dermatologia

Peeling Agents Can Speed Resolution for Acne in Darker Skin

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Within a multidrug therapeutic regimen to control acne in patients with relatively dark skin, chemical peels should be considered to reduce the time to an acceptable cosmetic result, according to an expert, who cited both published data and empirical experience at the virtual Skin of Color Update 2020.

Because of the risk of exacerbating hyperpigmentation, superficial peels must be used judiciously, but “peels do add some benefit in terms of resolving the hyperpigmentation more rapidly,” Andrew Alexis, MD, chair of the department of dermatology at Mount Sinai Morningside and Mount Sinai West, New York, said at the meeting.

Addressing hyperpigmentation in skin of color is a critical goal. For many patients, the postinflammatory hyperpigmentation (PIH) that accompanies acne in Fitzpatrick skin types IV or higher imposes a greater burden than the acne itself.

“PIH is one of the driving forces among patients with darker skin coming to a dermatologist,” said Alexis, who is also professor of dermatology at the Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York. “Patients often describe these hyperpigmented macules as scars, and they are concerned that they are not reversible.”

In darker skin, the combination of treatments used for acne should address the pathogenic factors that contribute to acne and PIH at the same time, according to Alexis. He advised describing the goals and the timeline of acne and PIH resolution at the very first visit.

Of these two goals, resolution of PIH is often the more challenging. First-line topical retinoids have anti-inflammatory effects, but Alexis suggested that additional agents, such as topical antibiotics, topical dapsone, and benzoyl peroxide, are commonly needed to fully control inflammation.

“Topical retinoids serve as the foundation of acne treatment, especially in skin of color due to their dual action on acne and PIH,” he said. However, he added that this needs support with a “well-rounded combination therapy to address as many pathogenic factors as possible.”

One of these factors is subclinical inflammation. Citing studies first initiated at Howard University, Washington, Alexis said there are now compelling data showing T lymphocyte infiltration and increased expression of proinflammatory cytokines even in clinically uninvolved skin in acne patients with darker skin.

In patients with significant PIH, he considers oral antibiotics for their systemic anti-inflammatory effects, singling out sarecycline as a narrow-spectrum agent with a potent effect on Cutibacterium acnes. This tetracycline, a relatively recent addition to acne treatment options, has specifically been shown to be “superior to placebo across a diverse patient population” that includes those with darker skin tones.

“Another addition that can be leveraged for anti-inflammatory effects is topical minocycline foam. This has also been studied in diverse patient populations and shown to be superior to vehicle,” Alexis said.

For acne, the response to most of these therapies is relatively rapid, but control of PIH takes longer. After resolution of acne, he considers superficial chemical peels to speed the healing of PIH.

In a small randomized trial he cited, superficial glycolic acid peel added to a modified Kligman formula (hydroquinone 2%, tretinoin 0.05%, and hydrocortisone 1%) provided significantly lower scores in the mean Hyperpigmentation Area and Severity Index at 12 weeks (P = .004) and 21 weeks (P < .001 relative to the Kligman formula alone). Alexis said he has had the same clinical experience with chemical peels

For many acne patients with darker skin, good results are achieved after four weeks on a multidrug combination with a topical retinoid backbone. One week after stopping the combination, the superficial chemical peel can be started at a very low dose on an every-other-night schedule. If tolerated, the dose can be slowly increased.

Slow up-titration of all topical agents in skin of color, not just superficial chemical peels, is prudent, according to Alexis. For patients new to retinoids, he also recommended every-other-night dosing to avoid the irritation that might exacerbate PIH. He said the risks of adverse reactions come early. “We need to hold the hands of our patients through the first 2 weeks. Warn of dryness and pealing. Recommend moisturizers and keep the doses low.”

The benefits and risks of acne treatment are different in dark relative to light skin, Alexis emphasized. He added that a measured approach that includes specific strategies for PIH delivers results.

Providing treatment with a strategy that addresses both acne and PIH, he said, “we can have excellent outcomes time and time again for acne in patients with darker skin types.”

There is an evidence basis for making effective treatment of PIH a specific goal in the treatment of acne. In a study that evaluated the psychosocial impact of PIH in 50 patients with acne, 54% responded that PIH was a source of embarrassment. The study was one of the first to evaluate the impact of PIH as a separate source of impaired quality of life in acne patients.

“To improve the patient”s quality of life, the dermatologist should treat acne and postinflammatory hyperpigmentation at the same time,” said Katlein Franca, MD, PhD, assistant professor of dermatology, University of Miami.

In particular, Franca, who led the PIH study, suggested that PIH, like acne, is a source of low self-esteem. In regard to PIH, “most patients feel embarrassed about the spots,” she said in an interview.

“Strategies to hide the hyperpigmented spots include the use of makeup and even different hairstyles to cover the affected areas,” she added, indicating that treatments provided to clear PIH as well as acne can remove a source of stress and threat to a sense of well-being.

Alexis reports financial relationships with many pharmaceutical companies, including those that make acne drugs.

This article originally appeared on MDedge.com, part of the Medscape Professional Network.

Medscape Medical News © 2020 WebMD, LLC

Cite this: Peeling Agents Can Speed Resolution for Acne in Darker Skin – Medscape – Dec 01, 2020.

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Asma, COVID-19 y servicios de alergología en España: prueba superada con buena nota

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MADRID, ESP. La irrupción del SARS-CoV-2 en los servicios de alergología de los hospitales españoles supuso una experiencia intensa y extenuante, pero a la vez dejó evidencias muy interesantes, imponiendo cambios y estrategias que han demostrado ser muy positivas en la gestión de estas enfermedades. Asimismo, puso al descubierto “sorpresas” inesperadas, como el impacto real de la pandemia en los pacientes con asma, muy distinto al previsto inicialmente.

Todos estos factores fueron analizados y comentados en el contexto del 32º Congreso Nacional de la SEAIC 2020, celebrado de forma virtual del 3 al 5 de noviembre.

Los participantes en este foro destacaron que de forma similar a lo ocurrido en otras especialidades, la primera ola de la pandemia alteró por completo el funcionamiento de los servicios de alergología y obligó a readaptarse en tiempo récord, la mayoría de las veces sobre la marcha. Todos coincidieron al identificar cuáles fueron los dos aspectos en los que más se “resintieron” estas unidades: la recolocación de sus profesionales en otros servicios y la adopción de modalidades alternativas para atender a sus pacientes.

Dr. Juan Fraj

En este sentido, el Dr. Juan Fraj, alergólogo del Hospital Lozano Blesa, de Zaragoza, y coordinador del comité científico del congreso, comentó a Medscape en español que “una parte significativa de las plantillas de estos servicios, fundamentalmente los profesionales más jóvenes, adjuntos y residentes (en los que el riesgo de adquirir formas graves de COVID-19 es menor) fueron automáticamente retirados de su labor asistencial alergológica y dirigidos al nuevo cometido de asistencia a enfermos de coronavirus en los servicios de medicina interna, neumología y urgencias”.

Así, según se comentó durante el congreso, un tercio de los alergólogos tuvo presencia en las plantas COVID-19 y 97% recibió formación específica para hacer frente a esta situación. Sin embargo, y a pesar de estos reajustes, los pacientes con asma y alergia acusaron las consecuencias de la crisis sanitaria de forma más o menos favorable: “Aunque la atención presencial quedó restringida o limitada, la mayoría de los servicios de alergología permaneció abierta a través de fórmulas como la telemedicina, de forma que logramos mantener la atención asistencial, gracias en gran medida a los protocolos creados en base al Documento de Recomendaciones para alergólogos ante Crisis sanitaria COVID-19, por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica”, comentó Belén de la Hoz, alergóloga del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y coordinadora del comité científico del congreso, que destacó también el papel de la coordinación entre las distintas especialidades y el uso de herramientas, como la historia clínica electrónica.[1]

Dr. Antonio Valero

Por su parte, el Dr. Antonio Valero, presidente de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, describió a Medscape en español algunas peculiaridades a las que tuvieron que enfrentarse tanto los pacientes como los especialistas, y la forma en la que se reorganizaron estos servicios: “Uno de los primeros aspectos asistenciales que hubo que readaptar fue sustituir las visitas presenciales por la atención telefónica. Asimismo, en la mayoría de los centros se suprimieron las primeras consultas, ya que estas difícilmente se pueden hacer de forma adecuada por vía presencial. Se produjeron retrasos en muchos aspectos y hubo que priorizar a aquellos pacientes que por su condición precisaban de una visita presencial; pero de una forma u otra, el objetivo fue no dejar sin atención a ninguno de ellos”.

El Dr. Valero hizo hincapié en la situación que se produjo en el momento en el que casi 40% de los alergólogos tuvo que pasar a la atención de pacientes COVID-19, tanto en sala como en urgencias, “a lo que hay que unir el hecho de que 20% de ellos se contagió, precisando en algunos casos (2%) ingreso hospitalario”.

Autoadministración domiciliaria: opción ganadora

El documento de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica se refiere a la administración de los fármacos, dejando a criterio del alergólogo prescriptor (y atendiendo a las necesidades terapéuticas del paciente) retrasar o no la dosis, así como considerar la posibilidad de facilitar la dispensación del fármaco para que el paciente pudiera autoadministrárselo en su domicilio como opción para no interrumpir el tratamiento y evitar en lo posible visitas innecesarias a los centros sanitarios.

En el caso concreto de los pacientes en tratamiento con fármacos biológicos, y debido al riesgo de reagudización o empeoramiento grave asociado a la suspensión de la terapia, en un primer momento se establecieron programas que garantizaban la continuidad asistencial de estos fármacos en los centros de atención primaria. Sin embargo, Mar Riaño, alergóloga del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, señaló:

“La situación sanitaria provocada por la pandemia hizo que estos centros no pudieran en muchos casos asumir esta función, de ahí que se planteara la autoadministración domiciliaria en los pacientes que eran candidatos a esta opción”.

“Este proceso comenzaba en los servicios de alergia donde el personal de enfermería enseñaba a los pacientes la técnica de la autoadministración, bien a través de jeringa precargada o de pluma autoinyectable, además de implementarse canales de comunicación como llamadas telefónicas o correo electrónico”, agregó.

Al respecto, el Dr. Valero destacó la actitud proactiva y comprometida que ha caracterizado a estos pacientes, quienes se adaptaron rápidamente a la nueva situación, “teniendo muchos de ellos (como los que padecen asma grave y reciben tratamientos biológicos) que aprender de forma exprés a autoadministrarse el tratamiento que desde el hospital se les dispensaba para 2 – 3 meses, y que les ha permitido tener controlada su patología durante este tiempo. En el caso de aquellos afectados de alergias respiratorias, cuyo tratamiento se basa en vacunas alergénicas, tuvieron que suspender la terapia debido a la dificultad/imposibilidad de acudir a los centros de salud o a los hospitales. En estos casos ha habido que reiniciar las terapias administradas por vía subcutánea”.

