neuropatía periférica

#Un apósito acelera la #cicatrización de la #úlcera neuroisquémica por #pie diabético

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Un apósito con octasulfato de sacarosa (UrgoStart Contact, Laboratoires Urgo Medical) muestra perspectivas favorables como una opción para tratar las úlceras neuroisquémicas por pie diabético, revela nueva investigación.[1]

Los resultados de un estudio aleatorizado controlado doble ciego, de 20 semanas, fueron publicados en versión electrónica el 20 de diciembre en The Lancet Diabetes & Endocrinology por el Dr. Michael Edmonds, de la King’s College Hospital Diabetic Foot Clinic en Londres, Reino Unido, y sus colaboradores.

En la actualidad no se cuenta con tratamientos comprobados para las úlceras neuroisquémicas, las que se definen como aquellas que surgen en pacientes con neuropatía periférica junto con arteriopatia periférica , y en las que el último trastorno agrava significativamente el pronóstico.

“En general, las úlceras neuroisquémicas constituyen alrededor de 50% de todas las úlceras por pie diabético y se deberían beneficiar del octasulfato de sacarosa”, dijo el Dr. Edmonds a Medscape Medical News.

La sal potásica del octasulfato de sacarosa actúa al nivel del tejido inhibiendo las metaloproteinasas de la matriz excesivas, que impiden la cicatrización de la herida por la degradación de los factores de crecimiento y la destrucción de la matriz extracelular. La sustancia también actúa restableciendo la función del factor del crecimiento y la formación de tejido.

Un estudio en el que se comparó el apósito con octasulfato de sacarosa y el apósito placebo en 240 pacientes con úlceras neuroisquémicas por pie diabético, la cicatrización de la herida mejoró significativamente entre los pacientes a los que se aplicó el apósito con el compuesto activo.

“El apósito de octasulfato de sacarosa es eficaz e inocuo, y su uso es fácil de implementar por todos los profesionales de la salud. Este apósito podría formar una parte importante del manejo multidisciplinario moderno de las úlceras neuroisquémicas por pie diabético”, escriben los autores.

En un editorial complementario, la Dra. Frances L. Game, del Departamento de Diabetes y Endocrinología, en el Derby Teaching Hospital NHS Foundation Trust, en Derby, Reino Unido, comenta: “Los apósitos con octasulfato de sacarosa al parecer son un componente promisorio adicional a nuestras estrategias de tratamiento actuales para las úlceras por pie diabético situadas lejos del talón, que no han demostrado una reducción importante en el área pese a una buena eliminación de la carga y otros mejores procedimientos terapéuticos, y en las que los pacientes también han tenido arteriopatía periférica que no se está considerando para intervención vascular”.[2]

Sin embargo, también cuestionó la posibilidad de generalizar los hallazgos, dado que algunos de los criterios de exclusión del estudio se basaron en la ubicación y en el tamaño de la úlcera, así como en la existencia de infección.

Mayor cierre de la herida y con más rapidez

El estudio fue realizado en 43 hospitales con clínicas de pie diabético especializadas en Francia, España, Italia, Alemania y el Reino Unido. Entre marzo de 2013 y marzo de 2016, un total de 126 pacientes con úlceras neuroisquémicas por pie diabético no infectadas mayores de 1 cm2 fueron aleatorizados para recibir apósitos con octasulfato de sacarosa y 114 para recibir apósitos sin compuesto activo. Por lo demás, todos los pacientes recibieron el mismo patrón de tratamiento (incluyendo un dispositivo para eliminar la carga durante el periodo de cribado de 2 semanas y el estudio de 20 semanas.

Los apósitos fueron aplicados por personal de enfermería o por familiares del paciente, y la frecuencia de los cambios del apósito se determinó en forma individual con base en el estado de la herida. La mediana de duración del tratamiento fue 115 días para el apósito con octasulfato de sacarosa y 135 días para los controles.

El criterio principal de valoración, cierre de la herida en la semana 20, se alcanzó en 48% del grupo que recibió tratamiento con octasulfato de sacarosa en comparación con 30% de los controles, lo que dio un odds ratio (OR) ajustado de 2,6 (p = 0,002).

La única otra variable significativa que predijo el criterio principal de valoración fue la duración de la herida antes del tratamiento. Los pacientes cuyas heridas tenían más de 6 meses de evolución obtuvieron una tasa mucho más baja de cierre de la herida en la semana 20 que aquellos cuyas heridas habían estado presentes durante menos de 6 meses (OR: 0,27; p < 0,001).

“Se lograron mejores resultados en las heridas que tenían una duración de menos de 6 meses. Aunque no efectuamos un análisis de la significancia a causa del tamaño pequeño de los subgrupos, parece aceptable recomendar el tratamiento de las heridas lo más pronto posible”, señalan el Dr. Edmonds y sus colaboradores.

El tiempo estimado hasta el cierre de la herida también fue significativamente más breve con el tratamiento activo que con el placebo: 120 frente a 180 días (p = 0,029).

