Chikungunya: o que precisamos saber sobre o vírus e sobre o manejo da doença

Dra. Evelyne Santana Girão e Dra. Silvia Figueiredo Costa

Nota dos editores: As doutoras Silvia Costa e Evelyne Girão trazem um resumo dos principais tópicos a respeito da chikungunya, uma arbovirose relativamente recente no Brasil, mas de difícil diagnóstico diferencial, por causa da semelhança de sinais clínicos com a dengue. Apesar de por enquanto não haver relatos de sequelas importantes como aconteceu com a zika, é importante não menosprezar seu impacto no país – 94% dos casos registrados de chikungunya nas Américas estão no Brasil.

Epidemiologia     

A chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e do gênero Alphavirus transmitida aos seres humanos por mosquitos Aedes (Ae. aegypti, Ae. albopictus). O nome chikungunya significa “aqueles que se dobram” em swahili, um dos idiomas da Tanzânia. Refere-se à aparência curvada dos pacientes que foram atendidos na primeira epidemia documentada, na Tanzânia, localizada no leste da África, entre 1952 e 1953.^[1-3]

A principal transmissão do CHIKV ocorre através da fêmea do mosquito, que infectada transmite o vírus após alimentar-se de sangue de uma pessoa virêmica (a viremia dura de cinco a sete dias após o aparecimento dos sinais clínicos). O vírus replica-se no mosquito por alguns dias, e então o inseto pode transmitir o vírus para outra pessoa. Outras formas de transmissão são a transmissão vertical e hospitalar. Embora a transmissão direta de pessoa a pessoa não tenha sido relatada, a transmissão hospitalar pode ocorrer após a transfusão de sangue ou acidente perfurocortante.^[1-4]

Um estudo brasileiro publicado recentemente demonstrou por meio de reação em cadeia da polimerase (PCR) a presença do CHIKV no sêmen e sangue após 30 dias do início dos sintomas, alertando para a possibilidade de transmissão tardia do vírus.^[5]

O CHIKV é reconhecido por causar doença em humanos desde 1952, quando foi primeiramente identificado em um surto na África Oriental. Desde então foram descritos vários outro surtos causados pelo mesmo vírus. Estes variaram geograficamente na África Central, África do Sul, com disseminação do Oceano Índico para Índia e em todo o sudeste da Ásia.  O vírus tornou-se conhecido em uma escala global em 2013 quando chegou ao hemisfério ocidental e começou a mover-se rapidamente e em pouco menos de dois anos, infectou cerca de 1,6 milhões de pessoas em 45 países, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS).^[3]

O CHIKV tem sorotipo único com quatro genótipos descritos até o momento com diferentes propriedades antigênicas: dois deles provenientes da África e dois da Ásia. Os dois genótipos africanos – o leste-Central-Sul Africano (ECSA) e o genótipo oeste africanos – ocupam uma posição basal na filogenia de CHIKV e são descritos principalmente na África. Dentre os outros dois genótipos, o genótipo asiático é predominante no sudeste da Ásia enquanto a linhagem mais recente do Oceano Índico disseminou nas ilhas Comores em 2004 e causou uma grande epidemia na Índia. De acordo com a análise filogenética, o genótipo responsável pela epidemia nas Américas é a variante asiática.^[6]

O CHIKV abrange na época atual todas as áreas tropicais e subtropicais do globo englobando a mesma distribuição de patógenos como o vírus da dengue.^[4]

O Brasil é atualmente responsável por 94% dos casos confirmados da doença nas Américas, de acordo com a OPAS.^[3] A transmissão autóctone foi confirmada no país no segundo semestre de 2014, inicialmente nos estados do Amapá e da Bahia. Atualmente, todos os estados possuem registro de casos autóctones. ^[3]

O sequenciamento do genoma do CHIKV revelou que o genótipo asiático é o circulante no norte do país, repetindo o padrão visto no resto das Américas. No entanto, uma linhagem distinta, o genótipo ECSA, tinha entrado nas Américas pela primeira vez na Bahia. O genótipo ECSA está intimamente relacionado com cepas CHIKV circulando em Angola.^[7]

Foram notificados 263.598 casos prováveis da doença por CHIKV em 2016, número 10 vezes maior que em 2015. A análise da taxa de incidência de casos prováveis (número de casos/100 mil habitantes) mostra a Região Nordeste com a taxa mais alta no país – um percentual de 56 casos/100 mil habitantes, sendo que os estados de Sergipe e Bahia, seguidos por Pernambuco e Rio Grande do Norte, têm as maiores taxas.^[3]

Pelo menos 159 mortes por CIHKV foram confirmadas em 2016 em comparação com seis pessoas em 2015, um aumento de 2500%.  Os óbitos ocorreram nos estados de Pernambuco (54), Paraíba (32), Rio Grande do Norte (25), Ceará (21), Rio de Janeiro (9), Alagoas (6), Bahia (4), Maranhão (5), Piauí (1), Sergipe (1) e Distrito Federal (1).^[3]

Esses dados alertam para o potencial de epidemia no país já que temos uma alta densidade do vetor, população suscetível e com grande circulação em áreas endêmicas.

