diabetes

#“El 90% de los #ictus se evitaría con prevención adecuada”

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Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la SEC, incide en la importancia de la adecuada prevención, que pasa por la corrección y tratamiento de los factores de riesgo modificables. En colaboración con Bristol-Myers Squibb.

El ictus es la primera causa de muerte en la mujer y también la que más discapacidades produce en la edad adulta, según datos de la Sociedad Española de Neurología. De hecho, cada 6 minutos se produce un ictus en España y cada 14 minutos afecta a una mujer, tal y como recuerda a DM Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. “El 90% de los casos de ictus se podrían evitar con una adecuada prevención, que pasa por la corrección y tratamiento de los factores de riesgo modificables, como son HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria, consumo de alcohol, terapias hormonales y enfermedades cardiacas previas”, apunta Roldán.

 

En su opinión, no existen programas nacionales que incidan en la detección, tratamiento y seguimiento de los riesgos. “Esto es aplicable tanto a la prevención primaria, es decir, cuando aún no se ha tenido un ictus, como a la secundaria, cuando sí se ha padecido. No hay olvidar que el hecho de haber sufrido un ictus es un factor de riesgo para padecer un segundo”, destaca.

En este sentido, Roldán insiste en que la fibrilación auricular también tiene una mayor prevalencia entre la población femenina: el 60% de los casos en mayores de 75 años son mujeres. “Por ello, es primordial instaurar un tratamiento anticoagulante correcto en la población femenina que, además, se asocia muy frecuentemente a la hipertensión, primer factor de riesgo relacionado con el ictus”, comenta. Sobre la puesta en marcha del Código Ictus, Roldán lo valora de forma positiva porque han conseguido que la mayoría de los pacientes que sufren un episodio sean atendidos con la mínima demora en centros con unidades de ictus. Así se reducen los tiempos de atención, lo que permite aumentar el número de sujetos tratados con trombólisis intravenosa, pasando del 3% inicial hasta alcanzar un 20% de los pacientes con infarto cerebral atendidos en urgencias. “La trombectomía, en los casos en que es posible, se ha convertido en la terapia de elección y, si es precoz, con resultados espectaculares en la recuperación neuronal; tiempo es cerebro: este debe ser el objetivo”. A su juicio, la aplicación del Código Ictus ha reducido un 50% la mortalidad en estos casos, pero todavía no existe un acceso homogéneo a este tipo de programas ni a la rehabilitación posterior, que a menudo no está disponible para todos los pacientes o se recibe con tal demora que compromete la recuperación funcional.

“El acceso a los anticoagulantes directos es desigual, creándose así una inequidad injustificable”

Otro ejemplo de inequidad territorial, según Roldán, es el tratamiento de la cardiopatía isquémica, y en concreto del infarto agudo de miocardio, primera causa de muerte en la población general y segunda en la mujer. “El Código Infarto y el acceso a la revascularización coronaria de forma primaria -instaurado hace más de una década- han cambiado la evolución de la enfermedad en nuestro país. Se ha disminuido la mortalidad y la morbilidad considerablemente en casi un 40%, y el ingreso hospitalario por infarto de miocardio no complicado se ha reducido a 2-3 días, con el consiguiente ahorro en el gasto sanitario”, explica. En cuanto a la salud de la mujer, esta cardióloga considera que la mortalidad es mayor en parte porque llegan más tarde a los programas de rehabilitación cardiaca. “Todavía existen cifras dispares de mortalidad intrahospitalaria por infarto de miocardio en nuestro país debido a la no implantación del Código Infarto en varias comunidades; un ejemplo es Canarias”.

Colaboración con ap

Con respecto al abordaje de la fibrilación auricular, factor de riesgo para sufrir un ictus, Roldán alega que las mujeres suelen estar peor tratadas que los hombres, y que “el acceso a los anticoagulantes directos es desigual en las distintas comunidades autónomas, con visados diferentes, creándose así una situación de inequidad en nuestro país injustificable. Así, en Madrid el porcentaje de empleo de anticoagulantes directos es del 31% frente a casi un 60% en Cantabria”. Para esta cardióloga las diferencias en el acceso a los anticoagulantes tienen repercusiones clínicas desfavorables en la evolución y pronóstico de los pacientes.

“La trombectomía, cuando es posible, se ha convertido en la terapia de elección”

En materia de prevención, la atención primaria se debe colocar en el centro de la estrategia de detección y tratamiento de los factores de riesgo. “Su trabajo es clave en el cambio de vida y adopción de hábitos saludables, como dieta y ejercicio. Además, la colaboración de primaria y especializada es clave en el seguimiento y control de los pacientes crónicos, la coordinación asistencial en el ámbito hospitalario y la continuidad de cuidados”, alerta Roldan. A su juicio, los centros de salud son el entorno idóneo para instaurar programas de detección oportunista de fibrilación auricular.

#Cardiólogos y #nutricionistas, claves en la terapia integral del #cáncer de mama

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Cardiólogos y expertos en Nutrición deben forman parte de la terapia integral del cáncer de mama, según han indicado los oncólogos que participan en el Congreso ESMO de Cáncer de Mama, en Berlín.

El cáncer de mama requiere también de la intervención cardiológica y nutricional.

