ictus

#Relacionan el #insomnio con riesgo de #enfermedad cardíaca e #ictus

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Las personas que sufren de insomnio pueden tener un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, según una nueva investigación publicada en la revista ‘Circulation’ de la’ American Heart Association’.

Según estudios observacionales anteriores, hay una asociación entre el insomnio, que afecta hasta el 30% de la población general, y un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares.

 

 

Estos estudios no pudieron determinar si el insomnio es una causa, o si sólo está asociado con ellos, explica Susanna Larsson, autora principal del estudio publicado en la revista Circulation de la American Heart Association y profesora asociada de epidemiología cardiovascular y nutricional en el Instituto Karolinska en Estocolmo, Suecia.

En este estudio, el primero de su tipo, Larsson y un colega aplicaron la aleatorización mendeliana, una técnica que utiliza variantes genéticas que se sabe que están relacionadas con un posible factor de riesgo, como el insomnio, para reducir el sesgo en los resultados.

Las variantes genéticas para el insomnio se asociaron con probabilidades más altas de enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular isquémico

Cuatros estudios y grupos

Los 1,3 millones de participantes con o sin enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular se obtuvieron de cuatro estudios y grupos públicos principales.

Los investigadores encontraron que las variantes genéticas para el insomnio se asociaron con probabilidades significativamente más altas de enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular isquémico, particularmente accidente cerebrovascular de arteria grande, pero no fibrilación auricular.

“Es importante identificar la razón subyacente del insomnio y tratarlo”, dijo Larsson. “El sueño es un comportamiento que se puede cambiar con nuevos hábitos y maneando el del estrés”.

Una limitación de este estudio es que los resultados representan un enlace genético variante al insomnio en lugar del insomnio en sí. Según Larsson, no fue posible determinar si las personas con enfermedad cardiovascular tenían insomnio o no.

#Hay que desterrar mitos en el #abordaje integral de la mujer

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El ictus causa más muertes en la población femenina que el cáncer de mama. La diabetes aumenta especialmente en el sexo femenino en determinadas etapas de la vida y la mortalidad por cardiopatía isquémica dobla a la de los hombres.

Sharona Azriel, Antonia Sambola, Inmaculada Roldán y Yolanda Pérez, en DM.

El ictus es la primera causa de muerte entre las mujeres españolas y la segunda enfermedad más prevalente entre la población general, según los últimos datos de la Fundación Española del Corazón (FEC). Así lo han puesto de manifiesto Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología, y Antonia Sambola, coordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología, durante el debate Salud de la Mujer organizado por Diario Médico en colaboración con Bristol-Myers Squibb y Novo Nordisk. “Las mujeres nos morimos más por ictus que por cáncer de mama; lo que pasa es que todavía se asocia más con la población masculina, como ocurre con el riesgo cardiovascular, la cardiopatía isquémica o la fibrilación auricular”, detalla Roldán. En esta misma línea, Sambola recuerda que 9.000 mujeres más -en comparación con los hombres- murieron por enfermedades cardiovasculares en 2017.

En su experiencia, este hecho está relacionado con “la mayor tasa de hipertensión entre la población femenina y la insuficiente utilización de la anticoagulación en la fibrilación auricular lo que tiene unas graves consecuencias”.
Estas cardiólogas alertan de que la fibrilación auricular es un factor de riesgo para sufrir un ictus y, además, afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes que desarrollan esta patología. “Una fibrilación auricular multiplica por cinco la posibilidad de tener un ictus y a las mujeres se les trata con banalidad al respecto porque acceden menos a la ablación o el tratamiento con anticoagulantes llega tarde”, comenta Roldán. Por otra parte, esta cardióloga advierte de que “cuando la fibrilación auricular se trata en la mujer igual que en el hombre -con una anticoagulación correcta-, aun teniendo otros factores como el hemorrágico alto, el género protege a largo plazo en contra de lo que se había visto en estudios anteriores”.

Antonia Sambola

“Hay lugares que disponen del código infarto y esto hace que la atención sea inmediata”

En cuanto a cardiopatía isquémica, Sambola destaca que la mortalidad en mujeres dobla a la de los hombres: un 18% frente a un 9%, según un análisis realizado a nivel nacional. “Es un dato importante y no se toman suficientes medidas para mejorar el tratamiento, no solo el farmacológico, sino sobre todo el de reperfusión, es decir, abrir la arteria, dado que el infarto se produce por la oclusión de ésta. Otra causa de muerte en las mujeres es la insuficiencia cardiaca, que pese a ser otro tipo de insuficiencia en comparación con los hombres por la contra-actividad del corazón conservada, da lugar a un 36% más reingresos que en los hombres, lo que influye en la calidad de vida”, especifica.

