Cardiologia

Prior stroke more common in asymptomatic vs symptomatic A.fib

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Asymptomatic patients were twice as likely to have had a previous stroke compared to symptomatic patients, despite a similar number of risk factors.

Experts have identified an urgent need for public programmes to detect atrial fibrillation in the general population.

It follows the publication of results from the Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (GLORIA- AF) presented at the European Heart Rhythm Association EUROPACE – CARDIOSTIM 2017 this week, which showed that newly diagnosed asymptomatic atrial fibrillation patients have a higher rate of previous stroke than those with symptoms.
The study included 6,011 consecutively enrolled patients with non-valvular atrial fibrillation in Western Europe. Asymptomatic patients were twice as likely to have permanent atrial fibrillation (15.8 per cent versus 8.3 per cent) and more than twice as likely to have had a previous stroke (14.7 per cent versus 6.0 per cent) than patients in the symptomatic group. Asymptomatic and symptomatic patients had a similar number of stroke risk factors.

Lead author, Dr Steffen Christow, said the finding of a higher rate of previous stroke in the asymptomatic patients despite no differences in the number of stroke risk factors may be explained by a longer but undiagnosed history of atrial fibrillation. “Without detection, patients may not receive appropriate preventive therapy and remain at increased risk of stroke,” he said.

Hipertensão na gestação

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medidor de pressão

Hipertensão na gestação: visão do clínico

A hipertensão é uma doença comum em gestantes (5% em estatísticas americanas), cuja incidência está crescendo, em parte relacionada com obesidade, gravidez em idade avançada e em mulheres com comorbidades (ex.: DM, doença renal, etc.). Para o leitor que desejar uma revisão profunda do tema, recomendamos duas diretrizes muito boas sobre o assunto: da ACOG/EUA e da ESC/Europa. O nosso foco será a abordagem prática pelo clínico que é chamado a ver uma paciente grávida com PA elevada.

Passo 1: determine a idade gestacional – 20 semanas é seu ponto de corte

< 20 semanas

A elevação da PA (e nem precisamos lembrar que são duas medidas em ocasiões separadas!) que ocorre antes de 20 semanas é chamada de “hipertensão crônica na gravidez”. O seu foco é determinar a presença de lesões de órgão-alvo e a gravidade da elevação da PA. Na gestação como um todo, a HAS estágio 2 e 3, isto é, PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg é considerada grave. A presença de hipertensão aumenta o risco de PE após 20 semanas.

> 20 semanas

O objetivo é avaliar se haverá início de pré-eclâmpsia, seja a paciente previamente hipertensa ou não. O aparecimento da PE é mais comum antes do parto, mas pode ocorrer nas primeiras 6 semanas do puerpério. Se não houver pré-eclâmpsia (PE), chama-se hipertensão gestacional (GH, gestational hypertension). Mas o importante não é o nome e sim o seu planejamento terapêutico. A presença de pré-eclâmpsia indica maior risco materno e fetal, impondo maior rigor ao tratamento e a avaliação obstétrica do risco vs benefício de interrupção da gestação. Antigamente, somente a presença de proteinúria > 300 mg/24h indicava PE. Hoje, a ACOG recomenda que qualquer critério de gravidade indique PE (haja proteinúria ou não). O objetivo foi lembrar aos médicos que o importante não é o nome da doença, mas sim a conduta a ser tomada nos casos com pior prognóstico.

Tabela 1. Critérios para PE conforme ACOG

Passo 2: avaliar a presença de órgãos-alvo e estadiar gravidade da PE/GH

A Tabela 2 apresenta os exames a serem solicitados e na Tabela 3 estão os marcadores de gravidade, clínico e laboratoriais. Além dos exames básicos, na presença de HAS estágio 2/3 ou de critérios de gravidade, deve-se associar uma fundoscopia e o ecocardiograma transtorácico.

