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Imunologia

#Immunothérapie et effets secondaires: la #vitamine D réduit de 65% le risque de #colite

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Boston, Etats-Unis — Une étude publiée ce 22 juin dans la revue Cancer incluant 213 patients traités par immunothérapie pour un mélanome, révèle que la prise de vitamine D réduit de 65% le risque de colite, un effet secondaire lié au traitement[1]. C’est la première étude qui démontre le bénéfice d’une intervention simple, peu coûteuse et sans corticoïdes pour réduire un effet secondaire associé aux anti-PD1 et anti-CTLA4, dont on sait que de façon générale, ils peuvent occasionner des problèmes rhumatologiques, hépatiques, gastro-intestinaux, endocriniens, etc. Les anticiper ou les réduire est tout bénéfice pour le patient…

L’immunothérapie à base d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) a révolutionné le traitement de plusieurs cancers dont le cancer bronchique non à petites cellules, le mélanome et le cancer rénal en termes d’allongement de la survie sans progression et de la survie globale. Ce bénéfice s’observe parfois au détriment de certains effets secondaires liés au traitement(ir-AEs), à localisations variables, rhumatologique, hépatique, gastro-intestinale, endocrinienne etc., le plus souvent gérables par des corticoïdes. Dans certains cas, la survenue d’un effet secondaire est même annonciatrice d’une réponse favorable à l’immunothérapie. Il n’en reste pas moins qu’anticiper ces ir-AEs ou les réduire est tout bénéfice pour le patient.

Deux cohortes confirment la réduction du risque

Dans cette optique, cette équipe[1] du Dana-Farber Cancer Institute a constitué une cohorte exploratoire de 213 patients avec un mélanome, traités par ICI, un anti-PD1 ou un anti-CTLA-4 ou une association des 2. Les caractéristiques cliniques et biologiques de ces patients ont été recensées. En substance, 37 (17%) ont développé une colite liée au traitement. Avant la prise d’ICI, 31% des patients recevaient une supplémentation en vitamine D. En analyse multivariée, l’usage de la vitamine D est associé à une réduction significative de 65%  de développer une colite (OR = 0,35). Sur cette base, le lien entre la prise de vitamine D et une réduction de la colite a été recherché dans une cohorte de confirmation incluant 269 patients dont 49 avaient développé une colite (29%). Sous vitamine D, le risque est réduit de 54% (OR = 0,46). Un RNL ≥ 5 (rapport neutrophiles/lymphocytes) prédit la réduction du risque de colite (OR = 0,34) mais seulement dans la cohorte exploratoire.

Une idée facile à mettre en place 

C’est la première étude qui rapporte le bénéfice de la vitamine D pour diminuer l’effet secondaire colite relié au traitement par ICI. Le résultat va dans le sens de travaux antérieurs sur cet usage prophylactique de la vitamine D notamment dans la colite ulcéro-hémorragique et la maladie du greffon contre l’hôte. Ces résultats sont importants car ils suggèrent qu’une intervention aussi simple et peu coûteuse qu’est la prise de vitamine D prévient un ir-AE classique de l’immunothérapie.

C’est une façon de renforcer l’adhérence au traitement en se rappelant que la dose quotidienne recommandée de vitamine D est de 600 à 800U/j et qu’un surdosage expose à une hypercalcémie et des conséquences cardiologiques et rénales.

Cet article a été initialement publié sur https://www.mediquality.net/, du groupe Medscape.

 

#COVID-19 Antibodies Can Disappear After 2-3 Months, Study Shows

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People who develop antibodies after becoming infected with the coronavirus may not keep them more than a few months, especially if they showed no symptoms to begin with, a Chinese study shows.

Previous studies had found that most people who became infected developed antibodies. Health departments around the world give antibody tests as a way to prove a person has already had the coronavirus.

Scientists in the Wanzhou district of China studied 37 people who became infected with the coronavirus and showed symptoms and 37 people who became infected and showed no symptoms, according to the study published in the online journal Nature Medicine.

Eight weeks after recovery, antibody levels fell to undetectable levels in 40% of asymptomatic people and 13% of symptomatic people, Nature Medicine said.

The researchers noted that only a small group of people were studied and that the human body can also use T cells to kill the virus and B cells to produce new antibodies, Business Insider reported. Neither T cells nor B cells were measured in the new study.

Business Insider reported that the researchers tested for two types of antibodies: immunoglobulin G (IgG) and immunoglobulin M (IgM). IgG usually develops over a longer time period, meaning it’s a better indicator of long-term immunity, Business Insider said.

The decrease in detectable antibodies was sharp after 8 weeks, with a 71% median drop for IgG levels in the asymptomatic group and a 76% median drop in the symptomatic group, the study said.

The findings call into question the idea of “immunity passports,” which some countries want to issue to people who test positive for antibodies. These people would be allowed to go back to work and travel because they’re supposedly immune to the virus.

“Together, these data might indicate the risks of using COVID-19 ‘immunity passports’ and support the prolongation of public health interventions, including social distancing, hygiene, isolation of high-risk groups and widespread testing,” the authors wrote.

#Las #proteínas desordenadas del #SARS-CoV-2 pueden guiar hacia nuevas formas de combatir el virus

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Bloquear la infección es el papel que podrían jugar las denominadas proteínas desordenadas del coronavirus y que pueden convertirse en importantes dianas terapéuticas.

Los centros nacionales de Microbiología y Epidemiología trabajan activamente frente al coronavirus.
Los centros nacionales de Microbiología y Epidemiología trabajan activamente frente al coronavirus.

Desentrañar las proteínas denominadas desordenadas y más desconocidas del coronavirus SARS-CoV-2, causante de la Covid-19, es uno de los objetivos de un nuevo proyecto que van a comenzar investigadores del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). Al tratarse de proteínas más versátiles que las comunes y que pueden interactuar con muchas de ellas, tienen una mayor influencia en las redes reguladoras que determinan la actividad de las células.

Mediante estas proteínas desordenadas, el virus tiene mayor capacidad de alterar las redes internas de las células que infecta. Conocerlas puede servir para identificar nuevas formas de atacar al coronavirus para bloquear la infección.

Estas proteínas desordenadas no son “visibles” por las técnicas habituales (cristalografía de rayos X o microscopía crioelectrónica), por lo que un equipo del Instituto de Química Física Rocasolano (IQFR-CSIC) utilizará la espectroscopía de resonancia magnética nuclear (RMN). El estudio se realizará en el Laboratorio Manuel Rico, que forma parte de la Infraestructura Científica Técnica Singular para RMN Biomolecular.

