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Comportamento suicida

# Insônia e #pesadelos são fatores de risco para # comportamento suicida

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Batya Swift Yasgur

Transtornos do sono são preditivos de ideação suicida aguda em adultos jovens, de forma independente da gravidade da depressão, e podem ser considerados sinais de alerta agudos, mostra uma nova pesquisa.

Um estudo em larga escala conduzido por pesquisadores da Stanford University School of Medicine,na Califórnia, mostrou que o autorrelato de insônia e pesadelos, e a variabilidade do sono avaliada por actigrafia, emergiram como sinais de alerta agudos para ideação suicida.

“O sono é um barômetro de nosso bem-estar e tem impacto direto em como nos sentimos no dia seguinte”, disse a pesquisadora principal Rebecca Bernert ao Medscape.

“Acreditamos que um sono ruim pode falhar em promover um descanso emocional durante períodos de estresse, impactando em como regulamos nosso humor e, portanto, reduzindo o limiar de comportamentos suicidas”, disse ela.

Uma equipe de pesquisadores observou quase 5000 adultos jovens com idades de 18 a 23 anos, incluindo 50 que haviam sido pré-triados com base em história de tentativa de suicídio e ideação suicida recente, em três momentos durante um período de 21 dias.

O estudo foi publicado on-line em 28 de junho no Journal of Clinical Psychiatry.

Maior sinal de alerta

A idade adulta jovem é caracterizada por “uma prevalência compartilhada de distúrbio do sono e risco de suicídio”, observam os autores. Transtornos do sono têm sido reconhecidos como “dentre os maiores sinais de alerta do suicídio”. Adicionalmente, “pesquisas preliminares sugerem que eles podem conferir risco para comportamentos suicidas”, escrevem os autores.

No entanto, estudos prévios que avaliaram essa associação foram prejudicados por “limitações metodológicas”, incluindo dependência de queixas subjetivas, como autorrelato de insônia, fadiga e qualidade do sono ruim subjetiva como fatores de risco para suicídio.

“Embora as queixas do sono anteriormente pesquisadas tenham sido avaliadas previamente como um fator de risco, ainda era preciso um estudo para investigar o sono perturbado como um indicador de risco agudo, usando um índice objetivo de sono entre adultos jovens”, comentou Rebecca.

Para este estudo os pesquisadores utilizaram um desenho longitudinal, e aplicaram medidas de sintomas validadas e um período de tempo agudo, para “avaliar se essa relação emerge com o uso de medidas de sono objetivas e subjetivas”.

Para fornecer uma avaliação contínua, eles utilizaram o exame de actigrafia do sono, cujo dispositivo foi usado pelos participantes por uma semana. A actigrafia já foi validada como uma forma precisa de distinção entre padrões de sono-despertar. Além disso, eles exploraram se uma “variação de humor intraindividual” esteve associada com ideação suicida e parâmetros do sono.

Os pesquisadores recrutaram participantes (n = 4897) de uma população de pesquisa de universitários que estavam em triagem por terem sido considerados de alto risco para suicídio.

Os participantes precisavam ter 18 anos ou mais e ter uma história de uma ou mais tentativas de suicídio no passado e ideação suicida recente (≤ 6meses), ou ausência se história passada de tentativa de suicídio, mas uma história atual (≤ 1 mês) e recente (≤ 6 meses) de ideação suicida.

Os pesquisadores avaliaram o risco de suicídio com base na Beck Scale for Suicidal Ideation (BSS) e na Pierce Suicidal Intent Scale (SIS).

A actigrafia do sono forneceu uma medida objetiva do sono. As variáveis derivadas incluíram latência do sono, tempo total adormecido, despertar após início do sono, eficiência do sono e variabilidade do sono (desvios padrão para início e término do sono diários).

Os pesquisadores incluíram variáveis adicionais, como tempo médio na cama e tempo de despertar, quantidade de tempo na cama (independentemente do tempo adormecido) e frequência de intervalos de cochilos e sono. Os dados de actigrafia do sono foram registrados por um período de sete dias para cada participante.

