El trasplante cardíaco infantil de donante con un grupo sanguíneo distinto al del receptor se consolida en España, como prueba un nuevo caso realizado en el Gregorio Marañón
La pequeña Irene ha recibido un trasplante cardíaco AB0 incompatible, en el Hospital Greogrio Marañón, de Madrid.
La modalidad de trasplante cardíaco AB0 incompatible evita la necesidad de encontrar un donante con grupo sanguíneo compatible para el receptor. La falta de compatibilidad sanguínea en el trasplante aboca al rechazo hiperagudo y fallo orgánico. Para sortear ese requisito básico, se aprovecha que los niños nacen sin anticuerpos frente al grupo sanguíneo (isohemaglutininas) y se mantienen en niveles bajos hasta los 15 meses de vida.
Pero además de servirse de esta ventana de inmadurez inmunológica, también hay que emplear elementos sanguíneos libres de anticuerpos y una técnica de exanguinotransfusión o eliminación de las isohemaglutininas de la sangre, desde la inclusión del niño en el programa de trasplante y durante la cirugía. Además, los niños que participan en este programa de trasplantes tendrán un seguimiento tanto después de la cirugía como después de forma crónica.
Los esfuerzos añadidos a la ya de por sí compleja técnica de trasplante cardíaco pediátrico están dando sus frutos, pues la implantación de los trasplantes AB0 incompatibles en España ha conseguido “una reducción de la mortalidad en lista de espera, tiempo en lista y una mayor probabilidad de trasplante”. Así concluye un trabajo multicéntrico español, presentado en el Congreso Europeo de Cardiología Pediátrica y publicado en la revista Cardiology in the Young, la revista de la Sociedad Europea de Cardiología Pediátrica.
La primera autora del estudio, en el que participan los grupos de Trasplante Cardiaco de España, es Manuela Camino, responsable de la Unidad de Trasplante Cardiaco Infantil del Hospital Gregorio Marañón. El trabajo analiza cómo la puesta en marcha de este programa a nivel nacional en 2018 a iniciativa del Hospital Gregorio Marañón y la ONT ha permitido reducir el tiempo en lista de espera del trasplante cardiaco infantil en niños menores de un año, que son los que tienen menos posibilidades de encontrar un donante idóneo. En concreto, el tiempo de espera así como la mortalidad en lista se redujeron en más del 50%.
Tercer injerto en el Hospital Gregorio Marañón
Prueba de la consolidación de este programa de Trasplantes AB0 Incompatible es el tercer injerto de este tipo que ha recibido Irene, una niña que se une a las dos pacientes anteriores trasplantadas también bajo la coordinación del Área del Corazón Infantil del Hospital Gregorio Marañón, y a los otros cinco injertos de este tipo que se han realizado en los hospitales de La Paz (Madrid) y Vall d’Hebrón (Barcelona), de acuerdo con los últimos datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), desde que se inició el Programa Nacional de Trasplante Cardíaco Infantil ABO incompatible en 2018.
El trasplante AB0 incompatible está dirigido a niños menores de un año que necesitan un corazón, como es el caso de esta pequeña, que ingresó en el Marañón con cuatro meses por una cardiopatía dilatada.
Tras dos meses en lista de espera y tras sufrir un deterioro de su situación clínica, surgió un donante adecuado para esta paciente. Se da la circunstancia de que, por segunda vez en un caso de trasplante cardiaco infantil y debido a la crisis sanitaria causada por la covid-19, se activó un dispositivo especial coordinado por la ONT.
Este operativo permite que el equipo trasplantador no tenga que desplazarse al centro donante para extraer el órgano, que es extraído por el equipo del centro donante. En esta ocasión, los cirujanos del Marañón no tuvieron que trasladarse hasta el hospital catalán donde se produjo la donación, como es habitual, y la extracción la realizaron los cirujanos del centro donante.
Pascal LEPRINCE, Sorbonne université ; Hôpital Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris
Techniquement, la chirurgie de la valve tricuspide est simple. Elle consiste dans la plupart des cas en une annuloplastie. Le plus souvent les sigmoïdes sont intactes et la régurgitation est avant tout liée à une dilatation de l’anneau (figure 1). Dans de rares cas (délabrements valvulaires liés aux endocardites notamment), il est nécessaire de réparer les feuillets valvulaires ou de remplacer la valve native par une prothèse (figure 2). En pratique courante, les questions qui se posent ont donc plus à voir avec l’indication d’un geste sur la valve tricuspide que du choix de la technique. Cette notion est importante, car une insuffisance tricuspide (IT), même sévère, peut rester longtemps asymptomatique, pouvant entraîner une altération sournoise et parfois irréversible de la fonction ventriculaire droite.
Figure 1. Figure 2.
Annuloplastie et IT fonctionnelle
La question la plus fréquente concerne l’indication d’une annuloplastie tricuspide lorsqu’il existe une indication à une chirurgie mitrale. S’il s’agit d’une atteinte primitive de la valve tricuspide et que la fuite est au moins modérée, la chirurgie est plutôt recommandée (classe Ia, niveau de preuve C selon les recommandations de l’ESC)(1). Néanmoins, il s’agit beaucoup plus fréquemment d’une IT fonctionnelle. C’est le cas de 25 à 30 % des patients opérés d’unechirurgie mitrale(2,3). La chirurgie est alors recommandée si la fuite est moyenne à modérée et que l’anneau tricuspide est dilaté, c’est-à-dire que le diamètre antéro-postérieur est supérieur ou égal à 40 mm ou 21 mm/m2 (classe Ia, niveau de preuve C)(1)(tableau 1). Une attention particulière doit également être donnée à l’existence d’une fibrillation atriale (FA) comme le montrent les résultats de plusieurs études convergeant dans le même sens. Dans une étude rétrospective portant sur 1 568 patients, Wang et coll. ont étudié l’impact de la FA sur l’évolution de la fuite tricuspide après chirurgie mitrale(4). Dans cette étude, 408 patients avaient subi un traitement ablatif de la FA contre 1 160 non ablatés et les différences entre les deux groupes ont été lissées par l’utilisation d’un score de propensité. Dans chaque groupe, le degré moyen de régurgitation tricuspide au moment de la chirurgie était de 1,1. Le taux de réopérations pour IT était nettement plus élevé dans le groupe non ablaté. À 10 ans, après appariement, les patients ablatés avaient significativement une meilleure survie (HR 1,57) moins de réopérations (HR 1,85) et moins de fuites tricuspides modérées à sévères (HR 1,37). Par ailleurs, cette différence persistait dans les groupes des patients ablatés selon qu’ils présentaient ou non une récidive de FA.
