New England Journal of Medicine

#Uso rotineiro de #oxigênio sem benefício no #acidente vascular cerebral agudo

Postado em

Sue Hughes

O uso rotineiro de oxigênio profilático não teve benefício nem causou danos em um grande estudo randomizado em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) agudo.

“Esse é o maior estudo sobre oxigênio no AVC agudo — os melhores dados que temos sobre essa questão, e nossos resultados não apoiam o uso rotineiro de baixas doses de oxigênio em pacientes com AVC agudo sem hipoxemia”, disse a pesquisadora principal, Dra. Christine Roffe, Institute for Science and Technology in MedicineKeele University, Reino Unido, ao Medscape.

Stroke Oxygen Study (SO2S) está publicado na edição de 26 de setembro do JAMA.

O estudo inscreveu aleatoriamente 8003 pacientes com AVC agudo (pontuação média de 5 na National Institutes of Health Stroke Scale) dentro de 24 horas da admissão para receber três dias de uso de oxigênio contínuo, oxigênio noturno ou controle.

Após três meses, os óbitos e incapacidades não diferiram significativamente entre os dois grupos combinados de oxigenoterapia e o grupo controle (odds ratio, 0,97) ou entre os grupos do oxigênio contínuo e oxigênio noturno (odds ratio, 1,03). Em nenhum subgrupo foi possível identificar benefícios com o oxigênio, e não foram identificados danos significativos.

Os pesquisadores relatam que esse foi um grande estudo pragmático, que incluiu pacientes não selecionados com diagnóstico clínico de AVC agudo sem confirmação radiológica. A amostra incluiu portanto AVCs isquêmicos e hemorrágicos, e participantes que posteriormente foram identificados como portadores de ataque isquêmico transitório ou quadros mimetizantes.

Mais da metade de todos os serviços de atendimento ao AVC agudo no Reino Unido participaram, e critérios de inclusão amplos permitiram o recrutamento de uma amostra representativa de pacientes com AVC isquêmico e hemorrágico gravidades variadas.

A Dra. Christine explicou que o papel do oxigênio no AVC agudo tem sido controverso por muitos anos. “Quando começamos esse estudo em 2006, todos os pacientes recebiam oxigênio em altas doses na ambulância; então, quando chegavam ao hospital, a administração era ou não continuada. A lógica era de que o cérebro estava necessitado de oxigênio, ofertar oxigênio poderia ajudar, e provavelmente não causaria dano. Mas havia apenas dados científicos muito limitados, e houve alguns estudos com pacientes com infarto do miocárdio (IM) sugerindo que o oxigênio poderia ser danoso, então queríamos avaliar isso em um grande estudo randomizado”.

O estudo SO2S avaliou o uso de oxigênio em baixa dose (2 a 3 l/min) com o objetivo de manter os níveis de oxigênio dentro dos limites da normalidade. Ele foi administrado por três dias, com o paciente já no hospital (tempo médio para iniciar o tratamento foi de 20 horas do início do AVC).

“Tivemos um número razoável de pacientes que começou o tratamento muito precocemente (menos de seis horas após o início do AVC), e também não vimos nenhum benefício nesses pacientes”, comentou a Dra. Christine.

“Dessa forma, nossa recomendação é de não administrar oxigênio aos pacientes com acidente vascular cerebral, porque não parece trazer nenhum benefício”, acrescentou. “Embora também não cause nenhum prejuízo, parece ser uma complicação desnecessária. Mas ainda precisamos monitorar os níveis de oxigênio, porque se os pacientes tiverem hipoxemia, então eles precisarão de oxigênio”.

Estes resultados são consistentes com as últimas descobertas em pacientes com infarto do miocárdio (IM). Um grande estudo recente publicado no New England Journal of Medicine também não mostrou nenhum benefício ou dano do oxigênio no IM.

“O fato de que resultados semelhantes estão sendo observados tanto no IM quanto no AVC reforça a probabilidade de que esses achados estejam corretos”, disse a Dra. Christine.

A pesquisadora observou que as condutas mudaram ao longo do curso do estudo. “As pessoas começaram a questionar se deveriam fornecer oxigênio, e as diretrizes de emergência do Reino Unido agora recomendam que o oxigênio não seja administrado rotineiramente aos pacientes com AVC agudo. No entanto, isso não era baseado em evidências científicas fortes. Agora, temos evidências para apoiar essa recomendação”.

Ela acrescentou que a prática de oferecer oxigênio na ambulância também perdeu aceitação nos últimos anos. “Em nosso estudo, apenas cerca de 20% dos pacientes haviam recebido oxigênio na ambulância. Embora não possamos dizer com certeza que nossos resultados se aplicam ao uso pré-hospitalar, acho que as pessoas vão extrapolar para esta situação, e acho que é muito improvável que seja benéfico”.

Especulando sobre por que o oxigênio não tem benefício, ela sugeriu: “Baixos níveis de oxigênio são geralmente um sinal de que algo mais está errado, como pneumonia ou insuficiência cardíaca, e se administramos oxigênio estamos mascarando esse sinal, o que significa que o problema subjacente pode passar despercebido ou ser tratado mais tardiamente”.

Os pesquisadores também sugerem que a suplementação de oxigênio com baixa dose pode não ser suficiente para prevenir desaturações graves, observando que não houve diferença significativa nas desaturações graves entre os grupos de tratamento e controle.

