#Comment gérer en urgence un #infarctus cérébral ?

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Sandrine DELTOUR, service des urgences cérébro-vasculaires, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

La prise en charge des AVC s’est considérablement modifiée ces dernières années. La création d’unités dédiées « Stroke Center », les nouvelles techniques d’imagerie et thérapeutiques ont complétement modifié le pronostic des patients victimes d’AVC. La rapidité de la prise en charge dans une filière spécialisée reste le point clé du meilleur devenir du patient. Chaque minute compte. La course contre la montre s’enclenche dès les premiers signes cliniques évocateurs d’un accident vasculaire cérébral (AVC).

Reconnaître un AVC et déclencher l’alerte

Un AVC s’installe le plus souvent soudainement, voire très brutalement, d’une seconde à l’autre. Il se manifeste par un déficit neurologique systématisé renvoyant à la distribution territorielle des artères intracérébrales, principalement l’artère cérébrale moyenne.
Plusieurs scores de dépistage clinique existent (FAST, Rosier, CPSS, LAPSS, MASS…). Certains sont plus simples et plus rapides que d’autres d’utilisation. Un des plus utilisés est le score FAST (Face Arm Speech Time) : il est positif si une anomalie est observée sur un des 3 items. Il prédit l’AVC avec une VPP de 72 %. Il n’existe aucun moyen clinique sûr de distinguer un AVC ischémique d’un AVC hémorragique, ce qui interdit jusque-là de réaliser une thrombolyse IV avant toute imagerie cérébrale.
Dès la suspicion d’AVC, tout doit être fait dans le souci de l’économie de temps. Être « confortablement » dans la fenêtre thérapeutique de revascularisation (thrombolyse et/ou thrombectomie) ne signifie en rien qu’on peut prendre son temps. L’efficacité de la thrombolyse et la thrombectomie sont linéairement corrélé avec le délai entre le début des symptômes et la revascularisation. L’alerte doit être donnée le plus rapidement possible au SAMU, afin que le patient soit dirigé au plus vite vers une équipe spécialisée.
Dès l’arrivée du patient à l’hôpital, a fortiori si le patient n’a pas fait l’objet d’un signalement préhospitalier, les procédures mises en place dans l’établissement doivent permettre d’éviter toute perte de temps. Chaque acteur de prise en charge doit bénéficier d’une formation dédiée. Les procédures (à type de check-list par exemple) doivent être définies au sein de chaque équipe en fonction des contraintes locales.

La présence d’un témoin, surtout si le patient n’est pas informatif, est essentielle pour préciser le délai des symptômes, les antécédents, les médicaments consommés, les contreindications éventuelles à l’IRM (si celle-ci est souhaitée), les contre-indications éventuelles à la thrombolyse IV.

Les contre-indications à la thrombolyse doivent être listées et le poids (afin le cas échéant de fixer la dose de thrombolytique). En cas de pré-signalement, il convient d’insister pour disposer de ce témoin.

Examen initial du patient : clinique, biologique et imagerie

Examen clinique et score NIHSS

La base de l’examen neurologique d’un patient présentant un probable AVC est représenté par le score du National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Il va de 0 (pas de déficit) à 42 (déficit maximal) et comprend 11 items : conscience, oculomotricité, champ visuel, motricité, sensibilité, langage et négligence.
Ce score est utilisé dans les différents essais cliniques qui évaluent différentes stratégies thérapeutiques.

