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#Se vincula #tramadol a un aumento del #riesgo de fracturas de cadera en adultos mayores

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Pacientes de edad avanzada tratados con el analgésico opioide tramadol muestran aumentos significativos del riesgo de fractura de cadera, en comparación con quienes utilizan codeína o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), muestra nueva investigación.[1]

“Considerando la repercusión importante de la fractura de cadera sobre morbilidad, mortalidad y costo de asistencia sanitaria, nuestros resultados apuntan a la necesidad de considerar el riesgo de fractura asociado a tramadol en la práctica clínica y en las guías de tratamiento”, expresó a Medscape Noticias Médicas la primera autora, Jie Wei, Ph. D., profesora asociada de epidemiología en el Xiangya Hospital, Central South University, en China.

En su comentario sobre la investigación, la Dra. Shailendra Singh señaló que el “artículo claramente confirma el conocimiento previo de que los opioides se asocian a un aumento del riesgo de caídas y fracturas”.

Los criterios de Beers de la American Geriatric Society sobre fármacos inadecuados para los adultos de edad avanzada, por ejemplo, enumeran tramadol y opiáceos como fármacos que hay que evitar en pacientes con más riesgo de caídas y fracturas, añadió la Dra. Singh, directora médica de reumatología del White River Medical Center, en Batesville, Estados Unidos, que no intervino en el presente estudio.

Más riesgo de fractura de cadera con tramadol aun en comparación con codeína

El nuevo estudio publicado en Journal of Bone and Mineral Research incluyó datos de 146.956 pacientes en Reino Unido que tenían 50 años de edad o más, y que participaron en la Health Improvement Network (Red para mejora de la salud).

Los pacientes habían iniciado tratamiento con tramadol entre los años 2000 y 2017 contra el dolor no relacionado con cáncer, y no tenían antecedente de fractura de cadera, cáncer o trastorno por consumo de opioide.

En el análisis de equiparación respecto a propensión, quienes iniciaron tramadol fueron equiparados en una proporción de 1:1 con características bien equilibradas con pacientes que iniciaron codeína durante el mismo periodo (146.956 en cada grupo).

También se equipararon grupos en igual número entre tramadol y naproxeno (115.109 en cada grupo), o ibuprofeno (107.438 por grupo), ambos antiinflamatorios no esteroideos, o celecoxib (43.130 por grupo) o etoricoxib (27.689 por grupo), dos inhibidores de la ciclooxigenasa-2.

Los participantes en los grupos equiparados tenían una media de edad de 65 años, y 56,9% pertenecía al género femenino.

Para el criterio principal de valoración de la incidencia de fractura de cadera en el curso de un año, el riesgo fue más alto para tramadol, en comparación con codeína (hazard ratio [HR]: 1,28) con 518 casos de fractura de cadera (3,7 por 1.000 años-persona) en la cohorte con tramadol, y 401 (2,9 por 1.000 años-persona) en la cohorte que recibió codeína.

Asimismo, el riesgo fue más alto con tramadol que con naproxeno (HR: 1,69), ibuprofeno (HR: 1,65), celecoxib (HR: 1,85), y etoricoxib (HR: 1,96).

Un análisis de sensibilidad restringido a individuos de edad igual o mayor a 60 años no mostró diferencias importantes en las asociaciones para todos los grupos de fármacos.

“Los análisis de sensibilidad tuvieron resultados similares, indicando que las asociaciones observadas fueron robustas y plantearon la inquietud sobre el riesgo potencial de fractura de cadera entre quienes iniciaron el uso de tramadol”, indicaron los autores.

El mayor riesgo en comparación con la administración de codeína es muy notable, pues codeína se considera un opioide débil y a menudo se utiliza en un mismo contexto que tramadol, señaló Wei.

“El riesgo de nuevos casos de fractura de cadera en quienes iniciaron tramadol no solo fue más elevado que en los que iniciaron antiinflamatorios no esteroideos, sino también más alto que el observado entre quienes iniciaron codeína, lo que muestra que el factor por confusión atribuido a la indicación puede no explicar sustancialmente un aumento del riesgo de fractura de cadera con tramadol”, destacó.

Añadió que “esto también fue respaldado por datos indicativos de que los factores de riesgo entre la prescripción inicial de tramadol y la de codeína fueron similares aun antes de la equiparación en cuanto a propensión, excepto algunos (por ejemplo, el índice de masa corporal fue mayor entre prescripciones de tramadol que de codeína)”.

“No obstante, al igual que en todos los estudios observacionales, no podemos descartar la repercusión de posibles factores de confusión residuales al comparar el riesgo de fractura de cadera entre prescripción inicial de tramadol y otros analgésicos”, resaltó Wei.

