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Forma atípica de tireoidite supurativa aguda em paciente pediátrico

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Forma atípica de tireoidite supurativa aguda em paciente pediátrico: relato de caso

Atypical form of acute suppurative thyroiditis in pediatric patient: case report

Maria Rosineide dos S. TorresI; Carla C. M. MedeirosII; Sebastião Horácio Nobrega NetoIII; Lincoln S. SouzaIV; Mônica L. C. RodriguesV; Maria Nelice M. SilvaV; Lyzandra de H. C. S. MaiorVI; Márcia C. AvelinoVI; Germana T. F. MourãoVI

IDepartamento de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB, Brasil
IIServiço de Pediatria e Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB, Brasil
IIIServiço de Ultra-sonografia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB, Brasil
IVServiço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB, Brasil
VPediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB, Brasil
VIFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB, Brasil

RESUMO

A tireoidite aguda é uma doença rara. Na infância associa-se principalmente a anormalidades congênitas com acometimento do lobo esquerdo. Na ausência de tireoidopatia preexistente, a função tireoidiana geralmente está normal. Relatamos um caso de uma menina, 6 anos de idade, com tumoração associada a sinais flogísticos na região cervical anterior há 15 dias acompanhada de leucocitose com desvio à esquerda, VSH e TSH elevados. Não havia história prévia de tireoidopatia. A ultra-sonografia da região cervical foi sugestiva de abscesso tireoidiano. Realizou-se antibioticoterapia e drenagem cirúrgica com boa resposta, porém posteriormente a paciente evoluiu com hipotireoidismo clínico. O esofagograma não detectou fístula do seio piriforme e a ultra-sonografia controle revelou heterogeneidade do parênquima, levantando-se a possibilidade de tireoidite de Hashimoto. A importância do caso deve-se à sua apresentação incomum: ausência de anormalidades congênitas, acometimento difuso da tireóide, alteração da função tireoidiana e provável tireoidite de Hashimoto como fator predisponente da tireoidite aguda.

Descritores: Tireoidite aguda; Abscesso tireoidiano; Tireoidite de Hashimoto; Criança; Hipotireoidismo; Ultra-sonografia.

ABSTRACT

Acute thyroiditis is an unusual disease. In pediatric patients it is usually associated with congenital abnormalities towards the unilateral envelopment of the left thyroid lobe. In general, in the absence of preexisting thyroid disease, the thyroid function is most often normal. It is here described a case of a six-year-old girl who had presented a mass with flogistic signs in the anterior neck region for fifteen days, together with leukocytosis and increased levels of VSH and TSH. There was no evidence of previous thyroid disease and the cervical ultrasonography suggested thyroid abscess. Intravenous antibiotic and surgical dranaige were done with a good response, however, the patient developed clinical hypothyroidism aftherwards . Barium swallow did not demonstrate pyriform sinus fistula and the follow-up ultrasonography revealed heterogeneous internal texture suggesting Hashimoto’s Thyroiditis. The relevance of this case is due to its unusual findings: the absence of congenital abnormalities, bilateral envelopment of thyroid lobes, hypothyroidism and a probable Hashimoto’s Thyroiditis as a predisposing factor for acute thyroiditis.

Keywords: Acute Thyroiditis; Abscess thyroid; Child; Hypothyroidism; Hashimoto’s thyroiditis; Ultrasonography.

INTRODUÇÃO

A TIREOIDITE AGUDA (TA) é uma doença rara, com não mais que um a dois casos observados por ano em hospital de atendimento terciário. Esta baixa incidência deve-se a mecanismos de proteção da tireóide, como amplo suprimento sangüíneo e linfático, proteção anatômica exercida por sua cápsula e alta concentração de iodo no parênquima tireoidiano (1).

Uma gama de agentes etiológicos já foram descritos (1-4), todavia, os principais patógenos envolvidos são estreptococos e estafilococos (5). A infecção usualmente se expande para a tireóide de maneira direta por meio de estruturas adjacentes, ou a distância, por meio do sistema sangüíneo ou linfático. Em pacientes pediátricos, as principais fontes de infecções são anomalias congênitas, como persistência do ducto tireoglosso e fístula do seio piriforme, levando principalmente ao acometimento tireoidiano unilateral esquerdo (6,7) e, em alguns casos, recorrência do quadro (5). Já no adulto, a disseminação hematogênica e linfática de infecção oriunda de vias aéreas superiores ou a distância para uma tireóide com alteração preexistente são as causas mais freqüentemente postuladas (8).

As manifestações clínicas mais comuns são dor na região cervical anterior, aumento de volume da tireóide, podendo estar acompanhado de febre e sinais de compressão local. O lobo esquerdo é o mais freqüentemente envolvido principalmente na presença de fístula do seio piriforme, porém em algumas ocasiões, como na presença de doença tireoidiana preexistente, ambos os lobos podem estar acometidos (9).

Na maioria dos casos ocorre a integridade da função tireoidiana (1,6,7) com anticorpos antitireoidianos, antiperoxidade (anti-TPO) e antitiroglobulina (anti-TG), geralmente indectáveis (10), porém quando o comprometimento é difuso, como nos casos de infecções fúngicas ou por microbactérias, e nos portadores de doença tireoidiana prévia, pode ocorrer tireotoxicose ou hipotireoidismo (1,11).

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e a cultura do aspirado são procedimentos diagnósticos fundamentais quando se suspeita desta doença (1,12).

A terapêutica apropriada dependerá da etiologia microbiológica de cada caso. O tratamento cirúrgico pode variar desde a drenagem ou ressecção cirúrgica por meio de pequena incisão para a colocação do dreno até raros casos de tireoidectomia parcial ou total. Fístulas do seio piriforme devem ser removidas para prevenir recorrências da doença (1,5).

As infecções tireoidianas são potencialmente letais, dependendo o seu prognóstico de um pronto reconhecimento e um tratamento adequado (12).

O objetivo deste trabalho é descrever o caso de uma criança com diagnóstico de tireoidite aguda, mesmo na ausência de anormalidades congênitas, que apresentou um acometimento difuso da glândula tireóide e evoluiu com hipotireoidismo, diferindo da maioria dos casos relatados na literatura.

RELATO DE CASO

Paciente, J.M.B.B., sexo feminino, 6 anos, natural de Esperança, PB, foi internada no hospital universitário com história de otalgia bilateral acompanhada de disfagia, odinofagia e febre há 15 dias associada à tumoração volumosa e dolorosa na região anterior do pescoço, na topografia da tireóide. Apresentava ainda anorexia, perda ponderal e vinha em uso de cefalexina, por uma otite previamente diagnosticada, há mais ou menos oito dias, sem melhora do quadro. A história de doença tireoidiana preexistente, trauma, irradiação cervical e antecedente familiar de tireoidopatia foram negativos.

Quando admitida, a paciente encontrava-se com estado geral comprometido, eupneica, afebril, apresentando aumento de volume da região cervical anterior com hiperemia, calor local e dor intensa à palpação da tireóide (Figura 1). Não existia alteração à inspeção da orofaringe nem à otoscopia. Os exames laboratoriais mostraram: hemograma com leucocitose, 12.100 leucócitos/mm3 (valor de referência: 5.000-10.000 leucócitos/mm3) e desvio à esquerda, VSH = 57 mm/h (valor de referência: 0-13 mm/h), TSH = 21,8 µUI/ml (valor de referência: 0,3-4,2 µUI/ml) e T4livre = 0,97 ng/dl (valor de referência: 0,8-1,9 ng/dl) caracterizando um hipotireoidismo subclínico. As mensurações séricas do TSH e T4livre foram realizadas pelo método de quimioluminescência (kit DPC-IMMULITE).

A ultra-sonografia (USG) da região cervical foi realizada com aparelho da marca Toshiba Nemio17 utilizando-se transdutor linear multifreqüencial de 6 a 12 MHz, que detectou aumento difuso da glândula tireóide, contornos irregulares e heterogeneidade difusa do parênquima, com áreas hipoecóicas mal definidas e dispersas. Foi ainda identificada uma formação expansiva hipoecóica de contornos parcialmente definidos, medindo cerca de 2,4 × 2,1 cm nos maiores diâmetros, com focos puntiformes hiperecogênicos no seu interior ocupando a quase totalidade do lobo direito (lesão cística com conteúdo de líquido espesso) associada a acentuado edema de partes moles adjacentes. Estes achados são sugestivos de processo inflamatório da glândula tireóide com área de liquefação no lobo direito, possivelmente relacionado a abscesso (Figura 2). O lobo direito mediu 4,8 × 2,6 × 2,4 cm de diâmetro e o lobo esquerdo 4,3 × 2,4 × 2,4 cm de diâmetro com volume tireoidiano igual a 30,0 cm3 (valor normal para estatura 4,9 cm3 ± 1,1 cm3).

Diante deste resultado e da gravidade do quadro, iniciou-se a terapêutica com clindamicina e ceftriaxona, associados à levotiroxina pelo hipotireoidismo subclínico. No segundo dia de antibioticoterapia, a paciente evoluiu com aumento da dor e do volume da tumoração na região cervical, substituindo-se então a clindamicina pela oxacilina. No quarto dia de internação, exteriorizou-se um abscesso com área de flutuação, tendo sido realizada drenagem cirúrgica e retirada de grande quantidade de secreção purulenta. A cultura do conteúdo coletado apresentou-se negativa, provavelmente pelo uso prévio de antibiótico. A paciente recebeu alta hospitalar fazendo uso, em regime domiciliar, de levotiroxina 50 mcg/dia e cefalexina para término do esquema da antibioticoterapia.

