dermatite atópica

#Como prevenir #dermatite atópica em bebês com até 1 ano?

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Nem emolientes de pele nem alimentação complementar precoce reduziram o desenvolvimento de dermatite atópica aos 12 meses de idade, de acordo com o estudo Skin emollient and early complementary feeding to prevent infant atopic dermatitis (PreventADALL): a factorial, multicentre, cluster-randomised trial, publicado no jornal The Lancet.

Dermatite atópica

Preventing Atopic Dermatitis and ALLergies in childhood (PreventADALL) é o primeiro grande ensaio clínico randomizado, pragmático e de base populacional, que combina duas intervenções, os emoliente da pele e a alimentação complementar precoce, com o objetivo de prevenir dermatite atópica aos 12 meses e alergia alimentar aos 36 meses.

 

O presente artigo, conduzido por Skjerven e colaboradores, teve como objetivo principal determinar se emolientes de pele aplicados regularmente ou a alimentação complementar precoce poderiam prevenir dermatites atópicas aos 12 meses de idade na população infantil em geral. O ensaio foi efetuado nos seguintes hospitais: Oslo University Hospital e Østfold Hospital Trust, Oslo, Noruega; e Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suécia. Este estudo foi realizado no ORAACLE (the Oslo Research Group of Asthma and Allergy in Childhood; the Lung and Environment).

Lactentes de mulheres recrutadas no período pré-natal em triagem de rotina de ultrassom às 18 semanas de idade gestacional, foram randomizados em cluster ao nascimento, para os seguintes grupos:

  • Controles sem aconselhamento específico sobre cuidados com a pele, embora aconselhados a seguir as diretrizes nacionais sobre nutrição infantil (grupo controle);
  • Emolientes de pele (aditivos de banho e creme facial; grupo de intervenção na pele);
  • Alimentação complementar precoce, contendo amendoim, leite de vaca, trigo e ovo (grupo de intervenção alimentar); ou
  • Intervenções combinadas de pele e de alimentos (grupo de intervenção combinada).

 

Os participantes foram divididos aleatoriamente (1: 1: 1: 1) usando a randomização por cluster gerada por computador com base em 92 blocos de áreas geográficas, bem como oito blocos de tempo de três meses. Os cuidadores foram instruídos a aplicar as intervenções em, pelo menos, 4 dias por semana. Dermatite atópica aos 12 meses de idade foi o desfecho primário, com base em investigações clínicas aos 3, 6 e 12 meses por pesquisadores cegos para alocação de grupo.

A dermatite atópica foi avaliada após a conclusão das investigações de 12 meses e diagnosticada se um dos critérios do UK Working Party and Hanifin and Rajka (12 meses apenas) fosse atendido. As análises primárias de eficácia foram realizadas por intenção de tratar em todos os participantes designados aleatoriamente. Os resultados de alergia alimentar serão relatados assim que todas as investigações com três anos de idade forem concluídas em 2020.

Resultados

Skjerven e sua equipe descreveram os seguintes resultados:

  • Foram recrutadas 2.697 mulheres entre 9 de dezembro de 2014 e 31 de outubro de 2016;
  • 2397 recém-nascidos foram inscritos no período entre 14 de abril de 2015 a 11 de abril de 2017;

Dermatite atópica foi observada em:

  • 478 (8%) dos 596 bebês do grupo controle;
  • 64 (11%) de 575 no grupo de intervenção na pele;
  • 58 (9%) de 642 no grupo de intervenção alimentar;
  • 31 (5%) de 583 no grupo de intervenção combinada.

Nem emolientes de pele nem alimentação complementar precoce reduziram o desenvolvimento de dermatite atópica, com uma diferença de risco de 3,1% [Intervalo de confiança de 95% (IC95%) -0,3 a 6,5)] para intervenção cutânea, e 1,0% (IC95% -2,1 a 4,1) para intervenção alimentar, a favor do controle.

 

Nenhuma preocupação de segurança com as intervenções foi identificada. Os sinais e sintomas de pele relatados (incluindo prurido, edema, exantema, pele seca e urticária) não foram mais frequentes nos grupos “intervenção de pele”, “intervenção alimentar” e “intervenção combinada” do que no grupo controle.