El cáncer de mama es una enfermedad multifacética cuyo tratamiento puede afectar a la vida de las mujeres de muchas maneras diferentes. La quimioterapia, la radioterapia y los tratamientos personalizados son componentes clave del tratamiento estándar del cáncer de mama. “Entre los posibles efectos secundarios de estos tratamientos está la toxicidad cardiovascular, que debemos vigilar con especial atención, ha señalado Giuseppe Curigliano, de la División de Oncología de la Universidad de la Universidad de Milán, en Italia, que ha presentado las Guías de práctica clínica de ESMO sobre la toxicidad cardiovascular inducida por el tratamiento, que fueron diseñadas como una hoja de ruta para controlar el riesgo cardiaco en pacientes con cáncer, han hecho una contribución significativa en este campo”.

El experto, que ha presentado estas guías en el Congreso ESMO sobre Cáncer de Mama que se está celebrando en Berlín, Alemania, considera que “el cardiólogo es uno de los diversos especialistas que debería formar parte del equipo médico de cualquier paciente con cáncer de mama y siempre se debería realizar una evaluación cardiaca antes del inicio del tratamiento para identificar trastornos o factores de riesgo preexistentes”.

La diabetes y la hipertensión son factores de riesgo esenciales, pero otros relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo o la obesidad tienen un peso específico. “Tener sobrepeso u obesidad son factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, no sólo para los pacientes con cáncer, sino para la población en general. Por lo tanto, cuando una mujer con sobrepeso es diagnosticada de cáncer de mama, es esencial que además de consultar a un cardiólogo sea remitida de inmediato a un nutricionista cualificado que pueda ayudarla a perder peso, llevar un estilo de vida saludable y mejorar su estado físico general”, ha enfatizado Curigliano.

Datos escasos de la intervención
Herramientas como las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN por sus siglas en inglés) sobre nutrición en pacientes con cáncer han ayudado a estandarizar las prácticas, los datos científicos sobre la eficacia de la intervención nutricional en mujeres con cáncer de mama siguen siendo escasos. En un estudio se sometió a seguimiento a 204 pacientes con cáncer de mama precoz que recibieron recomendaciones dietéticas de un nutricionista poco después de que se les diagnosticara la enfermedad. Los resultados preliminares del estudio se van a presentar en el Congreso ESMO de Cáncer de Mama.

Después del diagnóstico de cáncer de mama, una mujer con sobrepeso debe ser remitida al cardiólogo y a un nutricionista cualificado que mejorarán su estado físico general

Luisa Carbognin, de la Universidad de Verona, Italia, y autora del estudio, señala que de la muestra de pacientes estudiada, más del 60% de las mujeres tenía sobrepeso o eran obesas y presentaban patrones alimenticios altos en grasas y bajos en fibra. Además, casi la mitad de las participantes en el ensayo tenían en el momento del diagnóstico un peso un 5% superior a su peso corporal habitual y la mayoría presentaba síntomas relacionados con la nutrición como estreñimiento o indigestión. Se prescribió quimioterapia neoadyuvante a 56 pacientes y quimioterapia adyuvante a 92 de ellas. En conjunto, alrededor del 80% de las pacientes recibieron tratamiento endocrino.

 

Mejoras en distintos parámetros
“Los análisis preliminares mostraron una correlación estadísticamente significativa entre un alto nivel de cumplimiento de las pautas dietéticas y la pérdida de peso. A su vez, la pérdida de peso pareció correlacionarse con menores tasas de depresión, las cuales las evaluamos usando el Cuestionario de calidad de vida de la Organización para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30)”.

Carbognin también ha comentado que “estos resultados iniciales indican que el cumplimiento de las pautas dietéticas puede ser una herramienta eficaz para controlar el peso corporal. Para las mujeres con un peso corporal basal normal, el objetivo es mantener un peso y una forma física saludables durante el transcurso del tratamiento oncológico; por lo tanto, tiene sentido ofrecerles el apoyo de un nutricionista independientemente de su peso en el momento del diagnóstico”.

#O lado positivo da #enxaqueca: menor risco para #diabetes?

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 Um estudo com mais de 74.000 mulheres francesas trouxe um achado inesperado: pessoas com sofrem com enxaqueca apresentam um risco significativamente menor de diabetes tipo 2.

O achado se baseia em pesquisas enviadas para milhares de mulheres nascidas entre 1925 e 1950. O estudo observou que, depois de ajustar para peso corporal e outros fatores de saúde, mulheres que disseram ter enxaquecas corriam um risco 30% menor de ter diabetes tipo 2, o principal tipo de doença de açúcar do sangue.

O achado é surpreendente, pois a enxaqueca tem “sido associada à resistência à insulina”, a doença metabólica que existe subjacente ao diabetes tipo 2, disse a equipe liderada por Guy Fagherazzi do Instituto Nacional de Saúde e Pesquisa Clínica em Villejuif, França.

Os achados da equipe foram publicados on‑line em 17 de dezembro no periódico JAMA Neurology.

De acordo com os pesquisadores, até 18% das pessoas sofrem com enxaqueca, e mulheres na pré‑menopausa são as que apresentam maior tendência a ter cefaleias graves.

O novo estudo observou que a incidência de enxaqueca pareceu declinar nos anos que antecedem o surgimento do diabetes tipo 2 e, após o diagnóstico, a incidência “atinge um platô” em apenas 11%.

Mas como podem estas duas doenças estar conectadas? Dois especialistas dos EUA não tinham certeza.