Pacientes con asma: “sorpresa” paradigmática

En el marco del congreso se presentaron los primeros datos de un estudio llevado a cabo en el Hospital Universitario de Badajoz y la Universidad de Extremadura, según los cuales la población con alergia y asma no padece mayor riesgo de contagiarse de SARS-CoV-2 ni de sufrir evolución grave por coronavirus.[2]https://0f0293bece87fccda6fa28111d3c0593.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

“Tras la revisión de algunos estudios se ha determinado que pese a que la infección por COVID-19 grave se asocia principalmente con enfermedad respiratoria y pocos signos extrapulmonares, se observa baja tasa de comorbilidades respiratorias preexistentes asociadas”, comentó el Dr. Fraj.

En cierto modo estas evidencias contradicen las expectativas que en los primeros momentos se tuvieron sobre el impacto que la infección podría tener en tales pacientes, especialmente en quienes tienen asma, entre estos, los diagnosticados de asma grave.

“Es cierto que al inicio de la pandemia tanto médicos como pacientes creímos que el asma, como otras muchas enfermedades crónicas en general y respiratorias en particular, iban a ser un claro grupo de riesgo para el desarrollo de las formas más graves de COVID-19 y de muerte por esta enfermedad. Sin embargo, con el paso del tiempo y con la publicación de numerosos estudios (chinos, iraníes, italianos, británicos, etc.) se demostró que no era así. Y efectivamente, esa es la percepción que tenemos actualmente los médicos que tratamos a estos pacientes. Es más, parece que los corticoesteroides inhalados utilizados en el tratamiento estándar de los pacientes con asma puede ser un factor de protección”, destacó el Dr. Fraj.

El Dr. Valero hizo hincapié en el hecho de que contra todo pronóstico, en general los pacientes con asma no han sufrido la COVID-19 con mayor frecuencia o más intensidad que el resto de la población. “La sospecha lógica era que si se tenía una patología respiratoria como esta, al afectar el SARS-CoV-2 principalmente a las vías respiratorias el pronóstico sería peor en estos pacientes”.

“Pero ya desde los primeros momentos de la pandemia se observaron dos cuestiones importantes en los pacientes alérgicos en general: por un lado, que no presentaban mayor frecuencia de contagio, y por otro, que cuando contraían la infección sus síntomas no eran más graves que los del resto de la población”, puntualizó.

En el caso concreto de los pacientes con asma grave, el Dr. Valero explicó que “la hipótesis era prever mayor gravedad, sobre todo teniendo en cuenta que presentan exacerbaciones que a su vez pueden estar causadas por virus, de ahí que se esperara que en caso de contagiarse su asma empeoraría y tendrían una crisis, pero no ha sido así”.https://0f0293bece87fccda6fa28111d3c0593.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

“Hemos podido comprobar que los pacientes con asma grave no controlada que reciben tratamiento biológico no han presentado exacerbaciones, y entre ellos el porcentaje de contagios ha sido de 5% – 6%, muy similar al de la media de la población (en torno a 5%). Además, cuando se han contagiado no han padecido crisis, los síntomas han sido generalmente leves y muy pocos han necesitado ingreso hospitalario”, añadió.

Como señaló el presidente de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, esta evidencia ha puesto sobre la mesa las posibles razones que pueden explicar tal afectación “positiva”: “La cuestión es si esto se debe al tratamiento que siguen los pacientes, a la acción del virus o a otros factores implicados. En cuanto al virus, parece que solo afecta a los alveolos más que a la propia mucosa bronquial, produciendo neumonías y comportándose de forma distinta a los virus que habitualmente desencadenan una exacerbación”.

En cuanto al efecto protector del tratamiento, el Dr. Valero indicó que es algo que se desconoce, aunque hay datos que sugieren que al menos no les ha perjudicado, y que es posible que incluso haya favorecido una afectación menos grave al contagiarse. “Y en torno a esto hay otra disyuntiva respecto a cuál de las dos terapias utilizadas (biológicos o corticoesteroides inhalados) ha podido ejercer mayor efecto protector. A todo ello hay que unir un tercer elemento: el comportamiento de estos pacientes ante las pautas para evitar el contagio”.

“La mayoría ha respetado el confinamiento de forma excelente y ha extremado las medidas de protección, como el uso de mascarillas. Seguramente todos estos factores habrán influido en mayor o menor medida, pero la realidad es que a pesar de tener su órgano respiratorio previamente afectado, estos pacientes no se han infectado más, no han tenido más crisis y han manejado de forma satisfactoria los cambios que ha supuesto la crisis sanitaria en su atención y tratamiento”.

Las “otras” manifestaciones cutáneas de la COVID-19

Otro tema relevante fue el análisis de las manifestaciones cutáneas de la COVID-19, poniendo en común los últimos hallazgos al respecto, según los cuales estas lesiones pueden clasificarse como áreas acras de eritema con vesículas o pústulas, pseudo-chilblains (19%), otras erupciones vesiculares (9%), lesiones urticariales (19%), erupciones maculopapulares (47%) y livedo o necrosis (6%).

“Algo que hemos aprendido de este virus es que puede manifestarse en cualquier área corporal y de cualquier forma, y una de esas formas es en la piel, lo que plantea el reto de diferenciar cuáles son las manifestaciones clínicas cutáneas propias del virus, que no se presentan en todos los pacientes, que pueden a su vez ser muy variadas y que son aproximadamente 80% – 85% de los casos, y cuáles (entre 15% y 20% ) pueden asociarse a reacción cutánea secundaria, alérgica o no, vinculada a los fármacos empleados para tratar la infección por coronavirus. En este sentido hemos observado que en general los fármacos incluidos en el tratamiento de la COVID-19 más implicados en estas reacciones cutáneas son hidroxicloroquina y azitromicina”, explicó el Dr. Valero.

Por su parte, Belén de la Hoz apuntó que “actualmente no se conoce la causa última de estas manifestaciones cutáneas que acompañan a la infección por coronavirus, pero en un estudio recientemente publicado, realizado en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, se constata la necesidad de descartar que alguna de estas lesiones sean reacciones alérgicas frente a un fármaco de los muchos que se han utilizado para el tratamiento de la enfermedad.[3] En este sentido, el papel del alergólogo es fundamental para determinar adecuadamente la causa de estas manifestaciones cutáneas”.

Aprendizajes pandémicos y reajustes del “día después”

Respecto a las lecciones aprendidas de la forma en la que la alergología tuvo que hacer frente a la primera ola, el Dr. Fraj señaló que en principio son las mismas que en el resto de las especialidades y sanitarios: distancia social en la consulta, ventilación constante, medidas de protección.https://0f0293bece87fccda6fa28111d3c0593.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

“Más específicamente, en nuestros servicios hemos aprendido a usar las barreras mecánicas trasparentes que separen al paciente del personal de enfermería cuando se hacen pruebas cutáneas: el uso de filtros antivirus en los espirómetros, hacer maniobras de espirometría forzada hacia una ventana abierta, desinfectar el cubículo cada vez que un paciente ha estado sometiéndose a una espirometría y aplicar la pauta de limitación máxima de procedimientos que conlleven la generación de aerosoles (metacolina bronquial). Otra medida importante ha sido limitar al máximo el número de acompañantes con el objetivo de no masificar las salas de espera”.

Para el Dr. Valero, uno de los aprendizajes más importantes extraídos de la primera ola es que la modalidad de atención mediante la telemedicina ha llegado para quedarse: “La visita telemática nos ha permitido ser muy resolutivos, pero deberíamos hacer esfuerzos para mejorarla, de forma que no sea solo telefónica, sino que adopte formas más visuales que permitan crear mayor empatía entre médicos y pacientes”.

El “efecto colateral” de la irrupción de esta modalidad es que actualmente se las visitas se realizan de forma compartida, “esto es, tanto telefónicamente como de manera presencial, y estructuradas en base a las nuevas medidas de actuación implantadas, que incluyen tanto la protección personal del paciente y del sanitario como las pautas de higiene y distanciamiento social, especialmente en las salas de espera, que fueron un factor de contagio importante durante la primera fase de la pandemia”, afirmó el Dr. Valero.

Asimismo, el especialista se refirió también al cansancio que están acusando tanto los pacientes como los sanitarios: “Durante la primera ola nuestros pacientes entendieron perfectamente la situación y se adaptaron a ella, pero la situación actual, caracterizada por alteración constante (en función de las medidas cambiantes y de la variabilidad que hay al respecto entre unas comunidades autónomas y otras) de la forma de asistir a la consulta o recibir el tratamiento, las dificultades para acceder a los centros sanitarios o la reticencia de algunos pacientes a ser atendidos telefónicamente, están condicionando y complicando tanto nuestra labor asistencial como la vida de nuestros pacientes”.

Por su parte, el Dr. Fraj comentó que en el caso concreto de su servicio, desde el pasado mes de junio se está haciendo un trabajo presencial prácticamente normal, salvo excepciones, y que en general no se han alterado los diagnósticos de los nuevos pacientes y no se ha modificado el cumplimiento de los tratamientos, “si bien es cierto que nos vemos muy limitados a la hora de proceder a ciertas herramientas diagnósticas (espirometrías, metacolinas)”.

Además de este profundo análisis de la repercusión de la infección por coronavirus en pacientes con asma y patologías alérgicas, en las dos jornadas de este congreso se abordaron otros temas, como los principales avances en el tratamiento del asma grave, las novedades respecto a los mecanismos inmunológicos de acción de la inmunoterapia específica con alergenos para el tratamiento de la alergia respiratoria, los retos que plantea la desensibilización a fármacos o las causas implicadas en el aumento de los casos de alergias alimentarias que se está observando entre la población española.

Los doctores Valero y Fraj han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Asma, COVID-19 y servicios de alergología en España: prueba superada con buena nota – Medscape – 25 de nov de 2020.

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Síntomas cutáneos comunes en COVID-19 persistente

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Un pequeño subconjunto de pacientes con SARS-CoV-2 con “dedos de los pies por la COVID-19” puede clasificarse como pacientes con COVID-19 prolongada, con síntomas cutáneos que a veces duran más de 150 días, reveló nuevo análisis.[1]

Al evaluar los datos de un registro internacional de pacientes con COVID-19 con síntomas dermatológicos, los investigadores encontraron que las erupciones de púrpura retiforme están asociadas a COVID-19 grave, con 100% de estos pacientes requiriendo hospitalización y 82% experimentando síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Mientras tanto, las erupciones pernio/abañones, denominadas “dedos de los pies por la COVID-19”, están asociadas con enfermedad más leve y tasa de hospitalización de 16%. Para todos los síntomas cutáneos relacionados con COVID-19 la duración promedio es de 12 días.

“La piel es otro sistema que no sabíamos podría tener efectos de COVID-19 prolongada”, comentó la investigadora principal, Dra. Esther Freeman, Ph. D., del Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos.

Dra. Esther Freeman

“La piel es realmente una ventana que permite ver cómo funciona el cuerpo en general, por lo que el hecho de que pudiéramos observar la inflamación persistente en pacientes de larga duración es particularmente fascinante y nos da la oportunidad de explorar lo que está sucediendo. Ciertamente tiene sentido para mí, con lo que sabemos sobre otros sistemas de órganos, que podría haber alguna inflamación duradera también en la piel”, manifestó la Dra. Freeman a Medscape Noticias Médicas.