Conclusões

Nesse estudo, a terapia emoliente precoce da pele ou a alimentação complementar precoce não impediram o desenvolvimento de dermatite atópica até 1 ano de idade em bebês de uma população em geral. Os pesquisadores destacam que seus achados estão alinhados com o BEEP, um estudo de aprimoramento de barreira para prevenção de eczema, que não relatou nenhuma redução na dermatite atópica em dois anos entre 1394 crianças de alto risco que usavam emoliente diário em cremes no primeiro ano de vida.

Todavia, os autores enfatizam não poder recomendar essas intervenções como estratégias de prevenção primária. Além disso, o papel potencial das intervenções combinadas será mais investigado quando todas as crianças atingirem a idade de 36 meses, pois o desenho do estudo não incluiu análises intermediárias antes das principais avaliações de resultados.

Autora:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ e do Hospital Caxias D’Or. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referência bibliográfica:

  • Skjerven HO, Rehbinder EM, Vettukattil R, et al. Skin emollient and early complementary feeding to prevent infant atopic dermatitis (PreventADALL): a factorial, multicentre, cluster-randomised trial [published online ahead of print, 2020 Feb 19]. Lancet. 2020;S0140-6736(19)32983-6. doi:10.1016/S0140-6736(19)32983-6

#Identificando lesões em #peles não-brancas

Postado em

Dra. Carly A Elston, Dr. Dirk M Elston 

Slides 1

Em um mundo globalizado, é imperativo que médicos se familiarizem com variações em prevalência, apresentação clínica e tratamento de doenças dermatológicas em negros, asiáticos e hispânicos[1,2]. Algumas diferenças intrínsecas da pele de coloração mais escura contribuem para estas variações. Por exemplo, Por exemplo, o cabelo curvo é associado com o desenvolvimento da pseudo foliculite da barba (mostrada acima à esquerda) em indivíduos negros que se barbeiam. Além disso, a maior quantidade de melanina não somente aumenta a incidência da hiperpigmentação pós-inflamatória, mas também pode dificultar a identificação do eritema nas doenças inflamatórias da pele[1,2]. As imagens à direita e abaixo mostram a dermatose papulosa nigra, uma condição cutânea benigna que afeta até 35% dos indivíduos com tons de pele mais escuros [3].

Slides 2

Queloides

A fisiopatologia da formação da cicatriz queloide ainda não é bem entendida, porém muitos fibroblastos multinucleados, que estão presentes em tons de pele mais escuros, podem contribuir para esta maior propensão[4]. Em contraste com as cicatrizes hipertróficas, que são confinadas às margens da ferida original, as queloides exibem uma extensão semelhante a uma garra, além do sítio de lesão inicial, adentrando a pele normal adjacente (figura acima).

O manejo da queloide é difícil, e as recorrências são comuns[5]. O tratamento mais efetivo usa uma combinação de modalidades terapêuticas[4], incluindo injeção intralesão de corticoides e 5-fluorouracil (FU), laser de corante pulsado, e excisão com laser de dióxido de carbono (CO2) seguida de radiação[5]. Estudos também têm indicado creme imiquimode e mitomicina C como opções para prevenir recorrência[6].

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Melanoma lentiginoso acral

O aumento da dispersão e do tamanho dos melanosomas e do conteúdo de melanina protegem a pele do sol, levando à redução do fotoenvelhecimento e a menores índices de câncer de pele em pessoas de pele negra[1]. Ainda assim, melanomas podem ocorrer em indivíduos negros, hispânicos e asiáticos.

Indivíduos com pele pigmentada geralmente não desenvolvem melanoma relacionado ao sol, embora a incidência esteja aumentando nesta população[4]. No entanto, melanoma lentiginoso acral ocorre em regiões não expostas ao sol, como unhas, palmas e solas (mostradas acima), resultando em um número desproporcional de melanomas em asiáticos, hispânicos e indivíduos negros[1].

O melanoma lentiginoso acral localizado é um diagnóstico difícil. Portanto, a avaliação clínica, histopatológica, e dermatoscópica, em conjunto, são essenciais para a acurácia do diagnóstico e para a detecção precoce[7]. O melanoma lentiginoso acral é tipicamente tratado com excisão cirúrgica, porém a margem da excisão cirúrgica ainda permanece em debate[7].

