terapia cognitivo-comportamental (TCC)

#Comedores compulsivos com #sobrepeso podem fazer dieta, mas precisam de ajuda

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Miriam E Tucker

WASHINGTON, DC — A compulsão alimentar não é uma contraindicação para encaminhamento a intervenções intensivas no estilo de vida, incluindo dietas para perda de peso, mas os pacientes com este comportamento podem exigir tratamento adicional, sugere uma nova pesquisa.

Novos resultados do estudo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) foram apresentados no dia 31 de outubro na Obesity Week 2017 por Ariana M. Chao, uma enfermeira de família que fornece tratamento para participantes matriculados em estudos de pesquisa no Centro para Transtornos do Peso e da Alimentação na University of Pennsylvania School of Medicine, Filadélfia.

Os resultados também foram publicados simultaneamente no periódico Obesity.

Os novos dados contestam o temor de que impor restrições à alimentação pode desencadear ou exacerbar o comportamento compulsivo, mas, ao mesmo tempo, as pessoas que relataram compulsão alimentar tenderam a perder menos peso.

“Os indivíduos com compulsão alimentar não devem ser excluídos de programas de modificação do estilo de vida. No entanto, os pacientes com compulsão alimentar devem ser avaliados regularmente durante a perda de peso. Os pacientes que relatam persistir com compulsão alimentar durante a perda de peso comportamental podem precisar ser encaminhados para tratamento adicional, como terapia cognitivo-comportamental”, disse Ariana ao Medscape.

Solicitado a comentar, Eric Ravussin, professor da Louisiana State University, em Baton Rouge, e coeditor da Obesity, disse ao Medscape: “A pergunta é: ‘É seguro colocar as pessoas com sintomas de compulsão alimentar em restrição calórica?’ A resposta é sim”.

No entanto, ele também disse que, uma vez que a compulsão alimentar é bastante comum – cerca de um em cada 10 participantes com excesso de peso ou obesidade do estudo Look AHEAD com diabetes tipo 2 apresentavam o problema.

“Antes de colocar as pessoas em uma dieta para perda de peso, é preciso avaliar essa questão”.

De fato, observou Ariana, “a despeito do quão comum é a compulsão alimentar entre os pacientes com obesidade, ela frequentemente é ignorada. Estudos anteriores indicaram que as taxas de diagnóstico e encaminhamento para o tratamento são baixas”.

Intervenção intensiva no estilo de vida parece não desencadear compulsão alimentar

O Look AHEAD, um estudo controlado randomizado que comparou a intervenção intensiva no estilo de vida com suporte e educação sobre diabetes em pessoas com diabetes tipo 2 e índice de massa corporal de 25 kg/m² ou maior (ou 27 kg/m² ou mais entre os que faziam uso de insulina), incluiu 4901 participantes.

A intervenção intensiva no estilo de vida incluiu sessões individuais e em grupo focadas na melhoria da dieta e da atividade física, com o objetivo de uma perda média de peso de pelo menos 7% do peso corporal inicial.

A ingestão compulsiva foi avaliada anualmente com um questionário preenchido pelo próprio paciente, que perguntou se os participantes haviam consumido uma grande quantidade de comida em um curto período de tempo, enquanto sentiam perda do controle ao comer pelo menos uma vez nos últimos seis meses. Eles também foram questionados sobre a frequência dos episódios.

No início do estudo, 11,2% (n = 546) relataram ter um ou mais episódios compulsivos nos últimos seis meses, enquanto 1,1% preencheram critérios diagnósticos para transtorno de compulsão alimentar periódica (episódios recorrentes de compulsão alimentar que ocorrem pelo menos uma vez por semana por pelo menos três meses, acompanhados de uma angústia acentuada e não associada a comportamentos compensatórios, como purgação).

Os dados de peso e do questionário estavam disponíveis para 89% dos participantes após quatro anos.

Daqueles sem qualquer compulsão alimentar no início do estudo, 10,2% do grupo de intervenção intensiva no estilo de vida e 8,3% do grupo de apoio e educação sobre diabetes haviam iniciado com o comportamento durante o período de estudo. A diferença não atingiu significado estatístico, com uma hazard ratio (HR) de 1,22 (P = 0,06).

