer d’avancersurla question, J.I. Rosennbloom et coll. ont exploité un fichier américain, répertoriant de manière exhaustive toutes les hospitalisations survenant dans les établissements de l’état de New York(1). Y figurent en particulier le motif de chaque hospitalisation, codé selon la Classification internationale desmaladies, et le code des actes réalisés. Le but primaire de ce fichier est de permettre une analyse de la qualité dessoins et des coûts. Mais en croisant les items, il est possible de relier pour une même patiente trois paramètres : les hospitalisations pour un accouchement compliqué de pathologie hypertensive ; le délai entre le diagnostic d’hypertension de la grossesse et la naissance ; enfin, l’existence d’une hospitalisation à distance de la mère pour pathologie cardioou cérébrovasculaire. Le protocole de l’étude est résumé dans l’encadré.

Résultats

Dans l’intervalle de temps de l’étude, le nombre de patientes enceintes hospitalisées pour pathologie hypertensive dont le dossier est analysable est de 22 594. Dans l’immense majorité des cas, le délai entre diagnostic de l’hypertension et accouchement est compris dansl’intervalle 0-7 jours (n = 19 750 ; 87,4 %). Un délai > 7 jours est observé beaucoup plus rarement (n = 2 844 ; 12,6 %). Le délai médian est de 1 jour(durée interquartile : 0-3 jours ; extrêmes : 0-117 jours). Les deux groupes ne s’avèrent pas identiques sur le plan sociodémographique ou des comorbidités. Il y a dans le groupe « expectative prolongée » plus de patientes noires, elles sont plus âgées, présentent moins de prééclampsies sévères, mais plus de prééclampsiessur ajoutées. Elles présentent également plus de comorbidités. La durée médiane de suivi au décours de l’accouchement est identique dans les deux groupes (5,2 ans).

Principal résultat de l’étude : les événements constitutifs du critère composite (décès et accidents cardio-vasculaires et cérébrovasculaires) sont observés deux fois plus souvent dans le groupe « naissance dans le délai 0-7 jours », en comparaison avec le groupe « expectative prolongée » (tableau 1).

Les événements constitutifs du critère composite le plus souvent observés sont une cardiomyopathie ou une défaillance cardiaque (n = 336). Les autres pathologies cardiovasculaires aiguës ont été rares (n = 14). Il y a eu 88 accidents cérébrovasculaires et accidents vasculaires cérébraux Enfin, 32 décès ont été observés (3/10 000 personnes-années).

L’analyse statistique confirme que le hazard ratio ajusté pour les variables sociodémographiques et les comorbidités du groupe « expectative prolongée » est plus élevé que celui mesuré dans le groupe « naissance dans les 7 jours » (tableau 2). Lorsque le délai diagnostic-naissance est analysé comme une variable continue, le HR ajusté est de 1,07 (IC95 % : 1,01-1,13) par semaine de grossesse additionnelle. Ces données sont confirmées dans l’analyse par sous-groupes, qu’il s’agisse des seules patientes ayant une prééclampsie sévère, ou des patientes dont l’accouchement a eu lieu dansle délai de 14 jours après le diagnostic (tableau 2).

a. HRa : hazard ratio ajusté pour les variables socio-démographiques et les comorbidités ; b. IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.

En résumé, en cas d’HTA de la grossesse (prééclampsie/ éclampsie, HTA gravidique, prééclampsie/éclampsie surajoutée à une HTA chronique), la prolongation de la grossesse s’accompagne d’une augmentation de la fréquence ultérieure de survenue de décès et d’accidents cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Cette augmentation est de + 7 % par semaine additionnelle de grossesse. On l’observe assez rapidement puisqu’elle apparaît dans les 5 ans qui suivent l’accouchement index . Cette constatation plaide en faveur d’un rôle causal de la pathologie hypertensive dans la survenue ultérieure des complications liées à un dysfonctionnement vasculaire.