Além dessa medida objetiva, os pesquisadores utilizaram instrumentos subjetivos de sono, incluindo o Insomnia Severity Index (ISI), que descreveram como “o instrumento de insônia padrão-ouro”. Eles também usaram as escalas Disturbing Dreams and Nightmare Severity Index (DDNSI) e a Visual Analog Scale Mood Variability (VAS-MV).

As covariáveis de depressão e problemas relacionados ao álcool e dependência foram avaliadas com o Beck Depression Inventory-II (BDI-II) e o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), respectivamente.

Variabilidade do sono, alterações de humor

Os pacientes foram avaliados no basal, e com sete e 21 dias. Os pesquisadores usaram análises de regressão múltipla hierárquica para testar as hipóteses. Eles avaliaram o risco causal e ordenamento temporal ao analisar longitudinalmente relações entre os sintomas, com ajustes para sintomas basais em cada modelo.

Os pesquisadores descobriram que problemas relacionados ao álcool e sintomas depressivos “moderados a graves” eram “comuns” entre os participantes. Pontuações médias na BSS indicaram sintomas moderados de suicídio, com as pontuações máximas no intervalo grave para ideação suicida.

Houve uma elevada aderência no registro de diários de sono e no uso de actigrafia. Trabalho em regime de plantão, assim como períodos acordados prolongados, pareceram estar associados com maior variabilidade do sono, determinada com base na métrica média da actigrafia e suas interconexões.

Dos 50 pacientes, 96% (n = 48) apresentavam uma história de tentativas de suicídio e exibiam objetivamente parâmetros de sono alterados, medidos pela actigrafia.

Medidas subjetivas mostraram que 78% (n = 39) apresentavam insônia clinicamente significativa, e 36% (n = 18) relataram pesadelos clinicamente significativos. Os pesquisadores descobriram que a variabilidade no tempo de sono, insônia e pesadelos previram aumentos na ideação suicida (P < 0,05).

Mesmo quando controlando para sintomas basais de suicídio e depressão, os pesquisadores mostraram que os parâmetros subjetivos, e da actigrafia, previram alterações residuais nas pontuações de ideação suicida nos dois momentos de seguimento (P < 0,001).

Análises post hoc revelaram que a maior variabilidade no sono e menor variabilidade no tempo total de sono foram preditores significativos de mudanças nas medidas da BSS com sete dias (P ≤ 0,02). Intercorrelações significativas foram observadas para variabilidade do sono com sete dias nas pontuações ISI (r = 0,35; P = 0,02) e DDNSI (r = 0,02; P = 0,04).

Em um teste de fatores de risco concorrentes, a variabilidade no sono foi mais preditiva de ideação suicida do que os sintomas depressivos na predição longitudinal de ideação suicida ao longo do tempo (P < 0,05).

A variabilidade no sono e a escala VAS-VM previram de forma significativa a mudança nos sintomas da BSS no seguimento de sete dias, com a variabilidade no sono e a VAS-VM correspondendo por “maior variância única na predição da mudança nos sintomas da BSS, comparado com a BDI-II”, relatam os pesquisadores.

“Insônia, pesadelos e variabilidade de sono estiveram altamente correlacionadas, e a variabilidade do humor serviu como um sinal de alerta adicional para sintomas de suicídio, ao lado dos distúrbios do sono”, disse Rebecca.

“Insônia e pesadelos produziram uma maior variabilidade no momento no qual somos capazes de pegar no sono nas noites subsequentes, o que fala um pouco sobre a forma como a insônia se desenvolve”, acrescentou.

Oportunidade para prevenção do suicídio

Comentando o estudo para o Medscape, Maria Wong, professora do Departamento de Psicologia, Idaho State University, em Pocatello, considerou esse “um estudo muito valioso, ligando a medida objetiva de parâmetros do sono a mudanças nos sintomas de suicídio”.

“Pesquisas prévias, incluindo a minha própria, mostraram que o autorrelato de problemas de sono prediziam a ideação e as tentativas de suicídio. Esse estudo mostrou que a variabilidade do sono objetivamente relatada previu os sintomas de suicídio de forma prospectiva”, disse Maria, que não esteve envolvida no estudo.