Dr. Noah Rosen dirige o Centro de Dor de Cabeça da Northwell Health (Northwell Health Headache Center) em Great Neck, N.Y. Ele salientou que o estudo tem natureza retrospectiva e, portanto, não é capaz de mostrar se uma doença realmente ajuda a causar ou proteger contra a outra.

O estudo considerou o peso corporal como um fator em potencial, mas Rosen se perguntou se hábitos alimentares poderiam ter um papel.

Ele comentou que “pessoas com enxaqueca têm, frequentemente, uma relação interessante com os alimentos; alguns consideram que certos alimentos desencadeiam a enxaqueca, muitos pulam refeições ou apresentam desidratação”, e isso poderia ajudar a diminuir o risco de diabetes.

“São necessários mais trabalhos nesta área”, disse Rosen.

Dr. Gerald Bernstein é um coordenador de programa no Instituto Friedman de Diabetes no Hospital de Lenox Hill na cidade de Nova York. Ele concorda que, a despeito dos achados franceses, “não existe, atualmente, uma clara associação fisiológica que tenha sido identificada” ligando as duas doenças.

“Certamente, o estresse de uma enxaqueca poderia causar a elevação do açúcar no sangue em pessoas com diabetes, mas é basicamente só isso”, disse Bernstein.

Dras. Amy Gelfand e Elizabeth Loder, da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e da Escola de Medicina de Harvard, respectivamente, redigiram um editorial de acompanhamento do periódico. Elas salientaram que a relação entre diabetes e enxaqueca já havia sido observada por médicos.

As duas especialistas em enxaquecas escreveram que “profissionais que trabalham com cefaleias têm discutido como é raro ter pacientes com diabetes tipo 2 na clínica de cefaleia”.

Gelfand e Loder teorizaram que o açúcar elevado no sangue, que acompanha o diabetes, poderia amortecer a produção de uma proteína cerebral específica há muito tempo associada a enxaquecas, mas esta ligação ainda não foi comprovada.

#Las #enfermeras que hacen #turnos rotatorios de noche son más propensas a desarrollar #diabetes (BMJ)

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Las enfermeras que hacen turnos nocturnos rotativos y también tienen hábitos de vida poco saludables pueden ser mucho más propensas a desarrollar diabetes, según ha concluido un gran estudio en Estados Unidos, realizado por investigadores de la Escuela de Salud Pública de Harvard, que ha analizado datos de más de 140.000 profesionales de enfermería.

De acuerdo con sus conclusiones, publicadas en el British Medical Journal, cada cinco años de trabajo, una combinación de turnos nocturnos y diurnos se asoció con un aumento del 31% en el riesgo de desarrollar diabetes.

Cada uno de cuatro hábitos poco saludables (beber, fumar, no hacer ejercicio y comer mal) se asoció con un riesgo de diabetes más del doble. Además, las mujeres con ambos turnos nocturnos rotativos y cualquiera de estos cuatro hábitos poco saludables tenían casi tres veces más riesgo de diabetes que las que solo trabajaban días y seguían un estilo de vida saludable.

“La mayoría de los casos de diabetes tipo 2 se pueden prevenir mediante la adherencia a un estilo de vida saludable, y los beneficios podrían ser mayores en los trabajadores que trabajan en turnos nocturnos”, apunta Zhilei Shan, responsable de la investigación.

Los factores relacionados con el estilo de vida, como la obesidad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la inactividad y una mala alimentación durante mucho tiempo se han relacionado con un mayor riesgo de diabetes. La falta de sueño y los horarios irregulares de sueño también se han relacionado con la diabetes en estudios anteriores.

En el estudio, durante 22 a 24 años de seguimiento, casi 11.000 mujeres fueron diagnosticadas con diabetes tipo 2, la forma más común, que se asocia con el envejecimiento y la obesidad. Debido a que el riesgo de diabetes fue mayor para una combinación de turnos nocturnos y hábitos poco saludables que para los factores de riesgo individuales, los resultados sugieren que existe una interacción entre los horarios de trabajo y los hábitos que se combinan para hacer que la diabetes sea aún más propensa a desarrollarse.

Los autores calcularon que el trabajo de turno nocturno rotativo representaba aproximadamente el 17% del riesgo combinado mayor de diabetes, el estilo de vida poco saludable en torno al 71% y el 11% restante era un riesgo adicional relacionado con la interacción de los dos. “Los trabajadores por turnos, por lo tanto, tienen más que ganar al dejar de fumar, comer mejor, hacer ejercicio y perder peso”, concluye Shan.

#AHA: ¿Tiene #diabetes? Asegúrese de controlar su #colesterol también

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Para las personas con diabetes, la glucosa sanguínea no es la única medida importante. Nuevas directrices sobre el colesterol sugieren que los más de 110 millones de adultos en los EE. UU. que tienen diabetes o prediabetes deben también controlar su colesterol.

Las directrices publicadas durante este mes en la conferencia de Sesiones Científicas de la American Heart Association, aconsejan a los médicos considerar recetar medicamentos como estatinas para reducir el colesterol en personas de 40 a 75 años de edad que padecen diabetes. Las directrices también ofrecen una variedad de otras recomendaciones específicas para personas con diabetes, según su edad y otros factores de riesgo.

La realidad ha sido científicamente clara por algún tiempo, pero muchas personas no están conscientes de la conexión: Por lo general, se considera que los adultos de edad madura que padecen diabetes tienen un factor de riesgo moderado a alto de enfermedad cardiovascular.