Ambas especialistas sugieren que el control de los factores de riesgo, como la hipertensión y la obesidad, es determinante para prevenir las enfermedades cardiovasculares. Precisamente, el incremento del sobrepeso y la obesidad está repercutiendo en otra patología frecuente en ellas: la diabetes de tipo 2. “La prevalencia de la diabetes ha ido aumentando conforme lo ha hecho la pandemia de la obesidad, y las mujeres también tienen una elevada prevalencia en obesidad”, expone Sharona Azriel, médica adjunta del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Infanta Sofía y del Hospital Universitario Quirón Pozuelo, ambos en Madrid.

Esta endocrinóloga asegura que, aunque la diabetes es más común entre los hombres, hay determinadas etapas de la vida en las que aumenta la prevalencia en el sexo femenino, así como las complicaciones de la propia enfermedad. “Hasta la llegada de la menopausia, los estrógenos protegen a las mujeres de los eventos cardiovasculares, pero como consecuencia de la retirada de los estrógenos fisiológicos, hay una redistribución de la grasa a nivel corporal que hace que aumente esa adiposidad visceral abdominal que se relaciona con la resistencia a la insulina; de ahí que las mujeres a partir de la menopausia tengan más riesgo de eventos cardiovasculares”, indica Azriel.

Otra etapa complicada es el embarazo porque al retrasar la edad para ser madre se incrementa la posibilidad de tener diabetes gestacional y, por consiguiente, desarrollar eventos cardiovasculares. “El hecho de padecer diabetes gestacional predispone a medio o largo plazo a padecer diabetes tipo 2 a partir de la cuarta o quinta década de la vida”, alega Azriel.

Estas tres especialistas ponen de manifiesto que la salud de la mujer va más allá de la consulta de Ginecología. Al hablar de salud femenina no se puede obviar que el cáncer de mama sigue siendo el tumor más prevalente entre las mujeres: una de cada ocho mujeres españolas desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida. “Es la enfermedad más diagnosticada desde el punto de vista ginecológico y también la que se ha investigado más, en la que se ha progresado y que ha asistido a muchos más avances en los tratamientos durante los últimos años”, apunta Yolanda Pérez Martínez, ginecóloga del Hospital Universitario La Paz, en Madrid. Con respecto a otros tipos de cáncer, Pérez expone que “el de cuello de útero supone el 3,7% de los cánceres femeninos en España, aunque su incidencia está relacionada con los factores socioculturales y el acceso a los programas de cribado”.

Cribados y ensayos

Los programas de cribado en cáncer de mama y de cérvix son esenciales para la prevención de estas patologías, cuyas recomendaciones siguen las directrices de las sociedades científicas europeas. “En cáncer de mama se sabe que la mayor incidencia se da entre los 50 y los 70 años de edad. Por eso, en todas las comunidades autónomas se envían cartas personalizadas a cada casa en las que recuerdan que hay que hacerse una mamografía cada dos años”, señala Pérez.

En cuanto a la realización de citologías para la prevención de la patología cervical, esta especialista aclara que ahora se empiezan a hacer a partir de los 25 años y hasta los 65, siempre que se hayan cumplido todos los programas de cribado, aunque a veces cada consejería de Sanidad incluye cambios en función a cómo deseen gestionar los recursos.

Yolanda Pérez

“El cáncer de cuello de útero supone el 3,7 por ciento de los cánceres femeninos en España”

Por otra parte, Pérez valora positivamente la realización de ensayos clínicos en los últimos años y la participación de las mujeresporque, gracias a eso, “ha habido grandes avances científicos en cáncer de mama; hay que animarlas a seguir, porque así conseguiremos mejorar su calidad de vida con mejores fármacos y cirugías menos mutilantes”.

En el ámbito de la Cardiología, Roldán incide en que la aceptación de las guías europeas no significa que a todos los pacientes se les trate de una misma manera: “Partiendo de las mismas guías, cada comunidad autónoma trata de manera diferente a los pacientes, como ocurre, por ejemplo, con la anticoagulación. Sabemos que en Europa, Canadá y Estados Unidos el tratamiento de elección de un paciente que tiene fibrilación auricular son los anticoagulantes directos. Sin embargo, en España el Simtron sigue siendo el tratamiento de primera elección, aun sabiendo que el 50% de los pacientes están mal anticoagulados con este fármaco, y el riesgo de ictus es mayor”, afirma Roldán. En su opinión, esta práctica crea desigualdades entre territorios por lo que urge una unificación de criterios.

Para Sambola esta disparidad también está patente en la implantación de programas específicos como el código ictus o el código infarto, los cuales no están implantados en todas las comunidades. “Hay regiones como Galicia, Cataluña y Madrid que sí disponen del código infarto y esto hace que la atención de los pacientes sea inmediata y en red, lo que ha disminuido la mortalidad tanto en hombres como en mujeres. En cambio, hay otras comunidades que no tienen estos programas y eso repercute negativamente en la salud de la población”, detalla la coordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología.