• Le score NIHSS permet :
– d’aider à la décision thérapeutique. En effet, elles sont de plus en plus basées sur le score du NIHSS, le délai des symptômes certes, mais aussi sur les données d’une neuro-imagerie élaborée, qu’il s’agisse de l’IRM avec un protocole dédié ou d’un angioscanner avec perfusion. Le mismatch radio-clinique permet de corréler le score NIHSS au volume de la lésion ischémique sur la séquence diffusion de l’IRM : plus le mismatch radio-clinique est conséquent (NIHSS élevé et hypersignal en diffusion limité), plus la pénombre ischémique est grande et donc plus il y a de chance d’améliorer l’état clinique du patient après une revascularisation (chimique et/ou mécanique) ;
– de stratifier la gravité, selon la graduation suivante : 0 (pas d’AVC ou AVC incipiens), 1-4 (AVC mineur), 5-15 (AVC modéré), 15-20 (AVC sévère), 21- 42 (AVC très sévère) ;
– de prédire l’occlusion d’une artère proximale : elle est très probable (> 80 %) quand le score NIHSS > 10. Sur la base des items du NIHSS, de nouveaux scores de prédiction d’une occlusion proximale dès la phase de régulation médicale ont été récemment publiés ;
– de suivre l’évolution neurologique : une évolution de 4 points de NIHSS ou plus entre deux mesures est considérée comme significative. On parlera d’amélioration si le score perd 4 points ou d’aggravation s’il en prend 4 ;
– de prédire le pronostic neurologique : pour un score initial allant de 0 à 5, 80 % des patients seront autonomes à 3 mois (cela se traduit par un score de Rankin entre 0 et 2). Pour un score entre 6-10 seulement 45 % des patients seront autonomes à 3 mois contre 20 % si le score NIHSS initial est entre 11 et 15.

• Le reste de l’examen 
Bien qu’en général pas indispensable pour la décision thérapeutique, le reste de l’examen peut permettre d’identifier sans délai l’étiologie d’un AVC ischémique. Les 2 gestes principaux sont très simples : l’auscultation cardiaque pour la détection d’une fibrillation atriale, à confirmer par ECG, et qui représente de loin la principale cardiopathie emboligène. Et l’auscultation cervicale à la recherche d’une « souffle » carotidien, non spécifique mais très évocateur d’une sténose carotidienne interne. Chez le sujet jeune, la principale cause connue d’AVC ischémique est la dissection carotidienne. On l’évoquera facilement sur les 2 arguments suivants : hémicrânie, douleur cervicale, ayant typiquement un peu précédé les symptômes neurologiques, en association avec un signe de Claude-Bernard-Hormer controlatéral au déficit, associant un ptosis et un myosis.

Biologie

En parallèle à l’examen clinique, le bilan sanguin devra être réalisé et remis en mains propres au technicien du laboratoire de biologie, pour plaquettes, TP, TCA. Sera rajouté au bilan l’INR pour le patient sous AVK et l’anti-Xa ou un dosage spécifique (si disponible) si le patient est sous AOD.

Imagerie cérébrale : scanner ou IRM

L’IRM cérébrale est l’examen de choix en phase aiguë d’une suspicion d’AVC.

Il comporte 4 séquences principales : une séquence FLAIR, une séquence de diffusion, une angio- IRM et un T2*.

L’accident vasculaire ischémique aigu se traduit par un hypersignal (dès les premières minutes de l’infarctus cérébral) sur la séquence de diffusion, associé à une baisse du cœfficient de diffusion.

Le FLAIR est normal dans les 3 ou 4 premières heures. L’angio-IRM intracrânienne permet de déterminer le niveau de l’occlusion vasculaire (proximale ou distale). La séquence T2* est utilisée pour rechercher des lésions parenchymateuses microhémorragiques mais également visualiser parfois le thrombus dans le vaisseau occlus. L’IRM de perfusion, lorsqu’elle est réalisée, permettra de préciser l’étendue du territoire hypoperfusé et d’établir un mismatch radiologique (différence entre l’hypersignal et l’étendue de l’hypoperfusion) reflet de la pénombre ischémique.
Si l’IRM n’est pas disponible, un scanner avec angioscanner intracrânien sera réalisé. Le scanner cérébral est généralement normal dans les 6 à 12 premières heures d’un infarctus cérébral. L’angioscanner précisera le niveau d’occlusion vasculaire. Un scanner de perfusion pourra préciser l’étendue de l’hypoperfusion. Il faut noter que si l’angioscanner et le scanner de perfusion permettent de mettre en évidence un territoire hypoperfusé, ils ne permettent pas, à la différence de l’IRM, d’affirmer avec certitude à la phase aiguë le diagnostic d’AIC ni de préciser son étendue. En effet, une occlusion vasculaire peut être ancienne, avec une reprise en charge du territoire par des anastomoses, conduisant à un territoire d’aval dont la vascularisation est diminuée mais qui n’est pas pour autant en souffrance ischémique grâce à l’adaptation de la vasoréactivité et de l’extraction d’oxygène.