“No es nada nuevo, pero sí es algo importante. Si uno tiene diabetes, debe esforzarse por mantener controlado su colesterol”, dijo el Dr. Scott Grundy, presidente del comité de redacción de las directrices, y profesor de medicina interna de los Centros Médicos Southwestern y Veterans Affairs de la Universidad de Texas en Dallas.

Shaun Rivers y Kim Ketter predican básicamente lo mismo a sus clientes.

Su compañía en Petersburg, Virginia, ofrece orientación y entrenamiento educativo sobre la diabetes. Las mujeres, que son gemelas, creen que el control de condiciones crónicas tal como la diabetes requiere un “enfoque holístico”.

Para ellas, esto significa tomar en cuenta el panorama completo como el ejercicio, la presión sanguínea, y el colesterol.

“Lo comparamos a un taburetede tres patas”, dijo Ketter, una enfermera vocacional titulada. “Todo está conectado y uno tiene que aprender a controlarlo todo. Si corrige una cosa, es posible que ayude a corregir las demás, y si falla en el control de la una, el taburetepuede caerse”.

Según las estadísticas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, más de 30 millones de personas en los Estados Unidos padecen diabetes, aunque uno en cuatro no lo sabe. Otros 80 millones presentan prediabetes, una condición médica grave en que los niveles de glucosa en la sangre están más altos de lo normal, pero aún no lo suficientemente altos como para un diagnóstico de diabetes tipo 2.

Durante los últimos 20 años, el número de adultos diagnosticados con diabetes ha más que triplicado, a medida la población ha envejecido y presenta más sobrepeso u obesidad.

Hay factores de riesgo bien establecidos para la enfermedad del corazón, tales como el tabaquismo, la presión arterial alta y la glucosa sanguínea alta.

También hay lo que las nuevas directrices sobre el colesterol llaman “factores que aumentan el riesgo”, como son el historial familiar, la enfermedad crónica del riñón y el síndrome metabólico. El síndrome metabólico es un grupo de por lo menos tres condiciones diagnosticados, entre ellas la presión arterial alta, la glucosa sanguínea alta, la grasa corporal excesiva en la cintura y niveles de colesterol anormales.

Rivers y Ketter usan objetos comunes, como las mangueras de jardín, para explicar lo que puede hacer al cuerpo la acumulación grasosa, cerosa del colesterol.

“La gente no entiende cómo puede afectar al cuerpo en sí”, dijo Ketter. “Es como la manguera de jardín que tiene mugre y otras cosas por dentro, acumulados durante los años. Uno tendrá que incrementar la presión para hacer pasar la misma cantidad de agua. Si todo ese mugrero está obstruyendo las arterias, uno tiene que subir la presión y eso significa que el corazón tiene que latir con más fuerza”.

Aunque las nuevas directrices sobre el colesterol recomiendan a los doctores hablar con los pacientes con diabetes sobre el riesgo, el estilo de vida y la posible necesidad de tomar estatinas, Ketter dijo que también quiere asegurarse de que sus pacientes que están “en la cúspide” de necesitar medicamento estén dispuestos a dedicarse a la buena nutrición, el ejercicio, y a abordar cualquier “mal hábito”.

“Para muchos implicará un cambio al estilo de vida”, dijo Rivers, una enfermera clínica especialista en diabetes avanzada.

Ella y su hermana deben saber algo sobre el tema. Aunque “de otra manera completamente saludables”, hace alrededor de una década las dos fueron diagnosticadas con insuficiencia cardíaca congestiva, posiblemente de origen genético.

“En nuestras propias vidas enfrentamos el (colesterol)”, dijo Ketter. “Nuestros pacientes nos respetan por ser honestas. La vida es una serie de cumbres y valles. A veces uno está en el valle y no logra acertar, y a veces está en la cumbre mirando hacia afuera. De cualquier modo, uno hace cualquier corrección y sigue su camino”.

#Inércia clínica no #tratamento do #diabetes – Comentários

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 Erika F. Brutsaert, MD, Assistant Professor, Albert Einstein College of Medicine; Attending Physician, Montefiore Medical Center

O que é inércia clínica?

É com frequência difícil para as pessoas mudarem o que estão fazendo. O termo para isso é “inércia”. Inércia clínica é quando o tratamento médico não é ajustado (por exemplo, ao aumentar a dose do medicamento ou adicionar outro medicamento), mesmo quando há evidências claras de que o quadro clínico não está sendo tratado adequadamente. É mais fácil observar a inércia quando existem objetivos terapêuticos específicos e concretos; como por exemplo, a pressão arterial abaixo de determinado nível. No tratamento do diabetes, um alvo tangível comum é a hemoglobina A1c abaixo de 7%. Este alvo é frequentemente recomendado por especialistas em diabetes.

 

O que foi observado neste estudo?

Um estudo recente encontrou taxas elevadas de inércia clínica em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) sendo tratadas em um centro médico. O estudo analisou registros médicos de 7.389 pacientes diabéticos que tiveram seus níveis de hemoglobina A1c medidos depois de estarem tomando os mesmos anti-hiperglicêmicos orais por pelo menos seis meses. O estudo analisou se o tratamento havia sido intensificado para os pacientes cuja hemoglobina A1c estava acima do nível alvo de 7%. O estudo observou que não foram prescritos medicamentos adicionais para mais de 60% das pessoas que estavam acima do nível alvo. Além disso, mais de um quarto das pessoas com níveis muito elevados de A1c não receberam medicamentos adicionais.