Eles acrescentam que um pequeno estudo não randomizado que compara o oxigênio de alto fluxo com o de baixo fluxo mostrou uma tendência para menor mortalidade com alto fluxo que não foi estatisticamente significante, mas ensaios randomizados de tratamento com oxigênio em alto fluxo no AVC agudo não mostraram que doses mais elevadas estão associadas a melhores resultados.

Estudo PROOF

Outro estudo que se encontra em fase inicial (PROOF) está avaliando altas doses de oxigênio em pacientes com AVC agudo precoce recebendo trombólise ou trombectomia aguda. A Dra. Christine explicou a teoria por trás desse estudo: há um intervalo de tempo pequeno durante o qual o dano isquêmico é reversível, e o oxigênio pode ajudar a área do encéfalo adjacente ao AVC.

“Isso é muito diferente do que fizemos — testamos doses fisiológicas de oxigênio com o objetivo de manter os níveis normais. O estudo PROOF está avaliando o uso de concentrações muito elevadas de oxigênio, o que seria mais semelhante a um tratamento medicamentoso apenas em um grupo específico de pacientes”.

O estudo SO2S foi financiado pelo Programa de Avaliação de Tecnologia da Saúde do National Institute for Health Research e pelo Programa de Pesquisa para Benefício do Paciente. A Dra. Christine refere ter recebido doação do Programa de Pesquisa para Benefício do Paciente e do Programa de Avaliação de Tecnologia de Saúde do National Institute for Health Research, ter recebido taxas de conferências e viagem de Air Liquide e adesão independente ao comitê de segurança e monitoramento de dados do estudo PROOF. Os outros autores não revelaram relações financeiras relevantes.

JAMA. Publicado on-line em 26 de setembro de 2017. Resumo

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#Chocolate amargo enriquecido com #azeite de oliva pode melhorar a #função endotelial

Postado em

Marlene Busko

Barcelona, Espanha – Comer uma pequena barra de chocolate amargo contendo azeite de oliva todos os dias pode melhorar a função endotelial, sugere um pequeno estudo randomizado cruzado.[1]

Os resultados mostraram que quando 26 adultos de meia-idade com pelo menos três fatores de risco cardiovascular comeram uma barra de chocolate de 40 gramas de chocolate amargo enriquecido com azeite de oliva extra virgem todos os dias durante um mês, tiveram melhorados os níveis de células progenitoras endoteliais – importantes para o reparo vascular e mais baixos nas pessoas com fatores de risco cardiovascular.

“Esses resultados, na nossa opinião, podem motivar as pessoas a serem mais indulgentes em comer um pequeno pedaço de chocolate amargo diariamente, com pelo menos 70% de cacau, o que pode ajudar a promover a longevidade”, disse a Dra. Rossella Di Stefano (Università di Pisa, na Itália) em uma coletiva de imprensa no European Society of Cardiology (ESC) 2017 Congress .

Os mesmos efeitos benéficos não foram observados quando os participantes do estudo comeram chocolate amargo enriquecido com maçã vermelha, embora os autores especulem que isso possa ter ocorrido pelo fato da concentração de maçã acrescentada ter sido insuficiente.

O artigo publicado no New England Journal of Medicine[2] mostrou que “as células progenitoras endoteliais podem reparar o endotélio, e as concentrações dessas estruturas são reduzidas pelos fatores de risco cardiovascular”, explicou a Dra. Rossella ao Medscape.

“Podemos melhorar isso com estatinas, por exemplo, mas também podemos melhorar isso com chocolate”.

Os participantes do estudo descobriram que o chocolate enriquecido com azeite de oliva é saboroso, e existem algumas versões disponíveis comercialmente.

“A ideia é muito interessante”, mas este é um estudo preliminar, disse ao Medscape o codiretor da sessão, Dr. Joep Perk, da Linnéuniversitetet, em Kalmar (Suécia), que não participou da pesquisa.

“Este é o primeiro passo”, advertiu o Dr. Perk. “Precisamos de um período de observação muito mais longo, e de grupos de pacientes muito maiores” antes de recomendar isso em geral. “Mas é uma porta aberta, e espero que as pessoas passem por ela”.

Cacau, azeite de oliva, maçã seca e células endoteliais

Vários estudos de coorte e estudos epidemiológicos holandeses e suecos, como aqueles feitos com índios Guna – que consomem muito cacau e não têm hipertensão ou doença cardiovascular – ligaram o cacau à proteção cardiovascular relacionada com o teor de polifenois da semente da fruta, disse a Dra. Rossella.

Um pequeno pedaço de chocolate amargo contém tanto polifenol quanto duas taças de vinho tinto ou uma xícara de chá verde, observou, e o azeite de oliva e as maçãs também contêm polifenois.

Para essa análise, os pesquisadores procuraram examinar os efeitos da ingestão do chocolate amargo enriquecido com azeite de oliva ou maçãs secas nas células progenitoras endoteliais e nos metabólitos relacionados com o risco cardiovascular.

A pesquisa foi feita com 14 homens e 12 mulheres que vivem na Toscana, com média de idade de 51 anos, média de índice de massa corporal de 29 kg/m2, e pelo menos três fatores de risco cardiovascular.

