#Doença de Kawasaki: não preenchimento do número mínimo de critérios clássicos para o diagnóstico gera muita dúvida para o pediatra

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Dr. Fernando Lyra

Nota dos editores: nesta entrevista concedida ao Dr. Fernando Lyra, a Dra.
Daniela Gerent Petry Piotto (reumatologista pediátrica, professora afiliada da UNIFESP – Disciplina de Reumatologia Pediátrica), esclarece o diagnóstico e o tratamento precoces da doença de Kawasaki, que é a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças nos EUA, e a segunda causa no Brasil, após a cardite da febre reumática.

1. O que é e qual a importância do diagnóstico da doença de Kawasaki?

A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite sistêmica e aguda, de etiologia desconhecida, que compromete vasos de médio calibre de vários órgãos como pulmão, intestino, vesícula biliar, e sistema nervoso central, entre outros, sendo o comprometimento cardíaco o mais significativo, com a formação de aneurismas coronarianos.

Ela é considerada a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças nos EUA. No Brasil, é a segunda causa, vindo após a cardite da febre reumática. O diagnóstico precoce, por meio de uma história clínica detalhada do início dos sintomas, e o tratamento medicamentoso, logo que iniciado ainda na fase aguda, ou seja, nos primeiros 10 dias do início dos sintomas, conduz à melhora clínica, e tem uma maior eficácia na redução dos riscos de sequela cardíaca, de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de morte súbita.

2. Como é feito o diagnóstico da doença de Kawasaki? Quais são as situações mais comuns que geram dúvidas diagnósticas no pediatra geral?

O diagnóstico é baseado na combinação de características clínicas, e não há um marcador laboratorial específico. A doença se manifesta por meio de uma fase inicial aguda febril (sete a 14 dias), onde são observados os sinais inflamatórios como febre e os demais critérios clássicos (veja no quadro abaixo), seguida por uma fase subaguda (duas a quatro semanas) na qual a febre, o exantema e a linfadenopatia têm resolução, surgindo a descamação periungueal, a trombocitose, e dando-se a formação de aneurismas, sendo esta a fase de maior risco de morte súbita.

Na fase da convalescença (entre quatro e oito semanas) os sinais clínicos desaparecem, e há uma normalização da velocidade de sedimentação (VHS). Com o tratamento adequado, esta evolução trifásica é alterada, com uma diminuição marcada da duração das duas primeiras fases, sendo a fase sub-aguda praticamente assintomática.

Doença de Kawasaki (clássica) – critérios clínicos
Febre persistente por cinco dias (no mínimo)
1. Alterações de extremidades
2. Exantema polimorfo
3. Alterações em lábios e cavidade oral
4. Conjuntivite bilateral, indolor e não exsudativa
5. Linfodonomegalia cervical (>1,5cm de diâmetro) unilateral
* Na presença de quatro ou mais critérios, o diagnóstico pode ser feito no 4º dia de doença, podendo ser estabelecido o tratamento.
 ** Caso haja doença coronariana pelo ecocardiograma, não são necessários cinco dias de febre para se estabelecer o diagnóstico.

 

Entretanto, nem todas as crianças preenchem o número mínimo de critérios clássicos necessários ao diagnóstico, casos que têm sido denominados incompletos ou atípicos, o que gera muita dúvida para o pediatra em relação ao diagnóstico.

A doença de Kawasaki incompleta é definida na presença de febre com menos de quatro critérios, e é mais comum nas crianças menores. Como há maior dificuldade no diagnóstico, justamente em uma faixa etária com maior risco de lesão coronariana, foram definidos critérios suplementares, por meio de alterações laboratoriais que permitem um diagnóstico mais precoce. A American Heart Association estabeleceu um algorítimo para a DK incompleta que inclui, além da presença da febre e de dois ou três dos critérios clássicos, a presença de duas provas de atividade inflamatória elevadas (VHS e PCR), e três ou mais dos seis critérios laboratoriais suplementares:

  1. Albumina ≤3g/dL
  2. Anemia
  3. Aumento nos níveis de TGP
  4. Plaquetas ≥450.000/mm³
  5. Leucocitose ≥15.000/mm³
  6. Leucócitos ≥10/campo na urina

Como o diagnóstico é eminentemente clínico, pela combinação de achados da história, do exame físico e do laboratório, a nova diretriz sugere uma nova conduta nos casos suspeitos:

Caso suspeito = febre ≥ 5 dias + 2 ou 3 critérios clínicos OU bebês com febre ≥ 7 dias + irritabilidade.