Tabela 2: exames laboratoriais básicos para um gestante hipertensa

Hemograma TGO
Ureia TGP
Creatinina FAL
Sódio Ácido úrico
Potássio Eletrocardiograma

Tabela 3: critérios de gravidade na PE/GH

PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg
Trombocitopenia < 100 mil/mm³
TGO/TGP > 2x normal
Dor quadrante superior direito ou epigástrio
Creatinina > 1,1 mg/dl ou cresceu > 50%
Edema pulmonar
Sintomas visuais (ex: escotomas) ou neurológicos/cerebrais (ex: cefaleia)

Passo 3: determinar o tratamento

Na presença de sinais de gravidade, o obstetra irá avaliar a decisão de interrupção da gestação. Como clínico, seu papel continua, mesmo após o parto, pois principalmente na primeira semana do puerpério é comum haver piora dos níveis tensionais por causa da reabsorção de líquidos. Listamos na tabela 4 as principais drogas disponíveis para o tratamento em gestante. Há divergências na literatura em dois aspectos:

  1. Qual o alvo terapêutico da PA? Sabe-se que está na faixa PAS 140-159 mmHg e PAD 80-99 mmHg, mas o ponto exato diverge entre as diretrizes. Certo é que a redução aguda e excessiva pode reduzir o fluxo placentário e não deve ser realizada.
  2. Qual a droga de primeira escolha? No Brasil, usamos a metildopa, barata e com larga experiência, mas no EUA há o labetalol, não disponível aqui, e cresce o uso do nifedipino de longa duração (nifedipino retard), como nos interessantes artigos de Sibai B et al, do Texas Heart Institute.

Tabela 4: principais anti-hipertensivos para uso na gestação

Droga Via Comentário
Metildopa VO BarataQuestiona-se se teria a mesma eficácia do nifedipino

Xerostomia e aumento TGP/TGO

Hidralazina VO ou EV Muito útil na PE grave para redução imediata da PAPode ocasionar taquicardia reflexa e Lupus induzido por droga
Nifedipino VO Muito potente, deve-se evitar via sublingual pelo risco de redução rápida e excessiva da PAHoje só usada na formulação “nifedipino retard” de longa duração

Pode haver cefaleia, flush facial e edema MMII

Hidroclorotiazida VO Diurético, deve ser evitado antes do parto pelo risco de oligroidramniaPode causar hipopotassemia e hiponatremia
Furosemida VO ou EV Diurético, deve ser evitado antes do parto pelo risco de oligroidramniaPode causar hipopotassemia

Lembramos que iECA/BRA são contraindicados em toda a gestação. No puerpério, a situação muda e é permitido o uso da maioria das drogas anti-hipertensivas.

Autor:

Cardiologia

 

Referências:

European doctors back cycling strategy

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Organisations across Europe, including the Standing Committee of European Doctors, have called on the European Commission to develop an EU cycling strategy.

The Standing Committee of European Doctors (CPME) together with the European Public Health Alliance  and a number of other public authorities and business leaders have lent their support to calls for the European Commission to create an EU-wide cycling strategy.

The European Cyclists Federation last week published a series of EU Cycling Strategy Recommendations  to serve as “a source of inspiration” to the Commission to create an “ambitious” strategy.

They say there are a number of economic, environmental, energy and health benefits to encouraging cycling, and claim current levels of cycling in the EU prevent 27,860 premature deaths annually due to the physical activity, with an economic savings of €96.5 billion.

In an open letter to the President of the European Commission, Jean-Claude Juncker, which was co-signed by the CPME, the signatories call for a level-playing field between cycling and other modes of transport. They say introducing an EU Cycling Strategy has the potential to increase cycle use by 50 per cent by 2030, and would represent “a massive investment into the liveability of Europe’s towns and cities, the public health care systems, the climate, and environment as well as for Europe’s businesses”.