Após um mês, a paciente retorna com bom estado geral e ausência de sinais flogísticos na região afetada (Figura 3). A USG de controle, realizada pelo mesmo operador em aparelho com as mesmas especificações anteriores, revelou área focal hipoecogênica no lobo direito, com lobo esquerdo e istmo sem alterações ultra-sonográficas e com volume tireoidiano dentro da normalidade. A pesquisa de fístula do seio piriforme, por meio do esofagograma, foi negativa. O controle da função tireoidiana ainda mostrou descompensação com TSH = 7,68 µUI/ml (valor de referência: 0,3-4,2 µUI/ml) e T4livre = 0,29 ng/dl (valor de referência: 0,8-1,9 ng/dl), sendo necessário o aumento da dosagem de levotiroxina para 75 mcg/dia. A mensuração do anti-TPO realizada pelo método de quimioluminescência (kit DPC-Immulite) foi inferior a 10 UI/ml (valor de referência: menor que 15 UI/ml).

Após 1 ano e 6 meses do diagnóstico de TA, a paciente continua em uso de 75 mcg/dl de levotiroxina com TSH e T4livre dentro da normalidade e anticorpos antitireoidianos negativos, anti-TPO com valor inferior a 10 UI/ml (valor de referência: até 35 UI/ml) e anti-TG igual a 1,6 UI/ml (valor de referência: menor que 40), ambas as mensurações realizadas pelo método de quimioluminescência (kit DPC-Immulite). A USG de seguimento, realizada com os mesmos parâmetros anteriores, mostrou lobos tireoidianos de contornos regulares com textura heterogênea, identificando-se uma área de conformação nodular, hipoecóica com contornos parcialmente definidos, localizada no terço médio do lobo direito, medindo cerca de 0,9 cm em seu maior diâmetro e com vascularização apenas na periferia, ao estudo doppler color. O lobo direito mediu 3,0 × 1,2 × 0,8 cm de diâmetros e lobo esquerdo 2,6 × 1,0 × 0,8 cm de diâmetros com volume tireoidiano igual a 3,2 cm3 (valor normal para estatura 4,9 cm3 ± 1,1 cm3) ( Figura 4).

DISCUSSÃO

Recentemente, têm-se observado aumento dos casos de tireoidite supurativa provavelmente em virtude do aumento do número de imunocomprometidos (1). A TA é mais comum em crianças do que em adultos, nos portadores de doença tireoidiana prévia (neoplasia tireoidiana, tireoidite de Hashimoto (TH) e bócio multinodular) ou naqueles com anomalias congênitas, como persistência do ducto tireoglosso ou presença de fístula do seio piriforme; sendo esta última condição mais comum em crianças (5,11,13). Aproximadamente a metade dos pacientes com TA tem doença tireoidiana preexistente (11).

Entre as doenças tireoidianas na infância, a TA tem prevalência de 1,6%, sendo mais rara que a TH (98,2%), porém mais comum do que a tireoidite subaguda (14), ao contrário do que ocorre no adulto em que a tireoidite subaguda é mais freqüente do que a TA (1).

Na criança, o diagnóstico diferencial com abscesso cervical é de suma importância, uma vez que este e a TA são mais freqüentes nesta faixa etária, e às vezes manifestam-se de maneira semelhante, podendo ambos sucederem uma infecção de vias áreas superiores. Abscesso nos espaços retrofaríngeo, parafaríngeo, peritonsilar e submandibular podem apresentar-se com febre, edema e dor na região cervical, semelhante à TA, entretanto o diagnóstico diferencial dá-se por método de imagem (USG e/ou cintilografia) que mostra a tireóide normal. O abscesso retrofaríngeo pode ser diagnosticado apenas pela tomografia computadorizada (1).

Na população pediátrica, as infecções de vias aéreas superiores e as tonsilites são as causas mais comuns de abscesso cervical, sendo os espaços retrofaríngeo e parafaríngeo os mais acometidos, principalmente em crianças acima de 1 ano (15).

Os agentes etiológicos mais comuns dos abscessos cervicais são os estreptococos e os estafilococos, assim como na TA, porém a média de idade do acometimento é um pouco inferior (4,1 anos) à da TA (6 anos), e 75% dos casos ocorrem antes do 5 anos de idade (6,7,15,16). Isso provavelmente é por causa da atrofia dos nódulos linfáticos após o terceiro e quarto ano de idade, uma vez que a formação do abscesso cervical dá-se pela propagação de infecções da nasofaringe, dos seios paranasais e do ouvido médio para o espaço profundo do pescoço, diretamente por continuidade, ou por drenagem linfática para os nódulos linfáticos deste espaço (16).

Sepse, disseminação para o mediastino, recorrência, compressão de estruturas adjacentes e abscesso cervical são complicações da TA (12). Por outro lado, o abscesso cervical pode complicar-se com a TA (2).

No caso relatado, os achados que fundamentaram a suspeita clínica de TA foram história anterior de infecção de vias áreas superiores (otite), presente em 66% (2) dos casos de TA; quadro clínico típico de dor e tumoração com características inflamatórias, sugestivos de formação de abscesso na região cervical anterior; leucocitose com desvio à esquerda e VSH elevado (1,2,13). A USG mostrou-se de extrema importância na diferenciação entre abscesso cervical e tireoidiano, uma vez que identificou área de liquefação no interior do parênquima glandular, possivelmente pós-necrótica e não em partes moles adjacentes, configurando forte indício de abscesso tireoidiano.

O que chama a atenção neste caso é que o quadro, apesar de ocorrer em idade semelhante à média de idade citada na literatura, apresentou características clínicas incomuns. Na criança, a TA geralmente está associada a anomalias congênitas com acometimento do lobo esquerdo da tireóide e função tireoidiana normal (1,5).

Onishi e cols.(7), no estudo clínico sobre TA em 15 crianças entre 3 e 14 anos com média de 6 anos, citam que em 11 (73,3%) casos o lobo esquerdo foi afetado e em quatro (26,6%), o lobo direito. Nenhum dos pacientes apresentou acometimento bilateral. Dos nove pacientes examinados, todos tinham função tireoidiana normal e quatro (44%) possuíam fístula do seio piriforme. Do mesmo modo, Chi e cols. (6), em estudo com o mesmo número de crianças portadoras de TA e com a mesma média de idade, verificaram que 13 (86,6%) tiveram o lobo esquerdo afetado e duas, o lobo direito (13,3%). A função tireoidiana encontrava-se normal em todos os casos, e cinco (33,3%) dos 15 pacientes investigados tinham fístula do seio piriforme no lado esquerdo. Nesta paciente, a pesquisa de fístula do seio piriforme foi negativa e houve acometimento difuso da tireóide associado a hipotireoidismo inicialmente subclínico, mas que evoluiu para hipotireoidismo clínico, o qual persiste até o momento.

O desenvolvimento inicial de hipotireoidismo subclínico é extremamente incomum, uma vez que, na fase aguda, o que pode ocorrer, e ainda assim excepcionalmente, são sintomas de tireotoxicose, sobretudo quando a tireoidite é difusa e há destruição intensa da glândula com extravasamento de hormônios para a circulação (1). Após controle do quadro infeccioso, a paciente evoluiu com hipotireoidismo clínico, achado incomum, já que a maioria dos casos de TA com alteração da função tireoidiana evolui para eutireoidismo em um a três meses (13). A persistência do hipotireoidismo pode ocorrer em algumas situações quando o acometimento da glândula é difuso, como nas tireoidites de etiologia fúngica, tuberculosa ou na presença de tireoidopatia prévia (1,11) quando há destruição intensa da tireóide (1).

O acometimento difuso da tireóide com evolução na metade dos casos para hipotireoidismo pode ocorrer em portadores de doença tireoidiana preexistente. Neste caso, entretanto, não havia diagnóstico anterior de tireoidopatia, porém a USG de controle mostrou heterogeneidade do parênquima tireoidiano, levando ao provável diagnóstico de TH (17). A TH é a doença tireoidiana mais comum na infância, na qual os anticorpos antitireoidianos, anti-TPO e anti-TG são detectáveis em 97% dos casos, com predomínio do anti-TPO.

A paciente, por sua vez, apresentou os anticorpos antitireoidianos negativos, porém isso não afasta o diagnóstico de TH, uma vez que em crianças os títulos de anticorpos tendem a ser baixos e ocasionalmente negativos (17). Além disso, as alterações ultra-sonográficas podem preceder o aparecimento dos anticorpos (18).

Apesar de detectado ao USG uma área nodular hipoecóica com contornos parcialmente definidos, não foi realizada a PAAF, por se tratar de pseudonódulo, achado comum na TH (1).

Com base nestes dados, conclui-se que a paciente provavelmente seria portadora de tireoidopatia prévia (TH ou tireoidite linfocítica crônica) não diagnosticada, que atuou como fator predisponente para o desenvolvimento da TA. Por outro lado, o acometimento difuso da tireóide pode ter sido tão significativo que levou ao hipotireoidismo clínico que persiste até o momento.

Em relação ao tratamento, a paciente em questão teve boa resposta clínica à antibioticoterapia e à drenagem cirúrgica, condutas recomendadas independentemente do fator predisponente para a tireoidite aguda (2,5).

Portanto, o caso apresentado reveste-se de importância pelo fato de discutir uma doença que, além de rara, apresenta características peculiares e cujo prognóstico é extremamente dependente de uma ação clínico-terapêutica eficaz e imediata, a fim de evitar-se a perda da integridade da tireóide e garantir o sucesso clínico de maneira global.