Deve ser realizado acompanhamento com ecocardiograma (no momento do diagnóstico, com duas semanas, e com seis a oito semanas). A maior complicação está relacionada ao desenvolvimento de alterações em coronárias, o que geralmente ocorre na fase subaguda. Contudo, os novos artigos estimulam a evolução da angio-TC de coronárias, nas avaliações dos aneurismas e estenoses, e da RM cardíaca, na avaliação do dano muscular (fibrose).

3. Como é feito o tratamento da doença de Kawasaki? Como deve ser a conduta frente a um caso em há alta suspeita, mas nem todos os critérios diagnósticos foram preenchidos? Na sua opinião em que momento os corticoides são mais benéficos?

O paciente deve ser internado para observação, monitoramento do quadro cardiológico, e tratamento das manifestações sistêmicas. Os objetivos são controlar o processo inflamatório agudo e prevenir sequelas coronarianas.

AAS: doses moderadas (40-50mg/kg/dia)
Um estudo recente feito com 851 pacientes com DK demonstrou que doses anti-inflamatórias de aspirina na fase aguda (80-100mg/kg/dia) são desnecessárias, e têm um maior número de efeitos adversos inerentes ao uso de anti-inflamatórios. Após o período febril e a normalização das provas de fase aguda (VHS e PCR) está indicado o uso em doses baixas (3-5mg/Kg/dia) até que as provas de fase aguda (VHS e PCR) e as plaquetas normalizem. Se as alterações coronarianas persistirem, o uso está indicado indefinidamente.

Glicocorticoides (GC)
Vários estudos mostram que o uso de glicocorticoides é uma opção de tratamento. Destes, o mais expressivo é o estudo RAISE (2012), com 248 pacientes, que concluiu que o uso combinado de prednisolona e IGIV foi benéfico para a prevenção de doença coronariana em pacientes japoneses com doença grave. Uma meta-análise publicada em 2013 confirma essa evidência. Novos estudos reservam o uso de corticoide associado a IGIV na terapia inicial naqueles pacientes com fatores de risco na fase aguda:  menores de um ano de idade, hiponatremia, elevação de transaminases (>100) e PCR (>100), neutrofilia (>80%), plaquetopenia, quatro dias ou menos entre o início da febre e o diagnóstico. Já nos casos persistentemente refratários, indica-se a pulsoterapia com metilprednisolona na dose de 30 mg/ kg/dia, administrada por via intravenosa em duas horas, uma vez ao dia, por três dias consecutivos.

IGIV (2g/Kg)
A imunoglobulina intravenosa é mais eficaz em prevenir a formação de aneurismas quando administrada até o 10º dia do início da febre, o que não quer dizer que o uso dela após esse período seja ineficaz ou contraindicado. A conduta é administrá-la enquanto houver febre (não importa o número de dias), evidência laboratorial de processo inflamatório, e/ou presença de aneurisma. A resposta é geralmente rápida, com desaparecimento da febre e melhora do estado geral do paciente. Devido ao alto risco de desenvolvimento de aneurismas coronarianos, ao baixo risco de eventos adversos graves relacionados à IGIV, e ao enorme custo-benefício (diminui a incidência de aneurismas gigantes em mais de 98% e de aneurismas em geral em 85%), opta-se por tratar os casos com alta suspeita de DK, ainda que não preencham todos os critérios. Se a febre persistir após 48 horas, repetir a IGIV.

4. Qual o papel do anti-TNF no tratamento?

O anti-TNF pode ser considerado na doença de Kawasaki resistente. Ainda não há evidências suficientes quanto ao controle da doença coronariana, embora estudos com infliximab, um anticorpo monoclonal contra o fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF), tenham observado redução do número de dias de febre e das provas inflamatórias. Não foram observados eventos adversos graves. Há necessidades de estudos controlados para avaliar e confirmar as indicações de uso.

 

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