A maior parte dos participantes do estudo estava acima do peso (20 pacientes) ou tinha história familiar de doença cardiovascular (19), seguida de dislipidemia (15), hipertensão arterial (14) e tabagismo ativo (nove).

Após um período de depuração de duas semanas, os participantes foram randomizados para comer uma barra de 40 g de chocolate amargo contendo 10% de azeite de oliva extra virgem ou 2,5% de maçãs secas, durante todos os dias por quatro semanas.

Após outro período de depuração de duas semanas, os participantes trocaram para o outro tipo de barra de chocolate do estudo, comendo o outro tipo de chocolate durante todos os dias por mais quatro semanas.

No final do mês durante o qual comeram o chocolate amargo enriquecido com azeite de oliva, os participantes não apresentaram alterações significativas dos níveis de glicose, colesterol total, HDL, colesterol LDL, triglicerídeos ou pressão arterial diastólica ou sistólica.

No entanto, a citometria de fluxo mostrou que seus níveis de antígenos circulantes CD133 +/KDR +/CD34 +, marcadores substitutos das células progenitoras endoteliais, aumentaram.

Além disso, os exames de espectroscopia por ressonância nuclear magnética nuclear (1H-RNM) das amostras de urina revelaram melhora dos níveis de dois dos quatro metabólitos que se encontram aumentados nas pessoas com fatores de risco cardiovascular.

Isto é, os níveis médios de carnitina e de 2-hidroxi-hipurato diminuíram 14,5% e 22,0%, respectivamente, embora os níveis médios de L-tirosina e fenilalanina não tenham diminuído.

Contrariamente, após um mês comendo chocolate amargo enriquecido com maçãs secas, os níveis médios de LDL dos participantes aumentaram de 132 para 142 mg/dL (P = 0,03), e não houve alterações significativas nos níveis das células progenitoras endoteliais ou dos marcadores bioquímicos avaliados.

A melhora da função endotelial observada com o chocolate amargo enriquecido com azeite de oliva provavelmente foi decorrente do efeito aditivo dos polifenois presentes no azeite de oliva e no cacau, sugerem os pesquisadores.

Este estudo, Toscolata, foi subsidiado pela Região da Toscana. Os autores informaram não possuir nenhum conflito de interesses relevante ao tema.

#Análogo de #GLP-1 melhora #efeitos renais no #diabetes tipo 2

Postado em

Pam Harrison

A liraglutida, um análogo do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), reduz significativamente o risco de efeitos renais adversos em comparação com o placebo em pacientes com diabetes tipo 2 que recebem cuidados usuais, sugerem os resultados de uma análise secundária pré-especificada do estudo Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER).

“O aparecimento de novos casos de macroalbuminúria persistente é um efeito normalmente associado a reduções progressivas subsequentes na taxa de filtração glomerular (TFG) em pacientes com diabetes tipo 2”, informam o Dr. Johannes Mann, KfH Kidney Center, Munique, Friedrich Alexander, University of Erlangen (Alemanha), e colegas.

“Nesta análise secundária em pacientes com diabetes tipo 2 com alto risco de doença cardiovascular, que estavam recebendo cuidados usuais, a liraglutida resultou em um risco menor do efeito renal composto do que o placebo, primeiramente devido a uma taxa menor de novos casos de macroalbuminúria persistente.”

O estudo foi publicado na edição de 31 de agosto do New England Journal of Medicine.

Estudo LEADER

O estudo LEADER randomizou um total de 9.340 pacientes com diabetes tipo 2 e com alto risco de doença cardiovascular com a droga ativa ou com o placebo. Destes, 4.668 pacientes foram designados para receber liraglutida, e o restante dos 4.672 participantes recebeu placebo. Os pacientes tomaram a medicação em teste em uma média de 83% do intervalo do estudo. A média de idade dos pacientes do estudo foi de 64 anos; a média de pressão arterial foi de 136/77 mm Hg, e a média da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) foi de 80 mL/min/1,73 m2.

Conforme informado anteriormente pelo Medscape, a liraglutida reduziu significativamente as taxas de eventos cardiovasculares adversos, que era o desfecho principal, incluindo uma redução relativa de 22% no risco de morte por doença cardiovascular.

Agora, Dr. Mann e colegas relatam uma redução em um desfecho renal composto de macroalbuminúria persistente com a liraglutida (definida como uma taxa de excreção urinária de albumina >300 mg/dia), um aumento dobrado do nível de creatinina sérica, da doença renal em fase terminal, ou de morte por insuficiência renal. Em um acompanhamento médio de 3,84 anos, 22% menos pacientes que recebiam liraglutida atingiram o desfecho renal composto em comparação aos que recebiam placebo (5,7% contra 7,2%; hazard ratio, HR, de 0,78; P = 0,003).

Da mesma forma, 26% menos pacientes no grupo do tratamento ativo desenvolveram novos casos de macroalbuminúria persistente quando comparados ao grupo do placebo (3,4% contra 4,6%; HR de 0,74, P = 0,004).

No entanto, “os riscos de duplicação do nível de creatinina sérica e de insuficiência renal em fase terminal não foram significativamente diferentes entre o grupo da liraglutida e o grupo do placebo, possivelmente devido ao declínio moderado da TFG observado nesta coorte, e aos poucos pacientes que tinham doença renal avançada quando da randomização”, sugerem Dr. Mann e colegas.