Quadro clínico

A apresentação clínica da chikungunya é semelhante a da dengue e da zika, no entanto, ao contrário dessas, mais de 70% das pessoas infectadas pelo vírus CHIKV desenvolvem sintomas. Após um período de incubação de um a 12 dias (média de três a sete dias) ocorre viremia e surgimento dos sintomas. A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica. A febre é geralmente elevada, de início súbito, e pode durar até sete a 10 dias. A dor articular é tipicamente simétrica, acometendo mais de 90% dos pacientes, sendo joelhos, tornozelos, punhos e dedos as articulações mais comuns envolvidas. Tenossinovite e poliartrite migratória com derrame articular também são descritos. Em metade dos pacientes, um exantema maculopapular se desenvolverá, podendo evoluir para erupções vesiculobulosas e úlceras cutâneas. Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda da doença são: cefaleia, dor retro-orbitária, calafrios, mialgia, conjuntivite, faringite, náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal. As manifestações do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até três meses. Quando os sintomas persistem por mais de três meses configura-se a fase crônica. ^[1,2,3,4]

Em algumas coortes publicadas, mais de 50% dos pacientes apresentaram artralgia e edema articular após três anos da infecção aguda. ^[8,9] Em um estudo realizado na ilhaReunião foi observado que três meses após a infecção aguda, 80-93% dos pacientes referiam artralgia crônica, após 15 meses, 57% e, após dois anos, 47% dos pacientes tinham envolvimento crônico articular. ^[9]Quadros articulares na fase crônica podem assumir padrões muito semelhantes ao das outras doenças reumatológicas. Javelle et al avaliaram 159 casos de CHIKV crônico com mais de dois anos de evolução. Dentre esses, 112 (70%) apresentavam características de doença inflamatória crônica reumática, sendo 40 pacientes com critérios clínicos e radiológicos de artrite reumatóide, 33 de espondiloartrite, e 21 de poliatrite indiferenciada. Nenhum dos pacientes tinha história de doença reumatológica prévia. ^[10]

Os fatores de risco descritos para doença prolongada são: idade maior que 50 anos, evolução prolongada da doença aguda (superior a 15 dias) e presença de outras comorbidades.^[11] Um estudo que analisou os preditores de reumatismo crônico na coorte de 346 pacientes em Reunião encontrou os seguintes fatores de risco: idade maior que 45 anos, acometimento articular grave na fase aguda (febre, mais de seis articulações afetadas, e quatro outros sintomas reumáticos) e títulos elevados de IgG específicos para CHIKV.^[12]

Manifestações oculares vêm sendo descritas em pacientes com infecção pelo vírus CHIKV, com apresentações que variam desde neurite óptica, iridociclite, retinite à uveíte, algumas dessas com perda de acuidade visual irreversível. ^[10] Outras complicações graves incluem nefrite, miocardite, meningo-encefalite, síndrome de Guillain-Barré e paralisia de nervos cranianos. Elas podem surgir tanto na fase aguda como nos meses subsequentes da doença. ^[13]

Formas Graves

As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem, com maior frequência, pacientes com comorbidades (história de convulsão febril, diabetes, asma, insuficiência cardíaca, alcoolismo, doenças reumatológicas, anemia falciforme, talassemia e hipertensão arterial sistêmica), crianças, pacientes com idade acima de 65 anos e em uso de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e paracetamol) em altas doses. ^[4]

Diagnóstico diferencial

A chikungunya pode se apresentar com um quadro atípico ou pode coexistir com outras doenças infecciosas e não infecciosas, tornando bastante difícil o seu reconhecimento precoce. Várias são as doenças que devem ser considerados no diagnóstico diferencial do CHIKV, entre elas: dengue, leptospirose, malária, meningite e artrite infecciosa. Muitas vezes, é difícil diferenciar CHIKV de dengue na fase aguda. Para isso sugere-se que a plaquetopenia seja mais indicativa de dengue enquanto que o exantema cutâneo e a artralgia falem mais a favor da infecção pelo vírus CHIKV (Tabela 1).^[14,15]

Tabela 1. Comparação entre chikungunya e dengue (*)