Uma fraqueza do estudo é que o tamanho da amostra foi pequeno e que, portanto, o estudo teve “baixo poder estatístico”, apontou ela. “Além disso, apenas a variabilidade do sono foi preditiva do desfecho”.

Mesmo assim, o estudo traz mensagens de rápida aplicação. “Os médicos deveriam avaliar os sintomas de insônia, variabilidade no tempo de sono, e outros parâmetros quando trabalharem com pacientes suicidas”, disse ela. “Eles deveriam discutir hábitos de sono com esses pacientes, e, se necessário, prescrever medicações para ajudá-los a dormirem melhor”.

Adicionalmente, “psiquiatras deveriam questionar pacientes com distúrbios do sono sobre possíveis pensamentos suicidas”.

Rebecca observou que “tratamentos testados para tentativas de suicídio são escassos em comparação com a necessidade, e permanecem incompatíveis com a natureza aguda da crise suicida”.

Em comparação com outros fatores de risco para suicídio, “o transtorno de sono é modificável, não estigmatizante, e altamente tratável com intervenções breves e de ação rápida”, apontou ela.

“Dessa forma, acreditamos que o estudo do sono possa representar uma oportunidade importante para intervenção e prevenção do suicídio, que é prevenível, mas permanece um assassino silencioso e uma importante doença global, destacando a necessidade de novos tratamentos e estratégias de intervenção”.

Ela recomendou a American Academy of Sleep Medicine e a National Sleep Foundation como “recursos excelentes” para o auxílio de médicos que tratam pacientes com transtornos do sono.

A pesquisa foi financiada pela John Simon Guggenheim Foundation e pelos National Institutes of Health. O Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, Stanford University, também apoiou o trabalho. Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

J Clin Psychiatry. Publicado on-line em 28 de junho de 2017. Resumo

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Comportamento suicida: uma alternativa de intervenção

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Considero o tema suicídio de relevância para qualquer um que esteja se deparando com este texto. Se você é psicólogo, talvez já tenha lidado com esta demanda ou possivelmente ainda irá se deparar com um cliente potencialmente suicida. Se você é alguém que tem pensamentos suicidas ou deseja interromper a própria vida, saiba que você pode ser ajudado: existem profissionais capacitados a ajudar pessoas em sofrimento, e com muita vontade de ajuda-las a terem uma vida satisfatória, então, procure ajuda, ainda é tempo. E se você é qualquer outro leitor, também se beneficiará com esse texto porque, ao conhecer uma possibilidade de intervenção com pessoas que desejam cometer suicídio, você está em melhores condições de orienta-la na busca por um profissional que possa ajuda-la.

Este texto, especificamente, é um resumo de algumas estratégias disponibilizadas no livro Clinical Manual for Assessment and Treatment of Suicidal Patients. Desta forma, se o assunto lhe interessar, você pode explorar com detalhes o conteúdo deste texto, consultando a fonte original, ou também explorar outras alternativas de intervenção, uma vez que esta não é a única existente para trabalhar o comportamento suicida.

Entende-se como comportamento suicida uma tentativa de interromper a própria vida por meio da morte; é a forma que algumas pessoas encontram para lidar com uma situação dolorosa, considerada como inescapável, intolerável ou interminável. Terapeutas devem reconhecer seus limites para lidar com demandas terapêuticas e, neste caso, reconhecer a própria limitação para lidar com clientes suicidas é uma parte importante das competências de um terapeuta, e não significa um sinal de fraqueza pessoal. Para aqueles que estão dispostos a trabalhar comportamentos suicidas, o objetivo é mostrar ao cliente que os problemas que ele considera como inescapáveis podem ser trabalhados, mostrar que sentimentos negativos (aversivos) variam constantemente, que é possível aprender a tolera-los, que esses sentimentos negativos são responsivos a mudanças de comportamentos e que, por isso, a forma de lidar com as situações problemáticas pode ser alterada de modo a produzir sentimentos mais agradáveis, e a melhoria do quadro clínico.