Cette relation avec la FA ressortait aussi de la métaanalyse publiée par Kara et coll.(5). Dans cette étude, en l’absence d’annuloplastie tricuspide, les facteurs de risque d’aggravation d’une IT moyenne à modérée sont résumés dans le tableau 2. Chez certains patients, la régression temporaire d’un IT négligée après correction de la pathologie mitrale peut être faussement rassurante. Dans une étude rétrospective portant sur 737 patients opérés d’une pathologie mitrale et présentant une IT fonctionnelle, Kusajima et coll.(6) ont analysé les dossiers de 96 patients présentant une IT grade 2 non traitée et les ont comparés à 47 patients de même sévérité, mais ayant subi une annuloplastie tricuspidienne. Les suivis échographiques à 1 semaine et 1 an montraient une régression significative de la sévérité de l’IT qui passait en moyenne d’un grade 2 à un grade 1,6 ± 0,7 (1 semaine) et 1,7 ± 0,9 (1 an). Par contre, les évaluations suivantes montraient une réaggravation progressive de l’IT avec une sévérité moyenne à de 1,9 à 7 ans et de 2,1 à 10 ans. À 5 ans, 35,8 % des patients présentaient une IT grade 3 ou 4, et presque la moitié à 10 ans (53,3 %). Inversement, aucun des patients ayant bénéficié d’une annuloplastie tricuspide ne présentait une IT supérieure à un grade 1 à 5 ans. Dans le groupe de patients non traités, les facteurs de risque indépendants d’aggravation de l’IT étaient l’âge, l’existence d’une FA et le diamètre de l’anneau.
Ces différentes études plaident donc en faveur d’un traitement « préventif » et en tout cas « proactif » des IT fonctionnelles même modérées lors d’une chirurgie cardiaque, et notamment mitrale. Peu de publications ont évalué le risque engendré par une chirurgie d’annuloplastie tricuspide associée à une chirurgie mitrale. Jouan et coll.(7) ont récemment rapporté une série de 201 patients opérés pour une maladie mitrale non ischémique parmi lesquels 88 patients avaient eu une annuloplastie tricuspide associée. Chez ces derniers, l’indication de chirurgie tricuspide associée était portée sur l’existence d’une fuite moyenne à sévère alors que pour deux tiers d’entre eux, l’indication était portée sur l’association d’une IT minime à modérée et d’une dilation de l’anneau. Les suites opératoires étaient comparables dans les deux groupes et le taux d’implantation de pacemaker était significativement plus élevé en cas de chirurgie tricuspide associée. Cinq des 7 implantations de pacemaker avaient été réalisées dans les 3 premiers mois suivant la chirurgie et, à 36 mois, le taux actuariel d’absence de PM était de 94,1 % en cas de chirurgie tricuspide associée contre 99 % parmi les autres patients. À l’exception d’un cas de bloc sino-auriculaire, tous les PM ont été implantés pour un bloc auriculo-ventriculaire complet. Il est à noter que 26 % des patients ont présenté en postopératoire un trouble de conduction de haut degré persistant plus de 3 jours, mais ces troubles de conduction ne persistaient que chez 14,5 % des patients en l’absence de chirurgie tricuspide contre 40,2 % chez les autres.
Remplacement valvulaire tricuspide
Rarement, la chirurgie tricuspide consiste en un remplacement par une prothèse. Ce geste peut se révéler nécessaire dans certains cas de réparation pour récidive d’une IT, de délabrements majeurs d’origine endocarditique ou de lésions tumorales. Les mauvais résultats souvent rapportés avec cette procédure sont donc plus souvent liés à l’état clinique des patients avant la chirurgie qu’à la difficulté de la chirurgie elle-même. Dans une étude rétrospective portant sur 360 patients, une équipe de Séoul a comparé les résultats de 97 remplacements valvulaires tricuspides contre 263 réparations(8). La régurgitation tricuspide était principalement associée à une pathologie rhumatismale du cœur gauche. Les endocardites actives ne représentaient que 4 à 5 % de la série. Près de la moitié des patients opérés d’un remplacement valvulaire tricuspide avaient au moins 1 antécédent de chirurgie valvulaire préalable contre 15 % dans le groupe réparation. L’Euroscore logistique était proche de 10 % dans les deux groupes. Une prothèse mécanique était utilisée dans 71 % des cas de remplacement. La mortalité à 30 jours était identique entre les 2 groupes (3,1 % vs 3,4 %). De même, la survie à 15 ans était comparable dans les deux groupes, de l’ordre de 60 % et cette similitude persistait même après appariement des deux groupes. Dans le sous-groupe remplacement, l’étude montrait une évolution comparable selon que les patients recevaient une prothèse mécanique ou biologique. Toutefois, l’absence de récidive de fuite tricuspide à 15 ans était de 96 ± 3 % chez les premiers contre 59 ± 25 % chez les seconds (p = 0,007). Dans le groupe réparation, ce taux était de 75 ± 7 %, mais différent selon la technique chirurgicale : 90 % en cas de plastie avec anneau contre 60 % en l’absence d’anneau prothétique. En cas de remplacement valvulaire tricuspide, le choix de la prothèse reste discutable. Il est en effet difficile de transposer les résultats obtenus avec le remplacement valvulaire mitral, les conditions de charge étant clairement différentes(9). La littérature, et notamment deux grandes métaanalyses, ne retrouvent pas de différence majeure entre les deux types en termes de survie ou de nécessité de réopération(10,11). Le choix doit donc se faire au cas par cas en intégrant la nécessité d’un traitement anticoagulant pour une autre cause, mais aussi la possibilité de traiter une dégénérescence de biopothèse tricuspide par voie percutanée en réalisant un « valve-in-valve ».