Pouco tempo de sono ligado a morte entre pacientes com doença cardíaca e/ou acidente vascular encefálico

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Megan Brooks

BOSTON – O risco de morte relacionado com a doença cardiovascular e a doença cerebrovascular é significativamente maior entre os adultos que dormem menos de seis horas por noite, indica um novo estudo com dados objetivos sobre o sono.

Dormir pouco “multiplica o risco de mau prognóstico para as pessoas com doença cardiovascular e/ou história de acidente vascular encefálico, disse ao Medscape Julio Fernandez-Mendoza, PhD, psicólogo do Sleep Research & Treatment Center, Penn State University College of Medicine em Hershey, Pensilvânia.

“Precisamos olhar para além da apneia do sono quando se trata da morbidade e da mortalidade relacionadas com a doença cardiovascular”, disse Fernandez-Mendoza. A maioria desses pacientes sem apneia do sono, mas com doença cardiovascular ou história de acidente vascular encefálico, pode se queixar de sono ruim ou insônia crônica, e agora sabemos que, quando existe este padrão de sono objetivamente curto, o prognóstico delas no longo prazo é muito mais reservado.

Fernandez-Mendoza apresentou sua pesquisa no SLEEP 2017: 31st Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies.

O dobro do risco

Dormir pouco foi associado a doença cardiovascular, acidente vascular encefálico e mortalidade, mas a maioria dos estudos baseou-se em padrões de sono descritos pelos próprios pacientes. Portanto, o papel do sono na previsão da mortalidade ainda não foi esclarecido.

Fernandez-Mendoza e colaboradores avaliaram dados polissonográficos objetivos de 1.741 homens e mulheres da Penn State Adult Cohort, uma coorte populacional geral que vem sendo acompanhada há mais de 16 anos. Doença cardiovascular foi definida por história de doença cardíaca, inclusive hipertensão ou diabetes, e a doença cerebrovascular por história de acidente vascular encefálico.

O tempo total do sono confirmado por polissonografia foi classificado como normal (seis horas ou mais) ou curto (menos de seis horas). Os pesquisadores usaram modelos de risco proporcional de Cox, que controlam múltiplos potenciais fatores de confiabilidade, no intuito de testar a interação entre a duração objetiva do sono, a doença cardiovascular, a doença cerebrovascular e a mortalidade.

“Descobrimos que o risco de mortalidade relacionado com a doença cardiovascular e a doença cerebrovascular foi maior entre aqueles que dormiram menos de seis horas no laboratório; especificamente, o risco de mortalidade foi 1,8 vezes e 2,4 vezes maior, respectivamente. Por outro lado, entre os participantes que dormiram mais de seis horas no laboratório, o risco de mortalidade relacionado com a doença cardiovascular e/ou a história de acidente vascular encefálico não aumentou significativamente, disse Fernandez-Mendoza ao Medscape.

Tabela. Risco de morte por tempo de duração do sono

Desfecho Sono curto: hazard ratio (IC de 95%) Sono normal: hazard ratio (IC de 95%)
Doença cardiovascular 1,83 (1,32 a 2,54) 0,87 (0,59 a 1,29)
Doença cerebrovascular 2,39 (1,28 a 4,44) 1,26 (0,52 a 3,07)

Em um estudo separado, também realizado com participantes da coorte Penn State Adult Cohort e publicado on-line em 17 de maio no periódico Journal of the American Heart Association, os pesquisadores descobriram que o risco de morte relacionado com a síndrome metabólica é maior entre os pacientes que dormem pouco.

Os pesquisadores dizem que os adultos com doença cardiovascular ou história de acidente vascular encefálico que dormem pouco provavelmente apresentam maior disfunção autonômica e metabólica central. É preciso realizar ensaios clínicos para testar se o prolongamento do sono melhora o prognóstico em longo prazo para os adultos com doença cardiovascular, história de acidente vascular encefálico ou síndrome metabólica, acrescentam.