Elementos esenciales para regular las redes celulares

“Normalmente, las proteínas comunes adoptan una estructura rígida y bien definida que es esencial para su función biológica”, explica Douglas V. Laurents, del IQFR-CSIC, que dirige el proyecto junto a Miguel Mompeán, también del citado centro, quien señala que, en los últimos veinte años, sin embargo, ha quedado claro que existe otra clase importante de proteínas que están intrínsecamente desordenadas, que carecen de una estructura bien definida,que las convierte en elementos esenciales de las redes reguladoras de las células humanas, por ejemplo.

El coronavirus SARS-CoV-2 está constituido por alrededor de unas 30 proteínas, la mayoría de las cuales son proteínas con una estructura y, por tanto, función bien definida, que ya han sido determinadas prácticamente en su totalidad por cristalografía de rayos X o microscopía crioelectrónica.

 

Sin embargo, “las proteínas desordenadas restantes no pueden estudiarse por estos métodos, lo que supone un impedimento para la caracterización completa del SARS-CoV-2 y un importante vacío de conocimiento, dado que el número limitado de proteínas que componen el virus sugiere que todas pueden representar importantes dianas terapéuticas“, subraya Laurents.

El objetivo no es únicamente aumentar la comprensión de cómo funciona el virus, sino también usar el conocimiento generado para guiar el desarrollo de moléculas que actuarán como “parches de software” para impedir que las proteínas víricas desordenadas interactúen con las nuestras”, concluyen los científicos.

FDA Test Warning, ‘Warp Speed’ Vaccine Project

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FDA Warning on Accuracy of Abbott ID NOW Rapid Test

Preliminary data suggest that Abbott Labs’ ID NOW rapid test for COVID-19, reportedly in use to screen White House staff, may give false-negative results, the US Food and Drug Administration (FDA) said in an alert late Thursday.

To date, the FDA has received 15 adverse event reports about the Abbott ID NOW test that suggest some users are receiving inaccurate negative results, the agency said, and some studies have identified accuracy issues with the test. The agency is investigating whether this could be due to the types of swabs or viral transport media used.

“This test can still be used and can correctly identify many positive cases in minutes. Negative results may need to be confirmed with a high-sensitivity authorized molecular test,” an FDA official said in the alert statement.

Details on ‘Operation Warp Speed’ Vaccine Project

Under an initiative called “Operation Warp Speed,” a group of federal officials, scientists, and drug companies have the challenge of developing a coronavirus vaccine by the end of the year.

The team includes leaders from the Centers for Disease Control and Prevention, the FDA, the National Institutes of Health, the Department of Health and Human Services (HHS), and the Department of Defense. President Donald Trump discussed details of the initiative during a press briefing Friday afternoon.

Public health experts have predicted that a coronavirus vaccine could take 12 to 24 months to produce. Operation Warp Speed’s goal is to reduce that timeline by simultaneously preparing the manufacturing and distribution processes so drug companies can fill vaccine vials once the formula is ready. Under the directive, orders were placed this week for vaccine-related supplies like glass vials, needles, and syringes, said Alex Azar, HHS Secretary.

Stay-at-Home Orders Correlated With Slower Spread

Two studies suggest that government stay-at-home orders have had a significant impact on slowing the spread of COVID-19. One found a significant difference in the growth of COVID-19 cases between border counties in Illinois, which has a stay-at-home order, and Iowa, which does not. Another measured how much shelter-in-place orders have decreased the spread of the virus compared with other social distancing measures.

“A lot of national experts suggest that as social distancing criteria are relaxed, there’s more of a chance that the infection will spread,” said an author of one of the studies. “At the same time, it’s unrealistic to keep these restrictions forever. But reopening has to be a calculated and gradual process. That’s why the evidence from this study and others is useful — because it gives you some idea of what the results are of some of these measures.”

Dermatologic Changes 

The dermatologic manifestations associated with SARS-CoV-2 are many and varied, with new information coming out frequently. Two dermatologists discuss the issue and how to assess patients.

Modeling the Case for PPE

Bill Hanage, PhD, and colleagues built an epidemiological model of what happens if COVID-19 gets into healthcare environments that are supposed to be for treating patients without COVID-19. Writing in Medscape, Hanage describes the findings: “The upshot is that, unsurprisingly, in the absence of personal protective equipment (PPE) or testing, our model finds that all [healthcare workers] eventually become infected.”

“Our data support the need for adequate and appropriate PPE throughout healthcare, and assuming that everyone might be asymptomatic but infectious unless shown otherwise,” he writes. “This is well understood in some places but not in all. And in some of those places, supplies are short.”

Kawasaki Disease and COVID-19

There are reports of a mysterious syndrome that may be associated with COVID-19 in children, with youngsters exhibiting unusual inflammatory symptoms associated with toxic shock or Kawasaki disease. Medscape’s Reference team rounds up what is known so far.

In Memoriam

As front-line healthcare workers care for patients with COVID-19, they commit themselves to difficult, draining work and also put themselves at risk for infection. More than 1000 throughout the world have died.

Medscape has published a memorial list to commemorate them. We will continue updating this list as, sadly, needed. Please help us ensure this list is complete by submitting names with an age, profession or specialty, and location through this form.

Ellie Kincaid is Medscape’s associate managing editor. She has previously written about healthcare for Forbes, the Wall Street Journal, and Nature Medicine.

#U.S. is poised to produce a #COVID-19 vaccine, but don’t expect it soon

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Manufacturers will begin producing COVID-19 vaccine doses in anticipation of approval so that if a product gets the okay for usage, distribution can begin quickly, according to Anthony S. Fauci, MD, director of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases.

vaccine bottles

“We will be producing vaccine at risk, which means we’ll be [investing] considerable resources in developing doses even before we know any given candidate or candidates work,” he testified during a May 12, 2020, hearing of the Senate Health, Education, Labor, and Pensions Committee.

During the hearing, Dr. Fauci did not elaborate on how the production at risk would be undertaken, what criteria would be in place for selecting which candidates would be in the pipeline, or how much would be spent on the advanced production of these vaccines.

And while Dr. Fauci, a member of the White House coronavirus task force, remained optimistic that one or more vaccine candidates would ultimately be viable, he cautioned that there remain many unknowns that could slow the development of a vaccine for COVID-19.

“I must warn that there’s also the possibility of negative consequences that certain vaccines can actually enhance the negative effect of the infection,” he said. “The big unknown is efficacy. Will it be present or absent and how durable will it be?”

It’s unlikely that either a vaccine or an effective treatment will be available in the next 3 months, Dr. Fauci told the committee.