Desde el punto de vista de la diabetes, Azriel explica que la mayoría de los especialistas siguen las pautas internacionales para el diagnóstico y cribado de las pacientes, pero sí hay diferencias territoriales en cuanto al manejo terapéutico. “Nosotros nos basamos en recomendaciones internacionales en cuanto a la estrategia terapéutica: cuáles son los tratamientos farmacológicos de elección y, en función del fracaso de un fármaco, ir avanzando en el manejo terapéutico. Pero en las diferentes comunidades autónomas se van publicando recomendaciones más basadas en temas economicistas, de manera que puede haber alguna comunidad en la que predomina un tipo de fármaco que actualmente en la mayoría de los países se recomienda su desuso debido a la alta tasa de hipoglucemias, como son las sulfonilureas”, subraya la endocrinóloga.

Mujer en ensayos

Sobre la presencia de mujeres en ensayos clínicos, las especialistas coinciden en que, salvo aquellos relacionados con el área ginecológica, siempre ha habido una infrarrepresentación de la mujer. Esta falta de presencia femenina en los estudios, en los que suelen participar los hombres en un 60% y las mujeres en el 40%, implica que en el imaginario de los profesionales sanitarios y de la propia población hay enfermedades como el riesgo cardiovascular, el ictus o la diabetes que se asocian más con el sexo masculino.

“Que generalicemos los resultados obtenidos de un ensayo clínico cuando hay una población como la de las mujeres que está infrarrepresentada, lógicamente tiene su sesgo y sus limitaciones metodológicas; pero no por eso no se pueden generalizar los resultados”, apunta Azriel. En este sentido, las especialistas creen que el hecho de estar en edad fértil, buscar un posible embarazo a corto plazo, la falta de tiempo y la dificultad para la conciliación familiar son las principales causas por las que las mujeres rechazan participar en ensayos clínicos.

Coordinación con AP

En relación a los programas de cribado mencionados, la Atención Primaria se presenta como una aliada indispensable para que sean efectivos y sostenibles. Este trabajo conjunto se ha desarrollado sobre todo en el área ginecológica: “Los cribados de cérvix y de mama se realizan en los centros de salud, lo que demuestra que hay un gran avance en la coordinación entre Primaria y la atención especializada”, considera Pérez. En su experiencia, no todas las mujeres jóvenes siguen los programas de cribado que les corresponden y, al no acudir a las consultas de Ginecología, la Atención Primaria es clave para la detección precoz a cualquier edad.

Inmaculada Roldán

“Cuando la FA se trata en mujeres igual que en
hombres el género protege a largo plazo”

Por su parte, Roldán y Sambola insisten en que la salud de la mujer requiere revisar otras áreas y que la atención sanitaria sea más trasversal teniendo en cuenta las patologías con alta incidencia en la población femenina como el riesgo cardiovascular, el ictus, la cardiopatía isquémica o la diabetes. “En general, muchas mujeres no van al médico de cabecera a tomarse la tensión o hacerse un análisis cuando tienen menos de 50 años; empiezan después, con la menopausia. Y los profesionales de Atención Primaria tampoco suelen hacer estos chequeos habituales para valorar los riesgos cardiovasculares como sí se hacen los ginecológicos, dado que anualmente o bianualmente sí van al ginecólogo”, advierte Sambola y añade que “no hay duda de la importancia que tiene Primaria para detectar estas patologías y el papel integral que deberían desarrollar desde Ginecología aprovechando que muchas mujeres jóvenes van al ginecólogo”.

Roldán coincide con Sambola en que la colaboración entre ginecólogos, cardiólogos y médicos de Primaria facilitaría la detección de factores de riesgo como la hipertensión y la diabetes, que pueden controlarse de forma conjunta. “Los equipos multidisciplinares son básicos hoy en día, y la medicina es una ciencia estadística y no exacta que necesita de un equipo de trabajo, y vamos a ello”, apunta la especialista de la Sociedad Española de Cardiología.

En este punto, Roldán reconoce que es difícil detectar los síntomas del ictus, pero sí es posible prevenir los factores de riesgo desde la atención temprana porque el control de la hipertensión, la diabetes y la fibrilación auricular disminuyen un 80% el riesgo de ictus. Dentro de este abordaje multidisciplinar, esta especialista recuerda la importancia de tener en cuenta cuáles son las patologías más prevalentes en mujeres, y de no pasar por alto dolores en el pecho que a menudo se confunden con la ansiedad o el estrés. Además, ambas cardiólogas estiman que las mujeres están peor controladas en cuanto a la dieta y el ejercicio porque están más preocupadas por el cuidado familiar que por su propio estado de salud.