Comentando o estudo para o Medscape, o Dr. Steven Feinsilver, diretor da medicina do sono no Lenox Hill Hospital, em Nova York, observou que “é realmente difícil obter informações precisas sobre o quantohas pessoas realmente dormem, porque você não pode confiar no que elas lhe dizem”.

“As pessoas que dormem pouco geralmente avaliam muito mal o próprio sono”, observou o Dr. Feinsilver. “Todos nos lembramos de quando estamos acordados. Não nos lembramos de quando estamos dormindo. Então, uma coorte como essa, na qual você tem uma medida objetiva de quanto as pessoas realmente dormem, é bastante interessante, e se você quiser provar que dormir mal é ruim para seu coração é bom ter alguns dados objetivos”.

“Seria ótimo se pudéssemos dizer às pessoas que dormissem mais, e assim elas estariam menos propensas a morrer de doença cardíaca ou acidente vascular encefálico – é bem possível que isto seja verdade, mas você não pode afirmar isso a partir deste estudo”, advertiu o Dr. Feinsilver.

Este estudo não teve financiamento de natureza comercial. O pesquisador Fernandez-Mendoza e o Dr. Feinsilver informaram não ter conflitos de interesse relacionados com o tema do estudo.

SLEEP 2017: 31st Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies. Pôster 1015. Apresentado em 5 de junho de 2017.

Variabilidade da pressão arterial sistólica em pessoas sem diagnóstico de hipertensão está associada à espessura de íntima-média de carótidas

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Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck

O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é uma pesquisa de coorte com mais de 15 mil participantes entre 35 e 74 anos de idade de São Paulo (SP), Belo Horizonte (MG), Porto Alegre (RS), Rio de Janeiro (RJ), Salvador (BA) e Vitória (ES). Dados coletados nessa investigação mostram que há uma associação pequena, mas significativa, entre a variabilidade da pressão arterial sistólica e a espessura de íntima-média de carótidas (EIMC). Esses achados foram publicados em maio deste ano no American Journal of Hypertension[1].

A análise, desenvolvida por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP), e por colaboradores da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP-Fiocruz) e da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), avaliou 7.215 indivíduos recrutados no ELSA-Brasil. Os participantes não tinham doença cardiovascular evidente e não faziam uso de anti-hipertensivo.

As medidas de pressão arterial foram obtidas na linha de base da investigação (entre 2008 e 2010). Durante aproximadamente seis horas foram feitas 10 medidas diferentes de pressão arterial em cada participante. Essas aferições foram realizadas com os indivíduos em diferentes posições (deitados, sentados e em pé). Variabilidade da pressão arterial foi definida como o desvio-padrão dessas medidas. A EIMC também foi aferida.

Os resultados mostraram que participantes com maior variabilidade na pressão arterial sistólica tenderam a apresentar maior EIMC. Isso se mostrou verdadeiro mesmo após o emprego de análise para diminuir a influência de outros fatores de risco cardiovasculares tradicionais, como idade, sexo, história familiar, índice de massa corporal (IMC), diabetes e dislipidemia.

Autor do estudo, o Dr. Itamar de Souza Santos, professor-associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da USP, explica que a EIMC é um marcador de aterosclerose subclínica. Segundo ele, existe uma associação, documentada em vários estudos, entre valores médios da pressão arterial e a EIMC[2,3]. Porém, a associação entre EIMC e a variabilidade da pressão arterial é menos estudada.

“A perspectiva para a prática clínica é de que, para indivíduos com um mesmo valor médio de pressão arterial, a variabilidade dessa medida pode estar associada a uma maior progressão da doença aterosclerótica. Para tal, além de observar a média de várias medidas, é necessário verificar se, individualmente, essas medidas estão próximas (baixa variabilidade) ou distantes (alta variabilidade) da média observada”, afirma.