CONTATO INICIAL OU SESSÃO INICIAL:

  • Reduzir o medo do cliente sobre suicidalidade: normalizar o comportamento suicida; legitimar sentimentos suicidas no contexto atual do cliente; falar calmamente e abertamente sobre formas diferentes de comportamentos suicidas que podem ocorrer, como forma de explorar essas possibilidades e diminuir o senso de inadequação que o cliente pode ter sobre o assunto.
  • Reduzir o sentido do cliente de isolamento emocional: validar o sofrimento do cliente; construir colaboração com o cliente para o tratamento; validar a sensação de que o sofrimento é inescapável, intolerável ou interminável, e ao mesmo tempo tentar gerar alguma mudança nessa sensação mostrando ao cliente que a situação problemática pela qual ele passa pode ser administrada ou até mesmo resolvida; procurar apoio social.
  • Ativar soluções de problema: reformular o comportamento suicida como comportamento de solução de problema; isolar soluções de problema partidas do cliente e elogia-las ou reforça-las; desenvolver a ideia de estudar o comportamento suicida no contexto de solução de problemas; construir um plano curto de ações positivas com o cliente (3 a 5 dias), que tenha alguma probabilidade de produzir consequências reforçadoras.

FASE INICIAL DO TRATAMENTO:

  • Aprender a encontrar soluções: Desenvolver aceitação da crise, desenvolver compromisso para encontrar soluções e coloca-las em prática e, ao mesmo tempo, continuar discussões sobre suicídio entendendo que é uma opção que o cliente pode continuar considerando.
  • Agredir o estigma: Da primeira sessão ao final do tratamento, deve-se continuar agredindo o estigma associado ao comportamento suicida, auxiliando o cliente no aprendizado de que este comportamento é um desdobramento natural de uma tentativa ineficaz de solução de problemas, principalmente quando uma dor emocional intensa está presente.
  • Especificidade situacional: Clientes suicidas, assim como os depressivos, tendem a ver eventos triviais como muito aversivos, e estes podem evocar determinadas cognições, emoções e comportamentos; o terapeuta deve ensinar o cliente a identificar essas situações específicas relacionadas ao comportamento suicida.
  • Automonitoramento: O terapeuta deve ensinar o cliente a coletar informações sobre seus pensamentos, sentimentos e comportamentos, como forma indireta de obter informações sobre o comportamento suicida do cliente.
  • Situações de disparo: Corrigir situações específicas que podem produzir dor emocional, ou seja, o terapeuta pode valer-se de role-play para auxiliar o cliente a administrar sentimentos negativos, trabalhar respostas de enfrentamento, e aperfeiçoar habilidades existentes no repertório do cliente,
  • O cientista pessoal: Investigar os próprios comportamentos, ou seja, o cliente pode coletar dados entre as sessões para testar ideias, a fim de verificar ações que podem ou não funcionar. São experimentos de comportamentos. A ressurgência do comportamento suicida é sempre uma oportunidade de investigar ações ou estratégias que funcionaram e não funcionaram.
  • Três armadilhas clínicas da fase inicial de tratamento: 1) Focar na presença ou ausência do comportamento suicida; 2) tentar promover mudanças de forma mais rápida do que o cliente tem condições; 3) acreditar na melhora do cliente apenas porque ele está relatando sentir-se melhor ou apenas pelo fato de ter procurado ajuda terapêutica.