Nos dois grupos, aqueles que começaram com a compulsão alimentar durante o estudo haviam feito mais tentativas anteriores de perda de peso, enquanto a idade mais avançada e melhores pontuações de qualidade de vida relacionados à saúde física e mental foram associados a uma menor probabilidade de apresentar o comportamento.

Para os 546 pacientes que relataram a compulsão alimentar no início do estudo, o número médio de dias com compulsão diminuiu ao longo dos quatro anos (P < 0,001 em ambos grupos).

No ano 4, quase metade dos pacientes nos dois grupos de estudo que apresentavam compulsão no início havia parado completamente (46% no grupo de intervenção intensiva no estilo de vida, e 47% no de apoio e educação sobre diabetes). Não foram identificados fatores significativos que fossem capazes de predizer a remissão.

Perda de peso é maior para aqueles sem compulsão alimentar

No ano 4, no grupo de intervenção no estilo de vida, aqueles que não relataram compulsão alimentar em nenhum momento perderam uma média de 4,6% do peso inicial, enquanto aqueles que desenvolveram a compulsão durante o estudo e aqueles que apresentaram o comportamento durante todo o tempo perderam menos peso (3,1% e 1,9% do peso inicial, P = 0,02 e 0,01, respectivamente).

A perda de peso para aqueles com remissão completa da compulsão alimentar foi de 4,7%, semelhante à taxa no grupo que nunca apresentou o comportamento.

Eric observou que o fato de o comportamento compulsivo ser autorrelatado foi uma limitação do estudo, e que a avaliação foi feita por meio de um questionário curto, “não por uma escala formal de compulsão alimentar”.

De fato, embora não usados no estudo, muitos instrumentos e questionários foram desenvolvidos para rastrear compulsão alimentar e comportamentos alimentares alterados.

Abordando a compulsão alimentar na prática clínica

O estudo foi financiado pelo Department of Health and Human Services e acordos cooperativos dos National Institutes of Health (NIH). As seguintes agências federais contribuíram: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institute of Nursing Research (NINR), National Center on Minority Health and Health Disparities, Office of Research on Women’s Health, Centers for Disease Control and Prevention e Department of Veterans Affairs. Essa pesquisa foi financiada, em parte, por Pesquisa de Intramural do National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. O Indian Health Service forneceu pessoal, supervisão médica e uso de estrutura. Apoio adicional foi obtido de The Johns Hopkins Medical Institutions Bayview General Clinical Research Center, the Massachusetts General Hospital Mallinckrodt General Clinical Research Center e do Massachusetts Institute of Technology General Clinical Research Center, University of Colorado Health Sciences Center, General Clinical Research Center and Clinical Nutrition Research Unit, University of Tennessee General Clinical Research Center em Memphis, University of Pittsburgh General Clinical Research Center, o Clinical Translational Research Center e Frederic C. Bartter General Clinical Research Center. As seguintes organizações se comprometeram a fazer contribuições importantes para o Look AHEAD: FedEx, Health Management Resources, LifeScan, OPTIFAST da Nestle HealthCare Nutrition, Hoffmann-La Roche, Abbott Nutrition e Slim-Fast da Unilever North America. Ariana Chao relata apoio financeiro de Shire Pharmaceuticals. Declarações para os coautores estão listadas no artigo. Eric Ravussin declarou não possuir conflitos de interesses relevantes.

Obesity. Publicado on-line em 30 de outubro de 2017. Artigo

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#Uso de #maconha diretamente associado a recorrência de #psicose

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Batya Swift Yasgur

O uso de maconha por pacientes com psicose está associado a um aumento significativo de risco de recidiva. Esse aumento pode estar diretamente associado à não adesão aos medicamentos antipsicóticos, mostra uma nova pesquisa.

Uma equipe de pesquisadores liderada pelo Dr. Sagnik Bhattacharyya, do Departamento de Estudos de Psicose, Institute of Psychiatry, Kings College London (Reino Unido), descobriu que o uso contínuo de maconha foi preditivo de desfechos ruins, incluindo risco aumentado de recidiva, número de recidivas, duração da recidiva e intensidade do tratamento no seguimento. Mais análises estatísticas descobriram que a adesão aos medicamentos mediou parcialmente o efeito do uso continuado de maconha nesses desfechos.