Pathologie carcinoïde
Les atteintes carcinoïdes du cœur constituent une entité très particulière touchant avant tout la valve tricuspide, mais aussi potentiellement la valve pulmonaire. Les lésions correspondent à des épaississements fibreux endocardiques responsables de rétractions des feuillets valvulaires et entraînant habituellement une régurgitation tricuspide. L’amélioration de la prise en charge médicale des patients présentant des tumeurs carcinoïdes a fait de l’atteinte cardiaque un facteur pronostique de premier ordre. Dans cette situation, la chirurgie valvulaire impacte significativement la survie(12). Dans un article récent, l’équipe de la Mayo Clinic rapporte le suivi de 195 patients d’âge moyen 61 ans opérés d’un remplacement valvulaire tricuspide par prothèse biologique (82 %) ou mécanique (18 %)(13).La mortalité hospitalière était de 10 % et la survie à 1, 5 et 10 ans respectivement de 69 %, 35 % et 24 % avec une amélioration du statut fonctionnel chez les trois quarts des patients.
Endocardites tricuspides
Les endocardites de la valve tricuspide constituent une autre particularité. Elles se voient essentiellement chez les patients présentant une dépendance aux drogues intraveineuses, mais aussi en cas d’infection de matériel endocavitaire (pacemaker, port-à-cath…). Le germe le plus fréquent est le staphylocoque doré. Plus de 80 % de ces endocardites, notamment en l’absence de matériel endocavitaire, sont traitées efficacement par antibiothérapie seule. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de sepsis non contrôlé au récidivant, de mutilation valvulaire sévère ou de végétations menaçantes. Dans ces situations, une chirurgie précoce semble permettre un contrôle plus rapide de l’infection et éviter le retentissement ventriculaire droit. En cas de matériel endocavitaire, il est le plus souvent nécessaire de procéder à son extraction. En fonction des lésions valvulaires, la chirurgie consiste soit en une réparation, soit en un remplacement par une prothèse biologique ou mécanique. Les recommandations sont en faveur d’une réparation lorsque celleci est possible (classe Ia). Dans les cas les plus sévères, et notamment dans les cas à haut risque de récidive, il peut être réalisé une valvectomie seule et envisagé la mise en place de matériel prothétique à distance, lorsque le risque infectieux est mieux contrôlé(14).
Traitement percutané
Comme pour les autres pathologies valvulaires, les méthodes percutanées commencent à apparaître pour le traitement de la valve tricuspide. Il s’agit de systèmes qui visent à améliorer la coaptation des feuillets (de type clip ou anneau percutané) ou de valves biologiques, soit utilisées pour traitement percutané de la valve aortique, soit dédiées à la valve tricuspide et implantées dans les veines caves ou au niveau de l’orifice atrio-ventriculaire droit(15). Les séries restent de petite taille, essentiellement chez des patients à haut risque chirurgical ou récusés à la chirurgie. Bien que les résultats soient hétérogènes, les différentes séries rapportent un bénéfice indéniable (tableau 1) qui devrait continuer à s’améliorer au fur et à mesure du perfectionnement des systèmes.
En pratique
La valve tricuspide est souvent décrite comme la valve délaissée. Pourtant, un dysfonctionnement chronique de cette valve peut conduire à une insuffisance cardiaque droite irréversible.
La réalisation d’une annuloplastie tricuspide doit être systématiquement évoquée en cas de chirurgie mitrale, notamment chez les patients rhumatismaux ayant une HTAP et/ou une FA. En cas de chirurgie tricuspide isolée, qu’il s’agisse d’une réparation ou d’un remplacement valvulaire, le pronostic de la chirurgie réside plus dans la sévérité de la dysfonction ventri culaire droite et du retentissement général que dans la difficulté chirurgicale.
Les techniques percutanées de traitement de la valve tricuspide en sont encore à leur début, mais nul doute qu’elles vont progressivement prendre leur place dans l’arsenal interventionnel.
Références
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1. Vahanian A et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 ; 33(19) : 2451-96. Rechercher l’abstract 2. Dreyfus GD et al. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg 2005 ; 79(1) : 127-32. Rechercher l’abstract 3. Raja SG, Dreyfus GD. Basis for intervention on functional tricuspid regurgitation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2010 ; 22(1) : 79-83. Rechercher l’abstract 4. Wang J et al. Impact of surgical ablation of atrial fibrillation on the progression of tricuspid regurgitation and right-sided heart remodeling after mitral-valve surgery: a propensityscore matching analysis. J Am Heart Assoc 2016 ; 5(12). Rechercher l’abstract 5. Kara I et al. Outcomes of mild to moderate functional tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve operations: a meta-analysis of 2,488 patients. Ann Thorac Surg 2015 ; 100(6) : 2398-407. Rechercher l’abstract 6. Kusajima K et al. Long-term echocardiographic follow-up of untreated 2+ functional tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016 ; 23(1) : 96-103. Rechercher l’abstract 7. Jouan J et al. Conduction disorders after tricuspid annuloplasty with mitral valve surgery: Implications for earlier tricuspid intervention. J Thorac Cardiovasc Surg 2016 ; 151(1) : 99-103. Rechercher l’abstract 8. Chang HW et al. Tricuspid valve replacement vs. repair in severe tricuspid regurgitation. Circulation Journal 2017 ; 81(3) : 330-8. Rechercher l’abstract 9. Leprince P et al. Position-related factors in mitral and tricuspid bioprostheses degenerative changes. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997 ; 38(3) : 223-6. Rechercher l’abstract 10. Liu P et al. should a mechanical or biological prosthesis be used for a tricuspid valve replacement? A meta-analysis. J Card Surg 2016 ; 31(5) : 294-302. Rechercher l’abstract 11. Mehmet Kaplan et al. Prosthetic replacement of tricuspid valve: bioprosthetic or mechanical. Ann Thorac Surg 2002 ; 73 : 467-73. Rechercher l’abstract 12. Møller JE et al. Prognosis of carcinoid heart disease: analysis of 200 cases over two decades. Circulation 2005 ; 112(21) : 3320-7. Rechercher l’abstract 13. Connolly HM et al. Early and Late outcomes of surgical treatment in carcinoid heart disease. J Am Coll Cardiol 2015 ; 66(20) : 2189-96. Rechercher l’abstract 14. Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endor Rechercher l’abstract 15. Asmarats L et al. Transcatheter tricuspid valve interventions: landscape, challenges, and future directions. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71(25) : 2935-56. Rechercher l’abstract
Les protocoles doivent être adaptés à la situation du centre qui peut être très différente en fonction de l’organisation régionale des soins en période épidémique, mais aussi en fonction de l’organisation des services d’USIC et des secteurs d’hospitalisation.