En cambio, la endocrinóloga del Infanta Sofía discrepa con el hecho de que ellas tengan menor consciencia de su autocuidado: “En general, no hay diferencias en cuanto al control metabólico intergénero; depende más del autocuidado de la persona que del sexo. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las mujeres jóvenes consultan más por problemas de peso porque la obesidad les preocupa más”.

Síntomas de alerta

En cuanto al trabajo entre Primaria y Endocrinología, Azriel explica que suele haber bastantes consultas por obesidad, lo que ayuda a diagnosticar antes la diabetes. “Otros síntomas frente a los que debemos estar alertas son las poliurias, la polidipsia, la polifagia, la pérdida de peso sin razón aparente y el cansancio, porque si un paciente nos consulta por ellos cabe la posibilidad de que esté desarrollando una diabetes de tipo 2”. Asimismo, Azriel considera que el embarazo es una oportunidad para la prevención de las enfermedades metabólicas, dado que la mujer está más concienciada y predispuesta a instaurar hábitos de vida saludables, como una dieta equilibrada, ejercicio regular y el abandono del tabaco.

Sharona Azriel

““Tener diabetes gestacional te predispone
a medio o largo plazo a sufrir diabetes tipo 2”

Con independencia del área médica, las cuatro especialistas coinciden en que la dieta mediterránea con aceite de oliva extra virgen, frutos secos y una ingesta regular de legumbres, frutas y verduras que evite los azúcares, las grasas saturadas y los productos ultraprocesados, es la clave para la prevención de enfermedades. “Esta dieta es beneficiosa para hombres y mujeres, y es realmente eficaz para combatir la obesidad. Eso sí, nos tenemos que fijar tanto en los alimentos como en las cantidades”, aconseja Roldán. Al respecto, Azriel indica que el ejercicio es “un excelente compañero de viaje que reduce hasta un 20%el riesgo cardiovascular en ambos sexos”.

#El #cierre de la orejuela ‘abre la puerta’ a la prevención del #ictus por #fibrilación auricular

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Hasta el 95% de los ictus secundarios a disfunción arrítmica se originan en esta zona, por lo que la técnica del cierre de la orejuela, en los casos indicados, es una opción eficaz.

Luis Nombela, Pilar Jiménez y Pablo Salinas, del Hospital Clínico de Madrid.
Hospital Clínico de Madrid

El cierre de la orejuela izquierda, estructura muscular del corazón localizada en la aurícula, es una buena opción para pacientes con fibrilación auricular (FA), patología que eleva significativamente sus posibilidades de sufrir un ictus. Se trata, por tanto, de “un procedimiento intervencionista todavía poco conocido, pero con demanda asistencial creciente”, indica Pablo Salinas, de la Unidad de Hemodinámica del Servicio de Cardiología, englobado en el Instituto de Investigación Cardiovascular, del Hospital Clínico de Madrid, centro pionero en la realización de esta técnica con la que acaba de alcanzar las cien intervenciones.

El interés por extender el cierre de la orejuela se sustenta en datos: entre el 1 y el 2% de la población tiene fibrilación auricular (FA), la arritmia más común y cuya frecuencia aumenta a medida que la población envejece: por encima de los 75-80 años, esta cardiopatía aparece en un 5% de las personas. “El progresivo envejecimiento de la población hace prever que la FA aumentará de forma paralela”, sin olvidar además que conlleva un riesgo aumentado de ictus: de hasta cinco veces más que el que presenta la población general. Pero, ¿cuál es el papel de la orejuela en todo este entramado de cifras? Salinas responde que “se considera que entre el 90-95% de los ictus por FA se originan por trombos en la orejuela izquierda”, por lo que actuar sobre esta zona sería esencial.

Una de cada tres personas anticoagulada con FA y riesgo
de ictus no tolera la medicación por el desarrollo de sangrados

El razonamiento de actuación es de mayor alcance, según el cardiólogo. La anticoagulación es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con FA y riesgo de ictus, bien con Sintrom o más recientemente con los anticoagulantes directos. Sin embargo, y según recogen datos de diversos estudios y de la práctica clínica, con ambas terapias, “una de cada tres personas no tolera la anticoagulación prescrita, básicamente por sangrados digestivos, y asociado a comorbilidades. Con los anticoagulantes directos, el sangrado craneal se reduce significativamente, pero otros, como el digestivo no”.

Esta situación representa una dicotomía para profesionales y pacientes: emplear sí o no medicación para reducir el riesgo de ictus, pero manteniendo el de sangrado. Así, el cierre de la orejuela aparece como una opción con unas indicaciones concretas.