Somente alguns pacientes nos dois grupos morreram de causas renais ao longo do intervalo de acompanhamento (oito no grupo da liraglutida e cinco no grupo do placebo).

Risco renal inicial

Quando estratificado de acordo com os riscos renais no início do estudo, o benefício da terapia ativa foi observado nos diferentes subgrupos. Por exemplo, para pacientes com microalbuminúria ou macroalbuminúria na baseline, 13,7% dos pacientes do grupo da liraglutida chegaram a um desfecho renal durante o acompanhamento, em comparação com 16,3% de pacientes do placebo (HR de 0,81; P = 0,02).

Da mesma forma, entre os pacientes com TFGe de referência <60 mL/min/1,73 m2, as taxas de desfecho renal composto foram observadas em 13,1% do grupo da liraglutida, em comparação com 15% dos controles do placebo (HR de 0,84; P=0,13). E nos pacientes que se qualificaram para os dois subgrupos, 22,5% daqueles no grupo do medicamento em estudo chegaram ao desfecho renal composto, em comparação com 25,8% dos pacientes no grupo do placebo (HR de 0,81; P=0,09).

“A TFG estimada declinou continuamente, mas o declínio foi ligeiramente menor no grupo da liraglutida do que no grupo do placebo, correspondendo a uma redução de menos 2% com a liraglutida”, observam Dr. Mann e colegas.

Uma tendência similar foi observada na relação albumina/creatinina urinária, que, apesar do aumento geral nos dois grupos, foi 17% menor em 36 meses no grupo da liraglutida em comparação ao do placebo (P < 0,001). Conforme indicam os autores do estudo, as mudanças observadas na albuminúria em 36 meses em favor da liraglutida foram independentes dos níveis da TFGe na baseline, assim como os níveis de referência de albuminúria.

O percentual de pacientes que desenvolveram um evento renal adverso foi similar nos dois grupos, com 15,1 eventos por 1.000 pacientes-ano no grupo do tratamento ativo, e 16,5 eventos por 1.000 pacientes-ano no grupo do placebo.

Os pesquisadores sugerem que o efeito da liraglutida nos desfechos renais pode ser o resultado do controle de glicose intensificado, o que, por sua vez, foi associado a uma menor incidência de macroalbuminúria inicial comparada aos cuidados usuais sozinhos.

Benefícios renais impressionantes

Em um editorial de acompanhamento, o Dr. Ian de Boer, professor adjunto de medicina e nefrologia da University of Washington, Seattle, ressalta que tanto os agonistas do GLP-1 quanto os inibidores de cotransportadores de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), incluindo a empagliflozina, demonstraram benefícios renais “impressionantes” em pacientes com diabetes tipo 2. Estes benefícios incluem “taxas notoriamente menores de declínio na TFG estimada, além de taxas menores de albuminúria”, escreve o Dr. de Boer.

As mesmas duas classes do medicamento também demonstraram reduzir significativamente o risco de desfechos cardiovasculares no mesmo grupo de pacientes, independente da presença ou da ausência de insuficiência renal diabética no início do estudo.

“Juntos, esses resultados do teste sugerem que o uso de agonistas do GLP-1 e inibidores do SGLT2 poderão, no fim das contas, ajudar a reduzir a incidência de insuficiência renal diabética.

Em geral, os novos dados sobre agonistas do GLP-1, inibidores de SGLT2, e desfechos renais, sugerem uma mudança esperançosa na história, na qual, com o tempo, a incidência e progressão da insuficiência renal diabética poderá ser reduzida e sua sequela cardiovascular minimizada”, conclui o Dr. de Boer.

Conforme informado pelo Medscape, o Dr. Mann e colegas apresentaram resultados preliminares da análise de desfecho renal no ano passado, na reunião anual de 2016 da European Association for the Study of Diabetes (EASD).

O estudo foi financiado pela Novo Nordisk. O Dr. Mann informa receber taxas pessoais de Novo Nordisk, AstraZeneca, Amgen, Braun, ACI Clinical (uma CRO), Fresenius, Gambro, MEDICE, Lanthio Pharma, Sanifit, Relypsa e ZS Pharma. Ele também recebeu verbas e honorários pessoais de Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche e Sandoz. A lista de conflitos de interesses dos coautores foi divulgada no site da publicação. O Dr. de Boer informa receber honorários de Boehringer Ingelheim, Janssen Global e Ironwood.

N Engl J Med. 2017;377:839-848. Artigo, Editorial

#Proposto ensaio clínico de derivado de #vitamina B3 para prevenção do #melanoma

Postado em

Nick Mulcahy

É hora de realizar um ensaio clínico randomizado para avaliar se o derivado de vitamina B3 nicotinamida pode prevenir melanoma em indivíduos de alto risco, concluem os autores de uma nova revisão publicada on-line em 8 de agosto no periódico Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine.

Essa ideia é baseada em várias evidências, afirmam eles.

Ainda mais importante, foi demonstrado que a nicotinamida reduz a incidência de câncer de pele não melanoma em indivíduos de alto risco em um ensaio fase 3, disse o autor sênior Dr. Gary Halliday, dermatologista da University of Sydney (Austrália), em um comunicado à imprensa.