Les données sont issues de l’expérience de centres et pays différents. Elles ne sont pas très robustes sur le plan scientifique, mais nous semblent importantes à diffuser.
1- Ne faire que les examens urgents (report activité réglée)
2- Stratification COVID systématique du patient avant l’entrée en salle y compris pour les urgences (basée sur fièvre, toux, difficultés respiratoires, anosmie, contact avec porteur COVID)
3- Entrée secteur : tous les patients doivent porter un masque chirurgical
4- Circuit patient dédié pour les patients COVID+ si possible
5- Organisation de la salle de cathétérisme
a. Si plusieurs salles de cathétérisme disponibles, dédier une salle aux patients COVID+
b. Chariot mobile COVID+ disponible à l’entrée salle avec tous les EPI
c. Éviter/limiter matériels inutiles dans salle COVID+
d. Ventilation/échanges d’air : idéalement pression négative
e. Limiter les présences en salle inutiles
f. Un personnel non médical (PNM) près du patient pour gérer injections et un autre PNM pas en contact avec le patient, qui gère la baie KT et va chercher matériels
6-Protection médecin et PNM si patient COVID+ : masque FFP2, charlotte, lunettes de protection, tablier, casaque, gants
7- Cas particulier du STEMI
a. Présentation tardive, notion dans plusieurs pays européens d’arrivée de STEMI plus tardifs avec complications mécaniques.
b. Éviter procédure longue, ne traiter que la lésion coupable
c. Certains pays proposent fibrinolyse plus fréquente pour COVID+
8- NSTEMI : stratification la plus précise possible avec parfois nécessité d’examens complémentaires en fonction du contexte (± PCR ARN viral et ou ± TDM thoracique)
9- Choc/insuffisance respiratoire : éviter les intubations en salle de cathétérisme
10- Bionettoyage de la salle avec respect des délais
Estudios realizados en Italia y China y han demostrados que las regiones con mayor número de casos de enfermos con coronavirus son las que más contaminación tienen.
Contaminación y tráfico
Cada vez cobra más fuerza la relación entre Covid-19 y exposición a la contaminación, como se ha visto en diversos estudios realizados en China y Italia, según ha expuesto Isabel Urrutia Landa, coordinadora del Área de Enfermedades Respiratorias Ocupacionales y Medioambientales de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), que ha participado este jueves en un webinar organizado por esta sociedad científica.
Según Urrutia, “se ha comprobado que la propagación de la Covid-10 estaba aumentada en algunas regiones y que en Italia había zonas especialmente afectadas por esta enfermedad y que eran zonas que estaban vinculadas a condiciones ambientales peores que las del resto de Italia”. El estudio italiano Air Pollution and the Novel Covid-19 Disease: a Putative Disease Risk Factor, sostiene que el material particulado, compuesto por partículas sólidas y líquidas, permite dejar flotar en el aire más tiempo y ser generaban distancias mayores, y que la tasa de activación estaba aumentada en presencia de zonas con mayor humedad relativa y estaba disminuida en climas cálidos.
La experta ha mencionado el trabajo de unos investigadores chinos que se plantearon la misma hipótesis. Así, analizaron 20 ciudades chinas y la foto de las que registraron mayores casos de Covid-19 eran las más contaminadas.
Aumento de la mortalidad
La evidencia científica también ha constatado que por “cada aumento de 10 micras por metro cúbico aumentaba la mortalidad”, y que, especialmente, “el aumento del dióxido de nitrógeno (NO2) suponía un aumento de mortalidad por Covid-19″, ha destacado Urrutia.
Por ello, la hipótesis que manejan los autores del estudio Assessing nitrogen dioxide (NO2) levels as a contributing factor to coronavirus fatality es: “¿Se puede pensar que en las zonas más contaminadas aquellos enfermos que se han infectado por Covid-19 y desarrollan una neumonía vírica se van a morir más”. La conclusión es que los factores asociados con mayor riesgo de mortalidad en aquellas personas infectadas por Covid-19 son la edad avanzada y sufrir hipertensión, cardiopatía, diabetes o insuficiencia renal, y que estas enfermedades son patologías cuya incidencia se ha visto que puede estar causada por la exposición a largo plazo a la contaminación, sobre todo a NO2″. Urrutia ha mencionado otra conclusión y es que la causa probable de la muerte es una liberado descontrolada de citoquinas, que vienen de una reacción del sistema inmune y por esa liberación los afectados sufren un distrés respiratorio y se mueren”.
La experta recuerda que esta investigación se ha llevado a cabo en 66 regiones administrativas de España, Francia, Italia y Alemania y estudiaron la concentración de NO2 en la troposfera y vieron las cifras de enero y marzo de 2020 y vieron que de los 4.443 falledios en marzo, el 83% habían estado expuestos a unas cifras mayores de 100 micromoles por metro cuadrado de NO2; el 15,5%, a 50-10 micromoles, y el 1,5%, a menos de 50, lo que significa que “la mortalidad descendía según la exposición a NO2“, ha aclarado Urrutia. Asimismo, detectaron dos zonas calientes de altas concentraciones de NO2 en Madrid y norte de Italia y supusieron que la exposición crónica a este contaminante puede ser un alto contribuidor a la mortalidad por Covid-19.
Partículas en suspensión PM 2,5
En su opinión, merece la pena señalar otro trabajo Exposure to air pollution and Covid-19 mortality in the United States, que se plantea la siguiente hipótesis: “La exposición a largo plazo a las partículas en suspensión de menos de 2,5 micras(PM 2,5) aecta al sistema respiratorio y cardiovascular, puede exacerbar la gravedad de la Covid-19 e incrementar el riesgo de muerte en los enfermos”. En esta ocasión, los datos se extrajeron de 3.000 condados hasta abril y se midieron los PM2,5 y la mortalidad ajustada por tamaño poblacional, camas hospitalarias, individuos con test, clima, variables socioeconómicas, obesidad y tabaco. Con todo, llegaron a la conclusión de que un aumento de un solo microgramo por metro cúbico de PM2,5 se asocia con un 15% de incremento de la mortalidad.