En Estados Unidos, por ejemplo, la técnica se contempla como alternativa a la eliminación de anticoagulantes. En Europa se indica en personas anticoaguladas, pero con contraindicaciones o no tolerancia a anticoagulantes, fundamentalmente por sangrado, tal y como se ha llevado a cabo en el 90% de los candidatos del Hospital Clínico. El tercer escenario es el de pacientes que, a pesar de estar anticoagulados, siguen teniendo ictus, lo que obliga a cerrar la orejuela, pero manteniendo la anticoagulación.

 

Dispositivo que tapona la entrada de la orejuela izquierda, relacionada con el desarrollo de ictus por fibrilación auricular.

Dispositivo que tapona la entrada de la orejuela izquierda, relacionada con el desarrollo de ictus por fibrilación auricular.

Para Salinas, otra de las ventajas de esta práctica es que, una vez que se ocluye la orejuela, “se puede bajar un escalón terapéutico: de la anticoagulación a la antiagregación, estrategia que disminuye la posibilidad de hemorragias. En algunos pacientes, pasado un tiempo y según el riesgo de sangrado, es posible retirar incluso la antiagregación”.

Bajar un escalón terapéutico, otra ventaja

La eficacia del procedimiento, en el caso de FA e intolerancia a anticoagulación, es elevada y puede considerarse una buena estrategia para eliminar el riesgo aumentado de ictus, subraya Salinas, quien añade otra ventaja: cuando se cierra la orejuela, la anticoagulación se elimina, lo que también es una medida coste-eficaz. “El mantenimiento con antiagregantes, que suelen ser bien tolerados, estos pacientes tienen una tasa de ictus similar a la de la población general”.

Los cien pacientes que ha intervenido el equipo del Clínico tenían una edad media de 76 años. La mitad ya había sufrido un ictus y el 85 % hemorragias -algunos hasta dos-, cifras que reflejan que “los pacientes llegan tarde; ya han tenido hemorragias, digestivas, seguidas de las intracraneales, y otras complicaciones”. Además, si estos pacientes no son tratados, “la tasa teórica de ictus podría ser de entre un 8-11% anual. Con el cierre de la orejuela este porcentaje se reduce al 1,6% anual, similar al  de la población general, según los datos de nuestra serie”.

Si los pacientes no son tratados, la tasa teórica anual de ictus se situaría en torno a un 8-11%. El cierre de la orejuela consigue que este porcentaje disminuya al 1,6% anual, similar al de la población general

El seguimiento a medio plazo -unos dos años-, ha demostrado también que el 95% de los intervenidos deja de tomar anticoagulantes y que el 80% se mantiene con un antiagregante. Un 15% se mantiene sin medicación. Salinas aclara que esta bajada de escalón terapéutico es, a veces, motivo de debate médico “Es cierto que no en todos los casos se retira la medicación sino que se reduce la potencia del tratamiento al cambiar el anticoagulante por el antiagregante, lo que se traduce en menor posibilidad de sangrado sin dejar de proteger contra el ictus, que es básico”.

Tarea de todos

Salinas insiste en la importancia de una adecuada derivación de pacientes para que se beneficien de esta estrategia para lo cual se necesita la implicación de geriatras, hematólogos, neurólogos, digestivos e internistas, entre otros. Desde hace año y medio, el equipo del Clínico forma parte de CardioRed, una alianza en la que participan los hospitales de Fuenlabrada, Príncipe de Asturias, en Alcalá de Henares; y Severo Ochoa, en Leganés, que cubren un área asistencial cercana al millón de personas.

Entre sus objetivos está el que otros profesionales conozcan esta posibilidad que “se hace mucho menos de lo que probablemente estaría indicado. Los cardiólogos prescribimos la medicación, pero los efectos adversos, como los sangrados, se abordan desde otras especialidades”.
De hecho, se estima que la técnica sólo se está aplicando actualmente en un 10% del total de potenciales candidatos, cuando este procedimiento, más que terapéutico, es preventivo”.

¿Cómo se realiza el procedimiento?

El procedimiento se basa en cerrar una estructura de la aurícula izquierda, la orejuela, que se asemeja a una manga de viento. Su función y utilidad concretas no están bien definidas. Lo único claro es que es posible vivir sin orejuela y que cuando existe FA puede ser una fuente de problemas, ya que deja de contraerse, provocando que la sangre se remanse dentro de ella y dando lugar a coágulos sanguíneos que suelen ser responsables directos del desarrollo de un ictus.

Para cerrar o ocluir esta cavidad se ha diseñado un dispositivo, similar a un tapón, que consigue que la superficie quede lisa. De forma intervencionista, el procedimiento consiste en la introducción de un catéter por la vena femoral  -lo que hace la técnica más segura al no tratarse de una arteria- de la ingle hasta alcanzar y atravesar el septo interauricular -pasando del lado derecho al izquierdo-.