“Valeria a pena determinar se também seria útil para pacientes com alto risco de melanoma”, disse ele.

Os resultados anteriores de fase 3 no câncer de pele não melanoma são do estudo australiano ONTRAC (sigla em inglês para Nicotinamida Oral para Reduzir o Câncer Actínico), que foi apresentado pela primeira vez no Encontro Anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2015, e posteriormente foi publicado no New England Journal of Medicine.

No ONTRAC, a nicotinamida demonstrou reduzir significativamente o risco de desenvolvimento de outros tumores de pele entre 386 pacientes que foram diagnosticados com câncer de pele não melanoma.

Especificamente, para os pacientes que usaram 500 mg de nicotinamida duas vezes ao dia por um ano, houve uma redução de 23% nos novos diagnósticos de câncer de pele não melanoma, em comparação com aqueles que usaram placebo (P = 0,02). Novos diagnósticos de carcinoma basocelular foram reduzidos em 20%, carcinoma de células escamosas em 30%, e ceratose actínica em 13%.

Durante o estudo, que durou um ano, os pacientes no grupo placebo desenvolveram uma mediana de 2,5 novos tipos de câncer de pele, enquanto aqueles no grupo nicotinamida desenvolveram uma mediana de 1,77 novos tumores.

No encontro de 2015 da ASCO, um pesquisador do ONTRAC disse que a nicotinamida estava “pronta para a clínica”.

Esta semana, o Dr. Halliday disse ao Medscape: “Atualmente, a nicotinamida é amplamente prescrita por dermatologistas na Austrália”.

   Atualmente a nicotinamida é amplamente prescrita por dermatologistas na Austrália. Dr. Gary Halliday

O suplemento é barato; a dose recomendada de 1 g/dia custa aproximadamente US$ 10 por mês.

Quando perguntado se havia algum efeito negativo com o uso de nicotinamida, o Dr. Halliday disse: “Não que eu saiba”.

No entanto, outros especialistas levantaram questões sobre o uso de nicotinamida como quimioprevenção para câncer de pele com base apenas nos dados do ONTRAC.

“O nível de evidência não é suficientemente alto”, disse o Dr. Aleksandar Sekulic, da Mayo Clinic-Phoenix, Arizona, em 2015. “Este é apenas o primeiro estudo, e teve um número pequeno de pacientes para um estudo de prevenção”.

Também em 2015, outro comentarista disse que a população australiana de alto risco pode não ser representativa de populações com câncer de pele em outros locais, particularmente em climas menos ensolarados.

Se em sua revisão, Dr. Halliday e coautores estavam cientes dessas críticas, não as reconheceram no artigo.

Em vez disso, eles enfatizaram a necessidade de evitar não apenas os tipos de câncer de pele não melanoma, mas também o melanoma.

“Estratégias quimiopreventivas para a carcinogênese da pele são extremamente importantes, especialmente diante do envelhecimento das populações, e das taxas crescentes de melanoma e câncer de pele não melanoma em todo o mundo”, escrevem.

Os autores citam uma série de estatísticas para ilustrar a proeminência do melanoma.

O melanoma é o quarto câncer mais comum na população australiana. Nos Estados Unidos, é o quinto principal câncer em homens e o sétimo em mulheres. Em 2009, entre os americanos, o risco ao longo da vida de desenvolver melanoma (invasivo ou in situ) foi de 1 em 58 e 1 em 78, respectivamente. Em 2016, o risco ao longo da vida aumentou para 1 em 54 e 1 em 58.

Os autores também citam evidências de que a nicotinamida pode ajudar a reduzir ou reverter o dano do DNA e a imunossupressão causada pela radiação ultravioleta. Ambos mecanismos biológicos são “importantes na indução do melanoma”, dizem eles.

“Os efeitos fotoprotetores da nicotinamida e a eficácia dela na quimioprevenção de câncer de pele não melanoma sugerem potencial semelhante para a eficácia na prevenção do melanoma”, afirmam os autores australianos.

Eles observam que a nicotinamida tem sido utilizada no tratamento de várias doenças da pele, como rosácea, acne e diferentes dermatoses bolhosas. E, embora os efeitos anti-inflamatórios do agente não sejam totalmente compreendidos, vários estudos (Clin Exp Immunol. 2003; 131: 48-52; Mol Cell Biochem. 1999; 193: 119-125) fornecem evidência para o papel anti-inflamatório da nicotinamida por meio da inibição da PARP-1, afirmam os autores da revisão.

Uma grande quantidade de pesquisas com possíveis agentes quimiopreventivos para o câncer de pele foi realizada, acrescentam os autores. Tais agentes incluem estatinas e vitamina D.

“No entanto, os outros agentes têm efeitos colaterais inaceitáveis, são muito caros para serem úteis ou não tiveram eficácia comprovada em ensaios clínicos”, afirmou o Dr. Halliday.

Nenhuma quimioprevenção está totalmente comprovada, reconheceu ele. “A melhor abordagem comprovada é reduzir a exposição ao sol”, disse o Dr. Halliday.

Os autores e comentaristas declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Photodermatol Photoimmunol Photomed. Publicado on-line em 8 de agosto de 2017.

#Obesidade: até quando vamos assistir à essa epidemia?