Eso sí, la portavoz de Separ, se ha mostrado prudente y dice todos estos “resultados son preliminares y son estudios realizados en muy poco tiempo, por lo que hace falta más evidencia”.
En España
Respecto a España, Urrutia ha adelantado que han comenzado a introducir los datos de todos los pacientes con neumonía Covid que han tenido en el hospital de Galdákano y Cruces y en otro de Barcelona y de Valencia, en el que se va a tener encuenta variables como fastores de riesgo, tratamientos, medidas tomadas, qué se ha hecho bien y áreas de mejoras. “Una de las ideas es valorar es la exposición a contaminantes de esas zonas y si ver si la contaminación es un factor de riesgo de gravedad para Covid”.
Por otra parte, ha anunciado que Separ ha propuesto y se va a hacer un estudio de Covid-19 en toda España.
Julio Díaz Jiménez, del Departamento de Epidemiologia y Bioestadística de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, de Madrid, Madrid, participante en el encuentro también ha afirmado que tienen en marcha un proyecto subvencionado para ver si los lugares más contaminados están más afectados por Covid-19 y van a incluir la variable de la contaminación acústica.
Planes integrales
Para Díaz Jiménez, lo más importante es desarrollar planes de acción integrales que incluyan medidas que aborden todos los factores de riesgo medioambientales que inciden en la salud de la población. “Por ejemplo si se prevé la llegada de una masa de aire sahariano a España en verano, se sabe que la mitad de los días o más habrá una ola de calor y se ha visto que esos días aumentarán las temperaturas, las pm, el NO2, el ozono…, por lo que no tiene sentido establecer sólo un plan de ola de calor sin tener en cuenta que también van a aumentar los contaminantes. Hay que tener un plan de ola de calor más contaminantes”. Por eso, apuesta por planes que en la primera parte contemplen una serie de indicadores (temperatura, calidad del aire, casos de salmonela…) y cuando se superen y se piense que se van a superar, activar esos planes y después cuantificar el impacto y saber qué acciones llevar a cabo. “En algunos casos esas acciones serían sólo informativas para prevenir a la población y alertar a los servicios sanitarios, como ya se está haciendo con la ola de calor. En otros casos, como el polvo sahariano, se pueden bajar los niveles de contaminación de origen antrópico en la ciudad, lo que significa imponer medidas restrictivas a los vehículos“.
La revista científica internacional ‘Europace’ publica el estudio de una exitosa técnica que reproduce la secuencia de contracción del corazón a través de su propio sistema eléctrico.
El equipo de profesionales de la Unidad de Arritmias y Marcapasos del Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez (Huelva).
El Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, de Huelva, aplica una novedosa técnica de implantación de marcapasos para el tratamiento de la asincronía y pérdida de fuerza en la contracción del corazón asociada al bloqueo de la rama izquierda del corazón, afección que puede llegar a presentar uno de cada cuatro pacientes con insuficiencia cardiaca.
Denominado “resincronización cardiaca mediante estimulación en HIS”, el procedimiento es más fisiológico y puede resultar más beneficioso para los pacientes que el tradicional. La principal ventaja es que reproduce la secuencia natural de contracción del corazón a través de su propio sistema eléctrico, lo que supone que prácticamente reproduzca el “normal funcionamiento y sea una garantía a largo plazo del mantenimiento de su fuerza de contracción”, afirma Pablo Moriña, cardiólogo y uno de los autores del estudio, que, avalado por unos resultados excepcionales, publica la revista especializada Europace, una de las de mayor impacto mundial en el campo de la arritmia y la estimulación cardiaca.
Este estudio recoge los resultados de la novedosa técnica, implementada a un grupo de 48 pacientes -la serie mundial con mayor número de casos descrita- y aplicada a 39 de ellos mientras que el resto recibió un tratamiento convencional.
La investigación arrojó como principal conclusión que en el 85% de los pacientes a los que se aplicó ese avance “se normalizó el funcionamiento del corazón al mes siguiente de la operación y, además, se mantuvo en el tiempo. El objetivo es que se vaya extendiendo su aplicación a un mayor número de centros porque es una técnica que estamos convencidos de que resulta más beneficiosa que la clásica”, añade Moriña.
Según los autores de la publicación, cardiólogos de la Unidad de Arritmias y Marcapasos del citado hospital con la colaboración de la Unidad de Imagen Cardiaca, María Teresa Moraleda, Ana José Manovel, Juan Manuel Fernández, Álvaro Arce, José Venegas y Rafael Barba, esta resincronización cardiaca que aprovecha el propio sistema eléctrico del corazón se podría convertir en la técnica de primera elección para el implante de marcapasos en esos casos de insuficiencia cardiaca. Aunque el primer caso descrito en la literatura mundial fue realizado en este centro en 2005, actualmente se practica de forma rutinaria, de manera que esta opción que se ha aplicado a un total de 97 pacientes en los dos últimos años.
Al margen de los excelentes resultados del estudio, sus responsables consideran que aún hay margen de mejora en este campo. “Se puede avanzar en lo que a herramientas se refiere, cuestión que facilitaría no solo el porcentaje de éxito del implante del marcapasos sino que disminuiría el tiempo de colocación, y las posibles complicaciones, por otro lado; también se podría mejorar en el consumo energético para alargar la vida útil de los marcapasos. Hasta la fecha debe ser sustituido una vez que han transcurrido de cinco a siete años”, añade Moriña.
En este sentido, el Hospital Juan Ramón Jiménez participa en un registro a nivel mundial para recabar información global acerca de esta técnica. Se trata de una base de datos denominada HBP-PM, que recoge información de los pacientes a los que se les ha realizado este procedimiento, un 45% de ellos han sido intervenidos en el centro onubense -el único del país que figura en este registro en el que también colaboran otros 12 hospitales, cuatro de ellos de Europa-.
La Unidad de Arritmias y Marcapasos del centro hospitalario es un centro de referencia acreditado por la Sociedad Española de Cardiología para la formación de especialistas en esta técnica. No en vano, profesionales de Canadá, Francia, Italia, Argentina y España, entre otras nacionalidades, se han formado en el citado hospital.