Slides 4

Melanoníquia estriada

Melanoníquia estriada, em que há uma coloração marrom/preta na placa ungueal ocorre mais comumente em pessoas não-brancas, especialmente afro-caribenhos e japoneses[8,9]. Esta condição pode resultar da hiperplasia do melanócito, ou ativação dos melanócitos por gravidez, trauma, doença inflamatória da pele, endocrinopatias e certas medicações. Medicações comumente implicadas são hidroxiureia, bleomicina, ciclofosfamida, 5-FU e agentes antimaláricos[9,10].

Proliferações melanocíticas benignas podem se dar na matriz da unha, com lentigos ocorrendo mais comumente em adultos, e nevos ocorrendo mais frequentemente em crianças[9,10]. Estas lesões tipicamente não requerem tratamento. No entanto, a extensão da pigmentação para o hiponíquio ou prega ungueal proximal, ocorrência denominada sinal de Hutchinson (mostrado acima), com uma pigmentação irregular e com largura maior que 3 mm leva à suspeita de melanoma na matriz da unha[8-10]. Achados clínicos combinados com histopatologia e características da dermatoscopia ajudam no diagnóstico[8-10]. Mutações ativas em c-KIT foram encontradas particularmente em melanomas que crescem em certos locais anatômicos, incluindo melanoma acral e da mucosa[11], permitindo terapia específica com inibidores anti-KIT como imatinibe, nilotinibe, desatinibe e sunitinibe[12]. Melanoma in situ é tratado com excisão completa do aparato da unha ou cirurgia micrográfica de Mohs; melanoma invasivo necessita de amputação da falange distal[9,10].

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Melanocitose da derme (Manchas Mongólicas)

Manchas de coloração de azul a cinza nas nádegas dos pacientes e na pele da região sacral são consistentes com a Mancha Mongólica. A coloração azulada da pele resulta do efeito Tyndall de difusão da luz[13].

A melanocitose da derme é mais comuns em asiáticos, hispânicos, negros, e em populações nativas[13,14]. Geralmente é presente ao nascimento, e tende a regredir durante a infância, embora as lesões, especialmente as que são extra-sacral, podem persistir na idade adulta em alguns indivíduos[13]. Em geral, tratamento não é necessário.

Bebês com melanocitose extensa devem ser avaliados para a presença de lesões vasculares, que são sugestivas de facomatose pigmentovascular (malformação capilar e lesões melanocíticas) bem como para potenciais diagnósticos de erros inatos do metabolismo[13]. Lesões extensas acometendo as costas devem solicitar avaliação radiológica imediata para descartar tumor ou anomalia meníngica da coluna.

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Hipopigmentação

Dermatites espongiáticas
As dermatites espongiáticas, como por exemplo a dermatite atópica, podem ser rosadas ou eritematosas na pele clara, e frequentemente hipopigmentados em indivíduos com pele mais escura, como mostrado na imagem da criança com pitiríase alba (acima).

Pitiríase alba
A pitiríase alba é causada por uma dermatite eczematosa de baixo grau[15] que prejudica a transferência dos melanosomas dos melanócitos para os queratinócitos, resultando em manchas hipopgmentadas mal-definidas e com escamas finas, bem características. Acentuação perifolicular e eczema papular são características comuns do eczema em pele de tons mais escuros[16]. O diagnóstico é feito clinicamente[17], embora a exclusão de outras doenças com hipopigmentação inclua exame com luz ultravioleta, raspagem da pele para micologia e/ou coloração com hidróxido de potássio e/ou biópsia da pele[15,17]. Tipicamente o tratamento envolve o cuidado da pele com emoliente ou calmante (hidrocortisona tópico para reduzir o eritema, descamação e prurido se presente)[15].

Dermatite atópica
A dermatite atópica (eczema) é uma doença crônica, inflamatória e pruriginosa da pele[18] que tem alta prevalência e gravidade em negros e populações miscigenadas, provavelmente devido a combinação de fatores ambientais e intrínsecos[19]. Mostrou-se que a pele negra tem maior perda de água trans-epidérmica e menor quantidade de ceramidas em sua composição, que são importantes componentes da barreira lipídica da camada córnea da epiderme[1]. O diagnóstico é tipicamente clínico e o tratamento inclui umidificação da pele e esteróides tópicos; antibióticos podem ser necessários para infecções e para doença aguda[18]. O tratamento da doença grave pode ser feito com agentes imunossupressores e fototerapia[18].