Postado em

Dr. Fabiano M. Serfaty

A pandemia global da obesidade é um problema grave de saúde pública em expansão, por isso a abordagem alarmante publicada há poucos dias no JAMA[1]. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) o número de obesos no mundo dobrou de 1980 a 2008[2,3,4].

De acordo com um importante estudo publicado recentemente no New England Journal of Medicine[5], realizado por um grupo de pesquisadores de vários países do mundo (The GBD 2015 Obesity Collaborators), que analisaram dados de 195 países, a prevalência de obesidade mais que duplicou em todo o mundo desde 1980. Os problemas de saúde resultantes do excesso de peso agora afetam mais de 2 bilhões de pessoas.

Em 2015, 107,7 milhões de crianças e 603,7 milhões de adultos eram obesos em todo o mundo, cerca de 30% da população mundial. Entre os 20 países mais populosos, o maior nível de obesidade adulta foi no Egito (35,3%) e o maior nível de obesidade infantil foi nos Estados Unidos (12,7%)[5]. Em muitos países, as taxas de obesidade entre as crianças estão aumentando mais rapidamente do que as taxas de obesidade em adultos, particularmente na China e na Índia, que apresentou o maior número de crianças obesas[5]. Outro achado preocupante foi o aumento de cerca de três vezes da obesidade observada em adultos jovens nos países em desenvolvimento, como o Brasil e a Indonésia[5,6].

Os pesquisadores também descobriram que, em 2015, um IMC elevado contribuiu para cerca de 4 milhões de mortes[5,6]. Quase 70% das mortes relacionadas ao IMC elevado foram devido a doenças cardiovasculares, e mais de 60% dessas mortes ocorreram entre pessoas obesas[5].

Obesidade vs desnutrição

O excesso de peso e a obesidade estão ligados a mais mortes em todo o mundo que a desnutrição. Globalmente, há mais pessoas obesas do que abaixo do peso – isso ocorre em todas as regiões do mundo, exceto em partes da África subsaariana e da Ásia, de acordo com a OMS[7].

Custos globais

Segundo um estudo realizado pelo McKinsey Global Institute em 2014, o custo referente aos gastos relacionados à obesidade representam 2,8% do produto interno bruto (PIB) global, cerca de 3 trilhões de dólares. Custo quase equivalente ao impacto global do tabagismo ou da violência armada, da guerra e do terrorismo[8].

Onde vamos parar?

Se a prevalência da obesidade continuar aumentando no ritmo atual, quase metade da população adulta mundial estará com excesso de peso ou obesidade até 2030[8].

Um estudo recente, estimou que cerca de 62 a 76% da população mundial atualmente apresenta níveis de  gordura corporal que podem ser prejudiciais a saúde[9]. Além disso, mais de 50% dos indivíduos obesos do mundo vivem em 10 países (listados em ordem de número de indivíduos obesos): EUA, China, Índia, Rússia, Brasil, México, Egito, Alemanha, Paquistão e Indonésia[10].

Obesidade como doença

Adultos, adolescentes e crianças lutam diariamente contra o excesso de peso que está associado a numerosas comorbidades, como hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono e diversos tipos de câncer.

Um estudo publicado este ano no British Medical Journal, examinou evidências de 204 estudos publicados anteriormente, que analisaram os resultados combinados de várias pesquisas investigando a ligação entre a gordura corporal e o desenvolvimento de tumores específicos, revelando que atualmente há forte evidência da ligação entre o excesso de gordura corporal e o risco aumentado de 11 tipos de câncer: cólon, reto, endométrio, mama, ovário, rim, pâncreas, gástrico, sistema do trato biliar, e alguns tipos de câncer de esôfago e de medula óssea[11].

A obesidade é considerada mundialmente uma doença crônica por várias importantes instituições[3,12,12,14,15,16], deve ser tratada por meio de uma abordagem multidisciplinar, individualizada e em longo prazo.

Como enfrentar o problema?

É preciso encarar a obesidade como uma doença crônica, complexa e multifatorial, sem solução simples, que requer uma estratégia de intervenção internacional e abrangente urgente, que deve ser combatida de frente e com seriedade por todos os setores da sociedade.

A falta de ações efetivas nesta luta demonstram a necessidade de novas abordagens e soluções para uma problema que se apresenta como uma das grandes e graves epidemias da atualidade.

Ao contrário de outros grandes riscos globais, como a desnutrição infantil e o tabagismo, a obesidade não está diminuindo, por isso é preciso encará-la sem medo, como uma prioridade na saúde pública mundial.

Obesidade se trata com ação e educação, por isso é necessário um movimento de liderança global urgente que possa ajudar os países e as instituições a intervirem mais efetivamente nos principais determinantes que exacerbam o atual ambiente obesogênico.

Cinco obstáculos à vigilância ativa para três tipos de #câncer

Postado em

Nick Mulcahy

A vigilância ativa tornou-se um conceito importante na oncologia, e já está sendo usada na prática clínica para o câncer  de próstata de baixo risco e em ensaios clínicos para o câncer de tireoide de baixo risco. Também foi discutida para o tipo de câncer de mama de mais baixo risco, o carcinoma ductal in situ (DCIS, do inglês Ductal Carcinoma in situ).