Sen. Lamar Alexander (R-Tenn.), the committee chairman, asked Dr. Fauci what he would say to college, primary, and secondary school administrators about how the availability of treatments and vaccines could influence the ability to reopen campuses to students. Dr. Fauci replied that the idea of having treatments or a vaccine available to facilitate the reentry of students in the fall term would be “a bit of a bridge too far.”

The emphasis in the coming months should be on testing, contact tracing, and isolation of those infected with the virus, Dr. Fauci said.

#SARS-CoV-2 et #COVID-19 : le point à 4 mois d’une pandémie

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Colas TCHÉRAKIAN, service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes ; Centre de compétence des déficits immunitaires ; Centre de référence des éosinophiles (CEREO)

Depuis le 24 janvier 2020, en moins de 3 mois, le SARS-CoV-2 aura fait 20 000 morts en France alors qu’il n’a touché qu’une proportion modeste de la population française (5,6 %) (https://hal-pasteur.archives-ouvertes.fr/pasteur-02548181). Il a paralysé le pays, pris en otage les habitants et complètement changé le quotidien des soignants qui l’ont croisé. Alors que l’infection montre enfin une inflexion liée au confinement, c’est ici l’occasion de faire le point avant la nouvelle vague.

Le foisonnement de la littérature est sans précédent sur le sujet avec 5 284 articles sur PubMed en 3 mois, auxquels s’ajoutent 1 900 articles en préprint accessibles qui devraient paraître rapidement (https://connect.medrxiv.org/relate/content/181). La mise à disposition gracieuse des publications par les revues, la possibilité d’accès aux articles non encore acceptés pour publication et l’aide par des revues de bibliographie sur le sujet (https://bibliovid.org) a permis une progression exponentielle des connaissances sur le sujet. Voici ici les éléments (non exhaustifs) qui se dessinent sur ce virus et sa pathogénie.

D’où vient-il ?

On connaissait déjà de nombreux coronavirus que l’on voit passer chaque année responsables de « rhumes » mais, parmi ces nombreux coronavirus, trois sont responsables d’épidémie grave : le SARS-CoV a posteriori nous pourrions l’appeler le SARS-CcV-1 ; le MERS-CcV ; et aujourd’hui le SARS-CoV-2, qui est responsable de la maladie COVID-19 (Corona Virus Disease 2019). Aucun des deux précédents virus n’a eu besoin d’un laboratoire pour émerger, tout comme les différentes grippes aviaires et porcines. L’analyse génomique publiée dans Nature devrait permettre de clore les théories les plus loufoques sur le sujet, n’en déplaisent aux Américains et au Pr Montagnier (Andersen KG et al. Nat Med 2020). Il s’agit d’une mutation du SARS-CoV-2 de la chauve-souris qui lors de son passage dans un hôte intermédiaire (pangolin ?) a acquis, entre autres, la capacité à se fixer au récepteur ACE2 humain. Le deuxième élément, crucial, a été l’acquisition d’une capacité à se transmettre directement d’homme à homme.

Quelles particularités pour le SARS-CoV-2 ?

Le R0 est plus haut que la grippe, proche de 3. Pour rappel le R0 est le nombre de personnes qui seront infectées par un sujet source, qu’il soit malade symptomatique ou non et c’est un élément important. En effet le SARS-CoV-2, contrairement aux précédentes infections par le SARS-CoV-1 et le MERSCoV, laissent des porteurs asymptomatiques ou pauci-symptomatiques, mais qui restent porteurs d’une excrétion virale. Cela participe grandement à la diffusion de la maladie et a empêché de faire une isolation rapide et efficace des sujets infectés pour contenir efficacement l’infection initialement.

Par ailleurs le taux d’attaque (risque d’être infecté lorsque l’on mange en face de quelqu’un de malade ou que l’on assiste à la même réunion) est d’un tiers. Cela signifie que si vous mettez en salle de réunion neuf personnes avec un malade, trois personnes ressortiront également malades. C’est d’ailleurs ce qui s’est passé, en pistant les premiers cas, ils avaient participé à des meetings professionnels.

Le comeback des gouttelettes de Flügge : dès 1890, Flügge démontra que même en parlant de minuscules gouttelettes se mettaient en suspension et pouvaient contenir des microorganismes. C’est la portée des gouttelettes et leur temps en suspension dans l’air qui, à l’aide de caméras modernes et de modélisations mathématiques, rend perplexe. Plusieurs mètres de distance et plusieurs minutes (voire heures en absence d’aération) en suspension. Ceci explique pourquoi les premiers cas avaient contracté le COVID-19 après des meetings en salle de réunion. Une publication récente faisant part de l’excrétion d’une traînée de particules infectantes jusqu’à 5 mètres derrière un jogger.

N’enlevez pas votre masque aux toilettes ! Dans les modes de contaminations, on rappelle également qu’il y a une aérosolisation des bactéries et des virus après avoir tiré la chasse d’eau, qui explique que dans les clusters de contamination, l’utilisation des toilettes publiques soit le seul lieu de contamination retrouvé pour certains patients.

Combien de temps et à partir de quand une personne est-elle contaminante ?

Le JAMA rappelle les modes d’infections et les mesures de protection grand public (Desai AN et al. JAMA 2020 Apr 9). La charge virale excrétée est infectante plus de deux jours avant l’infection et maximale dans les 12 heures avant l’apparition des premiers signes cliniques (He et al. Nat Med 2020). La fin de l’infectiosité est sujette à débat. Probablement moins longtemps sur le plan de l’excrétion respiratoire, sous forme de gouttelettes, que sous la forme digestive (Yi XU, Nature Med 2020 Mar 13). Alors que l’on voit la majorité des patients baisser l’excrétion virale naso-pharyngée en une quinzaine de jours voire avant, l’excrétion virale digestive peut continuer jusqu’à un mois, posant la question d’une persistance de la contamination manuportée.

Ceci pose plusieurs problèmes pour les personnes infectées visà- vis de leur entourage et de la dissémination de l’infection même après guérison clinique (pour ceux qui étaient symptomatiques) et pour le personnel soignant qui revient au contact des patients. Cela impose donc un strict respect de mesures barrières et probablement pour des durées supérieures à celles préconisées aujourd’hui.

Le personnel soignant fait partie des personnes infectées. L’origine de l’infection n’est pas forcément l’hôpital puisque l’interrogatoire retrouve 8 fois sur 10 une contamination familiale. On a noté en Italie comme en Chine et en France un pourcentage de la population soignante infectée importante. Cela pose un problème éthique pour les travailleurs de la santé présentant des facteurs de risque d’évolution vers une forme grave de COVID : doit-on les écarter ? (Tsai et al. JAMA 2020)

Contamination nosocomiale : c’est aujourd’hui une problématique qui va crescendo avec des cas identifiés tous les jours dans les unités non COVID.
COVID-19 et nouveau-né : les études de JAMA Pediatric du 26 mars 2020 et du JAMA du 26 mars 2020 montrent qu’il y a une potentielle contamination du nouveau-né par la mère, sans conséquence pour le nouveau-né.