“Nosso estudo atual apresenta evidências claras de que, dependendo do tipo de desfecho analisado por uma medida, parece haver um efeito bastante consistente do uso de maconha nessas medidas de desfecho, e ele parece ser mediado pela não aderência. Os usuários de maconha parecem ser menos aderentes à própria medicação e, portanto, têm os piores resultados”, disse o Dr. Bhattacharyya ao Medscape.

O estudo foi publicado on-line em 10 de julho no Lancet Psychiatry.

Não responsivo ou não aderente?

Pesquisas prévias mostraram que o uso de maconha pode afetar os desfechos da psicose. O efeito da droga no risco de recidiva foi reduzido quando os pesquisadores controlaram para aderência, o que sugere que “o uso de maconha pode afetar de forma adversa os resultados da psicose, parcialmente por influenciar a aderência aos medicamentos antipsicóticos”, escrevem os autores.

No entanto, estudos prévios não avaliaram sistematicamente até que ponto a associação entre o uso de maconha e a recidiva de psicose está mediada pela não adesão aos medicamentos psicotrópicos.

“Em nosso trabalho prévio, demonstramos que o uso de maconha foi associado com falha do tratamento antipsicótico, mas não sabíamos se o mecanismo era o aumento do risco de falha de resposta à medicação ou o aumento da não adesão aos medicamentos. Esse estudo foi realizado para investigar essa questão”, disse o Dr. Bhattacharyya.

Os pesquisadores estudaram pacientes com idades de 18 a 65 anos que foram clinicamente diagnosticados como tendo um primeiro episódio de psicose não orgânica (não afetiva ou afetiva).

A principal variável de desfecho foi risco de recidiva, definida como “readmissão a uma unidade de internação psiquiátrica devido a uma exacerbação de sintomas psicóticos dentro de dois anos após a primeira apresentação no serviço psiquiátrico”.

Outras medidas de desfecho relacionadas incluíram o número de recidivas, a duração da recidiva, o tempo para a primeira recidiva, e a intensidade do tratamento no seguimento.

O uso de maconha foi avaliado usando uma versão modificada do Cannabis Experience Questionnaire. Os pesquisadores categorizaram os usuários de maconha com base no padrão de continuidade do uso após a apresentação. Os participantes foram categorizados como não sendo usuários de maconha (não utilizam ou usaram apenas uma ou duas vezes após a apresentação), usuários intermitentes (o participante usou maconha mais de duas vezes, mas não todos os meses), ou usuários contínuos de maconha (o participante utilizou maconha todos os meses) durante o período de seguimento de 24 meses.

A adesão à medicação foi avaliada como uma variável mediadora, usando o Life Chart Schedule. A classificação foi determinada com base na informação sobre prescrição e taxas de aderência: não aderência (não aderente por 67% a 100% do tempo); aderência irregular (não aderente por 34% a 66% do tempo); boa aderência (não aderente por 0% a 33% do tempo); ou medicamento não prescrito dentro dos dois anos após a apresentação da doença.

Os pesquisadores usaram análises de modelamento de equação estrutural para medir o efeito mediado pela aderência à medicação na associação entre o uso de maconha e a recidiva.

Dos 397 pacientes que apresentaram um primeiro episódio de psicose, 245 foram acompanhados por dois anos da apresentação. Desses, 91 (37%) apresentaram recidiva durante os dois anos após a apresentação da psicose. A maioria dos pacientes relatou aderência regular ou irregular à própria medicação (45% e 42%, respectivamente); um pequeno subconjunto de pacientes (14%) relatou não adesão.

Seguindo a apresentação de psicose, 146 pacientes (60%) foram classificados como não usuários de maconha. Esses incluíam 98 pacientes (40%) que nunca foram usuários regulares, e 48 (20%) que já haviam sido usuários regulares.

Os pacientes remanescentes foram classificados como usuários intermitentes de maconha (36 pacientes, 15%) ou usuários contínuos de maconha (63 pacientes, 26%).