Discussion

Dès lors, faut-ilmodifier nosmodalités de prise en charge des HTA de la grossesse ? La stratégie actuelle vise à optimiserle devenir des nouveau-nés.De nombreuses recommandations professionnelles indiquent, chezles patientes ayant une hypertension stabilisée, d’adopter une attitude non interventionniste jusqu’à 34 semaines d’aménorrhée pour les hypertensions sévères, et jusqu’à 37 semaines pour les hypertensions sans élément de sévérité. Mais c’est le pronostic maternel à court terme qui entre dans cette équation. Les données ci-dessus invitent à ne pas être maximaliste en ce qui concerne les bornes de terme en cas de pathologie hypertensive pour tenir compte du pronostic maternel à long terme. Il existe un argument supplémentaire pour ne pas se référer strictement à la règle des 39 semaines d’aménorrhée dans ces cas. Prolonger la grossesse permet d’améliorer le pronostic fœtal et en particulier d’observer une diminution de la mortalité dans la première année de vie. Mais c’est en partie au prix d’une augmentation de la mortinatalité(6).

Un éditorial prudent accompagne l’article de J.I. Rosenbloom. Dans ce commentaire, G.N. Smith souligne la possibilité, s’agissant d’une étude rétrospective de cohorte, qu’elle soit entachée de biais(7).

Le premier biais possible porte sur la composition des groupes. Comme noté plus haut, ils ne sont tout à fait comparables ni sur le plan sociodémographique, ni sur celui des comorbidités (les patientes du groupe « expectative prolongée » ont plus de comorbidités). Mais les techniques statistiques utilisées (comparaisons utilisant des HR ajustés et des analyses de propension) ont permis aux auteurs de tenir compte de ces points.

Deuxième biais possible : la détermination de la date de début de la pathologie. Dans l’étude, c’est la date d’hospitalisation qui a été retenue pour la définir. Mais le début clinique réel est dans certains cas antérieur, l’hospitalisation n’ayant pas toujours été immédiate. La constatation d’un délai entre diagnostic de l’hypertension et accouchement compris dans l’intervalle 0-7 jours dans près de 90 % des cas, avec un délai médian de 1 jour, plaide en faveur d’une hospitalisation tardive au cours de l’évolution de la pathologie hypertensive. De plus, la phase infraclinique n’est pas prise en compte.

Au total

En attendant d’autres études de confirmation, les auteurs ne proposent pas de changement radical de conduite. Deux conclusions s’imposent cependant. La première est que, en cas de pathologie hypertensive de la grossesse, il n’est probablement pas indiqué de prolonger la période d’attitude attentiste au-delà du nécessaire. La deuxième est que, danstous les cas, que la pathologie hypertensive de la grossesse soit causale de la dysfonction endothéliale ou en soit un « simple » marqueur, il y a une augmentation des complications vasculaires ultérieures chez les patientes affectées. Elles doivent donc bénéficier d’une information, ainsi que d’un suivi approprié à long terme au décours de l’accouchement(4).


Publié dans Gynécologie Pratique

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Rosenbloom JI et al. Expectant management of hypertensive disorders of pregnancy and future cardio-vascular morbidity. Obstet Gynecol 2020 ; 135 : 27-35. Rechercher l’abstract
2. Simon-TillauxNet al. Sildenafilforthe treatment of preeclampsia, an update. Should we still be enthusiastic?Nephrol Dial Transplant 2019 ; 34 : 1819-26. Rechercher l’abstract
3. Ray JG et al. Cardio-vascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005 ; 366 : 1797-803. Rechercher l’abstract
4. Graves M et al. Indicateurs du risque cardio-vasculaire liés à la grossesse. Approche des soins de première ligne pourla gestion etla prévention postnatales de maladies futures. Can Family Physician 2019 ; 65 : e505-e512. Rechercher l’abstract
5. Sandvik MK et al. Preeclampsia in healthywomen and endothelial dysfunction 10 yearslater. Am J Obstet Gynecol 2013 ; 209 : 569.e1-10. Rechercher l’abstract
6. PilliodRAetal.Associationofwidespread adoptionofthe39-week rulewithoverall mortalityduetostillbirthandinfantdeath. JAMA Pediatr 2019 ; 173 : 1180-5. Rechercher l’abstract
7. SmithGN. Prolongation of pregnancy complications and the risk of future cardio-vascular disease. Obstet Gynecol 2020 ; 135 : 24-5. Rechercher l’abstract