Se considera tramadol como una útil alternativa analgésica a los antiinflamatorios no esteroideos

Tramadol es visto como una útil alternativa analgésica a los antiinflamatorios no esteroideos y se considera que tiene menos efectos cardiovasculares y digestivos, a la vez que conlleva menor riesgo de adicción y depresión respiratoria que los opioides habituales, señalaron los autores.

Las guías de organizaciones profesionales recomiendan tramadol contra el dolor en varias circunstancias; la más reciente guía del American College of Rheumatology recomienda condicionalmente tramadol para tratar la artrosis de la rodilla o la cadera, “aun cuando los pacientes puedan tener contraindicaciones para los antiinflamatorios no esteroideos o reciban otros tratamientos ineficaces o no cuenten con opciones quirúrgicas”.[2]

El uso del fármaco aumentó en todo el mundo en décadas recientes, y una encuesta de 2012 a 2015 en Estados Unidos mostró un incremento de 22,8% en las prescripciones de tramadol.

Los autores señalaron que limitaciones importantes del estudio son el hecho de que la base de datos de la Health Improvement Network no incluye medidas de dos factores de confusión potencialmente importantes: densidad ósea y debilidad.

La Dra. Singh destacó que se desconoce si la equiparación en cuanto a puntuación de propensión permite hacer el ajuste con respecto a factores importantes, como la gravedad de la enfermedad: “Por ejemplo, personas con osteoporosis grave tienen más riesgo de fractura, en comparación con quienes tienen osteoporosis moderada; mientras más baja sea la puntuación T, mayor será el riesgo de fractura”.

¿Vínculo entre mayor riesgo de caídas y tramadol? No prescribirlo como fármaco de primera línea

Según se reportó en Medscape Noticias Médicas, Wei y sus colaboradores demostraron una asociación entre el uso de tramadol y más riesgo de mortalidad por todas las causas entre los pacientes de la Health Improvement Network en un estudio publicado el año pasado.

Sin embargo, aún no se han aclarado los mecanismos específicos que vinculan el uso de tramadol con aumento del riesgo de mortalidad.

Y ese estudio que (por contraposición al actual) se limitó a pacientes con dolor por artrosis, mostró que el aumento del riesgo de mortalidad no se extendió a aquellos tratados con codeína.[3]

Aunque se desconocen los mecanismos que puedan explicar el incremento del riesgo de fracturas, Wei y sus colaboradores destacaron que investigación previa indica que uno de los efectos de tramadol es activar los receptores de opioides mu, y a la vez suprimir la recaptación central de serotonina y noradrenalina que se pueden vincular al riesgo de convulsiones, mareos y delirium , todos los cuales podrían aumentar el riesgo de caídas.

“De hecho, en varios estudios se ha informado que el uso de tramadol se asoció a mayor riesgo de caídas, con un factor de riesgo decisivo para las fracturas”, advirtieron.

“Todos los estudios parecen indicar que la relación de tramadol con el riesgo de fractura de cadera puede ser, por lo menos en parte, a través de su efecto sobre las caídas”, indicaron.

“En este estudio de cohortes basado en la población, el inicio de tramadol se asoció a mayor riesgo de fractura de cadera que el inicio de codeína y antiinflamatorios no esteroideos comúnmente utilizados, lo que indica la necesidad de revisar varias guías sobre el uso de tramadol en la práctica clínica”.

La Dra. Singh estuvo de acuerdo. Aunque subraya que se necesitan más estudios para determinar el mecanismo de acción del aumento del riesgo de fracturas de cadera, concluyó que “opiáceos de cualquier clase, incluido tramadol, no deben utilizarse como fármaco de primera línea para tratar el dolor en cualquier contexto”.

El estudio fue respaldado por el National Institutes of Health, la National Natural Science Foundation of China, y la Fundación para la Ciencia Posdoctoral de la Universidad Central del Sur. Los autores y la Dra. Singh han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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NSAIDs increase risk of MI within one week of treatment initiation

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The increased risk was seen with celecoxib, ibuprofen, diclofenac, naproxen, and rofecoxib.

Common NSAIDs, including ibuprofen and naproxen, can increase risk of myocardial infarction (MI) within just one week of use, according to a new study published in the BMJ.

Previous studies have suggested that both traditional and selective COX-2 NSAIDs increase the risk of acute MI but the timing of the risk, the effect of dose and treatment duration, and the comparative risks between NSAIDs is still poorly understood.

This systematic review and meta-analysis of available evidence found that taking any dose of NSAIDs for one week, one month, or more than a month was associated with increased risk of MI. Likelihood of MI within one week of treatment initiation was increased by 24 per cent with celecoxib, 48 per cent with ibuprofen, 50 per cent with diclofenac, 53 per cent with naproxen, and 58 per cent with rofecoxib. Greater risk was seen with higher doses of NSAIDs.