On se protège comment ?

Idéalement par un masque chirurgical pour chacun. Les masques en tissu sont un pisaller moins efficace que les masques chirurgicaux (en tout cas pour la grippe, BMJ Open 2015 Mar 26). Après quand on n’a rien d’autre… Les masques chirurgicaux sont efficaces (Leung N et al. Nature Med 2020).

Porter un masque pour une protection efficace n’est pas si simple. La plupart du temps il y a des erreurs de manipulation contaminantes ou un non-respect du nombre d’heures de protection (4 heures) (Feng et al. Lancet Respir J 2020). On rappelle qu’il reste du virus (certes 0,1 %) à J7 sur les masques chirurgicaux. Un masque… c’est jetable, il faut donc en avoir en quantité suffisante (Chin AWH et al. The Lancet Microbe 2020).

Physiopathologie

• Localisation et mode d’entrée : lors de la cartographie des sites retrouvant le virus, c’est l’atteinte pulmonaire qui prédomine (alvéoles dans 93 % des cas et dans les expectorations, 72 %). Les sécrétions nasopharyngées (63 %), le pharynx (32 %), les selles (29 %), le sang (1 %) avec une virémie courte et chez les patients les plus graves ; pas d’excrétion urinaire. Finalement les signes cliniques correspondent aux zones où il y a des récepteurs au virus de type ACE2 c’est-àdire respiratoire, rénal, digestif, cardiaque, cérébral et vasculaire. Partout où il y a du récepteur ACE2 il y a du virus et potentiellement une atteinte clinique. Si la localisation pulmonaire est la plus parlante en termes de retentissement, elle n’est pas la seule expression de la maladie (Wang L et al. 2020 ; Zhang Y et al. 2020). Le virus semble augmenter le nombre de récepteurs ACE2 après l’infection. Plus le nombre de récepteurs est augmenté plus forte sera la réponse immunitaire (Li G et al. J Autoimmun 2020). Pas de relation entre la gravité et l’utilisation des IEC, il y a même des études en cours pour voir s’il y aurait un effet protecteur (Meng J et al. Emerging microbes & infections 2020).

• Par ailleurs il a été noté proportionnellement moins de caucasiens dans les études et en pratique, qui peut faire penser à des susceptibilités génétiques sousjacentes. (Goyal P et al. N Engl J Med 2020).

• Le groupe sanguin : comme souvent dans les infections, le groupe sanguin 0 est protecteur car le sujet peut faire des anticorps contre un plus large panel d’épitopes (les groupes A et B diminuant la production des anticorps, pour ne pas être autoréactif contre eux-mêmes).

• COVID, activation de la coagulation et thrombose : il est rapporté dans la littérature des cas cliniques de thrombose pendant le COVID, en particulier en soins intensifs. (Xie Y et al. Radiology Cardiothoracic Imaging 2020 ; Danzi GB et alEur Heart J 2020). Il est noté à plusieurs reprises la présence d’une coagulabilité inhabituelle chez les patients COVID-19, confirmée par une prévalence de 11 % d’embolie pulmonaire chez les patients COVID-19 hospitalisés. Une étude pragmatique montre que l’administration d’une anticoagulation (préventive le plus souvent) chez les patients présentant plus de 3 000 ng /ml de D-dimères permettait de baisser la mortalité (33 % versus 52 %) (Shiyu Y et al. J Thromb Thrombolysis 2020).

 Qu’est-ce qui tue dans le COVID ? Il existe une phase initiale de réplication virale puis une phase inflammatoire secondaire, qui pourrait être due à un défaut de production d’interféron de type échec de la clairance virale. C’est dans ce cadre qu’ont été mis en place des essais rétrospectifs et prospectifs sur différentes molécules anti inflammatoires, dont les anti-IL6, avec des résultats qui semblent bénéfiques dans une fenêtre thérapeutique étroite. Il s’agit des patients oxygéno-requérants dont les besoins s’accélèrent en 24-48 heures. Les corticoïdes semblent avoir une place également, mais encore une fois tout est une question de timing et de dose.


Présentation clinique

Alors que les formes graves submergent mes hôpitaux, c’est essentiellement les formes légères qui caractérisent la maladie. Pour mémoire, nous avons des données sur le por tage asymptomatique et la diffusion de la maladie grâce aux contaminations dans le paquebot Diamond Princess au Japon, qui était une sorte de « laboratoire fermé » puisque les patients y ont été maintenus en quarantaine. On sait qu’un tiers des patients infectés seront asymptomatiques. Dans une lettre du 22 mars 2020 au BMJ les auteurs ont essayé de reproduire à plus large échelle ce qui avait été observé sur le paquebot Diamond Princess dans une petite ville d’Italie de 5 000 habitants. Tous les patients ont été testés et les patients positifs ont été confinés rigoureusement, permettant une diminution drastique du nombre de cas et permettant de casser l’épidémie démontrant l’efficacité d’un confinement rigoureux. Cette fois-ci il n’y avait pas un tiers mais trois quarts de patients asymptomatiques. Les tests sérologiques à plus large échelle pourraient montrer qu’une proportion probablement plus considérable de la population française a été infectée par le COVID, avec des formes pauci-, voire asymptomatiques ?

Les estimations disponibles en France relèvent seulement un taux de 2,6 % de patients hospitalisés. Parmi ces patients 18 % iront en réanimation et 20 % décéderont (dont des sujets âgés n’ayant pas été en réanimation) (https://hal-pasteur.archives-ouvertes.fr/pasteur-02548181).
Parmi les éléments inhabituels dans une infection virale, l’anosmie sera la signature de ce virus, avec une fréquence de 30 à 60 %, souvent isolée. Dans les formes digestives la symptomatologie peut être initiale dans 16 % des COVID-19 sur une série de 1141 patients PCR+. Si vous avez un doute diagnostique sur l’abdomen, faites un scanner thoracique qui sera positif dans 96 % des cas (Clinical Gastro Hepat 18 mars 2020)

L’atteinte neurologique est presque passée inaperçue devant la gravité de l’atteinte respiratoire. Pour tant elle très fréquente, allant du simple vertige au Guillain-Barré en passant par la méningite. La confusion est très fréquente, surtout chez le sujet âgé (Helms J et al. N Engl J Med 2020).