También se observaron mayores reducciones en el área de superficie de la herida absoluta y relativa y una reepitelización más rápida de la herida a la semana 20 en el grupo que recibió octasulfato de sacarosa en comparación con los controles.

Desventajas

La calidad de vida, evaluada mediante el cuestionario EuroQol-5D-5L, fue similar entre los grupos en la semana 20 y permaneció insatisfactoria en general. Este desenlace se explica principalmente por los dos dominios del cuestionario de movilidad y actividad. Los otros tres dominios son autocuidado, dolor/malestar y ansiedad/depresión.

El Dr. Edmonds dijo a Medscape Noticias Médicas: “La reducción global de la calidad de vida en estos pacientes puede no estar tan relacionada con la úlcera, sino más con la diabetes subyacente, la neuropatía periférica y la arteriopatía periférica que no se habrían modificado por el apósito o la cicatrización de la úlcera”.

Además, señaló, las úlceras neuroisquémicas por lo general no son dolorosas a causa de la neuropatía asociada, a menos que se infecten, y las úlceras infectadas no se incluyeron en el estudio. Por consiguiente, la cicatrización real de la úlcera puede no haber afectado significativamente las puntuaciones de calidad de vida.

En los dos grupos, el efecto adverso más frecuentes fue la infección de la herida elegida como objetivo, que ocurrió en 28% de los pacientes que recibieron octasulfato de sacarosa, frente a 20% de los controles. Se reportaron amputaciones menores en 1% de pacientes con el tratamiento, frente a 2% en los controles.

¿Qué tan generalizables son los resultados?

El Dr. Edmonds resalta que los hallazgos son relevantes para los pacientes con úlceras neuroisquémicas por pie diabético y no pies críticamente isquémicos, para los cuales es necesaria la revascularización urgente.

En su editorial, la Dra. Game comenta: “Un apósito con octasulfato de sacarosa no necesariamente podría ser adecuado para todas las úlceras por pie diabético”, pues este estudio ha excluido úlceras situadas en el talón, úlceras infectadas y las que tienen menos de 1 cm2 de tamaño.

En la National Diabetes Foot Audit (NDFA) de 2016 de Inglaterra y Gales, estos trastornos se presentaron en 20%, 43% y 52% de todas las úlceras, hizo notar.

Sin embargo, el Dr. Edmonds puntualiza que casi un tercio de las úlceras en la NDFA son isquémicas más que neuroisquémicas. Por otra parte, otros datos como los del estudio Eurodiale parecen indicar que la ubicación en el talón puede comprender solo 11% y un tamaño de herida promedio también puede ser más pequeño que el reportado por la NDFA.[3]

“No podemos estar seguros de que la diferencia significativa de los resultados comunicados en este estudio pueda extrapolarse a pacientes con úlceras neuroisquémicas por pie diabético de menos de 1 cm2. Sin embargo, la posibilidad de generalizar el protocolo probablemente es mayor que lo que indicaría la NDFA”, dijo a Medscape Noticias Medicas.

De hecho, a la vez que afirmó que se necesita confirmar la posibilidad de generalización del estudio, la Dra. Game comentó: “Los resultados ciertamente son más alentadores que los hallazgos para la mayor parte de las intervenciones que se han comunicado hasta la fecha. Además, aunque se esperan los resultados de un análisis completo de economía sanitaria, es evidente que el apósito con octasulfato de sacarosa es fácil de aplicar y, por consiguiente, aparte del apósito en sí, no debería haber costos adicionales en el trayecto clínico del paciente tratado”.

UrgoStart Contact se comercializa en algunos países europeos y en el Reino Unido, pero todavía no en Estados Unidos.

Laboratoires Urgo Medical planea solicitar la aprobación de UrgoStart Contact en Estados Unidos este año, utilizando el presente estudio como fundamento para la solicitud.

El estudio fue financiado por Laboratoires Urgo Medical. El Dr. Edmonds refiere recibir honorarios personales de Edixomed, Knox technologies y Crawford. La Dra. Game ha informado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Reducir el tiempo sentado mejora el control de azúcar en la sangre en personas con diabetes tipo 2 (Diabetologia)

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Reemplazando el tiempo sentado por estar de pie y caminar a paso suave.

Reemplazando el tiempo sentado por estar de pie y caminar a paso suave.

Un nuevo estudio publicado en “Diabetologia”, sugiere que una intervención que implique reducir el tiempo sentado, levantarse y caminar de manera suave, puede ser una alternativa al ejercicio estructurado para promover el control del azúcar en la sangre en pacientes con diabetes tipo 2, mejorando los niveles de glucosa en 24 horas y la sensibilidad a la insulina.

El uso de ejercicio entre moderado y vigoroso es una de las piedras angulares de la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2, con las pautas actuales de actividad física que recomiendan realizar al menos 150 minutos por semana de ejercicio a estas intensidades.

Sin embargo, a pesar de la eficacia demostrada de dicho régimen, más del 90% de la población sana no se adhiere a las directrices. Es probable que el incumplimiento sea aún mayor en las personas con diabetes tipo 2, en las que las comorbilidades relacionadas como la debilidad muscular y la neuropatía periférica pueden ser una barrera para el ejercicio físico, de forma que se necesita un enfoque alternativo.