 

O que é, realmente, inércia clínica?

É possível que, em alguns casos, houve razões legítimas para não constar nenhum tratamento adicional nos prontuários. Poderia simplesmente ser o caso de o tratamento adicional ter sido prescrito por outro médico em outro centro. Ou os médicos podem ter falado sobre o uso de medicamentos adicionais, mas o paciente pode ter dito que não tinha condições de pagar por mais um remédio ou que era algo muito desconfortável (como usar um medicamento injetável). Além disso, algumas pessoas são exceções à regra. Como o nível de hemoglobina A1c só é útil em longo prazo, pessoas muito enfermas e perto do fim da vida provavelmente não se beneficiarão de esforços agressivos para diminuir sua glicemia; ao passo que correm risco de complicações, como uma glicemia perigosamente baixa (hipoglicemia).

Contudo, os médicos que fizeram este estudo não acreditam que motivos como estes poderiam representar a maioria das pessoas que pareciam precisar de mais tratamento, mas não o receberam. Eles consideraram que, com frequência, era inércia clínica – os médicos viam que seus pacientes estavam acima do nível alvo, mas não faziam nada a respeito.

 

O que causa inércia clínica?

Como dissemos, pode ser difícil mudar. Nem sempre é fácil intensificar o tratamento do diabetes. Isso pode exigir a adição de vários medicamentos orais e/ou injetáveis, monitoramento glicêmico mais frequente por picada no dedo e mudanças significativas no estilo de vida. Em geral, é necessário oferecer mais instruções e ensino, especialmente quando o tratamento envolve injeções. Os custos também devem ser considerados, mesmo para pessoas com plano de saúde. Portanto, existem muitos motivos pelos quais as pessoas possam ficar relutantes em adotar outras medidas de tratamento e os médicos se sintam relutantes em prescrever essas medidas.

Além disso, o número elevado de novos medicamentos aumentou a complexidade do tratamento do diabetes. Médicos estão sentindo dificuldade em agendar tempo suficiente para visitas de acompanhamento para dar as orientações necessárias e responder às preocupações e dúvidas dos pacientes. Além disso, alguns médicos de assistência primária não se sentem confortáveis com o escalonamento do tratamento, o que significa que pode ser necessário encaminhar mais pessoas para um especialista. Contudo, a depender da região em que a pessoa mora, pode ser difícil encontrar um especialista ou conseguir um agendamento imediato.

 

Em que momento as pessoas devem esperar uma mudança no tratamento?

Como em tudo na vida, é importante ter um plano. No caso do diabetes, os pacientes devem conversar com seus médicos sobre os alvos apropriados para eles, levando em conta todos os fatores que mencionamos acima, incluindo a disposição para receber mais picadas no dedo e usar injeções, a capacidade de pagar pelo tratamento e as perspectivas de saúde em longo prazo. Uma vez definido do alvo, tanto o médico quanto o paciente devem ter certeza de que os alvos estão sendo monitorados e manejados. A pessoas devem conhecer seus níveis glicêmicos e de A1c e seus alvos e lembrar-se de perguntar ao médico qual é o plano no caso de não conseguir atingir os alvos.

#Fatores de risco de #complicações na gestação

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Por Raul Artal, MD, Professor and Chairman Emeritus, Department of Obstetrics, Gynecology and Women’s Health, Saint Louis University School of Medicine

Fatores de risco de complicações na gestação incluem

  • Doenças maternas preexistentes

  • Características físicas e sociais

  • Idade

  • Problemas nas gestações anteriores (p. ex.; aborto espontâneo)

  • Problemas que se desenvolvem durante a gestação

  • Problemas que se desenvolvem durante o trabalho de parto e o parto

Hipertensão

Considera-se que mulheres gestantes têm hipertensão crônica (CHTN) se

  • Hipertensão estava presente antes da gestação

  • Hipertensão se desenvolve antes de 20 semanas da gestação

A CHTC diferencia-se da hipertensão induzida pela gestação, a qual ocorre após a vigésima semana de gestação. Em ambos os casos, a hipertensão é definida como PA sistólica > 140 mmHg ou PA diastólica a > 90 mmHg em duas ocasiões com intervalos > 24 h.

A hipertensão aumenta o risco dos seguintes:

  • Restrição do crescimento fetal (diminuindo o fluxo sanguíneo entre o útero e a placenta)

  • Resultados maternos e fetais adversos

Antes da concepção, mulheres hipertensas devem ser aconselhadas do risco da gestação. Caso engravidem, o pré-natal deve ser iniciado o quanto antes, e inclui mensuração da função renal basal (p. ex., creatinina sérica, ureia sanguínea), exame fundoscópico ocular e avaliação cardiovascular (ausculta e, algumas vezes, ECG, ecocardiograma, ou ambos). A cada trimestre mensuram-se proteinúria de 24 h, ácido úrico sérico, creatinina sérica e Hct. A ultrassonografia para monitorar o crescimento fetal é realizada com 28 semanas e a cada 4 semanas a partir de então. O retardo de crescimento é avaliado com fluxometria Doppler de múltiplos vasos, realizada por especialista em medicina fetal (para hipertensão persistente durante a gestação, hipertensão durante a gravidez : Tratamento).

Diabetes

Diabetes mellitus evidente ocorre em ≥ 6% das gestações e diabetes gestacional ocorre em cerca de 8,5% das gestações. A incidência está aumentando à medida que a obesidade aumenta.