Un score de probabilité d’infection a été proposé (Song CY et al. COVID-19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients. 10.1101/2020.03.05. 20031906). Il fonctionne bien et peut permettre de diagnostiquer des patients en absence de PCR ou pour la recherche (tableau).

À ce jour le document qui fait référence pour décider de l’hospitalisation et/ou du mode de suivi est celui du HCSP : le critère d’hospitalisation principal reste une saturation < 95 % dans les derniers documents disponibles (dernière mise à jour du HCSP du 8 avril publiée le 15/04 : https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20200408_cosacoprenchdoouenstdeso.pdf).

Facteurs pronostiques

Facteurs péjoratifs

Clinique

L’âge de plus 70 ans, la présence d’une comorbidité (HTA et diabète), une lymphopénie, une élévation de la troponine, de l’urée, de la PCT, de l’acide lactique sont des facteurs de risque de mauvais pronostic. À noter, un risque probablement accru de formes graves chez les patients prenant des AINS (mécanisme par augmentation des récepteurs ACE2, récepteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2). On rajoutera dans les facteurs de risque de mauvais pronostic le cancer et le sexe masculin.

Biologique

Il y a une élévation de la troponine chez 10 à 20 % des patients hospitalisés, c’est un critère de mauvais pronostic. On retrouve des cardiomyopathies et des épanchements péricardiques. Il est noté des arrêts cardiaques lors de l’infection par COVID chez des patients sans antécédent cardiovasculaire (Fried J et al. Circulation 2020). L’impact d’une élévation de la troponine est majeur sur la survie avec 51 % de mortalité dans le groupe troponine élevée versus 4 % dans le groupe troponine normale (J Shi S et al. JAMA Cardiol 2020 ; Guo T. JAMA Cardiol 2020).

Le ratio neutrophile/lymphocyte (RNL) est un facteur pronostic défavorable (Liu et al. J Infection 2020) ce qui n’est guère étonnant, la lymphopénie et la polynucléose étant elles-mêmes de pronostic défavorable.

Pour finir le score CALL (Ji D et al. Clin Inf Dis 2020) permet de prédire l’évolution défavorable chez les patients hospitalisés. Il repose sur 4 variables (Comorbidités, Age élevé, Lymphocytes abaissés et LDH augmentées).
Reste à savoir si ce score permettra de stratifier les patients à traiter systématiquement, par exemple par immunomodulateur ?

Facteurs protecteurs

Les enfants et le COVID-19 : seuls 16 % sont asymptomatiques et les deux tiers présentent de la fièvre et de la toux. Il y a comme chez l’adulte des formes digestives (environ 10 %). Les rares enfants hospitalisés en réanimation avaient des comorbidités.

L’asthme semble un facteur protecteur de forme grave de COVID car la prévalence de sujets asthmatiques hospitalisés pour COVID grave est sous représentée par rapport à la population générale et par rapport à ce que l’on voit habituellement dans les infections virales (VRS, grippe, etc.). Pour la BPCO, elle y est sous-représentée également, mais en cas de COVID et de BPCO la mortalité est augmentée (Halpin DMG. Lancet Respir Med 2020). C’est la même chose pour le tabagisme. Moins de fumeurs dans les COVID hospitalisés, mais si hospitalisé et fumeur : plus mauvais pronostic. Par ailleurs un article du NEJM montre que les patientes infectées enceintes ne développent jamais de formes graves.

Les tests de dépistage et de confirmation

La PCR nasopharyngée

C’est un test opérateur dépendant et qui dépend, en termes de sensibilité, du moment où il est réalisé (Lirong X et al. N Engl J Med 2020). Elle plus performante initialement au niveau nasopharyngé la première semaine et moins performante du fait d’une décroissance de l’excrétion virale au niveau nasopharyngé puisqu’il y a plutôt une concentration virale au niveau respiratoire la deuxième semaine.

Certaines études rapportent une sensibilité du scanner supérieure à la sensibilité de la PCR. Dans l’article de Ai T et al. Radiology 2020, on retrouve jusqu’à un tiers de patients présentant une imagerie typique de COVID avec une symptomatologie compatible et une PCR négative, ceci témoignant d’une mauvaise sensibilité. En revanche la spécificité est bonne puisqu’une PCR positive confirme le diagnostic. Ceci a donc conduit à modifier les recommandations et à pouvoir poser le diagnostic de COVID en cas de scanner typique et d’une symptomatologie compatible. En cas de PCR négative, il est conseillé de refaire la PCR une deuxième fois. Il faut noter que la PCR peut être négative au niveau ORL et positive sur le LBA qui est plus sensible. Elle peut également être positive au niveau des selles.

Le deuxième test diagnostique est le scanner

Le scanner s’est rapidement montré comme un examen sensible et spécifique pour le diagnostic du COVID. Les images peuvent manquer les 48 à 72 premières heures et l ’atteinte pulmonaire va croissante en suite et culmine à 14 jours (Pan F et al. Radiology 2020). Il a par ailleurs un impact pronostique de par l’étendue des lésions.

On retrouve comme élément du verre dépoli, des condensations essentiellement sous pleurales, multifocales et patchy. Il peut également s’observer des réticulations ou du crazy paving. Des bandes d’atélectasie peuvent également se voir avec des bandes curvilignes sous pleurales. Enfin nous avons constaté des pneumonies organisées plus tardives.

Des adénopathies peuvent s’observer chez 4 à 8 % des patients mais l’épaississement pleural peut se voir jusqu’à un tiers des cas (Shi H et al. Lancet Infect Dis 2020). L’épanchement péricardique est visible également avec une fréquence de 5 %, qui semble associée aux formes plus sévères. Compte tenu de l’importance diagnostique et pronostique la société de radiologie a émise des recommandations, pour classer en termes de probabilité d’infection COVID  et son extension (https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.2020200152).

Le troisième test diagnostique est la sérologie

La sensibilité et la spécificité restent à déterminer. Les anticorps semblent apparaître 5 jours après le début de symptômes (détection des IgM au 5e jour et des IgG au 14e jour).

L’intérêt majeur est de confirmer des diagnostics chez les pat ients asymptomatiques, pauci-symptomatiques ou chez les patients ayant eu un tableau clinique compatible avec PCR négative. À la date du 20 avril, le Conseil National Professionnel de Biologie Médicale met en garde par une circulaire sur l’absence de sérologie approuvée à ce jour par le centre national de référence. Des tests sont en cours dans certains laboratoires pour évaluer la sensibilité et la spécificité des différentes sérologies. Compte tenu de leur utilisation future à large échelle et des conséquences sur la gestion des populations, il faut des tests parfaitement validés.

Immunisé ou pas après infection : telle est la question ?