Quando se fala em variabilidade da pressão sanguínea, geralmente se utiliza a estratégia baseada em medições em um período de 24 horas[4,5,6,7,8]. Na pesquisa em questão os autores usaram um período inferior a 24 horas, o que permitiu, por exemplo, excluir variações devido ao período noturno.

Embora o estudo traga um resultado importante, o fato de ser observacional faz com que os resultados não possam ser extrapolados para intervenção na prática clínica. “Os estudos observacionais são um passo importante para a indução de ensaios clínicos que foquem em propostas de intervenção, medindo o custo-efetividade delas. Porém, atualmente, ainda não há evidências fortes para recomendar a identificação de indivíduos com maior variabilidade da pressão arterial na prática clínica ou estratégias para diminuir essa variabilidade visando à redução do risco cardiovascular”, diz o Dr. Souza Santos.

Perspectivas

O ELSA-Brasil é um estudo de coorte com seguimento em longo prazo. O principal objetivo da pesquisa é estudar a incidência e fatores de risco para as doenças cardiovasculares e diabetes. De acordo com o Dr. Souza Santos, isso vai permitir avaliar se a variabilidade da pressão arterial é preditora de desfechos clínicos, como o infarto do miocárdio e o acidente vascular encefálico.

Atualmente está em andamento a terceira avaliação dos participantes do estudo. “Nesta avaliação, a EIMC está sendo aferida novamente. Isso possibilitará também quantificar a influência da variabilidade da pressão arterial na progressão dessa medida”, afirma o Dr. Souza Santos.

O ELSA-Brasil tem apoio do Ministério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia) e do Ministério de Ciência e Tecnologia (Financiadora de Estudos e Projetos e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq).

New thrombolytic device in development

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The sonothrombolysis device could significantly reducing treatment time.

Effective removal or dissolution of large blood clots remains a challenge in clinical practice, but scientists say a new surgical tool that is currently in development may help improve treatment.

Researchers at North Carolina State University (NCSU) and the University of North Carolina at Chapel Hill in the US have developed an intravascular microbubble-mediated sonothrombolysis device that uses low-frequency intravascular ultrasound to break down clots.

Unlike existing tools, the device allows better targeting of clots. It allows users to inject microbubbles at the site of the thrombus, making the ultrasound waves more effective.

In tests using synthetic blood vessels, the device dissolved 90 per cent of a clot in 3.5 to 4 hours, without any use of thrombolytic drugs.

“Our new ultrasound tool is forward-facing, like a drill, but still breaks down clots into very fine particles,” explained Xiaoning Jiang, a professor of mechanical and aerospace engineering at NCSU and corresponding author of the paper describing the work in Scientific Reports . “This is a successful proof of concept, and we’re now in the process of securing funding to move forward with trials in an animal model,” Jiang said.

Anticoagulants underused in patients with paroxysmal atrial fibrillation

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Patients with paroxysmal atrial fibrillation are significantly less likely to receive anticoagulants compared to patients with persistent or permanent forms.

Patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF) should be given the same priority for stroke prevention as other AF patients.

That is according to Dr Nicola Adderley, one of the authors of a new study published in  Heart , which found patients with paroxysmal AF are significantly less likely to receive anticoagulants for stroke prevention than patients with persistent or permanent AF.

The study analysed the records of 14 million patients from 648 GP surgeries across the UK over a 15-year period. It found that in 2000, eligible patients with paroxysmal AF were half as likely to be treated with anticoagulants as patients with other forms of AF. The rate of anticoagulant use improved over time, but in 2015, eligible patients with paroxysmal AF were still around 20 per cent less likely to be prescribed anticoagulant medication.

“Underuse of anticoagulants in patients with paroxysmal AF is likely to result in preventable strokes among this group, leading to greater levels of avoidable death and disability,” said Dr Adderley. “Although the gap is narrowing, we need to remind ourselves that all patients with AF are at increased risk of stroke. Paroxysmal AF patients should be given the same priority for stroke prevention as other AF patients.”