Los especialistas del servicio de cardiología del Juan Ramón Jiménez, en el último año, han llevado a cabo 185 ablaciones de arritmias, han implantado 250 marcapasos y 59 desfibriladores automáticos, así como 195 cardioversiones para el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco.
Los avances técnicos de los dispositivos, la disminución del tamaño de los sistemas de liberación de las válvulas y una mayor experiencia de los operadores han propiciado un aumento de pacientes con enfermedad valvular cardiaca que son tratados mediante técnicas transcatéter, un procedimiento consolidado ya en la aorta y que comienza a abrirse paso en la mitral y el resto de las válvulas cardíacas.
Implante de válvula aórtica.
Es uno de los mensajes destacados en la cuarta edición del curso de Implante Valvular Transcatéter, celebrado en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), en el que participaron expertos de varios países europeos y en el que se realizaron procedimientos en directo desde distintos hospitales españoles y extranjeros.
César Morís, director del área del Corazón del HUCA, profesor titular de Cardiología de la Universidad de Oviedo y coordinador del curso, ha indicado que el abordaje transcatéter de la estenosis aórtica es un procedimiento que está cosechando excelentes resultados, equiparables e incluso en algunos casos mejores que cirugía abierta en los pacientes independientemente del riesgo quirúrgico.
El procedimiento comenzó probándose en pacientes no operables, después en casos de elevado riesgo quirúrgico, para pasar después a riesgo intermedio y, por último, en pacientes con bajo riesgo.
A la hora de elegir entre tratamiento transcatéter o cirugía, mas importante que el riesgo quirúrgico, es la expectativa de vida del paciente ya que la durabilidad de la prótesis transcatéter aun no está definitivamente establecida, ha señalado Morís.
César Morís, director del área del Corazón del HUCA y coordinador del curso.
La disminución del tamaño de los sistemas de liberación de las válvulas, “con la consiguiente reducción del orificio en la arteria y, por tanto, del riesgo de hemorragia” y el aumento de la fiabilidad en esta etapa del proceso, “consiguiendo una precisión máxima en la posición final”, son algunos de los últimos avances en el procedimiento y que están favoreciendo su expansión, según ha explicado César Morís.
Otro de los avances analizado en el curso está relacionado con la disposición de nuevos sistemas para el cierre de los accesos arteriales, “tanto con sutura como a través de colágeno”.
Enorme complejidad
Si en el caso de la aorta el procedimiento está ya consolidado, en el caso de la válvula mitral va abriéndose paso. “Se están haciendo esfuerzos, pero los avances son mas lentos que en la válvula aórtica, debido a la enorme complejidad anatómica y funcional de esta válvula, con dos valvas a su vez subdividas y un aparato subvalvular también complejo, con cuerdas y músculos”, ha explicado Morís.
Se da además la circunstancia de que esta válvula tiene que hacer frente a importantes presiones por parte del ventrículo cuando está cerrada, al contrario de lo que sucede con la aortica.
“Los resultados son esperanzadores, pero en el caso de la mitral aún estamos interviniendo solo con este procedimiento pacientes de alto riesgo que no son candidatos a cirugía”, ha matizado César Morís.
En el caso de la tricúspide en el curso celebrado en Oviedo se habló sobre los distintos dispositivos en estudio, con mecanismos de acción muy diferente. De los tres en ensayos, dos actúan sobre la válvula nativa, en un caso reduciendo el anillo de la tricúspide, y a través de un clip que une las valvas, en el otro. La tercera opción consiste en colocar una válvula no en la propia tricúspide sino en la aurícula derecha o en las venas cavas. “Aún no sabemos si un procedimiento va a ser mejor que el resto, probablemente resulten complementarios” ha concluido Morís.
Así lo refleja un estudio multicéntrico en el que han participado numerosos neumólogos españoles e investigadores de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ).
Las personas que realizan actividades de bricolaje, pintura, modelismo, carpintería casera o restauración de muebles en su tiempo libre durante diez años o más tienen el doble de riesgo de desarrollar cáncer de pulmón respecto a aquellas que no las hacen y este riesgo puede llegar a ser del triple en el caso de los no fumadores, según ha demostrado un estudio multicéntrico en el que han participado numerosos neumólogos españoles e investigadores de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) y que se acaba de publicar en la revista Environmental Research.
Según han explicado desde Separ, el cáncer de pulmón es un problema de salud pública de primera magnitud en todo el mundo. Es la principal causa de incidencia y mortalidad por cáncer, con 2,1 millones de nuevos casos diagnosticados y una estimación de 1,8 millones de muertes en 2018. Estas cifras representan cerca del 11,6% de todos los casos de cánceres diagnosticados y el 18,4% de las muertes por cáncer. Entre los hombres, el cáncer de pulmón es la primera causa de mortalidad por cáncer, mientras que, entre las mujeres, es la segunda. El tabaco aún es el principal factor de riesgo de cáncer pulmonar, aunque también pueden desarrollarlo personas que nunca han fumado. De hecho, el cáncer de pulmón de los no fumadores ya supone entre un 15% y un 25% de todos los casos de este cáncer. El radón residencial es la segunda causa que puede desencadenarlo y la primera en no fumadores.
Otros factores de riesgo
Además, se han identificado otros factores de riesgo conducen al desarrollo de este tipo de tumores en no fumadores. Entre éstos, figuran el humo ambiental de tabaco, la dieta (incluyendo el alcohol), la exposición al aire contaminado y la exposición ocupacional a determinados agentes carcinógenos. En este sentido, algunos estudios habían hallado relación entre el cáncer de pulmón y trabajar en determinadas ocupaciones o industrias, como los trabajadores de la construcción, de astilleros, pintores, así como los empleados de la industria de la goma y de la madera, como los ebanistas y los carpinteros. Y se estima que, en el mundo, entre un 4% y un 24% de las muertes por cáncer de pulmón son debidas a la exposición a carcinógenos ocupacionales.