#Actualités de la #cardiologie interventionnelle

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Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d’Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Efficacité des procédures de TAVI chez les patients bicuspides

Dans ce registre américain STS/ACC les patients avec sténose aortique serrée sur bicuspidie ont été exclus des études pivots concernant le TAVI.

Les données du registre de la Society of Thoracic Surgeons (STS)/American College of Cardiology (ACC) Transcatheter Valve Therapy Registry (novembre 2011 à novembre 2018) ont été analysées en fonction du caractère tricuspide ou bicuspide de la valve aortique et stratifiées par âge et type de valve (Sapien 3, Edwards et CoreValve Evolut R, Medtronic).

Un total de 170 959 procédures sur 593 sites a été recensé : 5 412 procédures (3,2 %) concernaient des patients avec bicuspidie dont 3 705 implantés avec des valves contemporaines. Par rapport aux patients tricuspides, les patients bicuspides sont plus jeunes et ont un score STS PROM plus bas.

Le taux de succès des procédures augmente avec l’utilisation des prothèses récentes (93,5 vs 96,3 % ; p = 0,001) et l’incidence des régurgitations aortiques 2+ diminue (14,0 vs 2,7 % ; p < 0,001). Par rapport aux patients tricuspides, le taux de succès d’implantation est un peu plus bas (96,3 % vs 97,4 % ; p = 0,07), avec plus d’insuffisance aortique modérée ou importante (2,7 % vs 2,1 % ; p < 0,001).

À 1 an, la mortalité ajustée est inférieure (HR : 0,88 ; IC95 % : 0,78-0,99) et le risque d’AVC similaire (HR : 1,14 ; IC95 % : 0,94- 1,39) pour les patients bicuspides versus tricuspides.

Halim SA et al. Circulation 2020 ; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 119.040333

#Arritmias na #Covid-19

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Monitor cardíaco em paciente com Covid-19 e risco de arritmia

A pandemia pelo SARS-COV-2 assolou o mundo e trouxe diversos novos conhecimentos e desconhecimentos para a comunidade científica. Na parte cardiológica, a Covid-19 mostrou injúria miocárdica coincidindo com maior gravidade, além da possibilidade de descompensações de doenças crônicas previamente estabilizadas, aumento de morte súbita em domicílio e menor procura na emergência por quadro como infarto agudo do miocárdio. As arritmias cardíacas também estiveram presentes no quadro infecciosos em graus variáveis, entretanto os dados são pobres, não identificando os tipos de arritmia, por exemplo.

 

Estudo sobre arritmias em pacientes com Covid-19

Um estudo realizado no Hospital of the University of Pennsylvania avaliou 700 pacientes com Covid-19 confirmados por swab e reação em cadeia da polimerase (PCR) durante um período de 9 semanas. A população estudada tinha em média 50 anos de idade, 45% eram homens e 71% eram negros. Destes 79 (11%) pacientes foram admitidos em unidades de terapia intensiva com uma mortalidade de 23%. Os demais 621 pacientes que permaneceram em enfermarias mostraram uma mortalidade de 2%.

Diversas patologias como doenças cardiovasculares, DPOC, diabetes, apneia obstrutiva do sono, entre outras foram avaliadas, e exames laboratoriais coletados. Os desfechos foram morte, além da avaliação das arritmias apresentadas. Para isso diversos registros foram analisados. Pacientes com história de FA prévia foram excluídos da análise de fibrilação atrial.