Doença do refluxo gastroesofágico: tratamento não farmacológico

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DIRETRIZES EM FOCO

Doença do refluxo gastroesofágico: tratamento não farmacológico

AUTORIA

Federação Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Pneumologia, Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial

PARTICIPANTES

Aloisio Carvalhaes, Angelo Paulo Ferrari Junior, Antonio Frederico Magalhães, Ary Nasy, Celso Mirra Paula e Silva, Claudio L. Hashimoto, Décio Chinzon, Edson Pedro da Silva, Eduardo G.H. Moura, Eponina Maria Oliveira Lemme, Farid Butros luan Nader, Fauze Maluf Filho, Gerson R. de Souza Domingues, Igelmar Barreto, Isac Jorge Filho, Ismael Maguilnik, Ivan Cecconellol, Jaime Natan Eisig, Joaquim Padro P. de Moraes-Filho, Joffre Rezende Filho, José Carlos Del Grande, José Luiz Pimenta Modena, José Roberto Almeida, Lilian RO Aprile, Luciana Camacho-Lobato, Luciana Dias Moretzohn, Marcelo de Souza Cury, Marcio Matheus Tolentino, Marco Aurélio Santo, Marcos Kleiner, Marcos Tulio Haddad, Maria do Carmo Friche Passos, Olavo Mion, Osvaldo Malafaia, Paulo Roberto Savassi Rocha, Rafael Stelmach, Ricardo Aires Correa, Ricardo Correa Barbuti, Richard Gursky, Rimon Sobhi Azzam, Roberto El Ibrahim, Rubens Antonio Aissar Sallum, Roberto Oliveira Dantas, Schilioma Zaterka, Sérgio Gabriel Silva de Barros, Tomas Navarro Rodriguez, Ulysses G. Meneghelli, Wilson Modesto Polara, Grupo de Esôfago e Motilidade da Disciplina de Gastroenterologia Clínica do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva

ELABORAÇÃO FINAL

20 de maio de 2009

CONFLITO DE INTERESSES

Chinzon D: recebeu reembolso para comparecimento em conferências patrocinado pelas empresas Jansen; recebeu honorários como palestrante e para consultoria patrocinado pelas empresas Jansen, AstraZeneca e Medley. Lemme EMO: recebeu honorário como palestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca; recebeu honorários por pesquisa patrocinada pela empresa Nycomed. Moraes Fº JPP: recebeu reembolso por comparecimento a simpósio patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Medley e Nycomed; recebeu honorário como palestrante patrocinado pelas empresas AstraZeneca e Nycomed; recebeu honorários para organizar atividade de ensino patrocinado pelas empresas Nycomed, Aché e AstraZeneca. Rezende Filho J: recebeu honorários como palestrante patrocinado pela empresa Nycomed. Mion O: recebeu honorário como palestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca. Stelmach R: recebeu honorários como palestrante, para organizar atividade de ensino, para realização de pesquisa, e para consultoria patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Aché, Bayer, Shering Plough, Boerhinger-Inghelhein, Eurofarma, Glaxo Smith Kline, Mantercorpe e Novartis. Barbuti RC: recebeu honorários como palestrante e para organização de atividades de ensino, realização de pesquisa e consultoria patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Aché e Medley. Dantas RO: recebeu honorários como palestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca. Zaterka S: recebeu honorários para organização de atividade de ensino e consultoria patrocinado pela empresa Jansen-Cilag. Navarro T: recebeu honorários como palestrante e para organização de atividade de ensino, consultoria e pesquisa, patrocinado pela empresa AstraZeneca.

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA

Foi realizada busca nas bases EMBASE, SciELO/Lilacs, PubMed/Medline e Biblioteca Cochrane, utilizando as palavras: gastroesophageal reflux, gerd, heartburn, nerd, gero, esophagus, esophagitis, extra-esophageal, asthma, atypical symptoms, chest pain, cough, globus sensations, hoarseness, otorhinolaryngologic diseases, pain, respiratory tract diseases, laryngitis, anti-ulcer agents, enzyme inhibitors, proton pumps, lansoprazole, omeprazole, proton pump inhibitors, rabeprazole, continuous, on-demand, surgery, fundoplication, non acid*, alkaline, weakly acid*, gas, stomach diseases, stomach/pathology, Helicobacter, Helicobacter infections, burimamide, cimetidine, ebrotidine, etintidine, famotidine, lafutidine, loxtidine, metiamide, mifentidine, nizatidine, oxmetidine, ranitidine, ranitidine bismuth citrate, roxatidine acetate, tiotidine, zolantidine, histamine H2 antagonists, benzamides, dopamine antagonists, bromopride, domperidone metoclopramide, smoking, alcohol, obesity, weight loss, caffeine, coffee, citrus, chocolate, spicy food, head of bed elevation, late-evening meal, diet*, life style, body mass index, alcoholic, postprandial period, beer, wine, supine position, food*, eating, exercise, dietary fiber, dietary fats, beds*, bedding and linens*.

Foram recuperadas cerca de 5 mil publicações. Utilizando os filtros: humans, randomized controlled trial, randomized AND controlled AND trial, clinical AND trial, clinical trials, random*, random allocation, therapeutic use, epidemiologic methods, cohort studies, cohort AND stud*, prognos*, first AND episode, cohort, foram selecionados 73 estudos para sustentar esta Diretriz.

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, com base em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO

Devido à elevada prevalência, a variedade nas formas de apresentação clínica e do impacto econômico, consequências do prejuízo na qualidade de vida e de gastos com investigação clínico-laboratorial, tem-se estimulado a realização de reuniões internacionais de consenso. Por outro lado, a conduta diagnóstica e terapêutica da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) tem variado de centro para centro, o que constitui importante fator para a busca de evidência científica sobre o assunto, motivando a realização desta Diretriz, que procura responder a quatro questões clínicas principais de tratamento não farmacológico da DRGE.

1. O TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO PRODUZ RESULTADOS NA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)?

OBESIDADE

O Índice de Massa Corpórea (IMC) > 25 é fator de risco para DRGE erosiva'(B). Há associação entre sintomas de refluxo e obesidade.(OR: 2,6)2(B). O IMC está associado ao refluxo (OR por 5 unidades: 1,9)3(B). O IMC > 25 é fator de risco (OR: 1,41) para o DRGE4(B). A obesidade está associada a DRGE5(B). A redução de peso não reduz as manifestações de refluxo6(B). Em pacientes com IMC na média de 42,5 kg/m2, não há associação com a prevalência de DRGE7(B). A obesidade predispõe ao refluxo gastroesofágico, e a perda de peso produz melhora do refluxo pós-prandial e reduz o tempo de pH < 48(B).

TABAGISMO

O tabagismo é fator de risco para DRGE não erosiva1 (B) e para sintomas de refluxo2(B). Tabagistas têm mais episódios de refluxo do que não tabagistas, mas a abstinência de 24 horas não reduz o tempo de pH < 49(B).

A abstinência do fumo em 24 horas reduz o número de episódios de refluxo, mas não afeta a exposição ácida total10(B). Tabagistas após abstenção de 48 horas têm aumento da exposição ácida esofágica11(B). O tabagismo está associado a DRGE5,12(B).

ÁLCOOL

A ingestão alcoólica é fator de risco para DRGE erosiva1 (B). O consumo frequente de álcool é fator de risco para sintomas de refluxo2(B). Os hábitos de ingestão de vinho ou cerveja aumentam o risco de refluxo (NNH de 7 a 9)13(B). O consumo de álcool é fator de risco para DRGE erosiva (OR: 2,42 a 2,85)4,5(B).

CAFÉ

O consumo de café está associado a DRGE (OR: 1,23)5(B).

DIETA

O consumo de doces e pão branco está associado a sintomas de refluxo2(B). O consumo de frutas tem efeito protetor nos sintomas de refluxo2(B). A ingestão de proteínas está associada à DRGE erosiva, e de fibras, a menor risco de DRGE14(B). O consumo excessivo de alimentos e de doces está associado com DRGE5(B). A dieta rica em gordura não aumenta o número de episódios de refluxo, nem a exposição esofágica ácida15(B).

POSTURA

Trabalhar em posição inclinada é fator de risco para DRGE não erosiva1(B). Os episódios de DRGE são desencadeados pela postura5(B).

ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA

Dormir com apoio em forma de cunha é associado à exposição ácida menor do que na posição horizontal16(B). A elevação da cabeceira da cama (28 cm) reduz o número de episódios de refluxo e o tempo de pH < 517(B).

ALIMENTAÇÃO NOTURNA

A alimentação noturna, quanto mais tardia, produz maior índice de refluxo, principalmente em obesos e com DRGE erosiva18(B). Pequeno espaço entre jantar e deitar está associado a aumento do risco de DRGE, sobretudo com tempo menor do que 3 horas19(B).

EXERCÍCIO FÍSICO

Atividade física parece ter efeito protetor com relação à DRGE2(B).

ESTRESSE E FADIGA

Os episódios de DRGE são desencadeados pelo estresse e fadiga11(B). Entre os fatores de risco para DRGE está o estresse12(B).

RECOMENDAÇÃO

Apesar da obesidade (IMC > 25), do tabagismo, do consumo de álcool, café, doces, proteínas, de excesso alimentar, de postura inclinada, do estresse e da fadiga estarem associados à DRGE, não há informação consistente definindo que a resolução desses fatores é seguida de resolução ou melhora da DRGE. No entanto, a elevação da cabeceira da cama e a alimentação noturna seguida do deitar-se mais tardio são medidas que reduzem a exposição ácida esofágica.

2. QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE?

HÉRNIA DE HIATO

PARAESOFÁGICA

A fundoplicatura laparoscópica à Nissen é igualmente efetiva em pacientes com DRGE e hérnia paraesofágica20(B). Há melhora da dor abdominal, refluxo escore de digestão e do escore de qualidade de vida em pacientes com hérnias grandes paraesofágicas submetidos à cirurgia laparoscópica21(B). No seguimento médio de 72 meses, 93% dos pacientes estão livres de sintomas relacionados à DRGE22(B).

FATOR DE RISCO

A hérnia de hiato é fator de risco para a DRGE erosiva1(B). A hérnia de hiato < 3 cm é fator de risco de DRGE não erosiva, e a > 3 cm, de DRGE erosiva e esôfago de Barrett23(B). O tamanho da hérnia hiatal, pressões baixas do esfíncter inferior do esôfago, exposição ácida esofágica e número de episódios de refluxo estão associados à gravidade da esofagite24(B). Hérnias hiatais > 2 cm estão associadas ao esôfago de Barrett e à DRGE erosiva25(B). A presença de hérnia hiatal está associada à esofagite mais grave e predispõe os pacientes com DRGE não erosiva a alterações histológicas mais graves26(B). Pacientes com hérnia hiatal têm elevada incidência de refluxo patológico, independente da baixa pressão do esfíncter inferior do esôfago. Pacientes com refluxo patológico têm falha de propulsão esofágica e/ou defeito mecânico do cárdia associado à hérnia hiatal27(B).

PROGNÓSTICO

A recorrência após a fundoplicatura (Nissen ou Toupet) é maior em hérnias grandes (graus 3 e 4)28(B). A migração permanente da junção esofagogástrica tem mais relevância no prognóstico da DRGE do que na hérnia hiatal por deslizamento, com redução da junção. Insuficiência hiatal e hérnia hiatal concêntrica são fatores determinantes de incontinência irreversível do cárdia29(B). Em pacientes com DRGE e hérnia hiatal (31% DRGE erosiva e 75% disfunção de esfíncter inferior), a redução, fechamento crural e fundoplicatura Nissen produzem, em seguimento de 14 meses, melhora dos sintomas30(B). Em pacientes com DRGE complicada ou não, a presença de hérnia hiatal determina aumento significativo da dose de IBP para obtenção de supressão ácida intraesofágica31(B).

RECOMENDAÇÃO

Considerando que:

A presença de migração permanente da junção esofagogástrica e o tamanho da hérnia hiatal (> 2 cm) são fatores de pior prognóstico para a DRGE.

A presença de hérnia hiatal requer doses maiores de IBP.

O resultado da fundoplicatura laparoscópica é adequado, inclusive na hérnia paraesofágica. Hérnias hiatais associadas à DRGE, sobretudo > 2 cm e fixas, devem ser tratadas cirurgicamente.

MOTILIDADE

A fundoplicatura à Nissen tem bons resultados em pacientes com motilidade esofágica normal e a Toupet, em pacientes com dismotilidade do esôfago32(B). Não há diferença nos sintomas pós-operatórios em pacientes com ou sem dismotilidade esofágica submetidos à fundoplicatura (Nissen ou Toupet)33(A). O tipo de fundoplicatura não deve ser determinado pela presença de dismotilidade, uma vez que a disfagia pós-operatória não está relacionada à dismotilidade34(A). A dismotilidade pré-operatória reflete doença mais grave, não afeta aos desfechos pós-operatórios, não melhora com a fundoplicatura e pode ocorrer em decorrência da cirurgia35(B).

RECOMENDAÇÃO

Considerando que: A dismotilidade pré-operatória reflete doença mais grave, não afeta aos desfechos pós-operatórios, não melhora com a fundoplicatura e pode ocorrer em decorrência da cirurgia, não deve ser indicado tratamento cirúrgico pelo parâmetro dismotilidade esofágica.

CUSTO

Na perspectiva de Sistema Nacional de Saúde, a fundoplicatura laparoscópica é de maior custo efetivo em oito anos do que o IBP36(B). Em cinco anos, o custo do IBP é inferior à cirurgia aberta de DRGE37(B). Aparentemente, a fundoplicatura à Nissen é de maior custo efetivo no tratamento da DRGE do que o tratamento com IBP38(B).

RECOMENDAÇÃO

Aparentemente, a fundoplicatura laparoscópica à Nissen, na perspectiva de Sistema Nacional de Saúde, é mais custo-efetiva do que o tratamento com IBP, em oito anos. Entretanto, isso não se verifica na cirurgia aberta.

3. QUANDO INDICAR TRATAMENTO CLÍNICO VERSUS TRATAMENTO CIRÚRGICO?

Em pacientes com DRGE (erosiva e não erosiva), a cirurgia antirrefluxo, em comparação ao tratamento medicamentoso com IBP, reduz o tempo de pH < 4,0 e melhora o escore VAS de sintomas, o escore GERSS, e o escore de pirose e regurgitação39(A).

Em pacientes com DRGE erosiva crônica, a cirurgia de Nissen em comparação ao uso de IBP melhora o escore de sintomas, incluindo o digestivo, e reduz o tempo de pH < 4,040(A).

Em pacientes com doença do refluxo crônica erosiva, a cirurgia de Nissen em comparação ao IBP aumenta o grau de satisfação dos pacientes (NNT 5)41(A).

Em pacientes com doença erosiva do refluxo crônica, a cirurgia antirrefluxo (Nissen ou Toupet) em comparação ao omeprazol 20 mg ao dia reduz o risco de falha terapêutica em cinco anos. Há número maior de falhas terapêuticas, em cinco anos, com o tratamento clínico de omeprazol 40 mg ou 60 mg em comparação à cirurgia (Nissen ou Toupet). A cirurgia reduz o risco de falha terapêutica em 11,6% (IC 95% 0,6-22,6) – NNT: 9. Entretanto, os escores de sintomas (GSRS) e de qualidade de vida (PGWB) foram semelhantes entre as duas formas de tratamento comparadas42(A).

Em pacientes com doença do refluxo crônica erosiva, a cirurgia antirrefluxo (Nissen ou Toupet) em comparação ao omeprazol 20 mg reduz a falha terapêutica, mantido em sete anos, reduz a disfagia (NNT 38) e a hérnia hiatal(NNT 2)43(A).

Em pacientes com DRGE crônica (sintomas de refluxo + esofagite + tratamento prévio > 3 meses), o tratamento com esomeprazol 20 mg ou 40 mg é equivalente ao tratamento laparoscópico cirúrgico (Nissen), permanecendo, em três anos, 93% e 90% dos pacientes em remissão dos sintomas, respectivamente44(A).

Há um número maior de falhas terapêuticas, em três anos, com o tratamento clínico de omeprazol 40 mg ou 60 mg em comparação à cirurgia (Nissen ou Toupet). A cirurgia reduz o risco de falha terapêutica em 12,9% (IC 95% 1,9- 23,9) – NNT: 8. Entretanto, os escores de sintomas (GSRS) e de qualidade de vida (PGWB) foram semelhantes entre as duas formas de tratamento comparadas45(A).

SINTOMAS, ESOFAGITE E PH

Em pacientes com DRGE, não operados, em seguimento por 17 a 22 anos, os sintomas melhoraram em 70% e pioraram em 20%. Desses pacientes, 66% evoluíram com DRGE erosiva e/ou pH alterado, e 10% com esôfago de Barrett46(B).

Em 12 meses de seguimento, o tratamento da DRGE com medicação e cirurgia (Nissen) é efetivo. Entretanto, a cirurgia oferece adicional benefício aos pacientes que tiveram melhora parcial com o uso de medicação, em 6,9 anos de seguimento médio41(A).

Em 18 meses, a regressão de displasia para esôfago de Barrett obtida com a fundoplicatura de Nissen (93,8%) é superior à obtida com IBP (63,2%)47(B).

A qualidade de vida é superior nos pacientes operados quando comparada aos pacientes submetidos a tratamento clínico, no seguimento de 12 meses48(B).

A fundoplicatura laparoscópica à Nissen leva a menor exposição ácida esofágica em três meses e melhor qualidade de vida após 12 meses, quando comparada ao tratamento clínico40(A).

Os pacientes com esôfago de Barrett têm regressão em 33% após a cirurgia antirrefluxo. A regressão é mais importante quanto maior for o tempo após a cirurgia49(B).

PREFERÊNCIAS DO PACIENTE

A cirurgia laparoscópica eleva a qualidade de vida de pacientes cujos sintomas se encontram adequadamente controlados com IBP50(B).

PROGNÓSTICO

Em pacientes operados para DRGE em seguimento por 5,9 anos, 37% estavam em uso de medicamentos (IBP, Bloq H2 ou antiácido), sendo que 17% nunca cessaram e 83% reiniciaram após 2,5 anos por retorno de sintomas. A pHmetria estava anormal em 32%51(B).

Comparando a resposta ao tratamento cirúrgico de DRGE, após 43 meses, 66% obtiveram melhora dos sintomas, sendo menor nos pacientes com DRGE não erosiva52(B).

Após cinco anos, não há diferença na melhora dos sintomas, ou efeitos adversos, ou no escore de qualidade de vida entre pacientes com DRGE erosiva e não erosiva submetidos à fundoplicatura laparoscópica à Nissen53(B).

Não houve diferença nos índices de resposta entre os pacientes submetidos à cirurgia para DRGE com as técnicas aberta ou laparoscópica, sendo o índice superior nos pacientes submetidos ao tratamento clínico54(B).

Em dois anos, 14,5% dos pacientes tratados clinicamente desenvolveram esôfago de Barrett em comparação com nenhum paciente submetido à cirurgia55(B).