“Las exposiciones a carcinógenos durante las actividades de bricolaje, modelismo, pintura o restauración de muebles son similares a las que ocurren en ciertos lugares de trabajo. Muchas de las sustancias que se utilizan en ellas son análogas a las empleadas en las ocupaciones con mayor riesgo de cáncer pulmonar, ya que las personas que las realizan se exponen a disolventes orgánicos, colas, pegamentos, barnices o polvo de madera, con el agravante de que muchas lo hacen durante años, como un hobby, sin ninguna protección. Por ello, nos parecía crucial evaluar el riesgo de cáncer de pulmón que entrañan estas aficiones, tanto en fumadores como en no fumadores, mediante un estudio amplio, de casos y controles”, ha señalado Alberto Ruano Raviña, investigador principal, socio de Separ y coordinador del Grupo de Referencia Competitiva de Galicia en Epidemioloxía y Salud Pública.
Resultados y recomendaciones
El nuevo estudio publicado en Environmental Research ha contado con la participación de 14 hospitales de Galicia, Asturias, Madrid y Castilla y León, y un hospital portugués. Ha incluido a casi 3.000 participantes de toda España, entre 1.328 casos y 1.427 controles, y es el de más amplia muestra que ha analizado la relación entre el bricolaje y otras actividades de tipo hazlo tú mismo y el desarrollo de cáncer pulmonar. Los autores del trabajo ya habían publicado indicios de esta asociación que ahora han confirmado con los nuevos resultados obtenidos en este estudio.
Todos los participantes fueron entrevistados mediante un cuestionario cara a cara para reunir información sobre sus hábitos, especialmente referentes al consumo de tabaco, sus actividades de bricolaje, pintura artística (o de otro tipo), restauración de muebles, carpintería casera o artesanía, entre otras, así como sobre sus viviendas. Si respondían que sí a una de estas actividades, al menos durante un año, se les consideraba expuestos a carcinógenos de riesgo para desarrollar cáncer pulmonar. También se midió el radón residencial en sus hogares.
Análisis de los datos
Al analizar los resultados, los investigadores tuvieron en cuenta el sexo, la edad de los participantes, el nivel de estudios, el consumo de tabaco y la exposición a radón residencial y pudieron determinar que las actividades de bricolaje entrañan riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y que fueron más frecuentes entre los casos frente a los controles.
El riesgo global de cáncer de pulmón ajustado tras realizar actividades de bricolaje fue del doble, en concreto, de 1,77 veces más respecto a los individuos que las realizaban y, aún mayor, de 2,17 entre los individuos que las habían efectuado más tiempo, durante diez años o más.
Los resultados demuestran que el riesgo aumenta en las personas que se dedicaron con más intensidad a realizar estas actividades, ya que, a partir de 7 horas semanales, el riesgo de padecer cáncer de pulmón era cuatro veces más alto. “El riesgo de cáncer pulmonar también es elevado y estadísticamente significativo en los nunca fumadores, teniendo estos últimos tres veces más riesgo de cáncer de pulmón si hacen estas actividades 10 años o más en comparación con los que no realizan estas actividades”, han afirmado los autores del estudio.
Confirmación de indicios
“Este estudio ha confirmado los indicios que ya teníamos previamente de que el bricolaje y otras actividades como la pintura, el modelismo o la restauración de muebles podían conllevar la exposición a sustancias carcinógenas que, a su vez, podían conducir al desarrollo de un cáncer pulmonar. Los resultados de esta investigación apoyan la hipótesis previa de que la exposición a ciertos carcinógenos durante la realización de estas actividades aumenta el riesgo de cáncer de pulmón y lo preocupante es que lo hacen tanto en fumadores como en no fumadores”, ha explicado Ruano.
Junto a esto, ha añadido: “La mejor forma de prevenir el cáncer de pulmón sigue siendo no fumar y, en el caso de los nunca fumadores, evitar otros factores de riesgo. En este sentido, es preciso que averigüen si tienen niveles elevados de radón en sus domicilios y eviten la exposición a este gas. Además, si realizan a menudo actividades de bricolaje y otras del estilo, deben hacerlo en lugares con buena ventilación y si es posible empleando medidas de protección”.
Un equipo del Hospital Germans Trias ha fijado por primera vez un bioimplante de células madre directamente en el corazón de un paciente que había sufrido un infarto.
Equipo de cirujanos que ha fijado un bioimplante de células madre directamente en el corazón de un paciente.
Uno de los objetivos del grupo de investigación en Enfermedades Cardiovasculares en el IGTP (ICREC), dirigido por Antoni Bayés-Genís, es recuperar parte de la fuerza del corazón para bombear la sangre tras sufrir un infarto. Y para ello por primera vez se ha fijado un bioimplante de células madre directamente en el corazón de un paciente. La intervención se realizó en mayo desde el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Germans Trias, con Christian Muñoz al frente.
El bioimplante, denominado PeriCord, está formado por pericardio humano descelularizado y enriquecido con células madre mesenquimales (procedentes de cordón umbilical). Estas células han demostrado tener una gran plasticidad y propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias. “Ha sido un largo camino desde las primeras pruebas preclínicas”, explica Bayés. “Si se confirma la capacidad reparadora en humanos, podríamos remitir complicaciones habituales derivadas de estas cicatrices, como la insuficiencia cardiaca”, añade.
Es la primera vez que se realiza esta intervención quirúrgica a nivel mundial, por lo que se necesita seguir el procedimiento de evaluación de la seguridad de este nuevo tipo de terapia, que se está a medio camino entre la cirugía
convencional y el trasplante de órganos. El paciente evoluciona de forma muy favorable y los primeros resultados mediante resonancia magnética muestran una reducción en el tamaño de la cicatriz del infarto a los 3 meses tras el implante.
Recuperación de tejido
Uno de los retos ha sido hallar la manera más óptima de introducir las células madre en la zona del infarto. Estudios previos habían demostrado que en la administración directa, mediante inyecciones dentro del propio miocardio, o por
vía intravenosa, las células morían antes de poder promover beneficios o se dirigían inespecíficamente hacia otros órganos que no eran el corazón. Por este motivo, la solución de los investigadores del Germans Trias ha sido incorporar las células dentro de una matriz de pericardio, actuando como vehículo, para aplicar las células que contiene directamente sobre la zona infartada.