A vigilância ativa é uma opção nos casos destes três tipos de câncer por causa do evidente sobretratamento, que é caro para os pacientes (incluindo os efeitos colaterais prejudiciais) e para o sistema de saúde, dizem os autores de um novo estudo.

No entanto, os três tipos de câncer (e seus campeões de vigilância ativa) terão de passar por um longo percurso de obstáculos para alcançar a linha de chegada do uso de rotina bem-sucedido da vigilância ativa, sugerem. O sucesso da aceitação desta abordagem “exigirá a superação dos desafios percebidos para a implementação dela”, escrevem os pesquisadores.

O estudo foi publicado na edição de 20 de julho do periódico New England Journal of Medicine.

Existem cinco grandes obstáculos, escrevem a Dra. Megan R. Haymart, endocrinologista, o Dr. David C. Miller, urologista, e Sarah T. Hawley, PhD e pesquisadora em prevenção do câncer, todos da University of Michigan, em Ann Arbor.

Obstáculo 1: definir vigilância ativa

Isso engloba estabelecer quais exames de imagem e outras ferramentas de monitoramento usar, e o tempo durante o qual a vigilância ativa deve ser mantida. Em geral, é necessário trabalhar muito porque “atualmente não existem diretrizes claras” – mesmo para a vigilância ativa nos casos de câncer de próstata, que já é usada na prática.

Os autores destacam o câncer de tireoide nesta seção do ensaio, dizendo que a vigilância ativa provavelmente deverá englobar a ultrassonografia periódica da região cervical e a dosagem da tiroglobulina sérica, que é um marcador tumoral. Mas isso é complicado: “a fidedignidade dos achados ultrassonográficos depende da capacidade do médico que faz e interpreta o exame”, dizem os autores.

Existem mais desafios: “Ainda não está claro como as dosagens da tiroglobulina devem ser interpretadas nos pacientes com tireoide íntegra, posto que a tiroglobulina é produzida tanto pelo tecido tireoidiano normal, quanto por células neoplásicas na tireoide”.

No caso do carcinoma ductal in situ, a vigilância ideal compreende a mamografia, mas a frequência ideal de realização do exame de imagem e a necessidade de realizar outros exames ou biópsias ainda são uma incógnita”.

Obstáculo 2: convencer médico e paciente

Isso está acontecendo no câncer de próstata, indicam os autores, sendo facilitado pelo fato de que uma única especialidade médica – os urologistas – é responsável pela vigilância ativa.

Existe uma clareza semelhante sobre o tratamento do câncer da tireoide, porque os endocrinologistas estão no comando. Mas este obstáculo pode ser especialmente difícil no caso do carcinoma ductal in situ, porque não está claro quem deve assumir a vigilância ativa neste caso – o médico do atendimento primário, o cirurgião, o ginecologista, o mastologista ou o oncologista clínico?

A autora do estudo, Dra. Sarah, disse que essa necessidade de liderança é fundamental para a aceitação da vigilância ativa nos casos de carcinoma ductal in situ.

“Os cirurgiões provavelmente não têm o perfil necessário para serem os responsáveis pela vigilância ativa – em termos de tempo, mas também em termos de reembolso”, disse Sarah em um e-mail ao Medscape. “Os médicos do atendimento primário podem assumir a conduta nos casos de pacientes com carcinoma ductal in situ com vigilância ativa. Mas este não costuma ser o papel deles, e eles precisarão de capacitação”.

O médico responsável deverá “certificar-se de que os pacientes compreendam os dados”, disse o Michael Stefanek, PhD e psicólogo da Augusta University, e membro do Georgia Cancer Center, na Georgia, que não participou do estudo.

“Devemos nos manter longe de informações sobre o risco relativo”, disse o Dr. Stefanek ao Medscape. Em vez disso, os dados sobre a sobrevida, os eventos adversos e outros pontos de referência importantes devem ser apresentados em termos absolutos”, destacou.

A opção pela vigilância ativa é determinada por uma série de fatores, como valores do paciente, endosso médico, risco percebido de câncer, opções terapêuticas e “transparência” dos dados, resumiu o Dr. Stefanek.

Obstáculo 3: identificar os pacientes adequados

Entre os desafios aqui temos a idade do paciente, dizem os autores. A mediana de idade ao diagnóstico entre os pacientes com câncer de próstata é de 66 anos. Dada a expectativa de vida para os homens nos Estados Unidos, esta é uma janela de tempo relativamente administrável. Por outro lado, os pacientes com câncer de tireoide de baixo risco têm 51 anos ao diagnóstico. Entre outras coisas, isso significa um acompanhamento muito mais prolongado. Além disso, a idade mais jovem ao diagnóstico é um fator de risco de câncer de tireoide mais agressivo, destacou o trio de pesquisadores Michigan.

Obstáculo 4: manter a vigilância

Um certo percentual de homens com câncer de próstata abandona o acompanhamento ou não faz as biópsias, a dosagem do antígeno específico da próstata (PSA, do inglês Prostate-Specific Antigen) e os outros exames de monitoramento recomendados, como publicado pelo Medscape. É provável que este desafio também exista nos casos de câncer de tireoide e de carcinoma ductal in situ. A “preocupação em comum” aqui para os três tipos de câncer é que “a evolução da doença possa não ser reconhecida”, dizem os autores.