Características clínicas	chikungunya	dengue
Febre	+++	++
Mialgias	+	++
Artralgias	+++	+/ –
Erupção cutânea	++	+
Discrasias sangüíneas	+/ –	++
Choque	–	+/ –
Leucopenia	++	+++
Linfopenia	+++	++
Neutropenia	+	+++
Trombocitopenia	+	+++

(*) Frequência de sintomas a partir de estudos em que as duas doenças foram diretamente comparadas entre pacientes em busca de cuidados: +++ = 70-100% dos pacientes, ++ = 40- 69%; + = 10-39%; +/- = <10%; – = 0%

Adaptado de PAHO; WHO. Preparedness and response for chikungunya vírus in Americas, 2011^[12]

Transmissão vertical  

O vírus CHIKV parece ter um impacto direto sobre a gravidez, com relatos de abortos espontâneos e transmissão de mãe para filho no período perinatal. Mães infectadas nesse período (quatro dias antes até um dia após o parto) podem transmitir o vírus ao recém-nascido por transmissão vertical. A taxa de transmissão pode chegar até 49%, com risco elevado de evolução para formas graves para o bebê. Não há evidências de que o parto cesariano altere o risco de transmissão ou de que o vírus seja transmitido pelo aleitamento materno. A chikungunya neonatal pode se manifestar com febre, recusa alimentar, dor, edema distal, várias manifestações cutâneas, convulsões, meningo-encefalite e sequelas neurológicas, conforme foi evidenciado nos casos da ilha Reunião. ^[16,4,17,18]

A mortalidade associada à chikungunya, relatada pela literatura internacional como rara, ocorre principalmente em adultos mais idosos, com comorbidades e em neonatos. ^[1,2] No entanto, um número elevado de mortes pelo vírus CHIKV foi registrada no Brasil em 2016, com mais de 156 casos confirmados, com predomínio na região Nordeste^[4]. Essa maior letalidade ainda não tem uma causa definida, podendo estar relacionada às complicações do vírus CHIKV no sistema nervoso central, às comorbidades dos pacientes ou ao uso de indiscriminado de medicamentos sintomáticos.

Diagnóstico

O diagnóstico confirmado baseia-se na detecção de vírus através de cultura e/ou da reação em cadeia da polimerase com a enzima transcriptase reversa (RT-PCR) durante a primeira semana de teste.^[1-4] A detecção de anticorpos específicos é facilitada pela limitada diversidade antigênica do vírus e extensa reatividade cruzada dos anticorpos induzidos por diferentes estirpes do vírus. Anticorpos da classe IgM são detectáveis desde o dia 5 (e até antes) a vários meses após o aparecimento da doença e também são considerados como um parâmetro de diagnóstico. Seroconversão também pode ser detectada por um aumento de anticorpos da classe IgG por um fator 4 ou mais entre a fase aguda e convalescença fases. ^[1-4]

Os testes são realizados geralmente como segue: RT-PCR entre dia 1 e dia 5, RT-PCR e sorologia entre dia 5 e dia 7 e sorologia sozinha após sete dias. A cultura viral não é realizada rotineiramente. ^[1-4]

A interpretação dos testes é baseada no contexto epidemiológico e clínico,

informações fornecidas pelo médico (o tempo de início dos sintomas é obrigatório). Nas regiões epidêmicas, confirmação diagnóstica na fase aguda não é recomendada durante epidemias para casos típicos sem risco de apresentação grave.

O manejo do paciente com suspeita de CHIKV é diferenciado de acordo com a fase da doença: aguda, subaguda ou crônica. O tratamento deve ser instituído em todos os casos suspeitos sem que se espere pela confirmação sorológica ou viral. No atendimento desse paciente, deve-se estar atento para a presença dos sinais de gravidade, dos critérios de internação e grupos de risco. Diante de um caso suspeito, é importante utilizar a proposta de estadiamento clínico do fluxograma do paciente com suspeita de CHIKV, conforme Figura 1. ^[3,4]

(Clique para ampliar a imagem)

Figura 1

Fonte: Classificação de risco e manejo do paciente com chikungunya, Ministério da Saúde, 2015

Nenhum antiviral específico contra o vírus CHIKV está disponível até agora. Várias drogas demostraram efeito modesto no metabolismo viral, como a cloroquina e o arbitol, que inibem a entrada do vírus na célula. A cloriquina, uma droga antimalárica antiga, vem sendo descrita como efetiva na infecção crônica pelo CHIKV desde 1980. No entanto, um estudo recente que avaliou seu uso na fase aguda da doença, não demonstrou efetividade ou benefício no seu uso.^[19,20]

O tratamento do CHIKV é sintomático e deve ser adaptado ao contexto clínico e status do paciente, levando em consideração a presença de comorbidades e fatores de risco para complicações. A finalidade do tratamento é controlar  febre, dor, desidratação e prevenir falência de órgãos e comprometimento funcional.