“Given that the onset of risk of acute myocardial infarction occurred in the first week and appeared greatest in the first month of treatment with higher doses, prescribers should consider weighing the risks and benefits of NSAIDs before instituting treatment, particularly for higher doses,” the authors concluded.

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Los antiinflamatorios pueden aumentar el riesgo de insuficiencia cardiaca (BMJ)

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Dependiendo de cuál se use.

Una investigación internacional ha revelado que el uso de los antiinflamatorios no esteroideos, los llamados AINE, pueden aumentar el riesgo de insuficiencia cardiaca incluso en aquellas personas que no tienen antecedentes de problemas cardiacos, y dependiendo de cuál se use el riesgo puede variar.

En concreto, los resultados publicados en “British Medical Journal” muestran que, en términos generales, el riesgo de ingreso hospitalario por este fallo cardiovascular es un 19% mayor en quienes habían tomado estos fármacos durante las dos semanas previas, en comparación con quienes no fueron tratados con esta medicación.

Además, vieron que no todos los antiinflamatorios tienen el mismo riesgo y varía en función de si se había consumido naproxeno (16% mayor) o ketorolaco (83%). Asimismo, algunos como el celecoxib apenas provocó un mayor riesgo.

“Se ha visto que las dosis más altas se asocian a un mayor riesgo”, ha reconocido Gunnar Gislason, director científico de la Fundación Danesa del Corazón y autor de un editorial que acompaña al estudio, que también precisa que no encontraron diferencias por sexos ni el riesgo era mayor en quienes ya habían sufrido una insuficiencia cardiaca previa.

La diferencia de este trabajo con otros previos que ya habían analizado la relación entre estos tratamientos y una mayor insuficiencia cardiaca fue las diferencias observadas entre los 27 compuestos analizados de esta familia de fármacos.

En su análisis incluyeron más de 92.000 personas de Italia, Alemania, Reino Unido y Países Bajos que fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca, que fueron comparados con un amplio grupo control de más de 8,2 millones de personas que no habían sido ingresados por este motivo.

En total, vieron como 16.081 personas (17,4%) de los que fueron hospitalizados por una insuficiencia cardiaca habían recibido estos fármacos, frente al 14,4% de usuarios dentro del grupo control.

El riesgo de insuficiencia cardiaca era significativamente mayor en quienes estaban en tratamiento con ketorolaco, etoricoxib, rofecoxib, indometacina, piroxicam, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno y nimesulida, nueve fármacos que se asociaron con un mayor riesgo en hombres y mujeres y con independencia de su salud cardiovascular.

Además, vieron que quienes consumían dosis muy altas de diclofenaco, etoricoxib, indometacina, piroxicam y rofecoxib tenían más del doble el riesgo de insuficiencia cardíaca que el resto de pacientes.

Los autores reconocen que una de las limitaciones del estudio es que no tenían datos de los fármacos AINE de venta libre, por lo que podría haber pacientes clasificados como no usuarios que en realidad podrían haberlos adquirido por su cuenta, como el ibuprofeno.

Otro inconveniente es la posibilidad de que algunos pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca estuvieran vinculados a otros problemas cardiovasculares. Aun así, añaden, los resultados se suman a un creciente cuerpo de evidencia que apunta al riesgo de insuficiencia cardiaca asociada a los AINE.

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Paracetamol not effective for osteoarthritis treatment

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Diclofenac is most effective in alleviating disease-related pain short-term.

Taking paracetamol to alleviate pain related to osteoarthritis does not effectively reduce pain or improve physical function in patients, Swiss researchers have found in a study published in “The Lancet”. According to the scientists, diclofenac is the most effective short-term pain relief.

For the study, Sven Trelle and colleagues from the University of Bern collected data from 74 randomised trials published between 1980 and 2015. The study compared the effect of 22 different medical treatments and placebo on pain intensity and physical activity, using data from a total of 58,556 patients with osteoarthritis. The 22 treatments included various doses of paracetamol and seven different non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).

The analysis found that all drugs improved symptoms of pain compared with placebo. Paracetamol, which is often prescribed, had a slightly better effect than placebo, but did not reach the minimum clinically important difference. Diclofenac at the maximum daily dose of 150 mg/day was most effective for the treatment of pain and physical disability and superior to the maximum doses of frequently used NSAIDs, including ibuprofen, naproxen, and celecoxib.

“NSAIDs are usually only used to treat short-term episodes of pain in osteoarthritis, because the side-effects are thought to outweigh the benefits when used longer term. Because of this, paracetamol is often prescribed to manage long-term pain instead of NSAIDs. However, our results suggest that paracetamol at any dose is not effective in managing pain in osteoarthritis, but that certain NSAIDs are effective and can be used intermittently without paracetamol,” concluded Trelle

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