Slides 7

Processo Inflamatório

Distúrbios pigmentares são uma complicação comum da doença inflamatória da pele muito pigmentada e podem ter um importante impacto psicológico nos pacientes. A hipomelanose pós-inflamatória é uma causa comum de condições adquiridas de hipopigmentação, particularmente quando a inflamação cutânea grave está presente[20,21]. Esta condição pode ser vista junto com arranhado crônico, como visto nos pacientes com líquen plano[20] e usualmente coexiste com lesões inflamatórias. Contudo, em alguns pacientes, a hipopigmentação pode ser a única manifestação da doença[21]. O teste da luz ultravioleta e a avaliação histológica podem ser úteis para estabelecer o diagnóstico[21]. O tratamento envolve primeiramente o manejo da condição de base[20,21].

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Hiperpigmentação

A hiperpigmentação pós-inflamatória resulta da destruição da camada basal da epiderme, tal como ocorre nas dermatoses liquenoides, como o líquen plano (figura acima), a erupção por drogas e o lupus eritematoso sistêmico (LES)[22,23]. O pigmento de melanina que está normalmente presente na camada basal é liberado e preso dentro da derme, resultando na hiperpigmentação da pele[22,23].

Embora a hiperpigmentação inflamatória eventualmente desapareça com o tempo, o processo pode levar de meses a anos em pessoas com tom de pele escuro, o que pode ser psicologicamente angustiante[22,23]. A exposição ao sol pode também acentuar a hiperpigmentação, portanto os pacientes devem ser aconselhados a usar rigorosamente protetor solar. O manejo primário envolve tratamento da condição de base. Preparações tópicas contendo hidroquinona, retinoides, ácido azeláico ou corticoides, isolados ou em combinação, podem ser adjuntos úteis[22,23,24].

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Uma mulher de 32 anos, com história recente de infecção do trato urinário  tratada com ciprofloxacina, apresenta-se com achado clínico mostrado acima. Uma lesão similar ocorreu no mesmo sítio anos atrás, também após uma infecção de trato urinário. Qual das opções seguintes é o melhor diagnóstico?

  1. Picada de aranha marrom
  2. Eritema multiforme
  3. Eritema migrans
  4. Erupção fixa por droga
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Reposta: 4. Erupção fixa por droga

O paciente tem uma placa eritematosa, hiperpigmentada, oval, fortemente demarcada, que é consistente com erupção fixa por droga[25,26]. A história de recorrência no mesmo sítio é uma pista importante para o diagnóstico. Como outras reações a drogas, causas comuns incluem antibióticos, anticonvulsivantes, analgésicos e relaxantes musculares[25,26]. Erupções fixas e não-pigmentadas por reação a drogas têm sido reportadas após ingestão de pseudoefedrina, tadalafil, sorafenibe, cotrimoxazol e piroxicam[27]. O tratamento tipicamente consiste em identificar, remover e evitar o agente causador, assim como a adoção de cuidados sintomáticos[25,26].

  1. A opção picada por aranha marrom está incorreta. O envenenamento pela aranha marrom mais comumente resulta em uma vesícula clara ou hemorrágica no local da picada, com surgimento de eritema ao redor, com progressão para uma escara necrótica e ulceração profunda[28].
  2. Eritema multiforme também está incorreto. Eritemas multiformes usualmente se apresentam como uma lesão alvo espalhada com três zonas de distintas colorações, geralmente menores que a lesão mostrada na figura acima[29]. As lesões geralmente começam nas extremidades, incluindo palmas das mãos e plantas dos pés, e se espalham em direção ao centro. São mais comumente associadas com a infecção pelo vírus herpes simples (HS), embora também tenham sido observadas em infecções pelo vírus Epstein-Barr (EB), na histoplasmose e na exposição a drogas[29].
  3. Eritema migrans está incorreto porque ele é um sinal precoce da doença de Lyme, e se apresenta como uma lesão de pele eritematosa anular, que se espalha gradualmente e tem um pequeno centro (como um alvo, como círculos concêntricos) que é o local da picada do carrapato Ixodes infectado com Borrelia burgdoferi[30]. O rash cutâneo pode aparecer em qualquer lugar anatômico e se resolver de forma espontânea em semanas ou meses.
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Um homem negro de 32 anos apresenta-se com um quadro de dois meses de evolução de pápulas hipopigmentadas, pruriginosas e puntiformes no pênis (figura acima). Qual das opções abaixo é o diagnóstico mais provável?