O tratamento analgésico tem o paracetamol como droga de escolha, podendo também ser utilizada a dipirona para alívio da dor e febre. O paracetamol deve ser usado com cautela em pessoas com doenças hepáticas. Nos casos da dor refratária à dipirona e ao paracetamol, podem ser utilizados os analgésicos opióides como cloridrato de tramadol e codeína. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não devem ser utilizados na fase aguda da doença, devido à possibilidade de dengue como diagnóstico diferencial. A aspirina é contraindicada na fase aguda pelo risco de síndrome de Reye e de sangramentos. Os corticosteroides também são contraindicados na fase aguda pelo risco de possíveis efeitos adversos.

Pacientes que apresentam sinais de gravidade (acometimento neurológico, sinais de choque, instabilidade hemodinâmica, dispneia, dor torácica, vômitos persistentes, sangramento de mucosas e descompensação de doença de base) ou neonatos devem ser internados.^[3,4]

Em pacientes na fase subaguda e crônica da doença, com persistência das queixas articulares, pode ser utilizado AINE oral por um período máximo de sete dias. O uso de corticoides está indicado para os casos de dor articular subaguda e crônica não responsiva a AINE e analgésicos, artrite importante ou dor moderada a intensa, debilitante. A medicação padrão recomendada para uso oral é a prednisona, na dose inicial de 0,5 mg/kg por dia. Se a resposta ao tratamento for adequada, deve-se continuar a prednisona na dose recomendada até a resolução total das dores articulares, com uma duração máxima de 21 dias, seguida por desmame lento da medicação. Durante a fase de desmame, se a dor recorrer, recomenda-se retornar para a dose anterior e tentar repetir o desmame de form mais lenta e gradual. ^[21]

O manejo de pacientes com quadro articular crônico, não responsivo a terapia com corticoides, deve ser realizado por profissionais qualificados, com experiência no uso dos medicamentos utilizados nesta fase de tratamento: hidroxicloroquina, sulfassalazina e metotrexate. Existe um número limitado de publicações sobre o uso destas drogas na fase crônica de CHIKV. A maioria dos estudos incluiu um pequeno número de pacientes, com diferentes metodologias utilizadas. A cloroquina tem algum efeito antiviral, mas não foi demostrado ser mais eficaz do que outros anti-inflamatórios no manejo da artralgia aguda e crônica pelo CHIKV.^[22] O metotrexato tem sido amplamente utilizado, particularmente em pacientes que apresentam uma poliartrite sistêmica. Um estudo recente mostrou que 75% dos pacientes apresentaram uma resposta clínica positiva com essa droga.^[10] A sulfassalazina demonstrou ter boa eficácia clínica, particularmente quando combinada com metotrexato.^[23]

Não existem ensaios clínicos bem desenhados que avaliem o uso de imuno-biológicos na doença reumática crônica pelo CHIKV. Alguns dados sugerem que as citocinas séricas são aumentadas em pacientes com sintomas persistentes, incluindo IL-6 e IL-8. Além disso, há vários relatos de casos com uso bem-sucedido de agentes imunomoduladores biológicos, como infliximab ou etanercept, em pacientes com doença grave pelo CHIK.^[24,25] Dessa forma, ainda não existe um consenso sobre a eficácia desses fármacos, ou  sobre a  superioridade de diferentes terapias em pacientes com CHIKV. O uso dessas medicações se baseia na extrapolação do seu uso no tratamento de outras doenças reumáticas crônicas. ^{[26,27,28,20,30]}

Medidas de prevenção e controle

Nenhuma vacina contra chikungunya foi licenciada para uso até o momento. As medidas de saúde pública para minimizar a exposição ao mosquito se tornam imperativas para evitar que o surto se espalhe.  A educação da população sobre as medidas de prevenção é de importância fundamental. Os esforços para redução dos habitats das larvas dos mosquitos, o uso de repelentes, roupas de mangas longas e mosquiteiros são algumas das ações para minimizar a exposição ao vetor. ^[2,3]

Todo caso suspeito de chikungunya deve ser notificado ao serviço de vigilância epidemiológica, conforme fluxo estabelecido em cada município. Já os óbitos suspeitos são de notificação imediata. Os profissionais devem comunicar às Secretarias Municipais de Saúde em até, no máximo, 24 horas.

Referências

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3. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Secretaria de Vigilância em Saúde − Monitoramento dos casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus Zika até a Semana Epidemiológica 49, 2016. Ministério da Saúde Volume 47 N° 38 – 2016.
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