A pirose e a esofagite são tratadas efetivamente pela terapêutica clínica e cirúrgica. Somente a cirurgia melhorou a regurgitação, a disfagia e a motilidade esofágica56(B).

Em 10,9 anos de seguimento, a fundoplicatura à Nissen produz 84% de resolução de sintomas, 89% de resolução da esofagite e 5% de uso de medicação, enquanto o tratamento clínico produz, respectivamente, 53%, 45%, e 21%57(B).

A fundoplicatura laparoscópica produz os mesmos resultados em pacientes com DRGE erosiva ou não erosiva, com melhora de sintomas e redução do uso de IBP58(B).

Os pacientes com esôfago de Barrett têm regressão em 33% após a cirurgia antirrefluxo. A regressão é mais importante quanto maior for o tempo após a cirurgia49(B).

PRESSÃO DO ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO

Em pacientes com DRGE erosiva, tratados com IBP, o índice de recorrência em 12 meses foi de 7,7% quando apresentavam pressão normal do esfíncter inferior do esôfago (> 8 mmHg), 38,1% com disfunção de esfíncter e motilidade preservada e 79,5% naqueles com disfunção de esfíncter e dismotilidade59(B).

Em cinco anos de seguimento, pacientes com resposta inadequada ao IBP têm benefício da fundoplicatura laparoscópica, principalmente na melhora da qualidade de vida60(B).

Durante um ano de seguimento, a cirurgia antirrefluxo obteve resultados melhores do que o tratamento clínico no que se refere ao sintoma pirose (19% versus 43%), regurgitação (8% versus 30%), no aumento da necessidade IBP (19% versus 74%), no escore de qualidade de vida (4± 0,6 versus 21± 1,4), e com relação à satisfação dos pacientes (21,6% versus 5,9%)61(B).

O índice de sucesso da fundoplicatura à Nissen é de 75,3%, e está associado a 77,1% dos pacientes que responderam ao tratamento clínico e 56,0% aos que não responderam62(B).

ESTENOSE

Em dois anos de seguimento de pacientes com DRGE erosiva com estenose, a cirurgia antirrefluxo reduz o número de dilatações em dez vezes, reduz o escore de disfagia em 50% e 91,9% dos pacientes ficaram satisfeitos63(B).

Em seguimento de dez anos de pacientes submetidos à fundoplicatura de Nissen, a persistência ou presença de sintomas foi de 32%, sendo 68% assintomáticos. A qualidade de vida permaneceu elevada, apesar de 80% terem sido submetidos a novo procedimento de fundoplicatura64(B).

DRGE NÃO ÁCIDA

Em pacientes sob supressão ácida, os episódios de refluxo ácido não estão associados a sintomas, mas episódios de refluxo misto (líquido-gasoso) estão65(B).

Quando comparado a pacientes saudáveis, o número de eventos de refluxo nas 24 horas após a fundoplicatura é significativamente menor. A maioria dos episódios de refluxo após a cirurgia é não ácido66(B).

A maioria dos pacientes no pré-operatório tinha índice de sintomas positivo e, após 14 meses de cirurgia, esses pacientes encontravam-se assintomáticos ou sentindo-se muito melhor67(B).

A maior parte dos pacientes em uso prolongado de IBP, com persistência de sintomas e com índice de sintomas positivo, tem refluxo não ácido, inclusive os pacientes com sintomas atípicos68(B).

Em pacientes com DRGE refratária à terapêutica clínica, em que a produção ácida gástrica é pequena (<1 mEq/hora), cerca da metade destes tem pH esofágico < 4,0 por mais de 1,7% do tempo69(B).

RECOMENDAÇÕES

Os pacientes refratários à supressão ácida, com sintomas típicos ou atípicos, têm refluxo não ácido na maioria das vezes, e podem beneficiar-se do tratamento cirúrgico.

Em dois anos de seguimento de pacientes com DRGE erosiva com estenose, a cirurgia antirrefluxo reduz o número de dilatações em dez vezes, reduz o escore de disfagia em 50% e 91,9% dos pacientes ficaram satisfeitos.

Considerando que:

Pressões baixas do esfíncter inferior do esôfago estão relacionadas com a gravidade da esofagite e, em pacientes com DRGE erosiva, tratados com IBP por 12 meses, o índice de recorrência, quando há disfunção do esfíncter inferior, com pressão < 8 mmHg, associado ou não à dismotilidade, é respectivamente, 38,1% e 79,5%. O tratamento cirúrgico deve ser considerado nesses pacientes.

Há evidência de benefício estimado da cirurgia, de redução na falha terapêutica de 12% (NNT 8), quando comparado ao tratamento clínico, com índices mantidos em longo prazo (7 anos). Mas há também evidência de mesma força de equivalência do tratamento clínico com IBP e o tratamento laparoscópico cirúrgico (Nissen), permanecendo em três anos, 93% e 90% dos pacientes em remissão dos sintomas, respectivamente.

Em longo prazo, o tratamento cirúrgico reduz o risco de esofagite em 44% (NNT: 2), de esôfago de Barrett e de displasia, com relação ao tratamento com IBP. Em sete anos de seguimento, a cirurgia pode beneficiar os pacientes com DRGE (erosiva ou não erosiva) que tiveram resposta parcial ao IBP, sobretudo com relação à qualidade de vida. Entretanto, após 2,5 anos, 37% dos pacientes podem estar em uso de IBP, além do que, em dez anos, muitos (80%) podem necessitar de reoperação. A cirurgia laparoscópica eleva a qualidade de vida de pacientes, mesmo naqueles em que os sintomas se encontram adequadamente controlados com IBP.

4. DENTRE OS PACIENTES COM INDICAÇÃO CIRÚRGICA, QUAL É A TÉCNICA QUE APRESENTA MELHOR RESULTADO: FUNDOPLICATURA TOTAL (NISSEN) OU PARCIAL (TOUPET)?

Não há diferença após um ano com relação à presença dos sintomas de pirose, regurgitação ou outros sintomas relacionados com refluxo, em pacientes submetidos à cirurgia de Nissen versus Toupet. Entretanto, a cirurgia de Nissen aumenta o risco de disfagia de qualquer grau em 18,7% (IC 95% 6,0-31,4) – NNH: 5, e de dor torácica à alimentação em 17,1% (IC 95% 5,7-28,5) – NNH: 6. Não há diferença nos sintomas pós-operatórios com relação à motilidade esofágica33(A).

Após dois anos de pós-operatório, é equivalente a satisfação dos pacientes operados pelas técnicas de Nissen ou Toupet, laparoscópicas. Entretanto, a cirurgia de Nissen aumenta o risco de disfagia em 11,0% (IC 95% 1,7-20,3) -NNH: 934(A).

Não há diferença entre as cirurgias de Nissen e Toupet, com relação à gravidade dos sintomas no pós-operatório de um ano70(A).

Em pacientes tratados por cirurgia de Nissen versus Toupet, não houve diferença relacionada ao controle da pirose ou da regurgitação ácida. Também não houve diferença na prevalência de disfagia entre as duas técnicas cirúrgicas71(A).

Os pacientes operados pelas técnicas de Nissen ou Toupet estão igualmente satisfeitos, e o controle de refluxo é equivalente. No entanto, a cirurgia de Nissen aumenta o risco de disfagia, não correlacionado às diferenças de motilidade esofágica, em 19,0% (IC 95% 8,1- 29,9) -NNH: 572(A).

Não houve diferença, em três anos de pós-operatório, de cirurgia de Nissen versus Toupet, na recorrência de sintomas, na disfagia ou no controle do refluxo73(A).

RECOMENDAÇÃO

Não há diferença entre a cirurgia de Nissen e Toupet com relação à resposta terapêutica; entretanto, a cirurgia de Nissen pode produzir mais disfagia, com NNH de 5 a 9, não correlacionado com a motilidade.

Cirurgia valvular aórtica em octogenários com estenose aórtica grave

Postado em Atualizado em

Cirurgia valvular aórtica em octogenários com estenose aórtica grave: resultados operatórios e comparação de scores de risco
Tralhão, António; Campante Teles, Rui; Sousa Almeida, Manuel; Madeira, Sérgio; Borges Santos, Miguel; Andrade, Maria João; Mendes, Miguel; Neves, José Pedro;
Publicado na Rev Port Cardiol. 2015;34:439-46.
Português: [Resumo]
English: [Abstract – Full text – PDF]
Resumo
Introdução e objetivos
A cirurgia de substituição valvular aórtica (SVA) envolve um risco acrescido em octogenários, pela elevada prevalência de fatores de risco e comorbilidades, tornando essencial a predição de resultados. Pretendemos analisar a mortalidade operatória e comparar as capacidades preditivas do European System for Cardiac Operative Mortality (EuroSCORE) I, EuroSCORE II e o Society of Thoracic Surgeons (STS) score nesta população.
Métodos
Analisámos retrospetivamente 106 octogenários com estenose aórtica grave sintomática, submetidos a SVA isolada num centro terciário, entre janeiro de 2003 e dezembro de 2010.
Resultados
O EuroSCORE I logístico, o EuroSCORE II e o STS score médios foram 14,6±11, 4,4±3,1 e 4,0±2,4%, respetivamente. A mortalidade operatória foi 5,7% (seis doentes). Registámos como complicações dois (1,9%) acidentes vasculares cerebrais isquémicos, hemodiálise transitória em três doentes (2,8%) e cinco (4,7%) implantes de pacemaker definitivo. Cinco doentes (4,7%) requereram revisão da hemostase. Não se verificaram enfarte agudo do miocárdio ou infeção do esterno. O EuroSCORE I logístico sobreestimou a mortalidade (p=0,036), enquanto o EuroSCORE II (p=1,0) e o STS (p=1,0) score mostraram boa calibração. A area sob a curva foi de 0,877 (CI 95% 0,800-0,933) para o EuroSCORE I logístico, 0,792 (CI 95% 0,702-0,864) para o EuroSCORE II e 0,702 (CI 95% 0,605-0,787) para o STS score (p=ns para comparações).
Conclusões
Estes resultados sugerem que a SVA pode ser realizada com morbi-mortalidade aceitável em octogenários selecionados. O EuroSCORE II e o STS score demonstraram melhor calibração e devem ser as métricas preferidas na avaliação do risco operatório desta população.