Características médicas dos pacientes

Os pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva eram mais velhos, com maior tendência a doenças cardiovasculares, diabetes, DPOC e doença renal. Além disso apresentaram mais alterações laboratoriais (troponina, BNP, D-dímero) e receberam mais hidroxicloroquina e remdesivir. Apenas 6% dos pacientes apresentaram história prévia de fibrilação atrial e 3% possuíam dispositivos cardíacos implantáveis.

 

No total foram 53 pacientes com arritmia, sendo que 9 tiveram parada cardíaca, 6 deles em atividade elétrica sem pulso, 2 em assistolia e apenas 1 em torsades de pointes. Houve 25 casos de FA, 9 casos de bradiarritmia sintomática e 10 de taquicardia ventricular não sustentada. Um fator de risco para o desenvolvimento de arritmias era a admissão em unidade de terapia intensiva com risco elevado em 10 vezes.

Limitações

O estudo apresentou diversas limitações, como por exemplo o fato de ter sido realizado em um único centro, não podendo ser refletido mundialmente, além disso a falta de monitorização de pacientes internados em unidades fora da terapia intensiva pode ter subestimado a ocorrência de arritmia nessa população.

 

Conclusão sobre relação entre arritmias e Covid-19

Por fim os pesquisadores concluíram que a incidência de arritmias estava mais ligada a gravidade do quadro e não somente a infecção pelo vírus.

Autor(a):

Gabriel Quintino Lopes

Sou médico clínico geral e cardiologista, atualmente atuando na área de terapia intensiva, ambulatorial, assistência em enfermaria e coordenação médica. Trabalho no Hospitais Santa Casa em Barra Mansa e na Unidade Cardiointensiva do Hospital São Lucas em Copacabana.

Referências bibliográficas:

  • Bhatla A, Mayer MM, Adusumalli S, Hyman MC, Oh E, Tierney A, Moss J, Chahal AA, Anesi G, Denduluri S, Domenico CM, Arkles J, Abella BS, Bullinga JR, Callans DJ, Dixit S, Epstein AE, Frankel DS, Garcia FC, Kumareswaram R, Nazarian S, Riley MP, Santangeli P, Schaller RD, Supple GE, Lin D, Marchlinski F, Deo R, COVID-19 and Cardiac Arrhythmias, Heart Rhythm (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.06.016.

#IVUS pour #pathologies artérielles périphériques

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Fabrizio FANELLI, Gian Marco FALCONE, Département de radiologie vasculaire et interventionnelle, Hôpital universitaire Careggi, Université de Florence, Florence, Italie

L’artériographie par soustraction numérique est toujours considérée comme l’examen de référence pour l’évaluation des vaisseaux périphériques, mais ses limites techniques sont bien connues(1,2). Au cours des dernières années, l’échographie intravasculaire (IVUS) a gagné de plus en plus de popularité non seulement comme méthode diagnostique, mais aussi comme outil thérapeutique de guidage des procédures endovasculaires.

Le traitement de la maladie artérielle périphérique symptomatique vise à restorer de manière adéquate le flux sanguin en élargissant le diamètre de la lumière du vaisseau. Dans le traitement de routine, les procédures endovasculaires sont principalement réalisées en utilisant l’artériographie comme méthode de guidage(1-4).

Toutefois, certaines limitations techniques sont bien connues et corrélées à la caractéristique bidimensionnelle des images telles que l’évaluation incorrecte du diamètre du vaisseau, l’analyse incorrecte de la sténose, etc.

Ces limitations sont plus évidentes pour les vaisseaux périphériques dont la morphologie 3D, complexe, doit être analysée(5).

Comme indiqué dans la littérature, l’artériographie fournit des informations sur les caractéristiques de la lumière des artères périphériques, mais sous-estime sévèrement l’étendue de l’athérosclérose pour les patients présentant des pathologies artérielles périphériques (PAD), même pour les vaisseaux « d’apparence normale »(6).

