diabetes de tipo 2

#La #cirugía bariátrica para la obesidad reduce algunos riesgos, pero aumenta otros

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La cirugía bariátrica reduce las tasas a largo plazo de hipertensión, diabetes de tipo 2 y otras comorbilidades relacionadas con la obesidad, pero estas ventajas deben ponderarse contra los riesgos de complicaciones quirúrgicas y la disminución de los efectos benéficos a más de 5 años del procedimiento.[1,2]

Estas son algunas de las conclusiones de dos estudios publicados el 16 de enero en JAMA, como parte de una edición enfocada en la obesidad.

Primero, un gran estudio de cohorte realizado por el Dr. Gunn Signe Jakobsen, del Morbid Obesity Centre, en el Vestfold Hospital Trust, en Tønsberg, Noruega, mostró que la cirugía bariátrica reduce el riesgo de hipertensión y otras comorbilidades relacionadas con la obesidad, pero también aumentó el riesgo de las complicaciones quirúrgicas en una mediana de 6,5 años.[1]

“El riesgo de presentar complicaciones debe considerarse al momento de tomar decisiones”, escriben el Dr. Jakobsen y sus colaboradores.

Por otro lado, en un estudio observacional más pequeño que siguió a los participantes durante 5 años, el Dr. Sayeed Ikramuddin, del Departamento de Cirugía, en la University of Minnesota, en Mineápolis, Estados Unidos, y sus colaboradores encontraron que los pacientes con diabetes de tipo 2 asignados de manera aleatoria a un bypass gástrico, además de cambios en el estilo de vida tuvieron significativamente mejores niveles de glucemia, colesterol y presión arterial, en comparación con los participantes asignados al tratamiento médico con cambios en el estilo de vida.

Sin embargo, debido a que el tamaño del efecto disminuyó a los 5 años, “se necesita un mayor seguimiento para comprender la duración de los beneficios”, dicen el Dr. Ikramuddin y sus colaboradores.

En otros artículos publicados en la misma edición de JAMA, según fue reportado por Medscape Noticias Médicas, los investigadores informan que el nuevo procedimiento bariátrico de la gastrectomía en manga parece ser una opción equiparable al bypass gástrico. La decisión sobre qué cirugía es mejor para cada paciente debe tomarse por el cirujano y el paciente en conjunto, y debe tomar en cuenta los riesgos y beneficios de cada opción, dicen. Otro informe mostró que los pacientes con obesidad severa que recibieron el “tratamiento habitual” tuvieron el doble de probabilidades de morir durante una media de 4 años de seguimiento, en comparación con los que se sometieron a una cirugía bariátrica.

Menos hipertensión y otras comorbilidades, pero más complicaciones

En el estudio de Noruega, que es más extenso, el Dr. Jakobsen y sus colaboradores analizaron la prevalencia de las comorbilidades relacionadas con la obesidad después de una cirugía bariátrica o un tratamiento médico especializado en 1.888 pacientes con obesidad severa (índice de masa corporal [IMC] ≥ 40, o ≥ 35 kg/m2 con al menos una comorbilidad de base).

En este estudio, los pacientes eligieron sus respectivos tratamientos. Aquellos que optaron por el tratamiento médico pudieron elegir entre un programa individual o grupal en la clínica para pacientes ambulatorios o en un centro de rehabilitación. Los que optaron por la cirugía eran significativamente más jóvenes y tenían un IMC más alto; de estos, el 92% se sometió a un bypass gástrico y el 7% se sometió a una gastrectomía en manga.

Para los resultados primarios, la remisión de la hipertensión (basada en los fármacos administrados) fue dos veces más probable con la cirugía, y el riesgo de hipertensión de nuevo inicio se redujo significativamente en un 60% en comparación con el tratamiento médico.

Criterios de valoración Riesgo absoluto, % Grupo quirúrgico
(n = 932)
Riesgo absoluto, % Grupo médico
(n = 956)
Diferencia de riesgo, % Riesgo relativo
Remisión de hipertensión 31,9 12,4 19,5 2,1
Hipertensión de nuevo inicio 3,5 12,2 8,7 0,4
Remisión de diabetes 57,5 14,8 42,7 3,9
Diabetes de nuevo inicio 0,3 7,5 7,2 0,07
Remisión de dislipidemia 43,0 13,2 29,8 2,6
Dislipidemia de nuevo inicio 1,1 6,4 5,3 0,3
Depresión de nuevo inicio 8,9 6,5 2,4 1,5
Uso de opioides de nuevo inicio 19,4 15,8 3,6 1,3
Cualquier cirugía gastrointestinal 31,3 15,5 15,8 2,0

Entre los resultados secundarios predefinidos, los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron tasas significativamente más altas de remisión para diabetes y dislipidemia, y menor riesgo generalizado de presentar estas patologías de nuevo inicio.