  1. Pápulas peroladas do pênis
  2. Dermatite de contato alérgica
  3. Líquen nítido
  4. Condiloma acuminata
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Resposta: 3. Líquen nítido

Líquen nítido é uma condição autolimitada, de etiologia desconhecida, caracterizada por numerosos grupos de pápulas hipopigmentadas, puntiformes, geralmente presentes nas superfícies flexoras dos braços, no peito, na genitália e no abdome, embora rosto, pernas, palmas das mãos e plantas dos pés também possam ser acometidas[31]. O tratamento é sintomático.

  1. Pápulas peroladas do pênis são assintomáticas, em forma de cúpula, com pápulas cor-da-pele, localizadas na coroa do pênis ou no sulco da glande do pênis[32]. Elas são uma variante anatômica normal que persiste por toda a vida.
  2. A dermatite de contato alérgica se apresenta como pápulas eritematosas (que frequentemente se agregam como placas) em vez de parecer pápulas hipopgmentadas[33].
  3. Condiloma acuminata está incorreto. As lesões presentes no condiloma são pápulas úmidas, cor-da-pele ou rosadas, tipicamente maiores do que as vistas na imagem acima[34].
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Uma mulher negra de 36 anos apresenta-se com história de lesões de pele (mostradas acima), um quadro que persiste pelos últimos cinco anos. As lesões acometem braços, face e couro cabeludo. Qual das opções abaixo apresenta a probabilidade de esta mulher desenvolver Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)?

  1. 0%
  2. 5-15%
  3. 50%
  4. 75%
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RESPOSTA: 2. 5-15%.

Esta mulher apresenta manchas espalhadas hipopigmentadas, com bordas circundantes hiperpigmentadas, o que é característico do Lúpus eritematoso discoide[35]. Pacientes com lúpus discoide têm entre 5% e 15% de risco de desenvolver LES[35,36], e lesões discoides são um dos 11 critérios para o diagnóstico do LES[35,36]. O risco de progressão pode ser maior em pacientes com doença disseminada.

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Esta mulher negra de 47 anos há dois meses apresenta as lesões assintomáticas mostradas acima. A biópsia da asa nasal mostraria qual das características abaixo?

  1. Banda liquenoide de inflamação linfocítica, cristas epiteliais em dente-de-serra, hiperqueratose e hipergranulocitose
  2. Granulomas não caseosos com pouca infiltração linfocítica
  3. Dermatite de interface vacuolar, com intensa inflamação linfocítica e entupimento folicular
  4. Pústula subcorneal com cocos gram-positivos
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Resposta: 2. Granulomas não caseosos com pouca infiltração linfocítica

Esta paciente tem placas avermelhadas e roxas no nariz, o que é característico do lúpus pérnio, uma das apresentações mais comuns da sarcoidose cutânea[38]. O lúpus pérnio tem predominância maior em mulheres (2:1), e é mais comum em grupos éticos africanos do que em indivíduos brancos. Em cerca de três quartos dos pacientes o lúpus pérnio está associado ao acometimento pulmonar sarcoide e metade dos pacientes tem acometimento do trato respiratório superior[38].

A avaliação diagnóstica para os pacientes com suspeita de lúpus pérnio inclui radiografia de tórax, teste de função pulmonar e eletrocardiograma. Os níveis de acetilcolinesterase, cálcio e fosfatase alcalina podem estar elevados. O tratamento é feito com base na gravidade e na extensão da doença, e o objetivo é prevenir desfiguração e tratar um possível acometimento de órgãos essências à vida. Para a doença limitada e cutânea, opções de tratamento incluem esteroides orais e aplicação tópica intra-lesional de esteroides de alta potência. Para a doença sistêmica, opções de tratamento incluem imunomoduladores ou agentes imunossupressores[38].

  1. A opção banda liquenóide de inflamação linfocítica, cristas epiteliais em dente de serra, hiperqueratose e hipergranulocitose está incorreta, estes são achados característicos de líquen plano[39].
  2. Dermatite de interface vacuolar, com intensa inflamação linfocítica e entupimento folicular também está incorreta. Estes achados são característicos do lúpus discoide, não da sarcoidose[35].
  3. Pústula subcorneal com cocos gram-positivos está incorreta, pois estes achados são característicos do impetigo bolhoso[40].
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Esta jovem de 16 anos previamente hígida apresenta ao longo da vida a lesão de pele mostrada acima. Qual das opções abaixo é a provável causa?