Bioimplante de células madre
El gran reto ha sido transformar el prototipo de 2cm2 utilizado en el modelo preclínico, en el bioimplante PeriCord de 16cm2, y cumplir con todos los requisitos de seguridad y normativas para uso humano. Este proyecto ha sido posible gracias a la intensa colaboración entre los profesionales del Hospital y el Instituto de Investigación Germans Trias i Pujol, con el Banco de Sangre y Tejidos (BST) y el Instituto de Bioingeniería de Catalunya (IBEC).
La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) aprobó a finales de 2018 la utilización de PeriCord para el uso humano. Este producto se elabora en las salas blancas de terapia avanzada del Banco de Sangre y Tejidos, y se implanta en los quirófanos del Hospital Germans Trias.
New research finds that raised levels of a protein called troponin are a “highly clinically meaningful” indicator of death risk, regardless of age or underlying cause.
Share on PinterestA protein that functions as a heart attack biomarker may indicate early death risk, new research suggests.
Heart disease is responsible for 1 in 4Trusted Source deaths in the United States, with more than 600,000 people dying as a result of this condition each year.
Coronary heart disease is particularly common, claiming at least 370,000 lives annually. Heart attacks are also widespread, with 735,000 adults in the U.S. experiencing one every year.
The medical community recognizes the protein troponin as a biomarker for diagnosing heart attacks. Furthermore, previous studiesTrusted Source have found a link between higher troponin levels and plaque rupture, acute coronary obstruction, and poorer myocardial perfusion — a measure of how well blood circulates through the heart.
Troponins are regulatory proteins that play a key role in the heart’s muscle contractions.
Now, new research finds that even a slight increase in the levels of this protein is consistently associated with a higher risk of death among all age groups.
Amit Kaura is the lead author of the new research and a clinical research fellow at Imperial College London in the United Kingdom. His and his team’s findings appear in the BMJTrusted Source.
Death risk 10 times higher
Kaura and colleagues examined the data of more than 250,000 people in an effort to gauge the link between age, troponin level, and mortality.
Between 2010 and 2017, doctors had measured the troponin levels of each of the study participants, whose ages ranged from 18 years to over 90 years. The scientists clinically followed these individuals for 3 years.
Overall, the researchers found a dose-response link between high levels of troponin in the blood and early death risk, meaning that the higher the troponin levels were, the higher the risk of death. This association held regardless of age.
When looking specifically at different age groups, the analysis revealed that young adults — that is, those between the ages of 19 and 29 years — with raised troponin levels were 10 times more likely to die than those whose blood did not have elevated levels of the protein.
The risk declined gradually with age, with people over the age of 90 years with raised troponin levels being 1.5 times more likely to die than others of a similar age.
However, almost half of the participants with high troponin levels who were over 80 years of age died within 3 years, note the researchers, confirming the notion that high troponin levels signal a higher likelihood of dying.
Finally, the results also revealed a paradox: In people who had experienced a heart attack, extremely high levels of troponin were linked with a lower death risk.
The researchers explain that this may be because a higher proportion of these participants were suitable candidates for an operation that improves blood flow to the heart.
Overall, the authors conclude, “A positive troponin result is, therefore, highly clinically meaningful, regardless of age, with the excess mortality associated with a raised troponin level being heavily concentrated in the first few weeks.”
The findings, say the researchers, emphasize the fact that troponin levels may be a useful tool for assessing longevity, even in those who have not had a heart attack.
Furthermore, the research team is currently working on a clinical trial to examine whether cardiovascular treatments such as statins improve the heart health of those with raised troponin levels.
Kaura comments on the findings, saying, “There have been many advances in treating heart disease, yet it remains the leading cause of death in the U.K. and around the world.”
“This is the first study to address the implications of raised troponin in a real-world large sample of patients across a wide range of ages,” the researcher adds.
“Doctors will be able to use this information to help identify the risk of early death in patients who have a troponin level measured; this could lead to interventions at a much earlier stage in a wider group of patients than are currently treated.”
A hiperidrose é uma doença caracterizada por suor excessivo das mãos, axilas, pés ou até mesmo da face, de forma não possível de controlar, denominada tecnicamente como hiperidrose primária focal.
Esta doença pode ter impacto social e profissional muito importante, podendo causar distúrbios na vida pessoal e profissional do doente.
O suor excessivo pode ser causado por ansiedade, stress profissional, distúrbios emocionais ou até mesmo a prática de desporto.
Situações como fenómeno de Raynaud, que se caracteriza por sensação de mãos frias, uma reação exagerada a temperaturas extremas ou a diferenças de temperatura súbitas, podendo mesmo apresentar-se com dor a nível das mãos. Também a ausência de controlo ao corar em situações de ansiedade ou até mesmo feridas nas extremidades dos dedos ou entre eles podem acompanhar o quadro de hiperidrose primária focal.
A cirurgia chama-se simpaticectomia torácica e é o único tratamento definitivo para este problema. A maior vantagem é ser feita por técnicas minimamente invasivas.
O procedimento realiza-se por uma incisão de 1 cm ou duas incisões de 0,5 cm na axila, praticamente impercetíveis, e consiste em realizar uma secção no nervo responsável pela regulação descontrolada da produção de suor. Não necessita de drenos e a recuperação e o regresso à vida ativa são muito rápidos, necessitando de um internamento de apenas 24 horas.
O efeito sobre o suor excessivo é imediato!
O impacto positivo na qualidade de vida é reconhecido internacionalmente. Os índices de satisfação dos doentes após o tratamento cirúrgico são superiores a 95%.
Situações de fenómeno de Raynaud ou rubor facial sem suor excessivo apresentam também elevadas taxas de sucesso na sua resolução.
A hiperidrose compensatória é um fenómeno que consiste no ajuste do corpo à nova realidade, que pode levar a suores noutros sítios do corpo nos quais previamente não se suava. Este fenómeno é muito bem tolerado na grande maioria dos casos, levando aos altos níveis de satisfação.
A cirurgia realizada tem impacto neste fenómeno compensatório e por isso deve ser proposto o tratamento adequado a cada caso individualmente.
Apesar de a simpaticectomia torácica não conseguir garantir o sucesso no tratamento do suor excessivo nos pés, em cerca de 50% dos doentes a produção de suor diminui drasticamente para níveis normais.
maismaismedicina 