Utilização da pressáo positiva no pré e no intraoperatório de cirurgia bariátrica e seus efeitos sobre o tempo de extubação

Postado em

Brazilian Journal of Anesthesiology
Volume 65, Issue 2, March–April 2015, Pages 130–135
Open Access
Artigo Científico
Utilização da pressão positiva no pré e no intraoperatório de cirurgia bariátrica e seus efeitos sobre o tempo de extubação

Use of positive pressure in pre and intraoperative of bariatric surgery and its effect on the time of extubation
Letícia Baltieri, Laisa Antonela dos Santos, Irineu Rasera‐Junior, Maria Imaculada de Lima Montebelo, Eli Maria Pazzianotto‐Forti,
Open Access funded by Brazilian Society of Anesthesiology
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doi:10.1016/j.bjan.2013.10.019
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Letícia Baltieri, Laisa Antonela dos Santos, Irineu Rasera-Junior, Maria Imaculada de Lima Montebelo, Eli Maria Pazzianotto-Forti
Utilización de la presión positiva en el pre- y en el intraoperatorio de cirugía bariátrica y sus efectos sobre el tiempo de extubación
Brazilian Journal of Anesthesiology (Edicion en Espanol), Volume 65, Issue 2, March–April 2015, Pages 130-135
Letícia Baltieri, Laisa Antonela dos Santos, Irineu Rasera-Junior, Maria Imaculada de Lima Montebelo, Eli Maria Pazzianotto-Forti
Use of positive pressure in preoperative and intraoperative of bariatric surgery and its effect on the time of extubation
Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), Volume 65, Issue 2, March–April 2015, Pages 130-135
Resumo
Justificativa e objetivo

investigar a influência do uso da pressão positiva nas vias aéreas intraoperatória e pré‐operatória no tempo de extubação de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Método

Trata‐se de ensaio clínico randomizado, no qual 40 indivíduos com índice de massa corporal entre 40 e 55 kg/m2, idade entre 25 e 55 anos, não tabagistas, submetidos à cirurgia bariátrica do tipo derivação gástrica em Y de Roux por laparotomia e com prova de função pulmonar pré‐operatória dentro da normalidade foram randomizados nos seguintes grupos: G‐pré (n = 10): indivíduos que receberam tratamento com pressão positiva não invasiva antes da cirurgia, durante uma hora, G‐intra (n = 10): indivíduos que receberam Positive End‐expiratory Pressure de 10 cm H2O durante todo o procedimento cirúrgico e G‐controle (n = 20): não receberam qualquer tipo de intervenção pré ou intraoperatória. foram anotados os seguintes tempos: tempo decorrido entre a indução anestésica e a extubação, entre o término da anestesia e extubação, tempo de ventilação mecânica, e tempo entre a extubação e a alta da Recuperação Pós‐Anestésica.

Resultados

Não houve diferença estatística entre os grupos, porém quando aplicado ao Coeficiente de Cohen, o uso da Positive End‐expiratory Pressure de 10 cm H2O no intraoperatório mostrou um efeito grande sobre o tempo entre o término da anestesia e a extubação. Sobre este mesmo tempo, o tratamento realizado no pré‐operatório apresentou efeito moderado.

Conclusão

O uso da Positive End‐expiratory Pressure de 10 cm H2O no intraoperatório e da pressão positiva no pré‐operatório, pode influenciar o tempo de extubação de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Abstract
Background and objective

to investigate the influence of intraoperative and preoperative airway positive pressure in the time of extubation in patients undergoing bariatric surgery.

Method

Randomized clinical trial, in which 40 individuals with a body mass index between 40 and 55 kg/m2, age between 25 and 55 years, nonsmokers, underwent bariatric surgery type Roux‐en‐Y gastric bypass by laparotomy and with normal preoperative pulmonary function were randomized into the following groups: G‐pre (n = 10): individuals who received treatment with noninvasive positive pressure before surgery for one hour, G‐intra (n = 10): individuals who received positive end‐expiratory pressure of 10 cm H2O throughout the surgical procedure and G‐control (n = 20): not received any pre or intraoperative intervention. Following were recorded: time between induction of anesthesia and extubation, between the end of anesthesia and extubation, duration of mechanical ventilation, and time between extubation and discharge from the Post‐Anesthetic Recovery.

Results

there was no statistical difference between groups. However, when applied to the Cohen coefficient, the use of positive end‐expiratory pressure of 10 cm H2O during surgery showed a large effect on the time between the end of anesthesia and extubation. About this same time, the treatment performed preoperatively showed moderate effect.

Conclusion

The use of positive end‐expiratory pressure of 10 cm H2O in the intraoperative and positive pressure preoperatively, influenced the time of extubation of patients undergoing bariatric surgery.

Palavras‐chave
Doenças; Obesidade; Cirurgia bariátrica; Ventilação mecânica: pressão positiva
Keywords
Diseases; Obesity; Bariatric surgery; Ventilation: positive pressure
Introdução
Atualmente, a obesidade tem sido considerada um problema de saúde pública, atingindo proporções epidêmicas. Em 2008, mais de 1,4 bilhões de adultos estavam acima do peso e, destes, mais de 200 milhões de homens e quase 300 milhões de mulheres eram obesos.1 Considerada de origem multifatorial, apresenta como prováveis causas a combinação de desequilíbrios genéticos, endócrinos, comportamentais, socioeconômicos, psicológicos e ambientais e em função deles, o aparecimento de várias co‐morbidades.2 O tratamento conservador para a obesidade engloba terapia nutricional, medicamentosa e prática de atividade física. Quando há falha no tratamento conservador e a obesidade se torna mórbida, está indicada a cirurgia bariátrica.3

A maior parte dos procedimentos cirúrgicos que necessitam de anestesia geral pode desencadear o surgimento de complicações pós‐operatórias, como por exemplo, as atelectasias devido a redução da capacidade residual funcional (CRF).4 Além disso, a perda da integridade da musculatura abdominal devido à incisão e a necessidade da utilização de bloqueadores neuromusculares, sedativos e analgésicos também interferem na contratilidade muscular e por sua vez desencadeiam inadequada performance muscular respiratória no pós‐operatório.5

Esses efeitos decorrentes da anestesia geral quando associados à obesidade mórbida podem agravar ainda mais o surgimento de complicações intra e pós‐operatórias.6 Assim, quanto maior for o tempo de duração da cirurgia e consequentemente mais prolongado o tempo anestésico, maiores são as possibilidades da ocorrência de complicações pulmonares no pós‐operatório.7

A fisioterapia respiratória com técnicas reexpansivas possui benefícios comprovados na redução de complicações pós‐operatórias em cirurgias abdominais,8 porém a literatura pesquisada carece de ensaios clínicos bem elaborados para que se possa evidenciar se existe superioridade entre as formas de tratamento propostas para o período pré, intra e pós‐operatório de cirurgias abdominais.

A literatura referente ao uso da ventilação mecânica não invasiva no pós‐operatório é vasta e evidencia bons resultados.9, 10 and 11 No intra‐operatório, algumas estratégias ventilatórias tem sido utilizadas na tentativa de melhorar a troca gasosa por meio da utilização de manobras com pressão positiva com o objetivo de recrutamento alveolar e até redução do tempo da cirurgia.12 and 13 Porém, a literatura referente ao uso da pressão positiva no pré‐operatório como forma profilática ainda é escassa.

Desta forma, a hipótese do estudo é de que a pressão positiva aplicada tanto no pré como no intraoperatório pode influenciar o tempo de extubação do paciente submetido à cirurgia bariátrica.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi investigar a influência do uso da PEEP (Positive End‐expiratory Pressure) de 10 cm H2O intraoperatória e da pressão positiva pré‐operatória no tempo de extubação de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica do tipo derivação gástrica em Y de Roux.

Método
Desenho do estudo

Trata‐se de ensaio clínico randomizado, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP) sob o parecer 54/11 e todos os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Participantes

Foram incluídos indivíduos com IMC entre 40 e 55 kg/m2, com idade entre 25 e 55 anos, submetidos à cirurgia bariátrica do tipo derivação gástrica em Y de Roux por laparotomia e com prova de função pulmonar pré‐operatória dentro da normalidade. Foram excluídos pacientes tabagistas ou que apresentassem instabilidade hemodinâmica ou complicações cirúrgicas.

Cálculo amostral

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado com base em estudo piloto, sendo considerada a diferença dos valores do volume de reserva expiratório (VRE) obtidos entre o pré e o pós‐operatório. Utilizou‐se para o cálculo a diferença mínima significativa (0,18 L) e o desvio padrão do erro (0,11 L). Utilizou‐se o teste ANOVA, adotando‐se um poder estatístico de 80% e um alfa de 0,05. Assim, determinou‐se um número de 10 voluntários por grupo. O processamento do cálculo amostral foi realizado por meio do software BioEstat versão 5.3 (Belém, Brasil).