FASE INTERMEDIÁRIA DO TRATAMENTO

  • Momento da terapia destinado ao desenvolvendo da aceitação de sentimentos e compromisso com ações ou mudanças que possam gerar consequências mais favoráveis, ou reforçadoras.
  • Recontextualização: Algumas pessoas tendem a reagir a pensamentos e sentimentos como se eles fossem a situação-problema em si, e acabam se afastando de atividades que poderiam ser reforçadoras, como trabalho, família, evitando intimidade. O terapeuta deve ensinar o cliente a criar espaço para seus pensamentos e sentimentos, e fazer o que é preciso para prosseguir com a vida. Mudanças de comportamento podem ocorrer na presença de ideias suicidas e sofrimento emocional, e trazer pensamentos e sentimentos negativos para o processo de solução de problemas enquanto se permanece comprometido com a mudança, ajuda a aprender a tolerância emocional.
  • Distanciamento compreensivo: Diz respeito ao Exercício de Termômetro Duplo, em que o cliente classifica duas dimensões de experiência em uma escala de 1 a 10 ao final de cada dia. O primeiro termômetro é a Escala da Boa Vontade, que se refere a uma postura não crítica com as experiências do dia, possibilitando a observação dessas experiências. O segundo termômetro consiste na Escala de Sofrimento, para avaliar o quão aflito o cliente se sentiu diante das experiências.
  • Habilidade de soluções de problemas pessoais: Segue algumas etapas como identificar o problema; identificar estratégias alternativas de solução de problemas; avaliar a provável utilidade de diferentes respostas de solução de problemas; selecionar uma alternativa específica de solução de problema; formular um plano de ação; implementar as respostas e avaliar seus respectivos efeitos.
  • Eficácia interpessoal: Envolve habilidades de resolução de conflitos (em grupo – encontrar um grupo em comum em que um conflito com alguém possa ser trabalhado de uma forma que satisfaça o interesse de todos), habilidades sociais gerais e assertividade apropriada (aprender a manter uma resposta assertiva frente a uma oposição).
  • Três armadilhas clínicas da fase intermediária de tratamento: 1) Perder o foco uma vez que a crise suicida aguda passou; 2) considerar que a ausência de uma crise significa que seu cliente não está operando mais no “modo crise”; 3) achar que a terapia acabou porque o cliente parece melhor por ter saído da crise suicida.

FASE FINAL DO TRATAMENTO

  • Considerar que pensamentos suicidas podem não cessar completamente e gerar essa consciência no cliente.
  • A ressurgência de pensamentos suicidas deve ser usada como estímulo para iniciar estratégias de aceitação e estratégias não suicidas de solução de problemas.
  • Desenvolver um plano que aborda as necessidades de longo prazo do cliente, a partir das alternativas efetivas de solução de problemas que foram estabelecidas ao longo do tratamento.
  • O cliente pode tornar-se dependente da ajuda do terapeuta, então, o terapeuta pode ressaltar os comportamentos efetivos de solução de problemas adotados pelo cliente junto a exemplos efetivos de aceitação emocional.
  • Ainda sobre a dependência do terapeuta, pode-se ressaltar ao cliente que a terapia fez parte de cerca de uma hora por semana da vida dele, as demais horas e demais dias foram administrados pelo cliente na ausência do terapeuta. Isso tende a fortalecer no cliente o sentimento de ser capaz de seguir administrando sua vida e suas emoções sem a terapia.
  • Ajudar o cliente a identificar características centrais de um futuro positivo e começar a moldar o futuro por meio do estabelecimento de metas.
  • Prevenir possíveis recaídas preparando o cliente para testes prováveis de suas alternativas não suicidas de solução de problemas, o que envolve o desenvolvimento de um sistema de alerta de risco e o desenvolvimento de uma plano de respostas claro que incorpora habilidades e técnicas que já foram trabalhadas.

De modo geral, essas etapas contemplam a validação emocional e compromisso com a mudança. A validação ocorre na medida em que o terapeuta legitima as emoções aversivas do cliente diante de determinada situação problema, assim como legitima o comportamento suicida como uma alternativa que o cliente tem para lidar com o problema. O compromisso com a mudança pode ser verificado, principalmente, nas intervenções que buscam identificar comportamentos alternativos de solução de problemas, menos prejudiciais, e com mais chance de obtenção de reforços.

A validação emocional e compromisso com a mudança são princípios da Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT). Um dos autores deste livro é Kirk D. Strosahl, que tem autoria em outros livros junto com Steven C. Hayes, portanto, a presença destes princípios em sua proposta de intervenção para o comportamento suicida, parece ser fortemente influenciada pela ACT.

REFERÊNCIA

Chiles, M.D. & Strosahl, K.D. (2005). Outpatient Interventions With Suicidal Patients. In. M.D. Chiles & K.D. Strosahl (Eds.), Clinical Manual for Assessment and Treatment of Suicidal Patients. (pp. 315-316). London, Washington: American Psychiatric Publishing, Inc.

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