Une lettre de Nature du 26 mars 2020 montre que les patients infectés ne se réinfectent pas. Ceci semble aller à l’encontre d’autres publications, qui témoignaient d’un risque de réinfection. En réalité il s’agissait plutôt de repositivation de la PCR. En effet il semble que certains organes (foie, reins) puissent être des réservoirs du virus, qui serait relargué tardivement, après les 15 jours, entraînant des réminiscences de la maladie, rapidement contrôlé par les anticorps du système immunitaire.

La durée de protection des anticorps produits est inconnue. De quelques mois par analogie aux coronavirus endémiques « du rhume », à plusieurs années pour le SARS-CoV-1. La détection d’anticorps contre l’épitope le plus fréquent permettrait d’avoir une sérologie fiable et de suivre le maintien des anticorps au cours du temps (Petherick A et al. Lancet 2020).

Quand le système immunitaire joue contre nous : l’infection par le virus de la dengue nous a appris le risque paradoxal d’une pré-immunisation. En effet certains anticorps produits lors d’une première rencontre avec un sous-type viral peut, à la deuxième rencontre, faciliter l’entrée du virus dans la cellule au lieu de la bloquer. Ce sont les anticorps facilitants. Comme nous avons déjà rencontré d’autres coronavirus, nous pourrions avoir produits des anticorps croisant avec le SARS-CoV-2 et facilitants. Cette hypothèse a été évoquée pour expliquer le tableau fulminant de certaines COVID. Elle n’a pas été démontrée à ce jour.

Covid-19 et traitements

Le nombre d’essais en cours est impressionnant, tant pour les traitements antiviraux que pour les traitements anti-inflammatoires avec à la date du 20 avril, 425 essais en cours sur les traitements. Cela va d’essais avec l’hydroxychloroquine à l’utilisation de transfert adoptif de cellule T.

Ici, par exemple, le site de l’APHP pour les recherches en cours : http://recherche-innovation.aphp.fr/covid-19/
On peut diviser les essais de plusieurs façons : phase précoce « virale » et phase tardive « immune ».

Traitements antiviraux

Dans la phase précoce l’administration de plasma issu de patients ayant guéris du COVID- 19 a démontré son efficacité (JAMA 27 mars 2020). C’est la démonstration de l’efficacité des anticorps dans le contrôle de la maladie virale. Le Kaletra® (lopinavir 200 mg + ritonavir 50 mg) semble inefficace dans une publication du NEJM. Il se discute un manque de puissance de l’essai avec un nombre de patients pas assez important pour définitivement clore le débat. Il est actuellement testé dans l’essai Discovery.

Et l’hydroxychloroquine ? Plusieurs études de virologies par l’équipe du Pr Raoult avec une association hydroxychloroquineazithromycine montrant sur de petites populations de patients une diminution et une négativation rapide des PCR (Gautret P et al. Travel Med Infect Dis 2020). Beaucoup de reproches à ces études avec, en particulier, l’absence de groupe contrôle. Surtout, l’étude de la charge virale ne nous informant en rien sur l’évolution clinique des patients, avec trop de perdus de vue. D’autres équipes ont publié des résultats conflictuels sur le sujet. Faut-il prescrire l’hydroxychloroquine ? Pour l’instant pas d’indication en ville. C’est pourtant probablement, s’il y avait une efficacité de l’hydroxychloroquine, la population idéalement ciblée. En effet l’idée est de baisser la charge virale et le temps d’excrétion virale pour diminuer la contagiosité des gens et essayer de freiner la dispersion du virus et le R0 de la maladie. Aujourd’hui, elle est réservée à l’usage hospitalier alors que les études ne montrent pas d’efficacité dans cette population (patients hospitalisés, oxygéno-requérants, dans l’idée d’une diminution du risque d’évolution défavorable avec passage en réanimation ou décès).

Ce qu’on attend : des essais en bonne et due forme, en double aveugle contre placebo en ville, dans une population avec une prise en charge précoce. Les problèmes : premièrement, la cardiotoxicité, surtout en association avec l’azithromycine, dans une maladie qui a déjà sa propre cardiotoxicité avec des risques de morts subites. Deuxièmement, la population de patients a l’impression que l’efficacité de l’hydroxychloroquine est démontrée et accepte difficilement la proposition d’étude contre placebo (qualifiée de non éthique par le Pr Raoult, malgré l’absence de démonstration de l’efficacité certaine).

Pour finir sur les antiviraux les plus en vue, le remdesivir : des essais en cours et une sér ie publ iée dans le NEJM : on déplore là encore l’absence de groupe contrôle (Grein J et al. N Engl J Med 2020). L’étude Discovery menée par l’INSERM et l’AP-HP aidera à identifier les traitements les plus efficaces et éliminer les traitements inefficaces. Les bras comprennent l’hydroxychloroquine, le remdesivir, le Kaletra® avec ou sans interféron associé.

Traitements immunomodulateurs de la phase tardive

Des études sur la corticothérapie vont débuter. Les essais sur les anticytokiniques : anti-IL6 (tocilizumab et sarilumab), anti-IL1 sont en cours et prochainement anti-TNF (basé sur la constatation de moins de formes graves chez les patients traités par anti- TNF). Des essais sur la colchicine sont prévus également.

Enfin une immunomodulation par le BCG

En cours d’essai également. En effet il a été noté une incidence 10 fois moindre dans les populations vaccinées, effet retrouvé également sur la mortalité.
Ceux qui veulent passer en revue les différents essais peuvent se rendre sur le site suivant : https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=COVID&term=&cntry=&state=&city=&dist=

Les traitements anticoagulants

C’est sûrement un traitement à part entière de la maladie COVID. Mais les modalités thérapeutiques ne sont pas tranchées, ni pour le traitement prophylactique, ni pour le curatif.
Nous avons montré que la fréquence de l’embolie pulmonaire était élevée (11 %) chez les patients hospitalisés pour COVID-19 et , comme nous l’avons vu dans la physiopathologie, certains patients ont des critères de coagulation intravasculaire disséminée. Devant cette propension à la thrombose, certaines équipes ont repris à leur compte un traitement prophylactique empirique à dose efficace, comme pour le H1N1 dont la fréquence de thrombose était également élevée (Obi AT. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019). Il y a des arguments dans la littérature et dans la pratique quotidienne pour penser qu’une anticoagulat ion prévent ive s tandard (enoxaparine 0,4 ml/j) pourrait être insuffisante, en particulier chez les patients avec des hauts niveaux de D-Dimères, un IMC élevé ou une hospitalisation en réanimation (Klok FA et al. Thrombosis Research 2020 ; Tang N et al. J Thromb Haemost 2020 ; Thachil J et al. J Thromb Haemost 2020).