  1. Fitofotodermatite
  2. Desenvolvimento normal
  3. Dermatite flagelada (alergia ao cogumelo shitake)
  4. Incontinência pigmentar
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Resposta: 2. Desenvolvimento normal

A imagem mostra linhas de demarcação pigmentar, também conhecidas como linhas de Futcher ou Voigt, causadas pelo padrão normal de pigmentação fisiológica, em que as superfícies dorsais são relativamente mais hiperpigmentadas do que as superfícies ventrais[41]. Estas linhas simétricas e bilaterais são de mais fácil visualização em indivíduos com tons de pele mais escuros, e podem ser observadas na região posteromedial das pernas (mostrada acima), anterolateral dos braços, e também no centro do peito e no meio das costas[41,42].

  1. Fitofotodermatite está incorreta. O contato com plantas contendo fucocumarinas (ex: salsinha, nabos, limão, aipo, figo e cenoura) podem causar reação fototóxica na pele dentro de 24 a 48 horas após exposição solar[43]. Os pacientes em geral apresentam uma hiperpigmentação pós-inflamatória em distribuição linear porém irregular, que frequentemente corresponde ao formato da mancha de seiva ou suco que atingiu a pele, o que é diferente da demarcação suave vista na imagem acima[43]. A hiperpigmentação pós-inflamatória linear não estaria presente desde o nascimento.
  2. A alergia ao cogumelo shitake (ou dermatite flagelada) está incorreta. A ingestão de cogumelos shitake crus pode resultar em dermatite linear composta por pápulas pruriginosas e, algumas vezes, vesículas, que terminam em uma hiperpigmentação pós-inflamatória flagelada[44]. Esta erupção é disseminada, acomete extremidades superiores, face, costas e peito[44], em contraste com a lesão localizada de transição suave da pigmentação clara para a escura na figura acima.
  3. A incontinência pigmentar está incorreta, pois ela é uma síndrome neurocutânea ligada ao X dominante, com lesões características que se apresentam ao nascimento ou na infância, e seguem as linhas de Blaschko (acredita-se representar os caminhos da migração/proliferação das células epidermais fetais[45])[46]. As lesões progridem para vesículas, verrugas, com fases hiperpigmentadas e hipopigmentadas. Pacientes afetados têm disseminação para hiperpigmentação de Blaschkoid ou hipopgmentação de estágios 3 e 4, além de associação com anomalias neurológicas, oculares e dentárias[42,46], quando comparada com a lesão pouco demarcada da figura acima.
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Esta mulher de 32 anos apresenta manchas sem pigmentação há dois anos, que iniciaram nas juntas e progrediram para o acometimento do corpo inteiro. Qual das condições abaixo ela tem maior risco de desenvolver?

  1. Anemia perniciosa
  2. Doenças autoimunes
  3. Uveíte
  4. Todas as acima
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Resposta: 4. Todas as acima

Vitiligo é um distúrbio adquirido da pigmentação da pele e das mucosas, caracterizado por máculas despigmentadas bem demarcadas, circundadas por pele saudável[47]. Esta condição tem sido associada a genes de predisposição autoimune envolvidos em condições como anemia perniciosa, doença autoimune da tireoide, diabetes autoimune de início na idade adulta, lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatoide, psoríase e doença de Addison[48].

A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harad é um distúrbio autoimune sistêmico multi-órgãos, no qual os pacientes desenvolvem vitiligo na cabeça, no pescoço, no ouvido interno e nas meninges[49]. Além do vitiligo, os indivíduos afetados também desenvolvem uveíte grave, meningite asséptica, disacusia, zumbido, poliose e alopecia[47].
A figura acima mostra máculas despigmentadas que se agrupam em manchas grandes, características do vitiligo. Note que elas poupam a pele perifolicular (seta), o que é comum no vitiligo. O vitiligo exibe o fenômeno de Köebner com lesões de pele em áreas primeiro afetadas no trauma, tais quais as pontas dos dedos e proeminências ósseas[47].

O diagnóstico do Vitiligo é tipicamente clínico[47]. Os testes laboratoriais podem ser úteis para identificar quaisquer condições autoimunes associadas. O tratamento pode ser desafiador e deve ser individualizado; as opções incluem fototerapia sistêmica, terapia a laser, corticoides e/ou terapias tópicas. Face, tronco e extremidades proximais geralmente respondem bem ao tratamento[47], enquanto extremidades distais e lábios apresentam piores respostas.