Obstáculo 5: administrar a ansiedade do paciente

“É improvável que a vigilância ativa elimine a preocupação associada ao diagnóstico do câncer”, escrevem os autores. Existe entre os pacientes com câncer de próstata em vigilância ativa uma preocupação associada à decisão de optar pelo tratamento, como informado pelo Medscape. “Devem ser criadas ferramentas de suporte personalizadas para diminuir a preocupação durante a vigilância ativa”, dizem os autores do ensaio.

Roteiro

Convidado a comentar o estudo, o Dr. Stefanek disse que o novo ensaio é um bom e pormenorizado roteiro sobre “o que é necessário para avançar, incluindo como acompanhar ativamente” cada tipo de paciente.

“Como os autores observam, diferentes questões precisam ser abordadas em cada tipo de diagnóstico, com a maioria dos trabalhos feitos na área do câncer de tireoide. O que é necessário, de fato, compreende não somente as variáveis ​​individuais (por exemplo, o medo), como também problemas sociais, ou de planos de saúde (quem cobre o quê e com qual frequência)”, acrescentou Dr. Stefanek.

Os autores informaram não possuir nenhum conflito de interesse relativo ao tema.

N Engl J Med.2017; 377: 203-206. Resumo

Mejorar la calidad de la dieta a lo largo del tiempo, asociado con menos riesgo de muerte prematura (NEJM)

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Granos enteros, frutas, verduras y pescados, los alimentos más beneficiosos.

Las personas que mejoran la calidad de sus dietas a lo largo del tiempo, comiendo más granos enteros, verduras, frutas, nueces y pescado y menos carnes rojas y procesadas y bebidas azucaradas, pueden reducir significativamente su riesgo de muerte prematura, según concluye un nuevo estudio de la Harvard T.H. Chan School of Public Health, en Estados Unidos.

El trabajo, que se publica en “New England Journal of Medicine”, demuestra que la mejora de la calidad de la dieta durante al menos una docena de años está asociada con una menor mortalidad total y cardiovascular y subraya la importancia de mantener patrones de alimentación saludables a largo plazo.

“Nuestro estudio indica que, incluso modestas mejoras en la calidad de la dieta, podrían influir significativamente en el riesgo de mortalidad y, a la inversa, empeorar la calidad de la dieta puede aumentar el riesgo”, afirma la líder de la investigación, Mercedes Sotos-Prieto, quien trabajó en el estudio mientras era investigadora posdoctoral en el Departamento de Nutrición de la Harvard T.H. Chan School of Public Health y actualmente es profesora asistente de Nutrición en la Ohio University, Estados Unidos.

Sotos-Prieto y sus colegas analizaron la relación entre los cambios en la calidad de la dieta entre casi 74.000 adultos durante un periodo de 12 años (1986-1998) y su riesgo de morir durante los siguientes 12 años (1998-2010). Los datos provienen de dos estudios a largo plazo, el Estudio de Salud de Enfermeras y el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud, en los que los participantes contestaron a preguntas sobre sus dietas cada cuatro años y sobre su estilo de vida y salud cada dos años.

Los autores evaluaron la calidad de la dieta de las personas mediante el uso de tres métodos de puntuación diferentes: el Índice de Alimentación Sana Alternativa 2010, la Puntuación Alternativa de la Dieta Mediterránea y la Puntuación de la Dieta de Aproximación a la Detención de la Hipertensión (DASH, por sus siglas en inglés). Cada uno de estos métodos asigna puntuaciones a varios tipos de alimentos o nutrientes; otorgando a los menos saludables puntuaciones más bajas y a los más saludables niveles más altos.

El estudio encontró que la mejora de la calidad de la dieta durante un periodo de 12 años se asoció con un menor riesgo de muerte en los 12 años posteriores, sin importar la puntuación utilizada. Los grupos de alimentos que más contribuyeron a mejorar la calidad de la dieta fueron granos enteros, frutas, verduras y pescado o ácidos grasos n-3.

Un aumento del 20% en las puntuaciones de la calidad de la dieta –el tipo de aumento que se puede lograr mediante el intercambio de una sola porción de carne roja o procesada por una porción diaria de nueces o legumbres– se relacionó con una reducción de entre un 8 y un 17% en el riesgo de muerte, dependiendo de la puntuación de la dieta. Por el contrario, el empeoramiento de la calidad de la dieta se vinculó con un aumento del 6 al 12% de riesgo.

Entre los que mantuvieron puntuaciones más altas que inferiores de acuerdo con cualquiera de los tres patrones de dieta saludable durante 12 años, hubo una reducción del 9 al 14% en la mortalidad por cualquier causa. Entre los que llevaban dietas relativamente poco saludables al comienzo del estudio, pero cuyas puntuaciones en la dieta mejoraron más, el riesgo de muerte en los años siguientes también se redujo significativamente.

“Nuestros resultados ponen de relieve los beneficios para la salud a largo plazo de la mejora de la calidad de la dieta con un énfasis en los patrones dietéticos en general, en lugar de alimentos individuales o nutrientes. Un patrón de alimentación saludable se puede adoptar de acuerdo a las condiciones de salud de las personas y las preferencias culturales de alimentos. No hay una dieta única para todos”, subraya el autor principal el estudio, Frank Hu, profesor y presidente del Departamento de Nutrición de Harvard.