Realizado por Bernard Duvivier, del Departamento de Biología Humana y Ciencia del Movimiento de la Escuela NUTRIM de Nutrición e Investigación Traslacional en Metabolismo del Maastricht UMC+, en Países Bajos, y colegas, este estudio consideró los posibles beneficios de un programa de “menos tiempo sentado”, reemplazando el tiempo sentado por estar de pie y caminar a paso suave, en comparación con el uso de un régimen de ejercicio estructurado con el mismo gasto energético.

El estudio incluyó a 19 adultos (13 hombres y seis mujeres) con diabetes tipo 2, con una duración media de la enfermedad de seis años, una HbA1c media de 6,7% y una glucosa plasmática media en ayunas de 7,88 mmol/l durante el cribado. Su edad media fue de 63 años y el índice de masa corporal (IMC) medio era de 30,5 kilogramos/m2 (justo dentro de la definición de obesidad). Un total de 14 participantes utilizaba fármacos para la diabetes que reducían la glucosa y 13 estaban tomando medicamentos hipolipemiantes (la mayoría de las veces estatinas).

Los participantes siguieron tres regímenes de actividad: “sentarse”, “realizar ejercicio” y “sentarse menos tiempo”, cada uno durante cuatro días. En el primero, se limitó a los participantes a caminar 1 hora al día y estar de pie una hora al día, con las 14 horas restantes estando sentados.

En el régimen de ejercicio, aproximadamente 1 hora al día del tiempo sentado fue reemplazada por la práctica de bici supervisada o en ejercicio en un ergómetro en el centro de investigación, en periodos de 20 minutos separados por 5 minutos de descanso. En el régimen de sentarse menos, se sustituyeron cinco horas diarias por dos horas de caminata y tres horas de estar pie, y se animó a los participantes a interrumpir el tiempo que pasaban sentados cada 30 minutos con pequeños episodios de caminar y permanecer de pie a lo largo de todo el día.

Los regímenes de ejercicio y sentarse menos fueron diseñados para tener un gasto energético comparable para cada participante. El orden de los regímenes fue aleatorizado y se mantuvo un periodo de diez días de estilo de vida habitual como un tiempo de “lavado” antes y entre los regímenes.

Además, se controló la dieta mediante una alimentación normal, suplementada durante las últimas 36 horas de cada régimen con el suministro de comidas pre-envasadas en función de sus requerimientos de energía para cada régimen. Se midieron de manera continua los niveles de glucosa usando un monitor de glucosa subcutánea y también a través de la recogida de muestras de glucosa en sangre cuatro veces al día.

Se controló y verificó la práctica de caminatas ligeras a diaria mediante acelerometría avanzada (que monitorea el movimiento a través de múltiples parámetros). Los niveles de glucosa de 24 horas se analizaron durante las últimas 24 horas de cada régimen de cuatro días. Al día siguiente de cada régimen, entre las 08.30 y las 09.30 horas, después del ayuno nocturno, se recogió sangre para medir la glucosa, la insulina y los lípidos.

Se analizaron los datos para determinar la concentración de glucosa de 24 horas; el área incremental debajo de la curva (AUC) para la glucosa (una medida que resume el consumo de la glucosa, detectando el aumento por encima del nivel de ayuno durante 24 horas); la duración de la hiperglucemia; una concentración media de la glucosa por cada 30 minutos para indicar cualquier episodio de hipoglucemia; una estimación de la sensibilidad a la insulina; niveles de triacilgliceroles en ayunas y niveles de ácidos grasos no esterificados (NEFA, por sus siglas en inglés).

El estudio encontró que el uso del régimen de pasar menos tiempo sentado condujo a mejoras significativas en la sensibilidad a la insulina, los niveles medios de glucosa de 24 horas, los aumentos de glucosa de 24 horas, las duraciones de hiperglucemia y los niveles de triacilgliceroles en ayunas, en comparación con estar sentados.

Aunque los efectos positivos para la mayoría de las variables (aparte de la glucosa de 24 horas) también se vieron en el régimen de ejercicio tradicional, éstos fueron generalmente menos potentes que las mejoras halladas para el grupo de pasar menos tiempo sentado. Además, las reducciones del nivel de glucosa, que pueden conducir a la hipoglucemia y hacer que algunos pacientes diabéticos se muestren reacios a realizar ejercicio, resultaron ser menos para el régimen de sentarse menos tiempo.

Previamente, se ha observado que un estilo de vida sedentario (inactivo) se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 y que la interrupción regular del tiempo sentado utilizando pequeñas sesiones de caminatas puede resultar beneficiosa para la acción de la insulina y el control de la glucosa. Este estudio considera ahora los efectos de un régimen de sentarse menos para las personas con diabetes tipo 2 en condiciones de vida libre y sus resultados se ajustan al planteamiento emergente de que romper el comportamiento sedentario mediante actividades de intensidad suave puede ser una forma potente de ayudar a mejorar el control de la glucosa en la sangre.