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Este menino negro de cinco anos de idade apresenta, há duas semanas, placas alopecias escamosas no couro cabeludo e linfadenopatia cervical posterior. Qual dos seguintes organismos é mais provável de crescer em cultura da lesão?

  1. Microsporum canis
  2. Microsporum audouinii
  3. Trichophyton violaceum
  4. Trichophyton tonsurans
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Resposta: 4. Trichophyton tonsurans

O T. tonsurans é a principal causa de tinea capitis (tinha de cabeça) nos Estados Unidos, e afeta predominantemente crianças negras[50,51] nas quais a tinha mais comumente se apresenta com escamas seborreicas e perda de cabelo, em vez de apresentar kerion (abscessos profundos gravemente inflamados)[50]. O .T tonsurans causa uma infecção caracterizada pelo fungo dentro da haste do cabelo, levando a uma quebra da fibra capilar que é vista como pontos pretos na superfície do couro cabeludo (“tinha da cabeça de ponto preto”) e alopecia[50].

O diagnóstico da tinea capitis é feito com achados clínicos e identificação laboratorial do patógeno na cultura de esfregaço da pele, ou raspagem da pele, ou com fios de cabelo coletados da área das lesões[50]. O tratamento depende da espécie fúngica, do grau de inflamação, e algumas vezes do estado nutricional e imunológico do paciente.

  1. Microsporum canis está incorreta. É a segunda causa mais comum de tinea capitis nos Estados Unidos[51], caracterizada pela infecção do tipo ectothrix, que é a infecção na superfície da haste do cabelo[50].
  2. Microsporum audouinii está incorreta. É uma causa de tinea capitis que está ressurgindo nos Estados Unidos, mas não é a mais comum[52].
  3. Trichophyton violaceum está incorreta. O T. violaceum é endêmico da África, e parece ser menos comum em certas áreas geográficas dos Estados Unidos[50].
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Homem negro de 42 anos de idade apresenta história de nódulos não endurecidos secretivos (do tipo goma) localizados no couro cabeludo, há cinco anos. Qual das opções abaixo é o diagnóstico mais provável?

  1. Celulite dissecante
  2. Furunculose
  3. Kerion
  4. Acne keloidalis nuchae
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Resposta: 1. Celulite dissecante

Celulite dissecante, também conhecida como perifoliculite capitis abscedens et suffodiens (PCAS) de Hoffman é uma doença inflamatória crônica do couro cabeludo que leva à alopecia cicatricial[52,53]. Esta condição afeta predominantemente homens negros entre 20 e 40 anos de idade, e é parte da tríade que inclui oclusão folicular, hidradenite supurativa e acne conglobata, ou tétrade que inclui cistos pilonidais[52,53].

A avaliação inclui culturas bacteriológicas da secreção purulenta das lesões e possivelmente uma cultura fúngica para excluir Kerion. O tratamento da celulite dissecante é desafiador. Remissão foi reportada com uso de isotretinoina[52,53], mas recorrências são comuns. Melhora tem sido reportada com uso de inibidor do fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), corticoide intralesional, tetraciclina oral e excisão cirúrgica[52,53].

  1. Furunculose está incorreta. A furunculose geralmente envolve infecção por estafilococos, e as lesões são mais macias, eritematosas e agudas[54]. Embora a celulite dissecante possa desenvolver co-infecção, a patogênese é relacionada a hiperqueratose folicular, oclusão e inflamação, em vez de infecção[52].
  2. Kerion (tinha da cabeça) usualmente se apresenta de forma mais aguda do que a celulite dissecante, com placas alopécicas purulentas e multiformes, que frequentemente associam-se a sintomas sistêmicos[50].
  3. A acne keloidalis nuchae apresenta-se como um pápula queloidal dura na região occipital do couro cabeludo e posterior do pescoço, não como nódulos drenantes ou como trato sinusal mostrados na figura acima.
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Esta imagem mostra uma alopecia cicatricial progressiva em um paciente com acne keloidalis nuchae e foliculite decalvante. Note a pápula queloidal dura na região occipital do couro cabeludo e as placas alopécicas atróficas cicatriciais.