Revascularisation en urgence

Le traitement de revascularisation repose sur une thrombolyse intraveineuse par alteplase dans les 4h30 du début des symptômes, associée, s’il existe une occlusion proximale à une thrombectomie dans les 6 heures, voire jusqu’à 24 heures du début des symptômes chez des patients sélectionnés.

La thrombolyse intraveineuse (IV) dans les 4h30 du début des symptômes

La thrombolyse IV par alteplase (rt-PA) a été jusqu’en 2015 le seul traitement spécifique de prise en charge aiguë dans les infarctus cérébraux (IC). Son administration est constituée par un bolus (10 % de la dose) suivi d’une perfusion continue d’une heure. Son efficacité initialement prouvée dans les premières 3 heures de l’IC (étude NINDS) a été également validée dès 2008 jusqu’à 4h30 (étude ECASS III) après le début des symptômes. L’analyse combinée de ces 2 études et d’autres études ayant évalué des délais plus larges a confirmé l’efficacité du rt-PA IV. En France, le traitement a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2002 pour la fenêtre 0-3 heures après le début des symptômes et en 2012 pour la fenêtre 3-4,5 heures.

Le critère principal de ces études est basé sur le score de Rankin modifié à 90 jours (mini-Rankin score ou mRS) qui évalue la dépendance du patient.

Il va de 0 à 6. Aucun symptôme : score à 0. Pas d’incapacité en dehors des symptômes : activités et autonomie conservées : score à 1. Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais autonomie : score à 2. Handicap modéré : besoin d’aide (non autonome) mais marche possible sans assistance : score à 3. Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide : score à 4. Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent : score à 5. Décès : score à 6.

La synthèse de toutes ces études montre très clairement que le bénéfice du traitement diminue drastiquement avec l’intervalle de temps qui sépare la prise en charge du début des symptômes.

En d’autres termes, même si les résultats de l’étude ECASS III ont permis d’élargir la fenêtre thérapeutique, l’objectif doit rester de traiter le plus rapidement possible une fois le diagnostic établi. Ainsi, une thrombolyse réalisée dans les 90 minutes permet de diminuer de 50 % le handicap fonctionnel à 3 mois. Il est à noter également qu’il existe toujours un bénéfice pour les patients thrombolysés de plus de 80 ans.

Les limites de la thrombolyse intraveineuse sont de 4 ordres :
– de nombreuses contre-indications ;
– une fenêtre thérapeutique étroite ;
– le risque de transformation hémorragique qui constitue une complication redoutable du traitement fibrinolytique. Elle est évaluée entre 1,5 et 7 % selon les études et la définition utilisée ;
– une mauvaise efficacité lors d’occlusions proximales qui sont justement les plus grandes pourvoyeuses de handicap et de mortalité.
Ces limites de la thrombolyse intraveineuse par alteplase ont fait développer d’autres thrombolytiques en cours d’étude et d’autres techniques de revascularisation comme la thrombectomie (cf. paragraphe ci-dessous). Le tenecteplase, thrombolytique privilégié dans l’infarctus du myocarde pourrait dans les années à venir être une alternative potentielle du rt-PA. Sa demi-vie plus longue (1 à 3 heures versus 4 à 5 minutes) permet une facilité d’administration à la phase aiguë sous forme de bolus unique. Récemment l’étude NOR TEST a conclu à une non-supériorité du tenecteplase à la dose de 0,4 mg/kg comparé à l’alteplase et à une sécurité d’utilisation identique (taux d’hématomes comparable). Tout récemment l’étude EXTEND-IA-TK (tenecteplase à 0,25 mg/j avant thrombectomie) rapporte des résultats très prometteurs avec une meilleure efficacité du tenecteplase comparé à l’alteplase aussi bien sur la reperfusion que le score de Rankin avec un taux d’hémorragie comparable.