El trayecto se completa en el orificio de entrada de la orejuela desde donde se implanta y libera el dispositivo que va unido al catéter y que tapona la orejuela. El proceso se realiza con ecografía transesofágica, control que otorga una seguridad muy elevada. Se realiza con sedación o con anestesia general, en función de las necesidades médicas.

#Estimular la #vía sensorial, esencial en el tratamiento de la #disfagia post-ictus

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Las alteraciones de la deglución después de un ictus están asociadas a la pérdida del dominio motor de los músculos, pero también a una disfunción sensorial, lo que indica la necesidad de tratar tanto de la vía motora como de la sensorial, mediante estimulantes químicos o estimulación eléctrica periférica.

Exploración neurofisiológica a un paciente del estudio.
CiberEHD

La disfagia orofaríngea es una alteración de la deglución que afecta a más de la mitad de los pacientes que han sufrido un ictus. Este trastorno se asocia a complicaciones graves como la malnutrición, la deshidratación, infecciones respiratorias y neumonía aspirativa, una de las principales causas de muerte en el primer año después del accidente cerebrovascular.

Investigadores del CIBER de Hepáticas y Digestivas (CiberEHD) en el Hospital de Mataró y la Universidad Autónoma de Barcelona, del grupo que lidera Pere Clavé, acaban de publicar el primer estudio que evalúa de forma completa los mecanismos fisiopatológicos, tanto de carácter biomecánico como neurofisiológico, que explican la disfagia crónica en pacientes post-ictus. Los resultados de esta investigación han puesto de manifiesto la necesidad tanto del abordaje terapéutico para la rehabilitación de la vía motora, a la que se dirigen los actuales tratamientos, como de la sensorial.

Características de la disfagia post-ictus

Estudios previos del mismo grupo ya habían descrito que, en estos pacientes, la disfagia se caracteriza por un enlentecimiento del cierre del vestíbulo laríngeo y por una débil propulsión lingual del bolo que causa la deglución insegura, con aspiraciones en la vía aérea que conducen a complicaciones respiratorias mayores (infecciones del tracto respiratorio y neumonía por aspiración) que empeoran el pronóstico del paciente.

En este nuevo trabajo, publicado en Translational Stroke Research, los investigadores hicieron un seguimiento sobre 30 pacientes que habían sufrido un ictus unilateral con posterior disfagia orofaríngea crónica. En estos pacientes, se incluyó tanto la evaluación de las vías aferente (sensitiva) y eferente (motora) de la deglución.

 

Comparación entre la activación cortical (picos N1 y N2 del potencial evocado sensorial) a estimulación eléctrica faríngea en voluntarios sanos (A) y un grupo de pacientes post-ictus con disfagia orofaríngea (B). Como se puede observar en la imagen, la activación cortial en voluntarios es simétrica y bilateral, mientras que en pacientes con ictus y disfagia es asimétrica y más difusa.

Comparación entre la activación cortical (picos N1 y N2 del potencial evocado sensorial) a estimulación eléctrica faríngea en voluntarios sanos (A) y un grupo de pacientes post-ictus con disfagia orofaríngea (B). Como se puede observar en la imagen, la activación cortial en voluntarios es simétrica y bilateral, mientras que en pacientes con ictus y disfagia es asimétrica y más difusa.

Los principales hallazgos indican una alteración grave de la biomecánica de la deglución con una elevada prevalencia de aspiraciones. En segundo lugar, existe una alteración de la vía sensorial faríngea con un retraso en la conducción e integración de los impulsos aferentes. Y, como tercera característica, se apunta a una reducción de la excitabilidad cortical de la vía eferente con pérdida de la dominancia hemisférica del control motor de la deglución.

La disfagia post-ictus se caracteriza por una grave alteración de la biomecánica de la deglución, así como de la vía sensorial faríngea

“La evaluación exhaustiva de la neurofisiología de la deglución mostró que las alteraciones biomecánicas que se encuentran comúnmente en la disfagia orofaríngea posterior al accidente cerebrovascular no solo están asociadas con la pérdida del dominio motor de la musculatura deglutoria, sino que también la disfunción sensorial faríngeadesempeña un papel clave”, explica Clavé, investigador principal del CiberEHD.

 

Rehabilitar vías aferentes y eferentes

Estos hallazgos abren la puerta a nuevos abordajes terapéuticos que contemplen tratamientos de rehabilitaciónpara ambas discapacidades, tanto sensorial como motora, en pacientes con disfagia crónica post-ictus.

“Es muy probable que el tratamiento de las alteraciones de las vías neuronales tanto aferentes como eferentes mejore la función deglutoria en comparación con el actual enfoque terapéutico centrado sólo en la vía motora o eferente”, explica el investigador del CiberEHD, Omar Ortega. 