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Brotoeja, miliária ou dermatite do calor, o que é

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No verão, é muito comum os bebês e as crianças aparecerem com algumas “bolinhas na pele” e ficarmos preocupados, sem saber exatamente o que é e o que fazer. A miliária ou brotoeja, como é mais conhecida, é super comum nessa época quente do ano. Saiba como identificar e o que fazer!

O que é a tal da miliária?

A miliária, é uma dermatite inflamatória devido à obstrução das glândulas sudoríparas, que impedem a saída do suor. É uma doença extremamente comum em bebês, mas pode acometer crianças e adultos. Pode piorar quando agasalhamos demais o bebê, devido ao suor excessivo e abafamento da pele.

Quais são os sintomas?

A miliária pode variar desde bolhas superficiais a pápulas vermelhas maiores. Algumas formas de erupção de calor podem coçar e incomodar. Ela aparece mais o pescoço, tronco,  axilas e outros locais onde tem dobrinhas (por isso os bebês sofrem mais…). A obstrução da glândula sudorípara não permite que o suor saia, levando ao surgimento de lesões e bolhas, que podem variar o seu aspecto de acordo com o local acometido e com a profundidade na pele que ocorreu o bloqueio do suor.

A grande maioria das miliárias costumam desaparecer sozinhas, e aliviam com o esfriamento da pele e medidas que evitem transpiração excessiva, como usar roupas confortáveis e de tecido natural.

Tipos de miliária

Os tipos de miliaria são classificados de acordo com a profundidade em que os canais de suor ficam bloqueados. Os sinais e sintomas para cada tipo podem variar também, veja abaixo:

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Miliária cristalina ou sudâmina: É a forma mais suave de miliária, os canais de suor estão estão alterados na camada superior da pele. Esta forma é marcada por pápulas claras, cheias de líquido, que se desfazem facilmente ao menor atrito ou toque.  As bolhas são pequenas, transparentes e sem sinal de inflamação.

 

 

Miliária rubra ou brotoeja: Ocorre na camada intermediária da pele. As pápulas são vermelhas e inflamadas, e é a forma mais comum. Pode ter prurido associado.

 

 

Miliaria pustulosa: Acontece quando as vesículas contendo liquido na miliária rubra ficam cheios de pus.

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Miliária Profunda: É a menos comum. Afeta a derme, a camada mais profunda da pele. O suor extravaza da glândula sudorípara para a pele, causando lesões  mais firmes, semelhante a pápulas vermelhas.

Quais são as causas da miliária? 

Alguns fatores parecem favorecer o bloqueio dos canais de suor da pele, que causam a miliária. Veja alguns fatores abaixo:

  • Ductos de suor imaturos do bebê, que podem se romper facilmente.
  • Climas tropical. O tempo quente e úmido favorece a ocorrência de miliária.
  • Atividade física, devido ao exercício intenso e suor.
  • Superaquecimento. Cuidado para não hiperagasalhar o bebê!

Quando devo me preocupar? 

A miliária é um quadro benigno e passageiro, ou seja, na maior parte das vezes não há maiores motivos para preocupações. Porém, em algumas situações é preciso estar atento aos sinais de alerta, como:

  • Aumento da dor, inchaço, vermelhidão ou calor ao redor da área afetada
  • Pus drenando das lesões
  • Nódulos inchados na axila, pescoço ou virilha
  • Presença de febre ou calafrios

O que você pode (deve) fazer: 

  1. Evite superaquecer o bebê! Use roupas leves, de tecidos naturais e não apertadas.
  2. Mantenha o ambiente onde o bebê dorme ventilado e arejado, e não muito quente. O ideal é a temperatura em torno de 24C.
  3. Evite banhos muito quentes. O ideal é que a temperatura seja em torno de 35-36C, não use muito sabonete.
  4. Pode usar compressas frias nos locais das lesões.
  5. Para o tratamento, use pomadas a base de componentes calmantes, como a camomila, que sejam hipoalergênico e o mais natural possível.
  6. O uso de lanolina 100% pode ajudar a prevenir o bloqueio do ducto e impedir o aparecimento de novas lesões
  7. Evite usar cremes e pomadas que contenham óleo mineral, que podem bloquear mais os poros.
  8. Corticóides tópicos podem ser usados nos casos mais graves, porém sempre devem ser indicados pelo médico. Nunca faça auto-medicação!

É importante distinguir a miliária de outros doenças de pele, como a dermatite atópica por exemplo.

 

Dra. Kelly Oliveira