Mecanismos potenciais

Quando os pesquisadores compararam pacientes que tiveram recidivas com aqueles que não tiveram, eles descobriram que os pacientes do grupo da recorrência tinham maior probabilidade de serem usuários contínuos de maconha (P = 0,0018; intervalo de confiança, IC, de 95%, 0,09 – 0,43) assim como não aderentes (P < 0,0001; IC de 95%, 0,18 – 0,58) ou de adesão irregular (P = 0,0001; IC de 95%, 0,13 – 0,39) à medicação prescrita.

Após ajustar para origem étnica, outros usos de drogas ilícitas, e intensidade inicial do tratamento, análises de modelamento de equação estrutural revelaram que a associação entre uso contínuo de maconha e risco de recidiva foi mediada (26,4% de proporção de efeito total mediado) pela adesão à medicação (efeito direto, β = 0,22; IC de 95%, 0,03-0,42; P = 0,027; efeito indireto: β = 0,08, IC de 95%, 0,004-0,16; P = 0,040), “sugerindo uma mediação parcial mas não total pela adesão à medicação no efeito do uso de maconha no risco de recidiva”, escrevem os autores.

Eles encontraram um efeito semelhante a respeito da intensidade de tratamento no seguimento. A adesão aos medicamentos mediou 19,7% do efeito do uso contínuo de maconha, “novamente implicando uma mediação parcial com base em efeitos indiretos e diretos significantes”.

O efeito do uso continuado de maconha no número de recidivas da psicose, e no tempo até a recidiva foi, de forma semelhante, mediado pela adesão aos medicamentos. No entanto, nenhum efeito de mediação significativo foi encontrado para duração da recidiva.

Os pesquisadores testaram um modelo alternativo no qual o uso de maconha, e não a aderência à medicação, foi proposto como mediador. Eles descobriram que o uso contínuo de maconha não mediou a associação entre não adesão à medicação e os vários desfechos de recidiva, após controlar para covariáveis.

Além disso, eles testaram um modelo de mediação que avaliou se a adesão à medicação mediava o efeito do uso de maconha no desfecho, e um modelo de direção reversa, que testou se o uso de maconha mediava o efeito da adesão às medicações no desfecho.

Nesses modelos, a adesão aos medicamentos teve um efeito direto significativo no risco de recidiva (β = 0,45; IC de 95%, 0,20 – 0,70; P = 0,0004), no número de recidivas (β = 0,42; IC de 95%, 0,18 – 0,65; P = 0,0005), na intensidade do tratamento no seguimento (β = 0,42, IC de 95%, 0,19 – 0,65; P = 0,0003), e no tempo até a recidiva (β = -2,00, IC de 95%, -3,18 a -0,81; P = 0,0010), “indicando que o uso de maconha não confundiu completamente os efeitos da adesão à medicação nos desfechos.”

A não adesão aos medicamentos “mediou o efeito do uso continuado de maconha no risco de recidiva (26%), no número de recidivas (36%), no tempo para ocorrência da recidiva (28%), e no índice de intensidade do tratamento no seguimento (20%)”, escrevem os autores.

“Em nossa pesquisa prévia, descobrimos que as pessoas que respondem a um antipsicótico permanecerão com ele, mas uma pessoa que não mostra resposta, por qualquer motivo, será tratada pelo médico com um segundo ou terceiro antipsicótico. Nós descobrimos que as pessoas que utilizam maconha têm uma história de mais tratamentos com antipsicóticos e tiveram mais falhas de tratamento”, disse o Dr. Bhattacharyya.

“A questão é se os pacientes com um ‘antipsicótico que falhou’ são realmente não respondedoras, ou se podem ser não aderentes, e é por isso que não mostraram resposta”, disse ele. “No caso de usuários de maconha, nós mostramos que a maconha estava associada a falha no tratamento, mas não sabíamos se isso era um resultado de um aumento da não adesão ou um aumento real da não responsividade”.

Ele concordou que o mecanismo pelo qual a maconha leva à não adesão ainda precisa ser elucidado.

“Existem alguns mecanismos potenciais. O uso de maconha pode levar as pessoas a se sentirem mal e mais psicóticas, e um dos marcadores da psicose é que os pacientes não percebem que não estão bem. Eles não percebem a própria doença, então podem parar de tomar a medicação porque não percebem que precisam dela”.