El estudio es el resultado de la colaboración entre la American Academy of Dermatology y la International League of Dermatological Societies, un registro internacional lanzado el pasado mes de abril. Si bien el estudio incluyó datos proporcionados por el proveedor de la salud de 990 casos que abarcan 39 países, el registro ahora incluye más de 1.000 pacientes de 41 países, anotó la especialista.

La Dra. Freeman presentó los datos en el 29.º Congreso de la European Academy of Dermatology and Venereology (EADV).

Muchos estudios han reportado efectos dermatológicos de la infección por COVID-19, pero se carece de datos sobre la duración. Hasta el momento, el registro representa el conjunto de datos más grande que detalla estos síntomas cutáneos persistentes y ofrece información sobre cómo la COVID-19 puede afectar muchos sistemas de órganos diferentes incluso después de que los pacientes se recuperan de la infección grave, destacó la Dra. Freeman.

Se observaron ocho tipos diferentes de erupciones cutáneas en el grupo de estudio, de los cuales 303 eran pacientes con COVID-19 confirmada por laboratorio o con sospecha de COVID-19 con síntomas cutáneos.

De ellos, 224 casos en total y 90 casos confirmados por laboratorio incluyeron información sobre cuánto tiempo duraron los síntomas de la piel. Las pruebas de laboratorio para el SARS-CoV-2 incluyeron reacción en cadena de la polimerasa y pruebas de anticuerpos séricos.

La Dra. Freeman y su equipo definieron a los pacientes con “COVID-19 prolongada” como pacientes con síntomas dermatológicos de COVID-19 que duran 60 días o más. Es probable que estos “valores atípicos” sean más frecuentes de lo que sugiere el registro, ya que no todos los proveedores que informaron inicialmente síntomas cutáneos en pacientes actualizaron esa información con el tiempo.

“Es importante comprender que probablemente el registro no informa de manera significativa la duración de los síntomas y el número de pacientes con enfermedad prolongada. A menudo un registro es un vistazo a un momento en el tiempo para estos pacientes. Para combatir eso hicimos seguimiento por correo electrónico con los proveedores en dos ocasiones para preguntar si los síntomas de los pacientes aún estaban en curso o si habían terminado”, señaló.

Los resultados mostraron amplio espectro en la duración promedio de los síntomas entre los pacientes con COVID-19 confirmados por laboratorio, dependiendo de la erupción específica. La urticaria duró una mediana de 4 días; erupciones morbiliformes 7 días, pernio/sabañones 10 días y erupciones papuloescamosas 20 días, con un caso de larga duración de 70 días.

Cinco pacientes con eritema pernio o sabañones tenían COVID-19 prolongado y los síntomas del dedo del pie duraban 60 días o más. Solo uno superó los 133 días con eritema pernio grave y fatiga.

“El hecho de que no estemos viendo necesariamente estos síntomas de larga duración en todos los tipos de erupciones cutáneas tiene sentido. La urticaria, por ejemplo, generalmente aparece de manera aguda y desaparece con bastante rapidez. No hay informes de urticaria de larga duración”, puntualizó la Dra. Freeman.

“Asimismo, que veamos estos síntomas de larga duración en ciertas erupciones cutáneas realmente sugiere que hay cierta fisiopatología en ese grupo de pacientes”, agregó.

La Dra. Freeman añadió que aún no se han generado suficientes datos para correlacionar los síntomas cutáneos de COVID-19 prolongada con la persistencia de síntomas cardiacos, neurológicos u otros de inflamación prolongada derivada del virus.

Mientras tanto, una encuesta de la European Academy of Dermatology and Venereology a 490 dermatólogos reveló que poco más de un tercio ha visto pacientes que presentan signos cutáneos de COVID-19.

Además, 4% de los dermatólogos dio positivo al virus.

La Dra. Freeman animó a todos los médicos de primera línea que evalúan a los pacientes con COVID-19 con síntomas cutáneos a ingresar los casos en el registro. Pero a pesar de sus fortalezas, el registro “no puede decirnos qué porcentaje de todas las personas que contraen COVID-19 desarrollará un síntoma cutáneo o qué porcentaje será portador de larga duración”, destacó.

“Un registro no tiene denominador, por lo que es como una serie de casos gigante”, agregó.

“Debido a que muchos lugares alrededor del mundo experimentan una segunda o tercera ola de COVID-19, será muy útil dar seguimiento a los pacientes de manera prospectiva, reconocer que tendrán síntomas que durarán diferentes periodos, y ser conscientes de que estos síntomas pueden ocurrir en la piel”, añadió.

Dr. Christopher Griffiths

El Dr. Christopher Griffiths, de la University of Manchester, en Mánchester Reino Unido, elogió el registro internacional como una herramienta valiosa que ayudará a los médicos a manejar mejor a los pacientes con efectos cutáneos asociados con COVID-19 y a predecir el pronóstico.

“Esto realmente ha unido a la comunidad dermatológica internacional, trabajando en un objetivo específico relevante para todos nosotros a lo largo del mundo. “Muestra el poder de la comunicación y la colaboración, y lo que se puede lograr en un corto periodo”, comentó el Dr. Griffiths a Medscape Noticias Médicas.

La Dra. Freeman y el Dr. Griffiths han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: Síntomas cutáneos comunes en COVID-19 persistente – Medscape – 18 de nov de 2020.

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¿Qué puede hacer la farmacia frente al acné provocado por la mascarilla?

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El roce con la piel, la humedad que acumula y el aumento de temperatura que genera son las causas de un acné cada vez más común.

La ansiedad y el estrés derivados de la pandemia son un añadido que favorece la aparición de este tipo de acné.
La ansiedad y el estrés derivados de la pandemia son un añadido que favorece la aparición de este tipo de acné.

Una mujer entra en la farmacia; preocupada, se dirige a su farmacéutico y le consulta: “Desde que uso mascarilla tengo un acné similar al que se suele tener en la adolescencia. ¿Es grave? ¿Qué puedo hacer?”. Estas preguntas están siendo cada vez más frecuentes en las oficinas de farmacia y, en la mayoría de los casos, la actuación y el consejo del farmacéutico resultan esenciales para abordar el problema. 

Para conocer las causas del acné derivado del uso de las mascarillas, qué puede hacerse desde la botica para combatirlo y en qué situaciones debe derivarse al médico, CF ha consultado con dos expertas en este área: Virginia Ortega, vocal de Dermofarmacia del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada, y Rosalía Gozalo, vocal de Dermofarmacia y Productos Sanitarios del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid.

¿Por qué y dónde?

Según explica Ortega, se trata de un “acné mecánico” fruto del roce de la mascarilla con la piel del rostro y también del aumento de la temperatura y de la humedad que se acumulan en la zona estanco que crea la mascarilla. “Esto hace que proliferen, no solo el sebo, sino también bacterias. Al final, lo que se crea es un microclima con un exceso de sudoración y de sustancias de transpiración”, apunta.

Sobre esto, Gozalo asegura que el uso continuado de mascarillas “esta desencadenando un aumento en los casos de acné y el empeoramiento del preexistente en los tercios inferior y medio de la cara”, sobre todo en mujeres de edad adulta; aunque también afecta a hombres. Además, afirma que los síntomas característicos de este acné “son la aparición de pápulas y pústulas” que precisan de una “valoración individualizada” por parte del farmacéutico para poder abordarlo.

Ambas inciden además en que la ansiedad y el estrés derivados de la pandemia son un añadido que favorece la aparición de este tipo de acné.

En cuanto a las zonas en las que aparece, Ortega señala que, aunque suele ser en aquellas que están cubiertas por la mascarilla, también se extiende a otras como “las zonas laterales de la nariz, las mejillas, la barbilla, el cuello y el mentón”.

¿Cómo actuar? 

En cuanto a qué debe aconsejar el farmacéutico frente a este tipo de acné, las dos coinciden en que, en primer lugar, es esencial una rutina de limpieza adecuada: “La recomendación farmacéutica parte de una correcta higiene facial dos veces al día con jabones suaves, sin perfumes, hipoalergénicos, que respeten el manto hidrolipídico y que sean específicos para cada tipo de piel. El objetivo de esta limpieza es disminuir el exceso de grasa, eliminar células muertas, la suciedad y los restos de maquillaje, así como preparar la piel para la aplicación de los productos cosméticos o de tratamiento”, afirma Gozalo.

Además, apunta que es recomendable utilizar un gel limpiador con un pH ligeramente ácido, cercano al pH de la piel, y agentes calmantes e hidratantes.

Junto a esto, Ortega explica qué productos puede indicar el farmacéutico frente a estos brotes. Entre ellos, destaca el peróxido de benzoilo (desde concentraciones de 2,5% hasta de 10%  según la tolerancia de la piel de cada paciente y la sensibilidad) y el ácido azelaico. “Normalmente, en las rutinas de acné normal siempre recomendaríamos tratamientos semanales, como exfoliantes o tratamientos con ácido, pero en este tipo de acné limitaríamos el uso de retinoides y de hidroxiácidos a una o dos veces por semana porque podrían resultar irritantes”, añade.

Sobre este asunto, Gozalo también señala que hay que optar por cosméticos específicos “que hidraten, que espacien los brotes y que minimicen las lesiones acneicas”. Se refiere a fórmulas que contengan niacinamida ( antiinflamatorio y calmante); piroctona olamina y glicacil (que evitan la proliferación bacteriana); zinc PCA ( que es un potente astringente que regula la producción de sebo con acción antibacteriana ), y LHA, ácido linoleico y ácido salicílico (que son microexfoliantes con acción queratolítica que evitan el engrosamiento de la piel).

En cuanto al maquillaje, ambos comparten que no es recomendable su uso en esta situación y aconsejan evitarlo.

Otro aspecto que ambas destacan es la necesidad de que el farmacéutico asesore al paciente en el cambio continuo de la mascarilla, en lavarla periódicamente en el caso de que sea reutilizable y en guardarla adecuadamente para evitar contaminaciones.

Derivación al dermatólogo

Sobre cuándo derivar un caso de acné por el uso de mascarilla al dermatólogo, Ortega expone que debe hacerse “cuando se perciba una gravedad en las lesiones del paciente, cuando aparezca junto a otras patologías -como psoriasis o dermatitis atópica- o tras comprobar que el paciente no responde a la rutina y a la indicación hechas por el farmacéutico”.

A esto, Gozalo suma que, tras haber derivado al dermatólogo, el posterior seguimiento desde la farmacia es “fundamental”.

Cuatro claves

1. Acné mecánisco: el acné producido por las mascarillas es fruto del roce, la humedad y el aumento de temperatura.

2. En varias zonas: además de en la zona cubierta, puede aparecer en nariz, mejillas, barbilla, cuello y mentón.

3. Limpieza e indicación: se debe pautar una rutina de higiene e indicar productos que ayuden a mejorar los brotes.

4. Derivación y seguimiento: si se observa gravedad u otras patologías en la piel se debe derivar y hacer seguimiento.

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Alergia a ovo e à proteína do leite de vaca e o surgimento de eczema em crianças

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copo de leite que não pode ser dado a criança com alergia à proteína do leite de vaca

A incidência de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) mediada por imunoglobulina E (IgE) foi maior em crianças atópicas com eczema facial grave durante o primeiro ano de vida, de acordo com o estudo Association between sites and severity of eczema and the onset of cow’s milk and egg allergy in children.