“Los tratamientos activos dirigidos a restaurar la función deglutoria en estos pacientes deben dirigirse a mejorar estos trastornos biomecánicos y neurofisiológicos críticos”, concluye Clavé.

#“El 90% de los #ictus se evitaría con prevención adecuada”

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Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la SEC, incide en la importancia de la adecuada prevención, que pasa por la corrección y tratamiento de los factores de riesgo modificables. En colaboración con Bristol-Myers Squibb.

El ictus es la primera causa de muerte en la mujer y también la que más discapacidades produce en la edad adulta, según datos de la Sociedad Española de Neurología. De hecho, cada 6 minutos se produce un ictus en España y cada 14 minutos afecta a una mujer, tal y como recuerda a DM Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. “El 90% de los casos de ictus se podrían evitar con una adecuada prevención, que pasa por la corrección y tratamiento de los factores de riesgo modificables, como son HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria, consumo de alcohol, terapias hormonales y enfermedades cardiacas previas”, apunta Roldán.

 

En su opinión, no existen programas nacionales que incidan en la detección, tratamiento y seguimiento de los riesgos. “Esto es aplicable tanto a la prevención primaria, es decir, cuando aún no se ha tenido un ictus, como a la secundaria, cuando sí se ha padecido. No hay olvidar que el hecho de haber sufrido un ictus es un factor de riesgo para padecer un segundo”, destaca.

En este sentido, Roldán insiste en que la fibrilación auricular también tiene una mayor prevalencia entre la población femenina: el 60% de los casos en mayores de 75 años son mujeres. “Por ello, es primordial instaurar un tratamiento anticoagulante correcto en la población femenina que, además, se asocia muy frecuentemente a la hipertensión, primer factor de riesgo relacionado con el ictus”, comenta. Sobre la puesta en marcha del Código Ictus, Roldán lo valora de forma positiva porque han conseguido que la mayoría de los pacientes que sufren un episodio sean atendidos con la mínima demora en centros con unidades de ictus. Así se reducen los tiempos de atención, lo que permite aumentar el número de sujetos tratados con trombólisis intravenosa, pasando del 3% inicial hasta alcanzar un 20% de los pacientes con infarto cerebral atendidos en urgencias. “La trombectomía, en los casos en que es posible, se ha convertido en la terapia de elección y, si es precoz, con resultados espectaculares en la recuperación neuronal; tiempo es cerebro: este debe ser el objetivo”. A su juicio, la aplicación del Código Ictus ha reducido un 50% la mortalidad en estos casos, pero todavía no existe un acceso homogéneo a este tipo de programas ni a la rehabilitación posterior, que a menudo no está disponible para todos los pacientes o se recibe con tal demora que compromete la recuperación funcional.

“El acceso a los anticoagulantes directos es desigual, creándose así una inequidad injustificable”

Otro ejemplo de inequidad territorial, según Roldán, es el tratamiento de la cardiopatía isquémica, y en concreto del infarto agudo de miocardio, primera causa de muerte en la población general y segunda en la mujer. “El Código Infarto y el acceso a la revascularización coronaria de forma primaria -instaurado hace más de una década- han cambiado la evolución de la enfermedad en nuestro país. Se ha disminuido la mortalidad y la morbilidad considerablemente en casi un 40%, y el ingreso hospitalario por infarto de miocardio no complicado se ha reducido a 2-3 días, con el consiguiente ahorro en el gasto sanitario”, explica. En cuanto a la salud de la mujer, esta cardióloga considera que la mortalidad es mayor en parte porque llegan más tarde a los programas de rehabilitación cardiaca. “Todavía existen cifras dispares de mortalidad intrahospitalaria por infarto de miocardio en nuestro país debido a la no implantación del Código Infarto en varias comunidades; un ejemplo es Canarias”.

Colaboración con ap

Con respecto al abordaje de la fibrilación auricular, factor de riesgo para sufrir un ictus, Roldán alega que las mujeres suelen estar peor tratadas que los hombres, y que “el acceso a los anticoagulantes directos es desigual en las distintas comunidades autónomas, con visados diferentes, creándose así una situación de inequidad en nuestro país injustificable. Así, en Madrid el porcentaje de empleo de anticoagulantes directos es del 31% frente a casi un 60% en Cantabria”. Para esta cardióloga las diferencias en el acceso a los anticoagulantes tienen repercusiones clínicas desfavorables en la evolución y pronóstico de los pacientes.