IVUS : un instrument essentiel

Au cours des dernières années, l’IVUS a gagné de plus en plus de popularité dans l’évaluation de la morphologie des vaisseaux périphériques. Parti d’un simple outil de diagnostic, l’IVUS est aujourd’hui devenu un instrument important pour guider les procédures de revascularisation dans le domaine vasculaire périphérique.

Plusieurs avantages sont corrélés avec l’utilisation de l’IVUS. Il permet une visualisation claire de la lumière du vaisseau de l’intérieur avec une évaluation correcte du diamètre luminal, du degré de sténose et de l’extension de la lésion.

En outre, il permet également l’évaluation de la morphologie de la plaque et de sa géométrie. Sur la base des données recueillies, en utilisant l’IVUS, les opérateurs sont en mesure de sélectionner le traitement le plus approprié, tel que l’athérectomie, l’angioplastie simple au ballon ou la pose d’une endoprothèse(7, 8).

Les études

Le premier article portant l’attention sur l’intérêt de l’utilisation de l’IVUS en périphérique a été publié en 1998(9).

Quelques années plus tard, en 2002, C. J. Buckley et al. (10) ont rapporté leur expérience sur 52 patients ; 36 d’entre eux ont reçu la pose d’une endoprothèse iliaque guidée par artériographie et IVUS, tandis que 16 ont été traités conventionnellement en utilisant uniquement l’artériographie. Les auteurs ont souligné combien l’utilisation de l’IVUS augmentait les résultats avec une perméabilité primaire de 100 % après 6 ans. Cette valeur était clairement supérieure aux 69 % rapportés dans les mêmes indications chez les patients chez lesquels l’IVUS n’était pas utilisé. Le motif réside dans le fait que grâce à l’IVUS ils ont été en capacité de mesurer le calibre de l’artère avec plus de précision et donc de choisir le diamètre le plus approprié de stent.



Figure 1 : A : L’artériographie postangioplastie avec ballon actif montre une dissection sans limitation du flux sanguin. B : L’image IVUS montre une dissection intimale large (*). Les vraies et fausses lumières sont clairement identifiables.

L’IVUS a montré qu’après angioplastie, l’élargissement luminal est produit par l’étirement de la paroi artérielle tandis que le volume de la lésion reste relativement constant(11). Il s’agit d’une autre information importante que les opérateurs peuvent utiliser pour sélectionner le dispositif le plus approprié.

Par exemple, en cas de pathologie calcifiée, l’athérectomie est l’outil préférable pour préparer la lésion et l’IVUS peut guider non seulement sur la zone où le plus de plaque est présent, mais aussi lorsque l’abrasion de la plaque peut être considérée comme suffisante(12). Plusieurs articles ont été publiés décrivant les avantages de l’IVUS lors de l’utilisation des dispositifs d’athérectomie(13).

Figure 2 : L’mage IVUS acquise après déploiement du stent dans l’artère fémorale superficielle (AFS) met clairement en évidence la dilatation incorrecte de l’endoprothèse qui n’atteint pas entièrement la paroi artérielle.

L’IVUS joue également un rôle important lors de la recanalisation des occlusions chroniques (CTO). En fait, la position du guide, endoluminal ou sous-intimal, peut facilement être reconnue par ce système. Un succès technique de 97 à 100 % a été décrit avec un temps de réentrée allant de 3 à 10 minutes(14).

En outre, les images d’IVUS transversales des zones d’atterrissage proximale et distale peuvent être une étape cruciale pour la planification de la stratégie et la sélection des dispositifs, comme nous le savons tous par notre exérience sur les occlusions coronaires totales.

La combinaison de l’IVUS et du dispositif de réentrée (Pioneer, Philips Medical) permet, également dans les conditions les plus difficiles, de réintégrer la vraie lumière, ce qui augmente drastiquement le succès technique de la recanalisation endoluminale.