Pesquisadores

O estudo contou com três pesquisadores principais: um pesquisador responsável pela avaliação inicial e inclusão do paciente no estudo, outro pesquisador, cego quanto aos dados iniciais dos voluntários, responsável pela randomização, e outro pesquisador responsável pela aplicação do tratamento. Após a elegibilidade do paciente no estudo, foi realizada a randomização e um envelope lacrado foi entregue ao pesquisador responsável pela aplicação do tratamento.

Triagem dos voluntarios

A triagem inicial dos voluntários foi realizada por meio de consulta a ficha cadastral do paciente para possível inclusão no estudo. Os voluntários foram alocados em três diferentes grupos, após randomização em blocos de cinco, feita por meio do programa Microsoft Excel®:

Aplicação do tratamento

G‐pré: indivíduos que receberam tratamento com pressão positiva no modo BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) antes da cirurgia, durante uma hora. Utilizou‐se o equipamento BiPAP Synchrony II ‐ Respironics® com mascara facial. A pressão positiva inspiratória (IPAP) foi iniciada em 12 cm H2O e reajustada conforme tolerância do indivíduo, mantendo uma frequência respiratória abaixo de 30 ciclos por minuto e um volume corrente em torno de 8 a 10 mL/kg de peso ideal. A pressão positiva expiratória (EPAP) foi fixado em 8 cm H2O.

G‐intra: indivíduos que receberam PEEP de 10 cm H2O durante todo o procedimento cirúrgico.

G‐controle: não receberam qualquer tipo de intervenção pré ou intraoperatória.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia bariátrica pela mesma equipe cirúrgica, submetidos à anestesia geral e ventilados padronizadamente com o respirador Dräger Fabius GS, em modalidade volume controlado, com volume corrente entre 6‐8 mL/kg, PEEP de 5 cm H2O (com exceção do G‐intra) e fração inspirada de oxigênio entre 0,4 e 0,6.

Procedimentos

A avaliação respiratória constou de coleta de dados antropométricos e prova de função pulmonar por meio de espirômetro MicroQuark Pony‐FC (Cosmed, Roma, Itália).

A espirometria foi realizada de acordo com normas da American Thoracic Society – ATS e European Respiratory Society – ERS. 14 Os voluntários com prova de função pulmonar normal foram incluídos no estudo.

Os pacientes foram acompanhados pelo pesquisador no centro cirúrgico, sendo que o procedimento cirúrgico se deu da seguinte forma: o paciente posicionado na mesa cirúrgica foi submetido à indução anestésica com Sevoflurano inalatório e Propofol endovenoso com manutenção anestésica por Remifentanil contínuo em bomba de infusão. Após indução anestésica o paciente foi submetido à intubação oro‐traqueal e colocado em ventilação mecânica. A cirurgia bariátrica teve início com uma incisão mediana no abdome superior, e durante o procedimento cirúrgico o paciente foi medicado com bloqueadores neuromusculares e analgésicos de acordo com a necessidade avaliada pelo cirurgião e pelo anestesista. Terminado o procedimento, o Remifentanil foi desligado, sendo este considerado como o término da anestesia. Em poucos minutos o paciente pode ser extubado e foi então, encaminhado à recuperação pós‐anestésica (RPA) sob a utilização de máscara de oxigênio. Para que o paciente recebesse alta da RPA era necessária pontuação de 10 na escala de Aldrete e Kroulik15 utilizada como protocolo do hospital.

Medidas de desfecho

Sendo assim, durante o procedimento cirúrgico foram anotados os seguintes tempos: tempo decorrido entre a indução anestésica e a extubação, entre o término da anestesia e extubação, tempo de ventilação mecânica e tempo entre a extubação e a alta da RPA.

Análise estatística

Para análise estatística foi utilizado o programa SPSS versão 17.0. Os dados quantitativos foram apresentados em média e desvio padrão (DP) e os dados qualitativos por frequências. Não satisfazendo os pressupostos de normalidade e homocedasticidade por meio do teste de Shapiro‐Wilk e Levene, foi realizado o teste de Kruskal‐Wallis. Adotou‐se um nível de significância de 5%.

A influência do tratamento nas variáveis estudadas foi testada utilizando uma medida de efeito (effect size) para comparar os grupos tratados com o grupo controle. Para isso foi utilizado o método Cohen’s d pooled ou d de Cohen ponderado.

O Cohen’s d pooled é calculado da seguinte forma: Cohen’s d = média 1 – média 2 / DP ponderado, sendo DP ponderado = (DP1 + DP2)/2.

O resultado é interpretado da seguinte forma: inferior a 0,3 é considerado efeito pequeno, entre 0,4 e 0,7 efeito moderado e a partir de 0,8 um efeito grande.

Resultados
No período de 20 semanas de estudo, foram operados 271 pacientes, e destes, 228 foram excluídos conforme os critérios previamente estabelecidos. Foram avaliados 43 pacientes, e destes, três foram excluídos durante o estudo, restando 40 pacientes, sendo 20 para o G‐controle, 10 para o G‐intra e 10 para o G‐pré (fig. 1).
Figura 1.
Fluxograma dos pacientes incluídos.
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A tabela 1 mostra as características antropométricas dos voluntários, não havendo diferença estatística, evidenciando a homogeneidade da amostra.

Tabela 1.
Idade, gênero e dados antropométricos dos grupos, expressos em média e desvio‐padrão
G‐controle G‐controle G‐pré p‐valor
n 20 10 10
Gênero (F/M) 16/4 9/1 8/2 0,773
Idade (anos) 40,7 ± 10,6 37,3 ± 11,4 42 ± 11,2 0,622
Massa corporal (kg) 120,8 ± 20,26 119,7 ± 17,8 120,9 ± 17,0 0,894
Estatura (cm) 162 ± 27,7 163,1 ± 8,2 163,9 ± 9,07 0,973
IMC (kg/m2) 45,72 ± 4,08 44,8 ± 4,7 44,8 ± 2,8 0,534
Massa corporal ideal (kg)a 60,59 ± 4,52 60,6 ± 4,9 60,9 ± 6,1 0,980
F, feminino; M, masculino; IMC, Índice de Massa Corporal.

a
Valor baseado na Metropolitan Life Fundation.16.

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A tabela 2 resume os achados referentes aos tempos coletados no momento intraoperatório, não sendo encontradas diferenças estatísticas entre os grupos.

Tabela 2.
Intervalos de tempo analisados, expressos em minutos
Intervalo de tempo Média ± DP
G‐controle G‐intra G‐pré p‐valor
n 20 10 10
Indução anestésica – extubação 132,2 ± 12,71 128,5 ± 14,3 131 ± 14,2 0,58
Término da anestesia – extubação 23,8 ± 7,85 17 ± 6,74 19,3 ± 6,2 0,07
Tempo de VM 128,4 ± 12,03 126,2 ± 13,9 127,3 ± 14,2 0,65
Extubação – alta da RPA 213,5 ± 65,7 249,5 ± 77,8 218,4 ± 83,1 0,52
DP, desvio padrão; VM, ventilação mecânica; RPA, recuperação pós‐anestésica.

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A tabela 3 resume os valores obtidos da análise do tamanho do efeito do tratamento por meio do Coeficiente de Cohen aplicado às variáveis do tempo de duração da cirurgia, sendo possível observar que a aplicação da PEEP intraoperatória apresentou grande efeito sobre o tempo entre o término da anestesia e a extubação, assim como a aplicação da pressão positiva pré‐operatória, com efeito moderado.

Tabela 3.
Tamanho do efeito do tratamento dos dois grupos em comparação ao grupo controle
Intervalo de tempo Cohen’s d
G‐intra G‐pré
Indução anestésica – extubação 0,27 0,08
Término da anestesia – extubação 0,93 0,64
Tempo de VM 0,16 0,08
Extubação – alta da RPA 0,50 0,06
VM, ventilação mecânica; RPA, recuperação pós‐anestésica. Coeficiente de Cohen inferior a 0,3 é considerado efeito pequeno, entre 0,4 e 0,7 efeito moderado e a partir de 0,8 um efeito grande.

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Discussão
Os resultados evidenciam, portanto, que não houve diferença estatística entre os grupos quando avaliados os respectivos tempos. Porém, quando aplicado ao Coeficiente de Cohen, que avalia o efeito do tratamento, o uso da PEEP de 10 cm H2O no intraoperatório mostrou um efeito grande sobre o tempo que o paciente pode ser extubado à partir do término da anestesia. Pode‐se verificar assim, que os pacientes que se submeteram a essa proposta de tratamento reduziram o tempo de permanência em intubação oro‐traqueal. Sobre este mesmo tempo, o tratamento realizado no pré‐operatório apresentou efeito moderado.

Dentre as alterações respiratórias decorrentes da obesidade, o indivíduo obeso apresenta alterações da mecânica muscular respiratória, diminuição da força muscular respiratória, decréscimo na troca gasosa e diminuição dos volumes e capacidades pulmonares (principalmente o VRE e a CRF) devido à deposição de gordura sobre o tórax e abdome.17 Portanto, quando submetidos à um procedimento cirúrgico estão expostos à maiores riscos de complicações.