Un algorithme a été proposé par Groupe Français d’études sur l’hémostase et la thrombose qui comprend une proposition de traitement anticoagulant préventif à dose efficace chez les patients à haut risque. La stratification du risque repose sur les risques inhérents au patient (IMC, facteurs de risque de thrombose) et à la gravité de la COVID (oxygénothérapie haut débit ou intubation et perturbation de l’hémostase avec élévation des D-Dimères et/ou du fibrinogène) (http://site.geht.org/app/uploads/2020/04/COVID-19-GIHP-GFHT-3-avril-final.pdf)

Concernant le traitement curatif, il repose sur les HBPM à l’hôpital. Il n’y a pas de recommandations pour le choix du type d’anticoagulant lors de la poursuite du traitement en ambulatoire (HBPM, anticoagulants oraux d’action directe ou même AVK).

Faut-il mettre des antibiotiques ?

Actuellement c’est le plus souvent le cas, sachant que le COVID peut s’accompagner, comme les autres infections virales de co-infections (bactériennes le plus souvent, mais parfois aspergillaires également) (Kim D et al. JAMA 2020).

Que va-t-on devenir ?

Plusieurs scenarii sont possibles. Certains proposent des suites de confinements-déconfinements adaptés sur la saturat ion du sys tème de soins (Kissler et al. Science 2020) (Leung et al. The Lancet 2020). La fin sera sonnée par l’acquisition d’une immunité de groupe, lorsque 60 à 70 % de la population aura développé une immunité. Le problème c’est que ce modèle s’étale jusqu’en 2022 et que les premiers infectés risquent d’avoir perdu leur immunité !

L’estimation du nombre de personnes infectées en Ile-de-France ayant conduit à la vague de saturation des hôpitaux ne serait que de 12 %, ne laissant rien présager de bon pour le déconfinement (https://hal-pasteur.archives-ouvertes.fr/pasteur-02548181). À l’inverse le confinement est efficace et a fait chuter le R0 de 84 % selon ce même article.

Nous ne savons pas encore l’effet de l’été sur le virus. S’il y a effectivement un effet de la chaleur et des UV (supporté par les différences de disséminations dans les pays chauds), il y aurait une trêve estivale avec un retour du virus à l’automne.

Enfin les études thérapeutiques en cours vont modifier le profil évolutif de la maladie. Nous voyons déjà au quotidien l’amélioration de la prise en charge avec l ’acquisition de l ’expérience et la diminution du passage en réanimation (anti-IL6, corticothérapie adaptée) qui va encore s’affiner avec le résultat des essais.

Le traitement qui permettrait le déconfinement le plus rapide serait une vaccination. Elle semble possible (puisque les anticorps sont bloquants sur le virus avec l ’administration d’une plasmathérapie efficace) et qu’il existe des épitopes viraux immunisants (Yuan M et al. Science 2020).

La question est : dans quel délai ? Même s’il y a eu une accélération sans précédents des procédures administratives pour réaliser des essais , on imagine mal un vaccin opérationnel avant 12 à 18 mois minimum.

Enfin les séquelles psychologiques chez les confinés, les patients ayant fait un COVID sévère et les soignants seront à l’ordre du jour pour de nombreuses années encore (Hong- Xing W et al. Psychotherapy and psychosomatics 2020 ; Brooks SK et al. Lancet 2020).

#Células CAR T modificadas para detetarem células leucémicas

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Fonte de imagem: Medical News Today

Investigadores do Hospital Pediátrico de Los Angeles, Estados Unidos da América, modificaram células T para identificarem e atacarem vários pontos de células de Leucemia Linfoblástica Aguda.

A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) é o cancro mais comum nas crianças. O tratamento através de células CAR T foi desenvolvido para tratar os casos onde se verifica que a quimioterapia não é eficaz.

O tratamento usa células T de doentes, isola-as e modifica-as geneticamente para que reconheçam CD-19, uma proteína encontrada em células cancerígenas. Quando as células T são reintroduzidas no doente, o sistema imunitário ataca o cancro.

Apesar do tratamento inicial com as CAR T ter produzido resultados, quase metade dos doentes que receberam este tratamento mais tarde tiveram recaídas porque o cancro parou de produzir a proteína CD-19 e tornou-se invisível para as células T.

Os investigadores colaboraram para criar uma célula T que identifica não só CD-19 como também outras duas proteínas encontradas em células leucémicas, denominadas CD-20 e CD-22.

As novas células CAR T, com o nome de células TriCAR T, verificaram-se mais eficazes ao longo da investigação. Os investigadores concluíram que mesmo após as células leucémicas terem parado de produzir CD-19, estas novas células foram eficazes a atingir as células cancerígenas.

 

In BancodaSaúde

#Nova análise genética confirma que a Covid-19 já circulava no ano passado

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Estes resultados revelados por uma investigação britânica podem indicar que certos países podem ter mais pessoas com imunidade à doença do que se julgava.

Nova análise genética confirma que a Covid-19 já circulava no ano passado

Um nova análise genética sobre a Covid-19, desenvolvida na University College London Genetics Institute, demonstrou que o novo vírus já estava a infetar pessoas em todo o mundo desde o final do ano passado, tendo-se espalhando rapidamente desde a primeira infeção.

Ou seja, desde o início, o coronavírus é uma doença de rápida transmissão mas que não se tem tornado, ao longo dos últimos meses, mais perigosa.

“O vírus está a transformar-se, mas isto não quer dizer que seja ‘uma doença pior'”, esclareceu a investigadora do estudo, Francois Balloux, em declarações à CNN.

A investigadora sublinhou ainda que, de acordo com as conclusões desta análise publicada no jornal científico ‘Infection, Genetics and Evolution’, é possível provar-se que a Covid-19 infetou pessoas por todo o mundo antes de ter sido identificada pelas autoridades de saúde.

Apesar de esta não ser uma “boa novidade”, por outro lado, estes resultados podem indicar que certas populações têm já mais pessoas com imunidade à doença, do que aquelas que julgam.

pandemia de Covid-19 já provocou mais de 254 mil mortos e infetou quase 3,6 milhões de pessoas em todo o mundo. Mais de 1,1 milhões de doentes foram considerados curados pelas autoridades de saúde.

#COVID-19 Drug Candidates Found by Targeting the Viral Protease

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A graphic representation of how a discovered compound inhibits the COVID-19 virus main protease. [Luke Guddat]

The SARS-CoV-2 viral genome encodes for 29 proteins—many of which could serve as potential targets for anti-viral drugs. In order to rapidly discover lead compounds for clinical use in the fight against COVID-19, an international team of scientists used a combination of approaches including structure-assisted drug design, virtual drug screening, and high-throughput screening.