Sin embargo, los pacientes quirúrgicos también tuvieron mayor riesgo de presentar depresión de nuevo inicio y trastornos de ansiedad/sueño (riesgo relativo [RR]: 1,3) y tratamiento con opioides.

Y los pacientes quirúrgicos tuvieron un mayor riesgo de varias complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluyendo la realización de un procedimiento quirúrgico gastrointestinal adicional y el dolor abdominal (26,1% frente a 13,5%; RR: 1,9).

Por el lado positivo, en el seguimiento a largo plazo, relativamente pocos pacientes presentaron deficiencias de vitaminas y minerales, desnutrición proteica, náuseas/vómito o hipoglucemia (< 3% para todos los casos).

Los beneficios para la diabetes persisten a los 5 años, pero se normalizan

El estudio más pequeño, del Dr. Ikramuddin y sus colaboradores, fue un estudio clínico aleatorizado observacional realizado en cuatro sitios en los Estados Unidos y Taiwán, que involucró a 120 pacientes con hemoglobina A1c (HbA1c) de 8.0% o superior, e IMC de 30,0 a 39,0 kg/m2.

Todos los pacientes recibieron intervención sobre el estilo de vida; 60 de ellos recibieron un manejo médico intensivo, mientras que los otros 60 se sometieron a un bypass gástrico.

Los pacientes fueron seguidos durante 5 años, en el punto en donde se obtuvieron datos de 43 participantes del grupo de tratamiento médico y 55 del grupo de bypass gástrico.

El criterio de valoración primario compuesto triple fue HbA1c menor de 7,0%, colesterol de lipoproteína de baja densidad inferior a 100 mg/dl y presión arterial sistólica menor a 130 mm Hg a los 5 años.

En el primer año después de la aleatorización, el criterio de valoración compuesto se logró en un 50% del grupo de bypass gástrico frente al 16% con tratamiento médico (p = 0,003).

El número de participantes que cumplió con el criterio de valoración compuesto disminuyó en ambos grupos del primer al tercer año y se normalizó entre el tercer y quinto año del estudio. En 5 años, las proporciones de pacientes que alcanzaron el criterio de valoración compuesto fueron del 23% para el grupo con bypass gástrico y del 4% para el grupo con tratamiento médico (p = 0,01).

Para la HbA1c específicamente, la diferencia neta del tratamiento a los 5 años fue del 1,6% (p < 0,001) para el grupo de bypass gástrico. Ambos grupos experimentaron una disminución sustancial de la HbA1c en el primer año – aunque fue mayor con la cirugía – seguida de rebotes graduales casi iguales en ambos grupos.

La remisión completa de la diabetes, definida como una HbA1c de 6,0% en todas las visitas durante 1 año sin tomar ningún medicamento hipoglucemiante, se logró en aproximadamente nueve participantes (16%) del grupo de bypass gástrico a los 2 años, pero disminuyó a 4 (7%) en el quinto año de seguimiento.

Un total de 66 y 38 eventos adversos ocurrieron en el grupo quirúrgico y el grupo de tratamiento médico, respectivamente, en 5 años. Catorce episodios de complicaciones quirúrgicas ocurrieron en el grupo quirúrgico, mientras que casi el mismo número (15 del grupo de bypass y 16 del grupo de tratamiento médico) experimentaron eventos gastrointestinales.

Las fracturas óseas, reportadas previamente a los 3 años, no se observaron en el tercer y quinto año de seguimiento.

La deficiencia de vitamina B12 estuvo presente en dos participantes (4%) del grupo de bypass gástrico y en uno (3%) del grupo de tratamiento médico. Tres participantes (6%) en el grupo de bypass gástrico presentaron anemia, frente a ninguno en el grupo de tratamiento médico.

“Es importante considerar los efectos adversos asociados con el tratamiento quirúrgico”, concluyen el Dr. Ikramuddin y sus colaboradores.

El Dr. Jakobsen recibió fondos del Vestfold Hospital Trust. El Dr. Ikramuddin es miembro del consejo asesor para Novo Nordisk, USGI Medical y Medica, consulta con Metamodix y recibe subvenciones de Medtronic, ReShape Medical y apoyo institucional de EnteroMedics.

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