Ele acrescentou que seu grupo de pesquisa está realizando estudos para testar essa hipótese.

“Outro mecanismo potencial é que aqueles que utilizam maconha regularmente podem experimentar mais efeitos colaterais de medicamentos, e por isso serem menos aderentes ao tratamento. Ou pode haver um mecanismo biológico pelo qual a maconha reduz a resposta aos antipsicóticos, mas, novamente, essas hipóteses precisam ser testadas”, acrescentou.

Achado definitivo

Comentando o estudo para o Medscape, o Dr. Deepak D’Sousa, professor de psiquiatria, Yale University School of Medicine, em New Haven, Connecticut, disse que os achados do estudo não são surpreendentes.

“A maioria dos médicos que tratam essa população está de certa forma ciente de que a maconha traz um maior risco de recidiva, e que isso pode ser mediado pela não adesão aos medicamentos, mas é bom ver isso estudado de forma sistemática, e os achados parecem ser definitivos”.

Ele observou que os pesquisadores confiaram no autorrelato para avaliar o uso de maconha e a adesão aos medicamentos, uma limitação com a qual os pesquisadores concordam.

“Ainda assim, um dos problemas do autorrelato é que as pessoas podem não relatar a não adesão e o uso de maconha e, apesar da possibilidade de que os pacientes estejam relatando a menos, os pesquisadores ainda encontraram uma relação significativa e uma associação entre o uso de maconha, adesão aos medicamentos e recidiva”.

O estudo tem “implicações clínicas óbvias”, disse ele.

“A mensagem para os médicos é que eles devem realmente considerar, de forma regular, medidas de avaliação da não adesão em pacientes que são sabidamente usuários de maconha”.

“A boa notícia é que temos várias abordagens para contornar a não adesão. Obviamente, a mais simples delas seria educar os pacientes, ter uma conversa com eles, e questioná-los regularmente se eles estão aderentes ao regime de medicações”, acrescentou o Dr. D’Sousa.

Ele também observou que existem novas formulações injetáveis de medicamentos antipsicóticos que os pacientes podem receber a cada duas semanas, uma vez por mês, ou uma vez a cada três meses. “Isso fornece uma garantia de administração do medicamento”, disse ele.

O Dr. Bhattacharyya concordou.

“Em um mundo ideal, gostaríamos de fazer com que os pacientes deixassem de usar maconha, mas os tratamentos atuais, que são tipicamente psicológicos, não parecem funcionar bem nesse sentido. Na ausência de meios efetivos de se parar o uso de maconha, os médicos deveriam focar em formas de melhorar a adesão aos antipsicóticos”.

E isso inclui a terapia cognitivo-comportamental para “ajudar as pessoas a reconhecerem que não estão bem, para que sejam aderentes ao tratamento”. Medicamentos injetáveis de ação prolongada “podem ser outra abordagem útil”.

O estudo foi financiado pelo National Institute of Health Research Clinician Scientist Award. O Dr. Bhattacharyya e Dr. D’Sousa declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Lancet Psychiatry. Publicado on-line em 10 de julho de 2017. Artigo

Nova abordagem não farmacológica pode ajudar na #dor crônica

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Nancy A. Melville

PITTSBURGH — Uma intervenção psicoterapêutica inovadora envolvendo a desconstrução da resposta emocional à dor e o uso de mindfulness para obter mais controle mostra eficácia como uma abordagem não farmacológica para tratar a dor crônica, e também para reduzir o mau uso de opioides.

A intervenção, chamada de melhoria da recuperação orientada por mindfulness (Mindfulness-Oriented Recovery EnhancementMORE), integra os aspectos do mindfulness (atenção plena) com outras facetas da psicoterapia, disse o criador da intervenção, Eric Garland, reitor associado de pesquisas no College of Social Work na University of Utah, em Salt Lake City, na apresentação da pesquisa do Encontro Científico Anual de 2017 da American Pain Society (APS).

“O MORE une os aspectos complementares do treinamento de mindfulness, terapia cognitivo-comportamental (TCC) de terceira geração, e princípios de psicologia positiva”, disse ele.