Alergia à proteína do leite de vaca

A alergia alimentar ocorre com frequência em crianças de vários países. A incidência relatada de alergia alimentar varia de 6 a 10% na Europa, Estados Unidos e Japão e aumentou para 8% nas últimas duas décadas, de acordo com uma pesquisa realizada em 98 países na terceira fase do International Study of Asthma and Allergies in Childhood. A sensibilização transdérmica é um fator amplamente envolvido no desenvolvimento de alergia alimentar, e as intervenções destinadas a prevenir o aparecimento de eczema devem preveni-la. O estabelecimento de métodos eficazes de prevenção pode limitar o desenvolvimento de doenças alérgicas subsequentes.

Em muitos locais, o leite de vaca se torna a principal fonte de nutrição infantil após o leite materno. Contudo, a presença de APLV prejudica muito a qualidade de vida não somente das crianças, mas também de seus cuidadores. O ovo também é um nutriente essencial que fornece ácidos graxos, vitaminas e proteínas e beneficia a nutrição infantil e o desenvolvimento cerebral.

O leite de vaca e o ovo são os antígenos relatados mais frequentemente envolvidos na alergia alimentar: a incidência de APLV mediada por IgE e alergia ao ovo (AO) é de 2,3% e 2,5% na Europa, respectivamente.

Metodologia

Com o objetivo de avaliar a associação entre APLV e AO e os locais e a gravidade do eczema infantil, pesquisadores japoneses realizaram um estudo retrospectivo baseado em dados de pacientes com idades de 2 a 19 anos, portadores de doença atópica.

Esses pacientes receberam tratamento no período entre julho de 2015 e março de 2019 na no Pediatric Allergy Clinic in National Hospital Organization Nagoya Medical Center, no Japão. Foram coletados dados sobre a história de sintomas mediados por IgE, eczema no primeiro ano de vida, história parental de doenças atópicas e nutrição infantil.

Resultados

Foram incluídos 289 pacientes, dos quais 81 (28%) e 111 (38%) crianças tinham APLV e AO mediados por IgE, respectivamente.

Nenhum fator relacionado à nutrição infantil (incluindo sexo, história de doença atópica dos pais e tabagismo dos pais durante a gravidez) foi significativamente associado a APLV e AO.

Embora não tenha havido relação entre a ingestão de leite de vaca na infância e APLV (P = 1,000), a proporção de crianças com ingestão de leite de vaca após 7 meses de idade foi significativamente menor em pacientes com APLV do que naqueles sem APLV (11% versus 37 %, P <0,001). A incidência de APLV foi significativamente maior no grupo com períodos de amamentação mais longos. No entanto, não houve relação estatística com a ingestão de leite de vaca ou período de amamentação em pacientes com AO.

Mais de 80% das crianças foram introduzidas à alimentação sólida entre os 5 e 7 meses de idade. Nenhuma criança com AO foi introduzida a alimentos sólidos antes dos quatro meses de idade. Não houve prevalência elevada significativa de APLV e AO entre as faixas etárias de introdução de alimentos sólidos.

Mais de 80% das crianças tiveram episódios de eczema infantil. Foi encontrada forte correlação entre os membros superiores e inferiores (coeficiente de correlação r = 0,83). Correlações moderadas foram encontradas entre o tronco e o membro superior (r = 0,69) e entre o tronco e o membro inferior (r = 0,65).

As taxas de APLV e AO foram maiores nas crianças com eczema infantil do que naquelas sem eczema: 30% versus 9% e 42% versus 21%, nessa ordem. A taxa de APLV também foi maior em crianças com eczema facial. Diferenças significativas foram observadas na taxa de APLV entre crianças com eczema facial de exsudação (odds ratio ajustado 2,398; P = 0,017) e pápulas (odds ratio ajustado 2,787; P = 0,008), usando análise multivariada.

Limitações

Limitações do estudo incluem:

  1.  Por ser um estudo retrospectivo, não foi possível determinar a relação causal potencial entre eczema facial grave e alergia alimentar;
  2. Não foi incluída a idade de introdução do ovo como uma covariável. Isso porque essa informação não estava nos registros médicos eletrônicos;
  3. Não foram analisados detalhes sobre a duração da amamentação ou ingestão de leite de vaca. Os resultados revelaram que a proporção de APLV não era dependente da duração da amamentação ou da ingestão de leite de vaca aos seis meses de idade, sugerindo que a ingestão exclusiva de leite materno, embora não preventiva contra APLV, pode prevenir o desenvolvimento geral de doenças atópicas;
  4. A coorte do estudo atual foi limitada a crianças atópicas. Ainda não está claro se os resultados do estudo podem ser expandidos para a população em geral. No entanto, os pesquisadores puderam observar relação específica do eczema com APLV, mas não com AO, em crianças atópicas.

Conclusões

O estudo concluiu que a taxa de APLV mediada por IgE foi alta entre crianças atópicas com eczema facial grave durante a infância. No entanto, futuros estudos de coorte de nascimento são necessários para se avaliar a relação de causa-efeito entre eczema facial grave e APLV e a relação com outras alergias alimentares.

Autora:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB. Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referências bibliográficas:

  • Kawada S, Futamura M, Hashimoto H, Ono M, Akita N, Sekimizu M, et al. (2020) Association between sites and severity of eczema and the onset of cow’s milk and egg allergy in children. PLoS ONE 15(10): e0240980. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240980

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Nuevas tecnologías muestran resultados favorables en el tratamiento de lesiones pigmentadas

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Los láseres de picosegundo y nanosegundo son mucho más eficaces para tratar lentigos individuales, en comparación con otros tipos de dispositivos, pero pulsos ultracortos conllevan más riesgo de hiperpigmentación posinflamatoria que la luz pulsada intensa o el láser de pulso prolongado, según el Dr. Mathew M. Avram, J. D.

Para tratar los melanosomas con fototermólisis selectiva, algunas longitudes de onda pico son 532 nm, 694 nm, 755 nm y 1.064 nm, señaló el Dr. Avram, director de Cirugía láser, estética y dermatológica en el Massachusetts General Hospital, en Boston, Estados Unidos, durante el Simposio Anual de Masters of Aesthetics, que se efectuó de manera virtual. “El objetivo ideal es una piel clara con una lesión pigmentada oscura. De esa forma se va a enfocar la energía en la melanina que está en la lesión en sí”, destacó.

Los láseres Q-switched y de picosegundo son eficaces para las lesiones pigmentadas. Utilizan tanta energía como la de la ciudad de Boston durante 20 – 30 mil millonésimas de segundo o 750 picosegundos. “Esto aumenta la temperatura a 1.000 ° C en ese instante, lo que produce el blanqueamiento epidérmico característico. Esta se dirige únicamente a las células pigmentarias, sean por pigmento exógeno o endógeno”, añadió.

Las lesiones pigmentadas benignas susceptibles al láser Q-switched de nanosegundo y de picosegundo son los lentigos y el nevo de Ota/Ito. El mecanismo de acción para el aclaramiento clínico consiste en la fragmentación y descarga de las células que contienen melanina, y la absorción y eliminación gradual de los fragmentos por macrófagos activados hacia los vasos linfáticos.

“Para obtener resultados efectivos no hay que memorizar a ciegas los ajustes, o reproducir los ajustes recomendados por un colega o un fabricante de un dispositivo”, recomendó el Dr. Avram, quien ejerció la jurisprudencia antes de su formación como médico.

“Algunos láseres no son calibrados de manera externa, por lo que se debe prestar atención al punto clínico final del láser, que en este caso es el blanqueamiento epidérmico. La ‘salpicadura’ de tejido es un punto clínico final inseguro y puede producir cicatrices. Los puntos clínicos finales seguros e inseguros del láser y la observación clínica estrecha son los mejores medios de evitar complicaciones y obtener los mejores resultados para los pacientes. El hallazgo clave es el punto clínico final, no los ajustes de la energía”.

Entre las lesiones pigmentadas que no se deben tratar con láser se encuentran nevos atípicos, lentigo maligno y otras formas de melanoma. “Cuando se tienen dudas hay que realizar una biopsia. Independientemente de quién remita el caso, uno es el responsable si trata un melanoma con un láser. Esto no es solo un diagnóstico incorrecto, sino probablemente también retrasa el diagnóstico. Si no se pueden reconocer las características morfológicas de la lesión pigmentada de base, no hay que tratarla. En algún momento esto va a ser contraproducente”, puntualizó.

Pacientes con más pigmento en la piel tienen mayor riesgo de hiperpigmentación posinflamatoria, continuó el especialista. Aunque los láseres pulsados más prolongados producen menos hiperpigmentación, también son menos eficaces para eliminar las lesiones. “Se puede combinar un láser pulsado prolongado con rejuvenecimiento fraccionado o luz pulsada intensa para optimizar la mejora. Si no se cuenta con dos láseres, se puede emplear solo uno pulsado más prolongado. El punto clínico final deseado del tratamiento con este enfoque es un aspecto gris ceniciento”, señaló. Las opciones son un láser de Nd:YAG de 532 nm con o sin enfriamiento, un láser de colorante pulsado de 595 nm sin enfriamiento, y un láser Alejandrita de 755-nm sin enfriamiento.https://tpc.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

Un avance en el tratamiento de las queratosis seborreicas es la estimulación con nanopulso , una nueva técnica que está desarrollando Pulse Biosciences.[1] Con esta técnica los pulsos de energía eléctrica durante nanosegundos producen alteración de los orgánulos internos, lo que conduce a muerte celular regulada. “El efecto específico en la célula es no térmico, ya que un nanopulso característico libera 0,1 J de energía distribuida en un volumen de tejido”, indicó el Dr. Avram.

Estudios humanos en fase temprana establecieron las dosis seguras y la validación de las hipótesis sobre los mecanismos para la eficacia en lesiones benignas. “Lo que se tiene son pequeñísimos nanoporos que permiten que los iones de calcio fluyan hacia la célula”.

“Los nanoporos en el retículo endoplásmico permiten que los iones de calcio fluyan afuera del retículo endoplásmico y lo estresen. Estos nanoporos en las mitocondrias alteran la capacidad para generar energía, y la célula muere”, puntualizó.

Los estudios histológicos han revelado que al cabo de días el procedimiento produce muerte celular regulada sin efectos térmicos. La capacidad de la energía de estimulación con nanopulso para despejar queratosis seborreicas se confirmó en un estudio de 58 individuos en el que se trataron 174 lesiones de queratosis seborreicas.[3] La mayor parte de estas (82%) se clasificó como claras o mayormente claras 106 días después del tratamiento. Los resultados reflejaron una sola sesión de tratamiento.

Otro nuevo tratamiento, la “criomodulación”, una tecnología desarrollada por el Dr. R. Rox Anderson, el Dr. Dieter Manstein, Ph. D. y el Dr. Henry Chan, Ph. D., expresa el cambio en la piel inducido por el frío como una manera de detener la producción de melanina.[4] El Dr. Avram explicó: “Se logra detener la producción de melanina pero se conserva la función del melanocito. Hay una barrera epidérmica normal y no hay respuesta inflamatoria persistente, por lo que no ocurre hiperpigmentación”.