“La trombectomía, cuando es posible, se ha convertido en la terapia de elección”

En materia de prevención, la atención primaria se debe colocar en el centro de la estrategia de detección y tratamiento de los factores de riesgo. “Su trabajo es clave en el cambio de vida y adopción de hábitos saludables, como dieta y ejercicio. Además, la colaboración de primaria y especializada es clave en el seguimiento y control de los pacientes crónicos, la coordinación asistencial en el ámbito hospitalario y la continuidad de cuidados”, alerta Roldan. A su juicio, los centros de salud son el entorno idóneo para instaurar programas de detección oportunista de fibrilación auricular.

#Nuevo tratamiento para la fase aguda del #ictus

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  • Noticias Médicas

Una investigación liderada por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) ha desarrollado un tratamiento para reducir la inflamación cerebral a partir de una molécula inmunomoduladora (aptámero frente a TLR4).

A punto de entrar en las fases de ensayos clínicos, esta novedad ayudaría a paliar la fase aguda del ictus isquémico, enfermedad que provoca 40.000 muertes al año en este país y que es la primera causa de muerte de las mujeres en España, según ha informado la universidad en un comunicado.

El nuevo tratamiento para la fase aguda del ictus isquémico es un aptámero (moléculas de DNA/RNA) capaz de reconocer y unirse a dianas terapéuticas con una “especificidad muy alta”.

Además, su “mayor estabilidad y reproducibilidad y su menor inmunogeneicidad y tamaño la convierten en una alternativa muy ventajosa frente a otros fármacos”. Dicho aptámero está a punto de entrar en la fase de ensayos clínicos en una investigación en la que participa la UCM.

El candidato a fármaco bloquea el receptor de inmunidad innata Toll-like receptor 4 (TLR4), un receptor de inmunidad innata clave en la activación de procesos inflamatorios. TLR4 ha sido implicado en un “gran número de enfermedades”, como las vasculares (ictus, infarto de miocardio, aterosclerosis), sepsis, esclerosis múltiple, retinitis, enfermedades autoinmunes, cáncer, etcétera, comenta Ignacio Lizasoain, catedrático del departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina de la UCM.

El origen de la tecnología que ha dado lugar al desarrollo de este aptámero se encuentra en el ámbito académico y es fruto del trabajo de más de diez años. A partir de estas investigaciones, AptaTargets identificó y caracterizó un pool de moléculas frente a dianas farmacológicas en el área terapéutica del ictus y seleccionó este aptámero como el mejor candidato.

#Los niños de #estatura más baja podrían enfrentarse a un mayor riesgo de #ictus en la edad adulta (Stroke)

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Investigadores daneses han descubierto que los niños que son apenas unos centímetros más bajos que sus compañeros tienen más probabilidades de experimentar un ictus en la edad adulta, según publican en Stroke.

En concreto, observaron que las mujeres que de niñas eran más bajas que sus compañeras a los 7 años tenían un 11% más de probabilidades de sufrir un ictus isquémico de adultas.

E los hombres, los más bajos que el resto a los 7 años tenían un 10% más de probabilidades de sufrir un ictus isquémico y un 11% más de desarrollar un ictus hemorrágico.

“Nuestro estudio muestra que una estatura baja en la infancia se asocia a un mayor riesgo de ictus décadas más tarde”, ha destacado la principal investigadora de este trabajo, Jennifer Lyn Baker, del Frederiksberg Hospital y el Centro de Investigación Clínica y Prevención en Bispebjerg.

En cambio, en el estudio también constataron que la altura ganada entre los 7 y 13 años no influyó en el futuro riesgo cerebrovascular.

En total analizaron datos de un total de 311.009 escolares nacidos entre los años 1930 y 1989, centrándose en la altura que presentaban a los 7 y 13 años. Los investigadores siguieron a la mitad de los participantes durante al menos 31 años, aunque en algunos casos lo hicieron durante 83 años.

Durante todo el periodo de estudio un total de 10.412 personas sufrieron un accidente cerebrovascular isquémico y 2.546 un accidente cerebrovascular hemorrágico. Y de todos ellos, quienes eran entre 5 y 7 centímetros más bajos que la estatura media de sus compañeros eran los que tenían más riesgo de ictus de adultos.

Aunque en los casos registrados durante la primera mitad del siglo XX los autores pensaron que podían haber influido otros factores como la mala nutrición o infecciones en la infancia, los resultados “desafían esa hipótesis”, ya que el riesgo es similar en todo el periodo de estudio.

No obstante, los autores admiten que el estudio no ha sido un experimento controlado diseñado para probar si la estatura podría influir en un mayor riesgo de ictus de adultos, ni a qué se debe esta relación.

De este modo, aconsejan a los padres de niños bajitos no preocuparse o pensar que sus hijos van a sufrir un ictus de adultos. Sólo sirve para tenerlo en cuenta como un factor de riesgo más. “Puede ayudarnos a comprender mejor por qué algunos adultos sufren esta enfermedad”, han apuntado.