Diabetes preexistente dependente de insulina aumenta o risco dos seguintes:

  • Pielonefrite

  • Cetoacidose

  • Pré-eclâmpsia

  • Morte fetal

  • Malformações fetais importantes

  • Macrossomia fetal (peso fetal > 4,5 kg)

  • Se houver vasculopatia, restrição do crescimento fetal

As necessidades de insulina geralmente aumentam na gestação.

Diabetes gestacional aumenta o risco dos seguintes:

  • Distúrbios hipertensivos

  • Macrossomia fetal

O diabetes gestacional é geralmente rastreado com 24 a 28 semanas e, se a paciente apresentar fatores de risco, durante o primeiro trimestre. Os fatores de risco incluem:

  • Diabetes gestacional prévio

  • Bebê macrossômico em uma gestação anterior

  • Histórico familiar de diabetes não dependente de insulina

  • Perdas fetais inexplicáveis

  • Índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m2

Alguns profissionais primeiro fazem um teste aleatório para glicose no plasma a fim de verificar se diabetes gestacional é possível. Mas a triagem e confirmação do diagnóstico de diabetes gestacional é melhor com base nos resultados do teste de tolerância à glicose oral (OGTT — Valores limiares de glicose plasmática para o diagnóstico* de diabetes melito gestacional usando o teste de tolerância à glicose oral de 100 g). Com base em uma recomendação da conferência de consenso sobre desenvolvimento de 2013 do National Institutes of Health (NIH), a triagem começa com um 1-h 50 g de teste de carga de glicose (GLT); se os resultados são positivos (glicose plasmática > 135 mg/dL), um OGTT de 3 h de 100 g é feito.

Valores limiares de glicose plasmática para o diagnóstico* de diabetes melito gestacional usando o teste de tolerância à glicose oral de 100 g

OGTT 100 g

NDDG

Carpenter e Coustan

Tempo

do teste

Glicose plasmática (mg/dL)

Jejum

105

95

1-h

190

180

2-h

165

155

3-h

145

140

*Diabetes gestacional é diagnosticado quando pelo menos dois valores limites são alcançados ou excedidos.

Vandorsten JP, Dodson WC, Espeland MA, et al. National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference Statement: Diagnosing gestational diabetes mellitus. NIH Consensus State-of-the-Science Statements 29:1—31, 2013.

Jejum é necessário sempre que os médicos suspeitam que as pacientes têm diabetes não diagnosticado para evitar lhes dar uma carga desnecessária de glicose.

NDDG = National Data Group Diabetes; TTGO = teste de tolerância à glicose oral.

O tratamento do diabetes gestacional ideal (com modificação da dieta, exercícios e monitoramento atento dos níveis de glicose no sangue e insulina, quando necessário) reduz o risco de resultados adversos maternos, fetais e neonatais.

Valores limiares para o diagnóstico de diabetes evidente na gestação

Exame*

Valor limiar

Glicose plasmática em jejum

126 mg/dL

HbA1C

6,5%

Glicose plasmática aleatória

200 mg/dL em > 1 na ocasião

*Glicemia em jejum e HbA1C são medidas se os médicos suspeitam de diabetes (p. ex., em pacientes com fatores de risco como obesidade, histórico familiar forte de diabetes ou histórico de diabetes gestacional em uma gestação anterior).

HbA1c = Hb glicosilada.

Mulheres com diabetes mellitus gestacional podem ter tido diabetes mellitus não diagnosticado antes da gestação. Assim, elas devem ser examinadas para diabetes mellitus 6 a 12 semanas pós-parto, utilizando os mesmos testes e critérios usados para pacientes que não estão grávidas.

Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)

 

A sífilis fetal intrauterina pode causar morte fetal, malformações congênitas e deficiências graves.

Sem tratamento, o risco de transmissão do HIV de mulher para seus descendentes é cerca de 30% pré-parto e cerca de 25% intraparto. Os recém-nascidos recebem tratamento antirretroviral em 6 h depois do nascimento para minimizar o risco de transmissão intraparto ( Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças).

Durante a gestação, vaginose bacteriana, gonorreia e infecção genital por clamídia aumentam o risco de parto pré-termo e ruptura prematura das membranas.

A rotina pré-natal inclui testes de triagem para essas infecções já na primeira visita. O teste para sífilis é repetido durante a gestação, caso o risco continue e também no momento do parto para todas as mulheres. As gestantes com qualquer uma dessas infecções devem ser tratadas com antimicrobianos.

O tratamento de vaginose bacteriana, gonorreia ou infecção por clamídia poderia prolongar o intervalo entre a ruptura das membranas e o parto e melhorar os resultados fetais, por diminuir o risco de inflamação fetal.

Administrar zidovudina ou nevirapina para gestantes com HIV reduz o risco de transmissão em dois terços; o risco é provavelmente menor (< 2%) com a combinação de dois ou três antivirais ( Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças : Prevenção). Essas drogas são recomendadas apesar dos efeitos tóxicos potenciais sobre a mulher e o feto.

Pielonefrite

Pielonefrite aumenta o risco de:

  • Ruptura prematura das membranas

  • Trabalho de parto pré-termo

  • Síndrome da angústia respiratória infantil

A pielonefrite é a causa não obstétrica mais frequente de internação de gestantes.