No estudo de Blouw et al.18 foi encontrado um aumento da porcentagem de insuficiência respiratória em pacientes com IMC acima de acima de 43 kg/m2 após a realização de cirurgia bariátrica. Trabalhos como este evidenciam a necessidade de intervenções profiláticas a fim de evitar complicações respiratórias nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Em relação às complicações pulmonares encontradas nos pós‐operatórios sabe‐se que muitas delas estão relacionadas com o tipo da cirurgia, o local da incisão, o tipo e a duração do procedimento anestésico e cirúrgico, influenciando assim a recuperação do paciente.7

A investigação de recursos da fisioterapia que possam contribuir para a redução do tempo de permanência em intubação oro‐traqueal é de grande valia, pois tempo cirúrgico ou anestésico prolongado pode levar a complicações pulmonares mais pronunciadas,19 sendo que um tempo cirúrgico superior a 210 minutos é fator de risco independente para o surgimento de complicações pulmonares após cirurgia abdominal alta, sendo também associada a maior mortalidade.7 No presente estudo, o tempo médio de duração da cirurgia foi consideravelmente menor, porém se trata de pacientes com obesidade mórbida que já apresentam alterações pulmonares prévias inerentes à obesidade, e de fato, é de grande importância reconhecer recursos que possam minimizar complicações pós‐operatórias para estes pacientes.

Em relação ao tempo de duração da cirurgia (indução anestésica – extubação), observa‐se que os grupos foram semelhantes. No presente estudo, o tempo de duração da cirurgia não evidenciou diferença significativa entre os grupos, pois todos os sujeitos estudados passaram pelo mesmo procedimento cirúrgico, protocolo anestésico e ventilação mecânica, assim como cirurgia realizada pela mesma equipe. Entretanto, mesmo evidenciando um efeito fraco dos tratamentos propostos, o tempo de permanência em intubação e consequentemente o tempo de VM foi maior no grupo controle. Embora não possa ser evidenciado efeito relevante dos tratamentos propostos neste estudo, o estudo de Remístico et al.13 evidenciou menor tempo de duração da cirurgia no grupo que recebeu recrutamento alveolar com PEEP de 30 cm H2O.

Talvez os resultados deste estudo em relação ao tratamento intraoperatório não tenham demonstrado um forte efeito sobre a redução do tempo de extubação em função dos menores valores de PEEP utilizados. Esse fato pode também encontrar subsídio em um estudo que avaliou os efeitos da manobra de recrutamento alveolar no intraoperatório de cirurgia bariátrica utilizando valores de PEEP de 5, 20 e 30 cm H2O, obtendo melhor oxigenação sanguínea com maiores valores da pressão arterial do oxigênio nos sujeitos que passaram pela manobra com a PEEP de 30 cm H2O.12 Porém, na revisão de literatura de Schumann20 recomenda‐se o uso de PEEP de 10 cm H2O para estes pacientes.

Em relação ao tempo de extubação, contado a partir do desligamento das drogas de manutenção anestésica até a extubação do paciente, os sujeitos que foram ventilados com a PEEP de 10 cm H2O passaram por este período com tempo menor, seguido pelos sujeitos que utilizaram a pressão positiva pré‐operatória. Outro estudo avaliou os efeitos de uma manobra de recrutamento alveolar com diferentes valores de PEEP durante a cirurgia bariátrica, e concluíram que os sujeitos que utilizaram a manobra com PEEP de 10 cm H2O além de apresentarem menores complicações pulmonares, permaneceram por um tempo menor na unidade de cuidados pós‐anestesia.21

Sendo assim, com a redução no tempo de extubação o uso da PEEP de 10 cm H2O intraoperatória, além do benefício ao paciente, pode ser uma alternativa na redução de custos hospitalares, já que se trata de grande preocupação para a administração hospitalar, pois cuidados intensivos consomem até 25% a 30% de todos os recursos de um hospital.22

No estudo de Erlandsson et al.23 foi demonstrado que os obesos que são ventilados com valores mais elevados de PEEP durante a cirurgia bariátrica, tendem a prevenir o colapso pulmonar e apresentarem melhor troca gasosa durante a cirurgia.

Conclui‐se, portanto, que o uso da PEEP de 10 cm H2O no intraoperatório e da pressão positiva no pré‐operatório, influenciou o tempo de extubação de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Poor health behaviour of adolescents increases risk of heart disease.

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Around 80 percent of U. S. adolescents eat unhealthy foods. Also, their poor overall health behaviour may increase their risks of cardiovascular diseases as adults.

Around 80 percent of U.S. adolescents eat unhealthy foods. Also, their poor overall health behaviour may increase their risks of cardiovascular diseases as adults. Of the seven health components defined by the American Heart Association, not even 50 percent of the teenagers met five or more, according to a report published in “Circulation”.

A representative group of 4,673 adolescents, aged between 12 and 19 years, were contacted twice within five years regarding the seven health components. In addition to a healthy diet, they include blood pressure, cholesterol level, BMI, blood glucose, physical activity and smoking habits.

The least favourable levels were reached for healthy diets, with not even one percent of the teenagers reaching the ideal measure. Regarding physical activity, 44 percent of the girls and 67 percent of the boys reached optimal levels and two-thirds had excellent BMI levels. Every third adolescent had a poor or intermediate cholesterol range. A positive signal was, however, that the majority never smoked or at least did not smoke during the 30 days prior to the survey.

“The far less-than-optimal physical activity levels and dietary intake of current U.S. teenagers is translating into obesity and overweight that, in turn, is likely of influencing worsening rates of high blood pressure, high cholesterol, and blood glucose at these young ages”, said Christina M. Shay from the University of Oklahoma. “The status of heart-health during childhood has shown to be a strong predictor of heart-health in adulthood.” The influencing factors of cardiovascular diseases must be closely monitored from infancy onwards.

Meditation may lower stress hormone cortisol

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Increased mindfulness, which can be developed through meditation, can lower the stress hormone cortisol. This is suggested in a study undertaken by the Shamatha Project at the University of California in Davis, which was published in “Health Psychology”.

The Shamatha Project is a comprehensive, long-term, control group study dealing with the effect of meditation on body and mind. For the latest study, the researchers, lead by Clifford Saron, evaluated a group of volunteers who underwent an intensive, three-month meditation retreat. Aspects of the extent of mindfulness were determined in a survey taken before and after the three months, as well as measuring the participants’ cortisol levels.

Both before and after the treatment, a connection between a high level in mindfulness and a low level of cortisol was measured on an individual basis. Participants whose mindfulness increased also showed a decrease in the level of cortisol.

“The more a person reported directing their cognitive resources to immediate sensory experience and the task at hand, the lower their resting cortisol,” said leading author, Tonya Jacobs. However, cause and effect could not be established by the research, and the effect could go either way, Jacobs pointed out: lower cortisol levels may also lead to improved mindfulness.

To train the mind to focus on immediate experiences certainly lessens the tendency to brood on the past or to worry about the future – and both are thought processes associated with the release of cortisol, said the author.

Demuestran por primera vez en personas que la grasa blanca puede convertirse en grasa parda “quemacalorías” (Cell Metab)

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La posibilidad de quemar calorías sin necesidad de aumentar los niveles de actividad física sería de gran valor terapéutico.

Investigadores del University of Texas Medical Branch (UTMB), en Galveston (Estados Unidos) han demostrado por primera vez en humanos que la tan denostada grasa blanca que acumula calorías puede convertirse en grasa parda, que las quema, según un estudio que se publicará en la cuarta edición de agosto de la revista “Cell Metabolism”.

Teniendo en cuenta la epidemia actual mundial de obesidad y síndrome metabólico, la posibilidad de quemar calorías sin necesidad de aumentar los niveles de actividad física sería de gran valor terapéutico. El aumento de gasto de energía la transformación de la grasa blanca en parda resultaría muy prometedora para el tratamiento de las complicaciones asociadas con la obesidad y el sedentarismo.

Estudios previos realizados por el grupo de UTMB y otros han demostrado que las personas tienen la grasa parda, aunque en pequeñas cantidades, y que cuando se ‘enciende’ esta grasa parda pueden aumentar la tasa metabólica al tiempo que reduce los niveles de glucosa en sangre.

En este trabajo, los investigadores han demostrado que la grasa blanca en los seres humanos también se puede convertir en una forma parecida a la grasa parda. Sin embargo, para que esto suceda se requiere fuerte y prolongada liberación de adrenalina.

El trauma de una quemadura representa un modelo único de estrés fuerte y prolongado, donde la liberación de adrenalina se incrementa masivamente durante varias semanas después de la lesión. Los investigadores utilizaron este “modelo de estrés” para estudiar su hipótesis de que, de forma similar a los modelos animales, la grasa blanca humana también puede convertirse en grasa marrón.

Los autores reclutaron 72 pacientes que habían sufrido quemaduras graves en aproximadamente 50% de sus cuerpos. Diecinueve personas sanas sirvieron como grupo de comparación. Se tomaron muestras de la grasa blanca de los pacientes quemados en diferentes momentos después de la lesión. El metabolismo de las muestras de grasa, se midió la composición de las células de grasa y descansando las tasas metabólicas de los pacientes.

Las células de grasa parda son distintas de las de la grasa blanca en sus genes, estructura y función. Las células de grasa parda son más pequeñas que las células de grasa blanca y tienen un mayor número de mitocondrias, los motores de combustión de la célula que expresan una proteína llamada UCP1. La adrenalina se enciende con UCP1, lo que hace que las mitocondrias quemen calorías sin generar ninguna energía química sino simplemente calor.

Los investigadores encontraron que en los pacientes con quemaduras se producía un cambio gradual en las características moleculares y funcionales de la grasa blanca a un fenotipo de grasa marrón, lo que sugiere un “oscurecimiento” progresivo de la grasa blanca en respuesta a una lesión por quemadura.

“Nuestro estudio proporciona una prueba de que es posible el oscurecimiento de la grasa blanca en los seres humanos. El siguiente paso es identificar los mecanismos que sustentan este efecto y luego para desarrollar medicamentos que imitan el efecto inducido por quemaduras”, ha explicado el autor principal, Labros Sidossis, profesor de Medicina Interna en la UTMB.