The researchers used computer-aided drug design to identify N3—a mechanism-based inhibitor of the main protease (Mpro) of SARS-CoV-2. The team went on to describe a high-resolution crystal structure of Mpro in complex with N3. Once they had this structure, they could use it as a model to identify more lead Mpro inhibitors. They then tested more than 10,000 compounds using a FRET assay to identify six drug candidates that target Mpro and may hold promise in combating COVID-19.

Viral RNA is translated into a long polypeptide that includes multiple, distinct proteins. The protease must cut the polypeptide into functional proteins. Mpro digests the polyprotein at “no less than 11 conserved sites,” according to the authors of the paper.

The pivotal role of Mpro in mediating viral replication and transcription makes it “an attractive drug target for this virus,” noted Luke Guddat, PhD, professor at the University of Queensland and author on the paper. Because the enzyme is not found in people, “compounds that target it are likely to have low toxicity.” Guddat continued, “We add the drugs directly to the enzyme or to cell cultures growing the virus and assess how much of each compound is required to stop the enzyme from working or to kill the virus. If the amount is small, then we have a promising compound for further studies.”

The work is published in Nature, in the paper titled, “Structure of Mpro  from COVID-19 virus and discovery of its inhibitors.” The authors consisted of researchers from multiple Chinese institutions including Shanghai Tech University in Shanghai, Tsinghua University in Beijing, Chinese Academy of Sciences in Wuhan, Nankai University in Tianjin, and the University of Queensland, in Brisbane, Australia.

The scientists assayed over 10,000 compounds, including approved drugs, drug candidates in clinical trials, and other pharmacologically active compounds, as potential inhibitors of Mpro. After assaying thousands of drugs, researchers found six that appeared to be effective in inhibiting the enzyme. The six compounds are ebselen, disulfiram, tideglusib, carmofur, shikonin, and PX-12. The compound ebselen also exhibited promising antiviral activity in cell-based assays.

The authors write that, since their structural data is based on N3, they “investigated if molecular docking could predict how disulfiram, tideglusib, and shikonin bind to this protein.” In all cases, they reported, “reasonable docking poses were found, demonstrating that they could fit inside the substrate-binding pocket.”

“The team is particularly interested in several leads that have been subjected to clinical trials including for the prevention and treatment of various disorders such as cardiovascular diseases, arthritis, stroke, atherosclerosis, and cancer,” Guddat said. Compounds that are already along the pipeline to drug discovery are preferred, as they can be further tested as antivirals at an accelerated rate compared to new drug leads that would have to go through this process from scratch.

The results, the authors noted, “demonstrate the efficacy of this screening strategy, which can lead to the rapid discovery of drug leads with clinical potential in response to new infectious diseases for which no specific drugs or vaccines are available.”

The team publicly released the list of candidate drugs—before publication—on January 25 and the structure of the COVID-19 virus Mpro on January 26, in advance of officially releasing the results. After the enzyme’s structure was made public, the team received more than 300 requests for more information.

“To provide an analogy, we’ve provided scientists with a fishing pole, the line, and the exact bait, and have in only one month caught some fish,” Guddat said. “Now it’s up to us and the other fisherman—our fellow scientists globally—to take full advantage of this breakthrough.” With continued and up-scaled efforts, he added, “we are optimistic that new candidates can enter the COVID-19 drug discovery pipeline in the near future.”

 

In GEN

#Covid-19 ligada a AVC de grandes vasos em jovens adultos

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Covid-19 ligada a AVC de grandes vasos em jovens adultos

Damian McNamara

 

Médicos em Nova York – que ainda lidera a nação em termos de notificação de casos de Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019) – têm descrito um número significativamente maior de casos de acidente vascular cerebral (AVC) agudo de grandes vasos em adultos jovens com Covid-19.

Em um breve comunicado de casos publicado on-line em 29 de abril no periódico New England Journal of Medicine, pesquisadores liderados pelo Dr. Thomas Oxley, Ph.D., médico do Departamento de Neurocirurgia do Mont Sinai Health System, nos Estados Unidos, com o relato de cinco casos de AVC em um período de duas semanas em pacientes com Covid-19 e menos de 50 anos de idade. Isso representa um aumento de sete vezes do que seria normalmente esperado.

Os cinco pacientes eram assintomáticos ou tinham sintomas leves de Covid-19.

“Foi surpreendente saber que o vírus parece causar doença por deflagrar um processo de coagulação do sangue”, disse Dr. Thomas ao Medscape.

A mensagem para os neurologistas e outros médicos é: “Estamos aprendendo que isso pode comprometer de modo desproporcionalmente maior os grandes do que os pequenos vasos em termos da apresentação do AVC”, disse o médico.

A inflamação nas paredes dos vasos pode promover a formação de trombos, acrescentou Dr. Thomas. Este relato de caso vem se somar a outras pesquisas indicando este fenômeno emergente.

Recentemente, pesquisadores na Holanda descobriram uma incidência de 31% de complicações tromboembólicas – que é “excepcionalmente alta” – entre 184 pacientes internados em unidades de tratamento intensivo (UTI) com pneumonia por Covid-19.

Dr. Thomas e colaboradores sugerem também que desde o início da pandemia, menos pacientes podem estar chamando os serviços de emergência ao apresentarem sinais e sintomas de AVC. Os médicos observaram que dois dos cinco casos apresentados adiaram chamar a ambulância.

“Entendo por que as pessoas não querem deixar a casa. Me parece que as pessoas estão mais dispostas a ignorar outros sinais e sintomas, sem relação com a Covid-19, na situação que estamos vivendo”, disse o autor.

Como já informado pelo Medscape, médicos de hospitais nos Estados Unidos e em outros países relataram haver uma diminuição significativa do número de pacientes com AVC desde o início da pandemia de Covid-19, sugerindo que os pacientes podem, efetivamente, estar abrindo mão do atendimento de urgência.

As observações do Dr. Thomas e colaboradores demandam maior conscientização da associação entre a Covid-19 e o AVC de grandes vasos nessa faixa etária, acrescentaram os autores.

Um dos pacientes da casuística morreu, um continua internado, dois estão fazendo reabilitação e um teve alta hospitalar em 24 de abril.

Dr. Thomas e colaboradores dedicaram o seu artigo In Memoriam ao “nosso colega e fonte de inspiração Dr. Gary Sclar, médico especialista em AVC, que sucumbiu à Covid-19 enquanto tratava os seus pacientes”.

O Dr. Thomas Oxley informou não ter conflitos de interesses relevantes.

N Engl J Med. Publicação on-line prevista para 29 de abril de 2020.

In Medscape

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