Caracterizó a la criomodulación como un procedimiento clínico fácil de utilizar para tratar lesiones benignas en todos los tipos de piel. Se aplica una mascarilla para confinar el congelamiento al área de tratamiento deseada, y se utiliza gasa hidratada para facilitar la propagación de los cristales de hielo.

Un prototipo del dispositivo presenta una selección de parámetros basados en el tipo de lesión, la ubicación anatómica y el tipo de piel. “Utiliza entre 107 y 166 kJ/m2 de energía extraída, y se toman fotos al inicio y en el seguimiento. Durante dos a tres días hay eritema, oscurecimiento y edema. Es bien tolerado, con molestia mínima. No hay discromía a largo plazo. Esto es agradable, pues los pacientes tienen poco o nulo tiempo de inactividad”, finalizó el especialista.

El Dr. Avram declaró que ha recibido honorarios por consultoría de Allergan, Merz, Sciton y Soliton. También informó tener acciones o participación accionarial en Cytrellis.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.

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Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: Nuevas tecnologías muestran resultados favorables en el tratamiento de lesiones pigmentadas – Medscape – 22 de oct de 2020.

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Una estrategia de tres pasos puede ayudar a aliviar uno de los trastornos vulvares más pruriginosos

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Una estrategia de tres pasos puede ayudar a aliviar el prurito en pacientes con liquen simple crónico, “uno de los trastornos más pruriginosos que afectan la vulva”, señaló un experto en el congreso anual sobre enfermedades de la vulva y la vagina, presentado por la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease.

Puede ser útil que algunas pacientes, como aquellas que tienen sudoración excesiva o psoriasis subyacente, sean atendidas por un dermatólogo, señalaron los médicos en el congreso.

El tratamiento debe dirigirse a optimizar la función de barrera epitelial, reducir la inflamación y detener el prurito, indicó la Dra. Lynette Margesson en una conferencia en el congreso bienial que realizó la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD). “Ante este trastorno siempre hay que buscar más de un problema”, enfatizó la especialista.

El liquen simple crónico es un exantema grueso, hiperqueratósico, firme y pruriginoso, que puede aparecer por encima de cualquier dermatitis. “No se presenta sin causa”, dijo la Dra. Maresson, una ginecoobstetra en la Geisel School of Medicine en Dartmouth, en Hanover, Estados Unidos. “Esto se debe a frotación y rascadura crónicas, más que a cualquier otro factor”.

Puede aparecer encima de dermatitis atópica, psoriasis o dermatitis por contacto, así como infección, liquen escleroso, liquen plano, o neoplasia.

El liquen simple crónico se caracteriza por prurito constante durante años, y las pacientes pueden despertar por la noche rascándose. La piel se ve y se siente correosa, y el trastorno puede estar circunscrito o alrededor de toda la vulva. El calor, la humedad, el estrés y las sustancias irritantes pueden exacerbarlo.

Las pacientes a menudo tratan de eliminar el exantema lavándose con limpiadores del cutis, lo cual solo empeora el problema, agregó la Dra. Margesson.

Para que las pacientes mejoren hay que optimizar la función de barrera, por ejemplo, controlando las infecciones, reduciendo la sudoración, evitando sustancias irritantes o suspendiendo la higiene excesiva. El tratamiento inmediato puede incluir compresas húmedas y frías, así como ungüentos.

Un esteroide superpotente de reducción gradual (por ejemplo, clobetasol a 0,05%), tratamiento de reducción gradual con prednisona o triamcinolona intramuscular, puede reducir la inflamación. Generalmente la Dra. Margesson utiliza clobetasol, aunque este tratamiento o halobetasol, puede arder si las pacientes tienen la piel abierta. En tales casos utiliza prednisona o triamcinolona intramuscular.

Los fármacos sedantes ayudan a las pacientes a dejar de rascarse, en especial por la noche. Son útiles hidroxizina, doxepina o amitriptilina 2 a 3 horas antes de acostarse. La rascadura puede ser una forma de trastorno obsesivo-compulsivo, y una pequeña dosis de citalopram puede ayudar durante el día. Pacientes con factores psicológicos importantes pueden ser difíciles de tratar, y tienen fácil propensión a las recaídas, agregó la Dra. Margesson.

Si hay recidiva del liquen simple crónico se evalúan infecciones y alergias. “Tal vez necesitan un corticoesteroide leve en todo momento, como hidrocortisona a 2,5% para alternar con su esteroide superpotente, de manera que pueda utilizarse por más tiempo sin que se adelgace la piel”, recomendó.

Aunque la Dra. Margesson por lo general no trata la hiperhidrosis, resolver la sudoración excesiva puede hacer gran diferencia para las pacientes, puntualizó.

Si un ginecólogo identifica una paciente que pueda beneficiarse del tratamiento de la hiperhidrosis, pero tiene escasa experiencia con fármacos para este trastorno, podría ser congruente colaborar con un dermatólogo, señaló durante un debate de panelistas la Dra. Aruna Venkatesan, jefa de dermatología, y directora de la clínica de dermatología genital en el Santa Clara Valley Medical Center, en San José, Estados Unidos. La mayoría de los dermatólogos trata con regularidad la hiperhidrosis, comentó.

Los dermatólogos también pueden ayudar a tratar pacientes con psoriasis que necesitan medicación sistémica, añadió la Dra. Margesson.

“En lo que respecta a la vigilancia mediante análisis de laboratorio y saber qué efectos secundarios buscar, sus colegas que utilizan estos fármacos se van a sentir más cómodos”, señaló la Dra. Venkatesan. También pueden tener más experiencia para resolver las negaciones de las compañías de seguro para obtener un tratamiento. “No es que se pase la pelota a alguien más. A veces esto es lo correcto: obtener esa ayuda de alguien más”.

La Dra. Margesson es autora de UpToDate. La Dra. Venkatesan ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este artículo se publicó originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.

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Citar este artículo: Una estrategia de tres pasos puede ayudar a aliviar uno de los trastornos vulvares más pruriginosos – Medscape – 2 de oct de 2020.

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Allergic Contact Dermatitis (part II)

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Epidemiology

United States statistics

The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) estimated the prevalence of contact dermatitis to be 13.6 cases per 1000 population, using physical examinations by dermatologists of a selected sample of patients. NHANES underreported the prevalence compared with the physical examination findings.

The National Ambulatory Medical Care Survey conducted in 1995 estimated 8.4 million outpatient visits to American physicians for contact dermatitis. This was the second most frequent dermatologic diagnosis. Of office visits to dermatologists, 9% are for dermatitis. At a student health center dermatology clinic, 3.1% of patients presented for allergic contact dermatitis, and 2.3% presented for irritant contact dermatitis.

The TRUE test Web site can provide accurate basic information on common allergens. The Contact Allergen Management Program is provided as a service to the American Contact Dermatitis Society (ACDS) members and is particularly valuable for allergens found in topical skin care products. The Contact Allergen Management Program (CAMP) database contains more than 8100 known ingredients cataloged in more than 5500 commercial skincare products and is available as a Smartphone application.

International statistics

A Swedish study found that prevalence of allergic contact dermatitis of the hands was 2.7 cases per 1000 population. A Dutch study found that prevalence of allergic contact dermatitis of the hands was 12 cases per 1000 population.

Race, sex, and age-related demographics

No racial predilection exists for allergic contact dermatitis. Allergic contact dermatitis is more common in women than in men. This predominantly is a result of allergy to nickel, which is much more common in women than in men in most countries.

Allergic contact dermatitis may occur in neonates. In elderly individuals, the development of allergic contact dermatitis may be delayed somewhat, but the dermatitis may be more persistent once developed. Contact allergy to topical medicaments is more common in persons older than 70 years. [15]

Prognosis

The prognosis depends on how well the affected individual can avoid the offending allergen. [16]

Individuals with allergic contact dermatitis may have persistent or relapsing dermatitis, particularly if the material(s) to which they are allergic is not identified or if they continue to practice skin care that is no longer appropriate (ie, they continue to use harsh chemicals to wash their skin, they do not apply creams with ceramides or bland emollients to protect their skin).

The longer an individual has severe dermatitis, the longer it is believed it will take the dermatitis to resolve once the cause is identified.

Some individuals have persistent dermatitis following allergic contact dermatitis, which appears to be true especially in individuals allergic to chromates.

A particular problem is neurodermatitis (lichen simplex chronicus), in which individuals repeatedly rub or scratch an area initially affected by allergic contact dermatitis.

Mortality

Death from allergic contact dermatitis is rare in the United States. Allergic contact dermatitis to the weed wild feverfew caused deaths in India when the seeds contaminated wheat shipments to India. This plant then became widespread and a primary cause of severe airborne allergic contact dermatitis.

Patient Education

Patients have the best prognosis when they are able to remember the materials to which they are allergic and how to avoid further exposures. Provide patients with as much information as possible concerning the chemical to which they are allergic, including all known names of the chemical. Web sites, Smartphone applications, standard textbooks, and the TRUE test kit contain basic information about the chemicals.

Susceptible individuals need to read the list of ingredients before applying cosmetic products to their skin, since preservative chemicals are used widely in consumer, medical, and workplace products. The same chemical may have different names when used for consumer or industrial purposes.

Provide pamphlets with color pictures of poison ivy to individuals allergic to the plant. The American Academy of Dermatology also has pamphlets on allergic contact dermatitis and hand eczema.

For patient education information, see the Skin Conditions & Beauty Center, as well as Contact Dermatitis.

History

A detailed history, both before and after patch testing, is crucial in evaluating individuals with allergic contact dermatitis. Potential causes of allergic contact dermatitis and the materials to which individuals are exposed should be included in patch testing. Evaluation of allergic contact dermatitis requires a much more detailed history than most other dermatologic disorders.

Awareness of current trends is also important. The increased use of face masks in the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has been associated with contact dermatitis due to formaldehyde releasers. [17]

History is equally important after patch testing. Only history and questioning can determine whether the materials to which a patient is allergic are partly or wholly responsible for the current dermatitis. A positive patch reaction may indicate only a sensitivity and not the cause of current dermatitis.

Preexisting skin diseases

Individuals with stasis dermatitis are at high risk for developing allergic contact dermatitis to materials and agents applied to the areas of stasis dermatitis and leg ulcers. Neomycin and bacitracin are important causes of allergic contact dermatitis in these individuals because they are used frequently despite the lack of documentation of their efficacy in the treatment of stasis ulcers.

Individuals with otitis externa frequently are allergic to topical neomycin and topical corticosteroids.

Individuals with pruritus ani and pruritus vulvae may become sensitized to benzocaine and other medications applied to chronic pruritic processes.

Women with lichen sclerosus et atrophicus frequently develop allergic contact dermatitis, complicating the severe chronic vulvar dermatosis. Patch testing these patients may provide important information that can help in the management of recalcitrant and difficult-to-manage dermatosis.

Atopic dermatitis

Patients with a history of atopic dermatitis are at increased risk for developing nonspecific hand dermatitis and irritant contact dermatitis. They are at lower risk of allergic contact dermatitis to poison ivy. An inverse association was found between contact sensitization and severe atopic dermatitis. Inverse associations were found for all groups of allergenic chemicals and metals, except for sensitization to fragrances and topical drugs, for which positive associations were identified.