Figure 3 A : Image IVUS acquise chez un patient avec CTO immédiatement après recanalisation initiale. L’utilisation du CromaFlo (Philips) montre la lumière perméable de faible diamètre autour du cathéter. B : Image après dilatation du segment recanalisé avec un ballonnet de 4 mm. Sur l’image IVUS, le gain de lumière est visible.

D. Kawasaki et al.(14) ont effectué des comparaisons entre la réentrée intraluminale guidée par IVUS et celles non guidées par IVUS et ont démontré une exposition au produit de contraste significativement plus faible en faveur du groupe IVUS (104 ml vs 201 ml ; p < 0,001)(15). En cas de CTO, Y. Takahashi (16) a raporté une nouvelle technique où un cathéter IVUS de 10 MHz a été inséré dans le système veineux pour guider des interventions endovasculaires dans le site artériel. Dans cette étude, l’intervention guidée par IVUS a été proposée à 44 patients avec un taux de succès technique de 96 % dans la recanalisation du vaisseau. Des patients présentant des calcifications modérées ou sévères ont également été inclus dans l’étude. Le taux d’absence de revascularisation de lésion cible (TLR) à 1 an de suivi était de 77,9 %. Il convient de noter que le taux d’endoprothèses était extrêmement faible, ce qui suggère que, dans le cadre d’une CTO, l’approche transveineuse guidée par IVUS peut aider l’opérateur à rester dans la véritable lumière, plutôt que de passer dans l’espace sous-intimal.

Enfin, l’IVUS permettrait également de réduire le volume de produit de contraste et l’exposition aux rayonnements(15,17). Cet avantage semble être très prometteur pour les patients souffrant de diabète, d’insuffisance rénale chronique ou même d’allergies aux produits de contraste. La réduction de l’exposition aux rayonnements est en effet un autre élément important, non seulement pour les patients, mais aussi pour les opérateurs.

Conclusion

  • L’IVUS devient de plus en plus populaire grâce aux nombreux avantages rapportés dans la littérature.
  • Il peut être considéré non seulement comme un outil d’imagerie d’aide au diagnostic, mais aussi comme un outil thérapeutique de guidage pour les procédures endovasculaires.
  • L’IVUS permet une évaluation correcte de la longueur de lésion, du diamètre du vaisseau, de la morphologie de la plaque, de la géométrie de la plaque.
  • Il peut augmenter le succès technique dans la recanalisation d’une CTO.
  • Le remboursement est le principal facteur limitant son utilisation.

Publié dans L’Interventionnel

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Adam DJ et al. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (Basil): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005 ; 366 : 1925-34. Rechercher l’abstract
2. Schillinger Met al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006 ; 354 : 1879-88. Rechercher l’abstract
3. Mustapha JA et al. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with infrapopliteal arterial disease: systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv 2016 ; 9 : e003468. Rechercher l’abstract
4. Popplewell MA et al. Bypass versus angio plasty in severe ischaemia of the leg – 2 (BASIL-2) trial: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2016 ; 17 : 11. doi:10.1186/s13063-015-1114-2 Rechercher l’abstract
5. Kashyap VS et al. angiography underestimates peripheral atherosclerosis: lumenography revisited. J endovasc ther 2008 ; 15 : 117-25. Rechercher l’abstract
6. Arthurs ZM et al. Evaluation of peripheral atherosclerosis: a comparative analysis of angiography and intravascular ultrasound imaging. J Vasc Surg 2010 ; 51 : 933-8 ; discussion 939. Rechercher l’abstract
7. Nakatani S et al. How clinically effective is intravascular ultrasound in interventional cardiology? Present and future perspectives. Expert Rev Med Devices 2013 ; 10 : 735-49. Rechercher l’abstract
8. Nissen SE, Yock P. Intravascular ultrasound. Novel pathophysiological insights and current clinical applications. Circulation 2001 ; 103 : 604-16. Rechercher l’abstract
9. Arko F et al. Use of intravascular ultrasound improves long-term clinical outcome in the endovascular management of atherosclerotic aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 1998 ; 27(4) : 614-23. Rechercher l’abstract
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