A gestante com pielonefrite deve ser internada para avaliação e tratamento, principalmente com urocultura mais antibiograma, antibióticos IV (p. ex., cefalosporinas de terceira geração com ou sem aminoglicosídios), antipiréticos e hidratação. Antibióticos VO, específicos para o agente etiológico, são iniciados 24 a 48 h após o desaparecimento da febre e continuados até 7 a 10 dias.

Antibióticos profiláticos (p. ex., nitrofurantoína, trimetoprima/sulfametoxazol) com uroculturas periódicas são continuados até o final da gestação.

Problemas cirúrgicos agudos

Cirurgias importantes, particularmente intra-abdominais, aumentam o risco dos seguintes:

  • Trabalho de parto pré-termo

  • Morte fetal

Entretanto, a cirurgia é geralmente bem tolerada pela grávida e o feto quando os devidos cuidados e anestesia (mantendo a PA e a oxigenação em níveis normais) são fornecidos, então os médicos não devem relutar em realizar a operação; atrasar os tratamentos em uma emergência abdominal é muito mais perigoso.

Após a cirurgia, antibióticos e drogas tocolíticas são ministradas por 12 a 24 h.

Se forem necessárias cirurgias não emergenciais na gestação, é mais seguro que sejam realizadas no segundo trimestre.

Anormalidades do trato genital

Anormalidades estruturais do útero e da cérvice (p. ex., septo uterino, útero bicorno) tornam os seguintes mais prováveis:

  • Má apresentação fetal

  • Trabalho de parto disfuncional

  • Necessidade de cesariana

Miomas uterinos raramente causam anormalidades placentárias (p. ex., placenta prévia), trabalho de parto prematuro e abortos espontâneos recorrentes. Os miomas podem crescer rapidamente ou degenerar durante a gestação; a degeneração frequentemente causa dor grave e sinais peritoneais.

A insuficiência cervical (incompetência) torna o trabalho de parto prematuro mais provável.

Se, antes da gestação, a mulher passou por miomectomia, na qual foi acessada a cavidade uterina, a cesariana é necessária porque a ruptura uterina é um risco durante os partos vaginais subsequentes.

Anormalidades uterinas que provocam resultados obstétricos desfavoráveis em geral necessitam de correção cirúrgica, a qual é realizada após o parto.

Idade materna

Adolescentes, que correspondem a 13% de todas as gestações, apresentam uma tendência maior de pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro e anemia, que muitas vezes leva à restrição do crescimento fetal. A causa, ao menos em parte, é que as adolescentes tendem a negligenciar o pré-natal, fumam com frequência e têm altas taxas de doenças sexualmente transmissíveis.

Em mulheres com > 35 anos de idade, a incidência de pré-eclâmpsia é maior, como ocorre também com o diabetes gestacional, trabalho de parto distócico, descolamento prematuro da placenta, óbito intrauterino e placenta prévia. Essas mulheres também têm maior probabilidade de terem distúrbios anteriores (p. ex., CHTC, diabetes). Como os riscos de anormalidades fetais cromossômicas aumentam de acordo com o aumento da idade materna, testes genéticos devem ser considerados.

Peso materno

Gestantes cujo IMC é < 19,8 kg/m2 antes da gestação são consideradas abaixo do peso, o que predispõe ao baixo peso fetal (< 2,5 kg) dos recém-nascidos. Tais mulheres são estimuladas a ganhar pelo menos 12,5 kg durante a gestação.

Gestantes com IMC acima de 25 a 29 kg/m2 (sobrepeso) antes da gestação têm risco de hipertensão e diabetes materno, gestação pós-termo, macrossomia fetal, malformações congênitas, restrição de crescimento intrauterino, pré-eclampsia e necessidade de cesariana.

Idealmente, a perda de peso deve começar antes da gestação, primeiro tentando modificar o estilo de vida (p. ex., mais exercícios físicos, mudanças na dieta). Mulheres com sobrepeso ou obesas são encorajadas a limitar o ganho de peso durante a < 11,5 kg, idealmente modificando o estilo de vida.

Calculadora clínica: Índice de massa corporal (índice de Quetelet)

Altura materna

As mulheres baixas (cerca de < 152 cm) são mais suscetíveis de apresentarem uma pelve pequena, que pode levar à distocia com desproporção cefalopélvica ou distocia de ombro. Para as mulheres pequenas, o trabalho de parto prematuro e a restrição de crescimento intrauterino também são mais prováveis.

Exposição a teratógenos

Teratógenos comuns (agentes que causam malformação fetal) incluem infecções, drogas e agentes físicos. As malformações são mais prováveis se a exposição ocorrer entre a segunda e a oitava semana após a concepção (de quarta à décima semana após a última menstruação), período no qual os órgãos estão se formando. Outros resultados adversos na gestação também podem ocorrer. Gestantes expostas a teratógenos são orientadas em relação ao aumento dos riscos que podem ocorrer e são encaminhadas para avaliação por ultrassonografia detalhada para detectar malformações.

As infecções frequentes que podem ser teratogênicas incluem herpes simples, hepatite viral, rubéola, varicela, sífilis, toxoplasmose, CMV e infecção por coxsackievírus.

As drogas comumente utilizadas que podem ser teratogênicas incluem álcool, tabaco e cocaína ( Drogas sociais e ilícitas durante a gestação) e algumas drogas prescritas ( Alguns medicamentos com efeitos adversos durante a gestação).