Thrombectomie mécanique

Jusqu’en 2015, le traitement endovasculaire était une technique de revascularisation en évaluation. Trois essais, publiés en 2013, IMS III (the Interventional Management of Stroke III), MR RESCUE (Magnetic Resonance and REcanalization of Stroke Clots Using Embolectomy), SYNTHESIS expansion (Intra-arterial Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke) n’avaient pas montré de supériorité de l’approche endovasculaire par rapport à la thrombolyse intraveineuse (IV). L’année 2015 a marqué un tournant avec cinq essais thérapeutiques qui ont prouvé l’efficacité de la thrombectomie mécanique (TM) en association avec la thrombolyse IV dans le traitement des IC avec occlusion des artères de gros calibre de la circulation antérieure (artère carotide interne [ACI] ; artère cérébrale moyenne [ACM]). Une meilleure sélection des patients et l’arrivée de nouveaux dispositifs expliquent en partie ces différences de résultats.

La technique de référence se tourne aujourd’hui vers des stents non largables (stent retriever) qui permettent de capturer le caillot après l’impaction du thrombus contre la paroi (stent déployé), puis de retirer le thrombus à l’aide du stent (sans que le stent soit largué).

C’est l’étude randomisée néerlandaise MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands), publiée en janvier 2015, qui a, pour la première fois, confirmé l’approche avec une stratégie combinée associant une thrombolyse IV (administrée dans les 4h30) et une TM réalisée dans les 6 heures après le début des symptômes. Le critère de jugement principal était le pourcentage de bon pronostic à 3 mois (défini par un mRS < 2). À 3 mois, 32,6 % des patients du groupe thrombolyse IV + TM ont eu une évolution favorable versus 19,1 % dans le groupe thrombolyse IV seule (OR 1,67 ; IC95% = 1,2-2,3). À la suite de la positivité de MR CLEAN, quatre autres études ont été interrompues sur la base d’analyses intermédiaires ou perte d’équipoise devant la supériorité rapportée de la TM : l’étude ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA et REVASCAT.
Les métaanalyses de ces différentes études confirment l’efficacité de l’association thrombolyse et thrombectomie, permettant de réduire de 50 % le handicap, sans qu’il y ait de différence dans la survenue des hémorragies cérébrales.

À noter que l’âge ne doit pas être un critère d’exclusion à la TM : les analyses en sous-groupes suggèrent un bénéfice de la TM chez les patients âgés de plus de 80 ans.

Tout récemment, l’étude DAWN (DWI Assessment with clinical mismatch in the triage of Wake-up and mate presenting strokes undergoing Neurointervention) a démontré la supériorité de la thrombectomie (par stent retriever TREVO) sur le traitement médical chez des patients très sélectionnés avec occlusion antérieure proximale et mismatch radioclinique, traités entre 6 et 24 heures. Les critères d’évaluation étaient un mRS moyen et mRS 0-2 à 3 mois. L’étude a été arrêtée après analyse intermédiaire devant la supériorité de la TM. Au total 206 patients ont été inclus : 107 dans le groupe thrombectomie et 99 dans le groupe contrôle. Le score de Rankin pondéré à 3 mois était de 5,5 dans le groupe thrombectomisé et 3,4 dans le groupe contrôle (IC95% : 1,1- 3,0) et le taux de patient autonome à 3 mois était de 49 % dans le groupe thrombectomie contre 13 % dans le groupe contrôle (IC95% : 24-44). Le taux de complications hémorragiques et de décès étaient comparables dans les deux groupes. Il faut néanmoins retenir que parmi les patients inclus dans le groupe thrombectomie, seuls 10 d’entre eux avait une heure de début certaine avec témoin oculaire et que les autres patients étaient essentiellement des AVC du réveil (67 %).
L’étude DEFUSE 3, plus récemment encore, vient de conforter ces résultats en démontrant l’efficacité de la TM entre 6 et 16 heures, pour des IC avec occlusion proximale dans le territoire carotidien chez des patients sélectionnés sur des critères de mismatch radiologique.