Onset of symptoms

Individuals with allergic contact dermatitis typically develop dermatitis, within a few days of exposure, in areas that were exposed directly to the allergen. Certain allergens (eg, neomycin) penetrate intact skin poorly, and the onset of dermatitis may be delayed up to a week following exposure.

A minimum of 10 days is required for individuals to develop specific sensitivity to a new contactant. For example, an individual who never has been sensitized to poison ivy may develop only a mild dermatitis 2 weeks following the initial exposure but typically develops severe dermatitis within 1-2 days of the second and subsequent exposures.

Remember that removing the poison ivy allergen from the skin is difficult, and unless an individual washes exposed skin within 30 minutes of exposure, allergic contact dermatitis will develop. The hallmark of the diagnosis of poison ivy is linear dermatitic lesions. The possibility of an external cause of dermatitis always must be considered if the dermatitis is linear or sharply defined.

The immediate onset of dermatitis following initial exposure to material suggests either a cross-sensitization reaction, prior forgotten exposure to the substance, or nonspecific irritant contact dermatitis provoked by the agent in question.

Eyelid dermatitis

Individuals may develop dermatitis on eyelids and other exposed skin following exposure to airborne allergens or allergens transferred to that site by the fingers. Contact dermatitis may also result from allergy to eyelid makeup.

Contact urticaria

Immediate reactions, ie, visible lesions developing less than 30 minutes after exposure, indicate contact urticaria (not allergic contact dermatitis). This is particularly true if the lesions are urticarial in appearance and if the skin reaction is associated with other symptoms, such as distant urticaria, wheezing, ophthalmedema, rhinorrhea, or anaphylaxis.

Latex

Rubber latex currently is the most important source of allergic contact urticaria (see Latex Allergy). The term hypoallergenic may refer to gloves that do not contain sensitizing chemicals added to rubber latex but may not indicate whether the gloves are rubber latex free.

Some individuals may have delayed specific contact sensitivity to rubber latex, but contact urticaria to rubber latex is much more common than allergic contact dermatitis to latex. Individuals with hand dermatitis, hospital workers, children with spina bifida, and atopic individuals are at increased risk of developing contact urticaria to rubber latex. Individuals may have allergic contact dermatitis to chemicals added to rubber gloves and have contact urticaria to latex. Individuals wearing rubber gloves should be evaluated carefully for both possibilities.

Rare reports exist of immediate anaphylactic reactions to topical antibiotics (eg, bacitracin).

Occupational dermatitis

Contact dermatitis is 1 of the 10 leading occupational illnesses. It may prevent individuals from working. The hands are the sites exposed most intensely to contact allergens and irritants, both at work and at home. Allergic contact dermatitis in response to workplace materials may improve initially on weekends and during holidays, but individuals with chronic dermatitis may not demonstrate the classic history of weekend and holiday improvement.

Irritant contact dermatitis is more likely if multiple workers are affected in the workplace. Most allergens rarely sensitize a high percentage of the population.

Hobbies

Hobbies may be the source of allergic contact dermatitis. Examples include woodworking with exotic tropical woods or processing film using color-developing chemicals that may provoke cutaneous lesions of lichen planus from direct skin exposure.

Medications

Medications (both self-prescribed and physician-prescribed) are important causes of allergic contact dermatitis. The workplace nurse may dispense ineffective and sensitizing topical preparations, such as thimerosal (Merthiolate), which may change a simple abrasion into a severe case of allergic contact dermatitis. Individuals may develop allergy to preservatives in medications and/or to the active ingredients in topical medications, especially neomycin and topical corticosteroids. [18, 19]

Patients with dermatitis that does not clear with topical corticosteroid treatment should be considered for patch testing with a corticosteroid series and the commercial preparations of corticosteroids and their vehicles.

Physical Examination

Acute allergic contact dermatitis is characterized by pruritic papules and vesicles on an erythematous base. Lichenified pruritic plaques may indicate chronic allergic contact dermatitis. Occasionally, allergic contact dermatitis may affect the entire integument (ie, erythroderma, exfoliative dermatitis). The initial site of dermatitis often provides the best clue regarding the potential cause of allergic contact dermatitis. Note the following.

Hands

Hands are an important site of allergic contact dermatitis, particularly in the workplace. Common causes of allergic dermatitis on the hands include the chemicals in rubber gloves.

Topical medication sites

Allergic contact dermatitis is frequent in the perianal area as a result of the use of sensitizing medications and remedies (eg, topical benzocaine). Topical medications are also important causes of allergic contact dermatitis in cases of otitis externa. Allergy to chemicals in ophthalmologic preparations may provoke dermatitis around the eyes.

Airborne allergic contact dermatitis

Chemicals in the air may produce airborne allergic contact dermatitis. This dermatitis usually occurs maximally on the eyelids, but it may affect other areas exposed to chemicals in the air, particularly the head and the neck.

Hair dyes

Hair dye—in particular, the component p-phenylenediamine (PPD)—may trigger allergic contact dermatitis. Individuals allergic to hair dyes typically develop the most severe dermatitis on the ears and adjoining face rather than on the scalp.

Stasis dermatitis and stasis ulcers

Individuals with stasis dermatitis and stasis ulcers are at high risk for developing allergic contact dermatitis to topical medications applied to inflamed or ulcerated skin (see the image below). The chronicity of this condition and the frequent occlusion of applied medications contribute to the high risk of allergic contact dermatitis to medicament (eg, neomycin) in these patients.

Individuals may develop widespread dermatitis from topical medications applied to leg ulcers or from cross-reacting systemic medications administered intravenously. For example, a patient allergic to neomycin may develop systemic contact dermatitis if treated with intravenous gentamicin.

Chronic stasis dermatitis with allergic contact deChronic stasis dermatitis with allergic contact dermatitis to quaternium-15, a preservative in moisturizer. Allergic contact dermatitis produces areas of erythema in areas of atrophie blanche and varicose veins.

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Erythema multiforme

Erythema multiforme (EM) is a severe cutaneous reaction with targetoid lesions that occurs primarily after exposure to certain medications or is triggered by infection, most commonly by herpes simplex virus. Rare cases of EM have been reported after allergic contact dermatitis resulting from exposure to poison ivy, [20] tropical woods, nickel, and hair dye (see the image below).

Erythema multiformelike reaction that developed acErythema multiformelike reaction that developed acutely following hair dying.

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Intraoral metal contact allergy may result in mucositis that mimics lichen planus, which has an association with intraoral squamous cell carcinoma. Intraoral squamous cell carcinoma adjacent to a dental restoration containing a metal to which the patient was allergic has been reported. [21]

Allergic contact dermatitis may be a direct trigger for skin ulceration in patients with venous insufficiency. Early diagnosis and treatment of allergic contact dermatitis may prevent the development of venous ulcers.

Complications

Darkly pigmented individuals may develop areas of hyperpigmentation or hypopigmentation from allergic contact dermatitis. Occasionally, they may develop depigmentation at sites of allergic contact dermatitis to certain chemicals.

Occasionally, allergic contact dermatitis is complicated by secondary bacterial infection, which may be treated by the appropriate systemic antibiotic.

Diagnostic Considerations

Contact dermatitis from allergy must be differentiated from contact dermatitis due to irritation, as well as other forms of dermatitis. In addition, the specific substance to which the patient is sensitive needs to be identified.

Differential Diagnoses

  • Asteatotic Eczema

  • Contact Urticaria Syndrome

  • Drug-Induced Bullous Disorders

  • Drug-Induced Photosensitivity

  • Irritant Contact Dermatitis

  • Nummular Dermatitis (Nummular Eczema)

  • Onycholysis

  • Perioral Dermatitis

  • Phytophotodermatitis

  • Prurigo Nodularis

  • Seborrheic Dermatitis

  • Tinea Corporis

  • Transient Acantholytic Dermatosis

Approach Considerations

A guideline summary on allergy testing is available from the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology (Allergy Diagnostic Testing: An Updated Practice Parameter). [22]

Go to Irritant Contact Dermatitis, Pediatric Contact Dermatitis, and Protein Contact Dermatitis for complete information on these topics.

Laboratory Studies

Potassium hydroxide preparation and/or fungal culture to exclude tinea are often indicated for dermatitis of the hands and feet. This will identify disorders such as tinea pedis.

Patch Testing

Patch testing [23, 24, 25] is required to identify the external chemicals to which the person is allergic. The greatest quality-of-life benefits from patch testing occur in patients with recurrent or chronic allergic contact dermatitis (ACD). Patch testing is most cost-effective and reduces the cost of therapy in patients with severe allergic contact dermatitis.

Patch testing should be performed by healthcare providers trained in the proper technique. Most dermatologists can perform patch testing using the TRUE test, which can identify relevant allergies in as many as one half of affected patients. More extensive patch testing is indicated to identify allergies to chemicals not found in the TRUE test. Such testing typically is available only in a limited number of dermatology offices and clinics.

The patch testing procedure is as follows:

  • Small amounts of appropriate labeled dilutions of chemicals are applied to the skin and occluded for 2 days

  • Patch tests may be left on for 3 days before removal

  • For reasons of scheduling, a chemical must remain under a skin patch for a minimum of 1 day to produce a positive patch test reaction 2-7 days following initial application

  • The patch test must be read not only at 48 hours, when the patch tests customarily are removed, but again between 72 hours and 1 week following initial application

Individuals with suspected allergic contact dermatitis without positive reactions on the TRUE test or with chronic dermatitis or relapsing dermatitis, despite avoiding chemicals to which they are allergic (identified on TRUE test), need additional patch testing. Many individuals have more than 1 contact allergy and may be allergic to 1 or more chemicals found on the TRUE test and on special allergen trays or series.

Testing reactions to more allergens increases accuracy of the diagnosis of allergic contact dermatitis. Selection of allergens for testing requires consideration of the patient’s history and access to appropriate environmental contactants.

Certain chemicals (eg, neomycin) typically produce delayed positive patch test reactions at 4 days or later following initial application. A tendency exists for elderly patients to manifest positive patch test reactions later than younger patients. Do not perform patch testing on patients taking more than 15 mg/d of prednisone. Oral antihistamines may be used during the patch test period if required.

Angry back syndrome or excited skin syndrome may occur. If a patient has a large number of positive patch test reactions, retesting the patient sequentially to a small series of these allergens may be necessary to exclude nonspecific false-positive reactions. The syndrome most likely occurs in individuals who have active dermatitis at the time of patch testing or who have a strong positive patch test reaction, both of which may induce local skin hyperreactivity in the area where patches were applied.