Exposição a mercúrio

O mercúrio em frutos do mar podem ser tóxicos para o feto. A FDA (ver Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know) recomenda o seguinte:

  • Evitar robalo do Golfo do México, tubarão, peixe-espada e cavala

  • Limitar o consumo de atum a 6 oz (uma refeição média)/semana

  • Antes de comer peixes pescados em lagos locais, rios e áreas costeiras, verificar alertas locais sobre a segurança desses peixes e, se os níveis de mercúrio não são baixos, limitar o consumo a 6 oz/semana e, ao mesmo tempo, evitar outros frutos do mar com alto nível de mercúrio

Especialistas recomendam que gestantes ou amamentando (e crianças pequenas) ingiram 8 a 12 oz (2 ou 3 refeições médias)/semana de uma variedade de frutos do mar com nível mais baixo de mercúrio. Esses frutos do mar incluem linguado, camarão, atum em lata, salmão, badejo, tilápia, bacalhau e peixe-gato. Os peixes têm nutrientes que são importantes para o crescimento e desenvolvimento fetal.

Natimorto prévio

Óbito fetal é o parto de feto morto com mais de 20 semanas de gestação. A morte fetal em gestações tardias pode ter causas maternas, placentárias ou fetais anatômicas ou genéticas ( Causas comuns do natimorto). A ocorrência de óbito fetal anterior ou aborto tardio (i. e., em 16 a 20 semanas) aumenta o risco em gestação subsequente. O grau de risco varia de acordo com a causa de um natimorto anterior. A avaliação fetal com testes anteparto (p. ex., cardiotocografia e perfil biofísico) é recomendada.

O tratamento dos distúrbios maternos (p. ex., hipertensão, diabetes, infecções) pode diminuir o risco de morte fetal no decorrer da gestação.

Parto pré-termo anterior

O parto pré-termo acontece antes da 37ª semana. O parto pré-termo anterior, devido a parto prematuro, aumenta o risco de futuros partos prematuros; caso o neonato pese < 1,5 kg, o risco de parto pré-termo em uma próxima gestação é de 50%.

Mulheres com nascimento pré-termo anterior por causa de parto prematuro devem ser cuidadosamente monitoradas em intervalos de 2 semanas após 20 semanas. O monitoramento inclui

  • Avaliação por ultrassonografia, incluindo medida do comprimento e forma do colo do útero, com 16 a 18 semanas

  • Monitoramento das contrações uterinas

  • Testes para vaginose bacteriana

  • Medida da fibronectina fetal

Para mulheres com um nascimento pré-termo anterior por causa de parto prematuro, ou com encurtamento (< 25 mm) ou afunilamento no colo do útero, deve ser ministrado 17 α-OH-progesterona 250 mg IM, 1 vez/semana.

Neonato anterior com doença genética ou congênita

O risco de nascimento de feto com desordem cromossômica é maior para a maioria dos casais que anteriormente tiveram feto ou neonato com doença cromossômica (reconhecida ou perdida — Aconselhamento genético pré-natal : Fatores de risco). A taxa de recorrência para a maioria das desordens genéticas é desconhecida. A maioria das malformações congênitas é multifatorial; o risco de novo feto com malformação é 1%.

Se os casais tiveram um filho com uma doença genética ou cromossômica, recomenda-se a triagem genética. Se o casal tiver um neonato com malformações congênitas, recomenda-se triagem genética, ultrassonografia de alta resolução e avaliação de especialista em medicina fetal.

Polidrâmnio (hidramnios) e oligoidrâmnio

Polidrâmnio (excesso de líquido amniótico) pode ocasionar desconforto respiratório materno e trabalho de parto pré-termo. Os fatores de risco incluem

  • Diabetes materno não controlado

  • Gestação multifetal

  • isoimmunização

  • Malformações fetais (p. ex., atresia esofágica, anencefalia, espinha bífida).

O oligoidrâmnio (deficiência de líquido amniótico) geralmente acompanha malformações congênitas do trato urinário fetal e restrição de crescimento fetal grave (< percentil 3). Também a síndrome de Potter, com hipoplasia pulmonar ou anormalidades compressivas superficiais fetais, pode resultar geralmente no segundo trimestre e causar morte fetal.

Suspeita-se de polidrâmnio ou oligoidrâmnio se o tamanho do útero não corresponder à data gestacional, ou podem ser descobertos incidentalmente pela ultrassonografia, que é diagnóstica.

Gestação multifetal (múltipla)

Gestação multifetal aumenta o risco dos seguintes:

  • Restrição do crescimento fetal

  • Trabalho de parto pré-termo

  • Descolamento prematuro da placenta

  • Malformações congênitas

  • Morbidade e mortalidade perinatal

  • Após o parto, atonia e hemorragia uterina

Gestação multifetal é detectada pela ultrassonografia de rotina com 16 a 20 semanas.

Lesão antes do nascimento

A maioria das doenças de paralisia cerebral e desenvolvimento neurológico é causada por fatores não relacionados a uma lesão no nascimento. Lesões como o trauma no plexo braquial podem resultar de procedimentos no parto que utilizam o fórceps ou extrator a vácuo, mas em geral resultam de forças intrauterinas no trabalho de parto ou posicionamento inadequado durante as últimas semanas de gestação.

Um quadro anterior de distocia de ombro é um fator de risco de futuras distocias, e os registros de parto devem ser revisados para que sejam localizados fatores de risco modificáveis (p. ex., macrossomia fetal, parto vaginal operatório) que podem ter predisposto à lesão.