À ce jour, conformément aux recommandations européennes, la thrombolyse IV doit être réalisée dans les 4h30, sans retarder la thrombectomie qui doit être réalisée dans les 6 heures, lors d’occlusion proximale.

Ces recommandations prennent également en compte ces données récentes en proposant d’étendre la possibilité de TM pour les IC avec occlusion proximale au-delà de 6 heures et jusqu’à 24 heures du début des symptômes chez des patients sélectionnés selon les critères de l’étude DAWN et DEFUSE3.

Le parcours du patient

L’unité neuro-vasculaire (UNV) est le point d’encrage d’une prise en charge optimale du patient victime d’un AVC et quel que soit le choix de la thérapeutique initiale (qu’il y est ou non indication à un geste de revascularisation). Ces UNV, dédiées à la prise en charge de patients victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC) sont composées d’un personnel spécialisé et bénéficiant d’une formation spécifique régulière : médecins, infirmiers, aidessoignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychologues et assistantes sociales. Les UNV comprennent des lits d’hospitalisation et de soins intensifs, en lien avec un service de neuroradiologie. Ces structures ont comme mission de permettre un accueil des patients 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Elles constituent l’épine dorsale de la filière de la prise en charge des AVC depuis le préhospitalier jusqu’au retour au domicile du patient.
En effet, le bénéfice pour les patients admis dans les UNV n’est plus à démontrer : la spécificité de la prise en charge en UNV améliore le pronostic des patients victimes d’AVC, non seulement en diminuant la mortalité, mais aussi en réduisant la probabilité d’un handicap et le risque d’institutionnalisation en dehors de tout geste de revascularisation. Aujourd’hui, s’ils existent 134 unités neuro-vasculaires réparties inégalement sur le territoire, seulement 37 d’entre elles sont attenantes à un service de neuroradiologie interventionnelle (NRI) capable de pratiquer une thrombectomie.
À l’heure où les moyens thérapeutiques deviennent de plus en plus efficaces dans la prise en charge des AVC, reste à définir les meilleures stratégies permettant à nos patients d’en bénéficier le plus largement possible : information grand public, formation dédiée aux différents acteurs de prise en charge, développer des collaborations entre les services d’urgence/cardio et UNV, faciliter le déploiement de la télémédecine, ouvrir des centres de thrombectomie…

En pratique

  • La prise en charge thérapeutique des patients victimes d’un AVC a connu, au cours de ces dernières années, une évolution majeure améliorant considérablement le pronostic des patients victimes d’un AVC et impactant l’organisation de la filière de soin.
  • Chaque patient suspect d’AVC devrait bénéficier d’une expertise neuro-vasculaire urgente pour décider de l’attitude thérapeutique au plus vite.
  • La présence d’une occlusion intracrânienne proximale conditionne la prise en charge.
  • La thrombolyse IV par alteplase doit être réalisée le plus tôt possible dans les 4h30 (idéalement dans les 90 minutes) suivie d’une thrombectomie mécanique lors d’occlusion proximale dans les 6 heures, fenêtre qui peut être élargie jusqu’à 24 heures chez des patients ultra-sélectionnés.
  • Reste à renforcer les stratégies de prise en charge avec l’encrage dans la filière neuro-vasculaire afin de faire bénéficier à nos patients de ces avancées considérables.

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