Additional patch test series or sets include the following:

  • Corticosteroids, particularly tixocortol pivalate and budesonide

  • Ingredients in cosmetics not found in the TRUE test

  • Chemicals used in dentistry that may produce mucosal and lip dermatitis in dental clients or that may produce chronic dermatitis of the hands in dentists and dental team members

  • Chemicals used in hairdressing that may produce facial, ear, and neck dermatitis in clients or chronic hand dermatitis or eyelid dermatitis in hairdressers

  • Fragrances found in cosmetics and a wide range of consumer products

Important allergens not found in the TRUE test that are frequent causes of allergic contact dermatitis are as follows:

  • Acrylates used in dentistry, artificial nails, and printing

  • Chemicals used in baking

  • Pesticides (many cases of dermatitis attributed to pesticides result from other causes, particularly from plants such as poison ivy)

  • Chemicals used in machining, eg, cutting oils and fluids

  • Photographic chemicals used by photographers and photographic developers

  • Plants

  • Chemicals in plastics and glues

  • Chemicals found in rubber products not included in the TRUE test

  • Chemicals in shoes and clothing

  • Ultraviolet (UV) protective ingredients in sunscreens

  • Other chemicals producing photo allergic contact dermatitis

  • Miscellaneous allergens

The chemicals listed above are tested under Finn chambers, allergEAZE chambers, or the IQ Chamber patch test. In photopatch testing, the chemicals are applied in duplicate sets. One set receives 10 J/cm2 of UV-A (or 1 J/cm2 less than the minimum erythema dose, whichever is lowest) 24 hours after application of the allergens. The other series is protected from UV exposure to differentiate allergic contact dermatitis and photo-accentuated allergic contact dermatitis from photo-allergic contact dermatitis. Both sets are read at 48 hours after application, as well as at an additional time point as in routine patch testing.

The safety of patch testing in pregnancy has not been studied; however, the minute amounts of allergens applied appear unlikely to be absorbed in sufficient amounts to harm the fetus. Nonetheless, as with all treatments in pregnant women, the benefits of testing should be weighed against any potential, albeit undocumented, risk.

Individuals with atopic dermatitis may have more positive patch-test reactions to ingredients in personal care products, to the topical steroids that they use, as well as to antibiotics. [26]

 

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#Allergic Contact Dermatitis (Part I)

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Practice Essentials

Individuals with allergic contact dermatitis (see the image below) may have persistent or relapsing dermatitis, particularly if the material(s) to which they are allergic is not identified or if they practice inappropriate skin care. The longer an individual has severe dermatitis, the longer, it is believed, that the dermatitis will take to resolve once the cause is identified.

Chronic stasis dermatitis with allergic contact deChronic stasis dermatitis with allergic contact dermatitis to quaternium-15, a preservative in moisturizer. Allergic contact dermatitis produces areas of erythema in areas of atrophie blanche and varicose veins.

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See 5 Body Modifications and Piercing: Dermatologic Risks and Adverse Reactions, a Critical Images slideshow, to help recognize various body modifications and the related potential complications.

Signs and symptoms

Acute allergic contact dermatitis is characterized by pruritic papules and vesicles on an erythematous base. Lichenified pruritic plaques may indicate a chronic form of the condition.

Individuals with allergic contact dermatitis typically develop the condition within a few days of exposure, in areas that were exposed directly to the allergen. Certain allergens (eg, neomycin), however, penetrate intact skin poorly; in such cases, the onset of dermatitis may be delayed for up to a week following exposure.

Individuals may develop widespread dermatitis from topical medications applied to leg ulcers or from cross-reacting systemic medications administered intravenously.

Intraoral metal contact allergy may result in mucositis that mimics lichen planus, which has an association with intraoral squamous cell carcinoma.

See Clinical Presentation for more detail.

Diagnosis

Diagnostic studies for allergic contact dermatitis include the following:

  • Potassium hydroxide preparation and/or fungal culture: To exclude tinea; these tests are often indicated for dermatitis of the hands and feet

  • Patch testing: To identify external chemicals to which the person is allergic

  • Repeat open application test (ROAT): To determine whether a reaction is significant in individuals who develop weak or 1+ positive reactions to a chemical

  • Dimethylgloxime test: To determine whether a metallic object contains enough nickel to provoke allergic dermatitis

  • Skin biopsy: May help to exclude other disorders, particularly tinea, psoriasis, and cutaneous lymphoma

See Workup for more detail.

Management

The definitive treatment for allergic contact dermatitis is the identification and removal of any potential causal agents; otherwise, the patient is at increased risk for chronic or recurrent dermatitis. Treatments also include the following:

  • Corticosteroids: Topical corticosteroids are the mainstay of treatment, although acute, severe allergic contact dermatitis, such as from poison ivy, often needs to be treated with a 2-week course of systemic corticosteroids

  • Topical immunomodulators (TIMs): Approved for atopic dermatitis, but they are also prescribed for cases of allergic contact dermatitis when they offer safety advantages over topical corticosteroids

  • Phototherapy: Administered to individuals with chronic allergic contact dermatitis that is not controlled well by topical corticosteroids; these patients may benefit from treatment with a combination of psoralen (a photosensitizer) and ultraviolet-A (PUVA)

  • Immunosuppressive agents: Chronic immunosuppressive agents are, in rare instances, used to treat recalcitrant cases of severe, chronic, widespread allergic contact dermatitis or severe hand dermatitis that prevents a patient from working or performing daily activities

  • Disulfiram: Occasionally, an individual who is highly allergic to nickel and has severe vesicular hand dermatitis will benefit from treatment with disulfiram (Antabuse); the drug has a chelating effect

See Treatment and Medication for more detail.

Background

Allergic contact dermatitis (ACD) is a delayed type of induced sensitivity (allergy) resulting from cutaneous contact with a specific allergen to which the patient has developed a specific sensitivity. This allergic reaction causes inflammation of the skin manifested by varying degrees of erythema, edema, and vesiculation.

The term contact dermatitis sometimes is used incorrectly as a synonym for allergic contact dermatitis. Contact dermatitis is inflammation of the skin induced by chemicals that directly damage the skin (see Irritant Contact Dermatitis) and by specific sensitivity in the case of allergic contact dermatitis.

Jadassohn first described allergic contact dermatitis in 1895. He developed the patch test to identify the chemicals to which the patient was allergic. Sulzberger popularized patch testing in the United States in the 1930s. The Finn chamber method for patch testing was designed in the 1970s; these chambers consist of small metal cups, typically attached to strips of tape, filled with allergens dispersed in either petrolatum or water. The thin-layer rapid use epicutaneous (TRUE) test for patch testing became available in the United States in the 1990s.

The importance of specific substances as causes of allergic contact dermatitis varies with the prevalence of that substance in the environment. Mercury compounds once were significant causes of allergic contact dermatitis but rarely are used as topical medications and, currently, are uncommon as a cause of allergic contact dermatitis. Ethylenediamine, which was present in the original Mycolog cream, declined as a primary cause of allergic contact dermatitis once Mycolog cream was reformulated to no longer contain this allergen.

A detailed history, both before and after patch testing, is crucial in evaluating individuals with allergic contact dermatitis. Before patch testing, the history identifies potential causes of allergic contact dermatitis and the materials to which individuals are exposed that should be included in patch testing. After patch testing, the history determines the clinical significance of the findings. (See Clinical.)

Topical corticosteroids are the mainstay of treatment, while a variety of symptomatic treatments can provide short-term relief of pruritus. However, the definitive treatment of allergic contact dermatitis is the identification and removal of any potential causal agents; otherwise, the patient is at increased risk for chronic or recurrent dermatitis. (See Treatment.)

Go to Irritant Contact Dermatitis, Pediatric Contact Dermatitis, and Protein Contact Dermatitis for complete information on these topics.

Pathophysiology

Approximately 3000 chemicals are well documented as specific causes of allergic contact dermatitis.

Compounds must be less than 500 d for efficient penetration through the stratum corneum barrier, which is the water-impermeable outer layer of the skin. Small organic molecules that are chemically reactive (chemical sensitizers) bind with self-proteins to generate immunogenic neoantigens through a process termed haptenization. Although haptens can penetrate through intact skin, patients with certain disease states that impair barrier function (eg, leg ulcers, perianal dermatitis) have an increased risk of sensitization to topically applied medications and their vehicle components.

Many patients with atopic dermatitis or allergic contact dermatitis to nickel harbor a defective form of the filaggrin gene. [1] Filaggrin helps aggregate cytoskeletal proteins that form the cornified cell envelope. In its absence, the barrier is defective.

Prehaptens are chemicals that are not activated by host proteins, but instead require chemical transformation by oxidative derivatization by ambient or air oxidation to form hydroperoxide. Examples include certain fragrance materials and dyes used in hair coloring, such as para-phenylenediamine.

Haptens activate Toll-like receptors (TLRs) and activate innate immunity. The importance of hapten-mediated activation of innate immunity is highlighted by the clinical observation that the irritancy of chemicals (ie, the ability of these chemicals to cause grossly visible skin inflammation upon primary exposure) correlates with their ability to act as contact sensitizers and to induce acute contact dermatitis.

Haptens or haptenated self-proteins are recognized by innate immune mechanisms in the skin, and this leads to the elaboration of a number of proinflammatory mediators, including interleukin (IL)–1β. As a result, skin-resident dendritic cells (DCs) become activated. There are several populations of DCs. Langerhans cells are the only DC subtype in the epidermis. Like all skin-resident DCs, Langerhans cells efficiently acquire antigen in the periphery and migrate to regional lymph nodes where they present antigen to naïve and memory T cells. These DCs, which may have been directly haptenated or could have acquired haptenated proteins from their surroundings, migrate to skin-draining lymph nodes where they present peptides from haptenated proteins to activate memory and naïve T cells.

In the final step, hapten-induced inflammation recruits activated effector T cells back to the initial site of antigen encounter in the skin. The effector T cells release proinflammatory cytokines, such as interferon-γ, and promote the killing of haptenated cells, resulting in the development of the classic inflammatory rash seen in allergic contact dermatitis.

Keratinocytes are crucial for the development of allergic contact dermatitis. They constitute the vast majority of cells in the epidermis and form the anatomic barrier of the skin. Keratinocytes express most TLRs, and this allows them to respond to TLR4-triggering haptens, such as nickel. Keratinocytes are also a source of IL-10, an immunosuppressive cytokine that limits the extent of contact hypersensitivity

The initial sensitization typically takes 10-14 days from initial exposure to a strong contact allergen such as poison ivy. Some individuals develop specific sensitivity to allergens following years of chronic low-grade exposure; for example, sensitivity to chromate in cement can eventually develop in individuals with chronic irritant contact dermatitis resulting from the alkaline nature of cement. Once an individual is sensitized to a chemical, allergic contact dermatitis develops within hours to several days of exposure.

CD4+ CCR10+ memory T cells persist in the dermis after clinical resolution of allergic contact dermatitis.

Etiology

Approximately 25 chemicals appear to be responsible for as many as one half of all cases of allergic contact dermatitis. These include nickel, preservatives, dyes, and fragrances.

Poison ivy

Poison ivy (Toxicodendron radicans) is the classic example of acute allergic contact dermatitis in North America. Allergic contact dermatitis from poison ivy is characterized by linear streaks of acute dermatitis that develop where plant parts have been in direct contact with the skin.

Nickel

Nickel is the leading cause of allergic contact dermatitis in the world. The incidence of nickel allergic contact dermatitis in North America is increasing; in contrast, new regulations in Europe have resulted in a decreasing prevalence of nickel allergy in young and middle-aged women. [2, 3]

Allergic contact dermatitis to nickel typically is manifested by dermatitis at the sites where earrings or necklaces (see the image below) containing nickel are worn or where metal objects (including the keypads of some cell phones [4] ) containing nickel are in contact with the skin.