A terapia, detalhada no site de Garland, é especificamente direcionada para a desregulação hedônica que ocorre com o vício, o estresse e a dor crônica, e foca em três componentes: o mindfulness, envolvendo controle da atenção; o reavaliação, envolvendo flexibilidade psicológica; e o saborear, com foco no processamento de recompensas.

Aspectos da abordagem buscam especificamente desconstruir respostas emocionais que possam perpetuar e piorar a dor crônica, e utilizam ferramentas de visualização para obter perspectiva, disse Garland.

“Alguns pacientes com dor crônica experimentam a dor emocionalmente como uma entidade imutável, sobre a qual colocam uma camada de sofrimento, dizendo coisas como ‘Por que eu?’ e ‘Essa dor está arruinando minha vida'”.

“Nós ensinamos habilidades aos pacientes para remover essa camada emocional e decompor a experiência em sensações sensoriais subcomponentes”, disse ele.

“Por exemplo, em vez de perceber a dor como essa terrível angústia e experiência emocional, pedimos aos pacientes que foquem na dor como um conjunto de sensações de calor, ou aperto ou formigamento, e também que prestem atenção nos espaços entre essas sensações, quando não existe sensação nenhuma”.

“Lidar com qualquer uma dessas sensações pode ser mais fácil do que a experiência monolítica da dor como um todo”.

Outra sessão da intervenção envolve o foco da atenção em um buquê de flores para gerar e substituir uma recompensa emocional a partir de uma recompensa natural em vez de uma fonte relacionada a medicamentos.

Em um estudo randomizado controlado da intervenção, publicado em 2014, 115 pacientes com dor crônica por uma média de 10,4 anos foram aleatoriamente inscritos para a intervenção MORE ou um grupo de apoio padrão por oito semanas. Aqueles no grupo MORE mostraram reduções significativas na gravidade da dor.

Vários estudos recentes demonstraram melhoras significativas na dor crônica associadas com a intervenção, incluindo um efeito indireto na reinterpretação de sensações dolorosas e não reatividade a experiências aversivas, disse Garland.

“Os estudos mostraram que os efeitos do MORE foram dirigidos pela capacidade de reinterpretar a dor como uma informação sensorial inócua, além da não reatividade a pensamentos e emoções estressores”, acrescentou ele.

Uma subanálise publicada esse ano na Drug and Alcohol Dependence usando dados do estudo mostrou melhorias intrigantes no afeto positivo, e reduções no mau uso de opioides associadas com a intervenção.

Os achados mostraram especificamente maiores melhorias nas medidas de dor momentânea (P = 0,01) e afeto positivo (P = 0,004) no grupo MORE em comparação com o grupo de apoio, e ao longo do curso de tratamento os pacientes tiveram probabilidade significativamente maior de exibir regulação do afeto positivo (odds ratio = 2,75).

Adicionalmente, melhorias no afeto positivo (mas não na dor) durante a intervenção foram associadas com risco reduzido de mau uso de opioides no pós-tratamento (P = 0,02).

Outra análise dos dados, publicada em fevereiro no Clinical Journal of Pain, mostrou um efeito positivo do MORE em deficiências na capacidade hedônica, que podem ocorrer na dor crônica, caracterizadas por aumento da sensibilidade a estados de aversão e insensibilidade a recompensas naturais.

Na análise, a disposição de mindfulness dentre aqueles do grupo MORE, avaliada pelo Five Facet Mindfulness Questionnaire, foi associada a pontuações na capacidade hedônica, avaliadas pela Snaith-Hamilton Anhedonia and Pleasure Scale (P < 0,001).

“À luz dessa associação, é plausível que intervenções que aumentem a mindfulness possam reduzir o prejuízo relacionado a dor entre pacientes que utilizam opioides ao aumentar a capacidade hedônica”, concluem os autores.

Garland concluiu que a abordagem MORE poder ter efeitos muito poderosos.

“Ensinar os pacientes a ‘aproveitar o bom’ e a saborear prazeres naturais e saudáveis pode fornecer o sinal de aprendizado necessário para restaurar a regulação hedônica adaptativa, e, por fim, reverter o vício”, disse ele.

Garland declarou não possuir conflitos de interesses relevantes.

Encontro Científico Anual de 2017 da American Pain Society (APS). Apresentado em 20 de maio de 2017.