Nickel may be considered a possible occupational allergen. Workers in whom nickel may be an occupational allergen primarily include hairdressers, retail clerks, caterers, domestic cleaners, and metalworkers. Individuals allergic to nickel occasionally may develop vesicles on the sides of the fingers (dyshidrotic hand eczema or pompholyx) from nickel in the diet.

Allergic contact dermatitis to nickel in a necklacAllergic contact dermatitis to nickel in a necklace.

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Rubber gloves  [5]

Allergy to 1 or more chemicals in rubber gloves is suggested in any individual with chronic hand dermatitis who wears them, unless patch testing demonstrates otherwise. Allergic contact dermatitis to chemicals in rubber gloves typically occurs maximally on the dorsal aspects of the hand. Usually, a cutoff of dermatitis occurs on the forearms where skin is no longer in contact with the gloves. Individuals allergic to chemicals in rubber gloves may develop dermatitis from other exposures to the chemicals (eg, under elastic waistbands).

Hair dye and temporary tattoos

p-Phenylenediamine (PPD) is a frequent component of and sensitizer in permanent hair dye products and temporary henna tattoos [6] ; exposure in to it in hair dye products may cause acute dermatitis with severe facial edema. Severe local reactions from PPD may occur in black henna tattoos in adults and children. Epidemiologic data indicate that the median prevalence of positive patch test reactions to PPD among dermatitis patients is 4.3% (increasing) in Asia, 4% (plateau) in Europe, and 6.2% (decreasing) in North America. [7]

Textiles

Individuals allergic to dyes and permanent press and wash-and-wear chemicals added to textiles typically develop dermatitis on the trunk, which occurs maximally on the lateral sides of the trunk but spares the vault of the axillae. Primary lesions may be small follicular papules or may be extensive plaques.

Individuals in whom this allergic contact dermatitis is suspected should be tested with a series of textile chemicals, particularly if routine patch testing reveals no allergy to formaldehyde. New clothing is most likely to provoke allergic contact dermatitis, since most allergens decrease in concentration in clothing following repeated washings.

Preservatives

Preservative chemicals added to cosmetics, moisturizers, and topical medications are major causes of allergic contact dermatitis (see the image below). The risk of allergic contact dermatitis appears to be highest to quaternium-15, followed by allergic contact dermatitis to isothiazolinones. Methylisothiazolinone is used as an individual preservative and may be a significant allergen. [8] Kathon CG is methylchloroisothiazolinone in combination with methylisothiazolinone.

Although parabens are among the most widely used preservatives, they are not a frequent cause of allergic contact dermatitis.

Severe allergic contact dermatitis resulting from Severe allergic contact dermatitis resulting from preservatives in sunscreen. Patch testing was negative to the active ingredients in the sunscreen.

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Schnuch et al estimated that preservatives found in leave-on topical products varied over 2 orders of magnitude in relative sensitization risk. [9]

Formaldehyde is a major cause of allergic contact dermatitis (see the image below). Certain preservative chemicals widely used in shampoos, lotions, other moisturizers, and cosmetics are termed formaldehyde releasers (ie, quaternium-15 [Dowicil 200], imidazolidinyl urea [Germall 115], and isothiazolinones [9] ). They are, in themselves, allergenic or may produce cross-sensitization to formaldehyde.

Onycholysis developing from allergic contact dermaOnycholysis developing from allergic contact dermatitis to formaldehyde used to harden nails.

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Fragrances  [10, 11]

Individuals may develop allergy to fragrances. Fragrances are found not only in perfumes, colognes, aftershaves, deodorants, and soaps, but also in numerous other products, often as a mask to camouflage an unpleasant odor. Unscented products may contain fragrance chemicals used as a component of the product and not labeled as fragrance.

Individuals allergic to fragrances should use fragrance-free products. Unfortunately, the exact chemicals responsible for a fragrance in a product are not labeled. Four thousand different fragrance molecules are available to formulate perfumes. The fragrance industry is not required to release the names of ingredients used to compose a fragrance in the United States, even when individuals develop allergic contact dermatitis to fragrances found in topical medications.

Deodorants may be the most common cause of allergic contact dermatitis to fragrances because they are applied to occlude skin that is often abraded by shaving in women.

Massage and physical therapists and geriatric nurses are at higher risk of occupational allergic contact dermatitis to fragrances.

Corticosteroids

In the last decade, it has become clear that some individuals with chronic dermatitis develop allergy to topical corticosteroids. Most affected individuals can be treated with some topical corticosteroids, but an individual can be allergic to all topical and systemic corticosteroids. Budesonide and tixocortol pivalate are useful patch test corticosteroids for identifying individuals allergic to topical corticosteroids.

Neomycin

The risk of allergy to neomycin is related directly to the extent of its use in a population. The risk of allergy to neomycin is much higher when it is used to treat chronic stasis dermatitis and venous ulcers than when it is used as a topical antibiotic on cuts and abrasions in children. Assume that individuals allergic to neomycin are allergic to chemically related aminoglycoside antibiotics (eg, gentamicin, tobramycin). [12] Avoid these drugs both topically and systemically in individuals allergic to neomycin.

Benzocaine

Avoid topical use of benzocaine. Benzocaine is included in most standard patch test trays. Individuals allergic to benzocaine may safely use or be injected with lidocaine (Xylocaine), which does not cross-react with benzocaine.

Sunscreens

Many individuals complain of adverse reactions to sunscreens, but many of these individuals are not allergic to the sunscreen materials. They may be allergic to preservatives in these products or may have nonspecific cutaneous irritation from these products.

Photoallergy

Occasionally, individuals develop photoallergic contact dermatitis. Allergic contact dermatitis may be accentuated by ultraviolet (UV) light, or patients may develop an allergic reaction only when a chemical is present on the skin and when the skin is exposed sufficiently to ultraviolet light A (UV-A; 320-400 nm).

Acrylates and methacrylates  [13, 14]

These agents are used in manufacturing, nail acrylics, and wound dressings, among other uses.

source: emedicine

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#Psoriasis: una enfermedad infratratada y, a veces, subestimada

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Uno de cada cuatro pacientes diagnosticados con psoriasis no es tratado por un dermatólogo.
Uno de cada cuatro pacientes diagnosticados con psoriasis no es tratado por un dermatólogo.

La psoriasis no es una condición única de la piel, sino una enfermedad inflamatoria sistémica inmunomediada de carácter crónico. Su impacto en la vida de las personas va mucho más allá de lo físico -que no es poco-, y afecta también a otras esferas, como las relaciones interpersonales, su productividad laboral o su estado emocional.

Además, muchas personas con psoriasis tienen asociadas otras comorbilidades, como artritis psoriásica, sobrepeso, hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, ansiedad y depresión. Por tanto, no debemos subestimar el impacto de la psoriasis en la salud y en la calidad de vida de los pacientes.

Es mucho lo que se ha avanzado en innovación terapéutica para tratar la psoriasis. Una enfermedad que hace décadas solo era tratada a nivel tópico o sistémico, cuenta hoy con terapias biológicas que abordan la causa de las placas: el sistema inflamatorio-inmunomediado. Pero si bien los especialistas contamos con diferentes recursos para utilizar según el nivel de gravedad de la enfermedad del paciente, la realidad es que aún hay mucho trabajo por hacer para que los pacientes tengan acceso a los nuevos tratamientos, vean cubiertas todas sus necesidades y sientan que sus tratamientos les permiten disfrutar de una buena calidad de vida.

Así lo hemos podido comprobar gracias a los resultados de la Encuesta NEXT PSORIASIS sobre necesidades y expectativas de los pacientes con la enfermedad, llevada a cabo recientemente por Acción Psoriasis, coordinada por un comité científico multidisciplinar, y que ha contado con la participación de más de 1.200 pacientes.

Por ejemplo, los datos reflejan que uno de cada cuatro pacientes diagnosticados con psoriasis no es tratado por un dermatólogo, o que un 27% de los pacientes no siguen tratamiento alguno. Si bien puede haber pacientes que no están en tratamiento porque tienen la enfermedad inactiva, resulta sumamente sorprendente que más de la mitad de estos pacientes no tratados sufren una psoriasis moderada a grave.

Además, según esta encuesta, si observamos a los pacientes con psoriasis moderada-grave que sí reciben tratamiento, descubrimos que la mitad de estos pacientes son tratados únicamente con tratamientos tópicos o fototerapia; es decir, un abordaje que quizá pueda resultar insuficiente para el nivel de gravedad de su enfermedad, según las guías de práctica clínica.

La encuesta también nos revela cuáles son las necesidades de los pacientes que aún no tienen respuesta, entre ellas, la posibilidad de mantener la piel totalmente aclarada a largo plazo; reducir el número de brotes y molestias, como la sequedad o el agrietamiento y las fisuras de la piel, y controlar lesiones y molestias entre dosis de tratamiento.

Uno de cada tres pacientes dice estar poco o nada satisfecho con su tratamiento actual

Afortunadamente, los nuevos avances en investigación nos permiten estar más cerca de responder a estas demandas de los pacientes, y la meta de conseguir un blanqueamiento total de la piel o una mejoría del 90-100% de los síntomas y gravedad de la psoriasis (PASI 90 y PASI 100) está cada vez más cerca. Y, con ello, aumentamos las probabilidades de que la enfermedad tenga un nulo o mínimo impacto en la calidad de vida de los pacientes.

El hecho de que los pacientes con psoriasis estén tratados de manera subóptima se hace flagrante cuando conocemos el elevado nivel de insatisfacción con su tratamiento: casi uno de cada tres pacientes manifiesta estar poco o nada satisfecho con su tratamiento actual. Se trata de un dato alarmante, sobre todo teniendo en cuenta las diversas alternativas terapéuticas disponibles y el impacto que tiene una mala percepción del tratamiento recibido, que puede redundar en falta de adherencia al tratamiento, la exacerbación de los síntomas y una calidad de vida aún más deteriorada.

 

Todos estos datos nos indican que es necesario que clínicos, farmacéuticos hospitalarios, Administración, sistemas de salud regionales y pacientes trabajemos unidos en una misma dirección para que los pacientes puedan acceder al mejor tratamiento posible y, así, devolverlos a la posibilidad de vivir una vida plena que les haga olvidarse de su enfermedad.

Posibles inequidades

El impacto de la psoriasis es alto, independientemente de la comunidad autónoma. Existe una variabilidad regional importante en el estado y manejo actual de la psoriasis, que puede sugerir inequidades en nuestro sistema sanitario. Todo ello hace necesario seguir trabajando en la atención integral de los pacientes, en la mejora de los sistemas de salud y sus procedimientos en España.

Estamos en un momento clave para marcar una diferencia en el abordaje de esta enfermedad que implica una enorme carga para la vida de los pacientes y un coste socioeconómico para la sociedad.

Aprovechar las oportunidades de mejora que nos ofrecen las innovaciones científicas dependerá de nuestra capacidad de tener una visión a largo plazo, en la que prime el foco en los resultados en salud.

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