Endometriose

Por James H. Liu, MD, Arthur H. Bill Professor and Chair, Departments of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, UH Cleveland Medical Center, Case Western Reserve University; Professor, Obstetrics and Gynecology, Case Western Reserve University School of Medicine

Na endometriose, pedaços do tecido endometrial — que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio) — crescem para fora do útero.

• Ainda não se sabe por que o tecido endometrial cresce para fora do útero.

• A endometriose pode comprometer a fertilidade da mulher e causar dor (especialmente antes e durante o período menstrual, e durante a relação sexual), mas também pode não causar sintomas.

• Os médicos examinam o tecido endometrial introduzindo um laparoscópio através de uma pequena incisão próxima ao umbigo (laparoscopia).

• Os medicamentos são administrados para aliviar a dor e para retardar o crescimento inapropriado do tecido.

• Uma cirurgia pode ser realizada para remover o tecido endometrial que está fora do útero e, às vezes, para remover o útero e os ovários.

Endometriose: Tecido fora do lugar

Na endometriose, pedaços (pequenos ou grandes) do tecido endometrial, que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio), surgem em outras partes do corpo. Ainda não se sabe explicar como e por que isso acontece. Os ovários e os ligamentos que sustentam o útero são locais onde o tecido endometrial ectópico costuma se desenvolver e, com menos frequência, ele se situa nas trompas de Falópio. O tecido endometrial ectópico também pode atingir outras regiões da pelve e do abdômen. Em casos muito raros, o tecido endometrial pode ser encontrado nas membranas que revestem os pulmões ou o coração. O tecido endometrial ectópico pode irritar os tecidos próximos a ele, fazendo com que faixas de tecido cicatricial (adesões) se formem entre as estruturas no abdômen. O tecido endometrial ectópico também pode bloquear as trompas de Falópio, causando infertilidade.

A endometriose é uma doença crônica que pode ser dolorosa. Não se sabe exatamente quantas mulheres têm endometriose, pois geralmente o quadro pode ser diagnosticado apenas pela visualização direta do tecido endometrial (o que exige um procedimento cirúrgico, normalmente uma laparoscopia). Aproximadamente 6 a 10% das mulheres têm endometriose. A porcentagem de mulheres com endometriose é maior entre a população infértil (25 a 50%) e entre as mulheres que têm dor pélvica (75 a 80%). A idade média de diagnóstico é de 27 anos, mas a endometriose também pode se desenvolver em adolescentes.

Endometriose

Locais comuns de tecido endometrial ectópico (chamados de implantes) incluem os seguintes:

• Ovários

• Ligamentos que sustentam o útero

• O espaço entre o reto e a vagina ou o colo do útero

Já os locais menos comuns incluem as trompas de Falópio, a superfície exterior dos intestinos delgado e grosso, os ureteres (canais que vão desde os rins até à bexiga urinária), a bexiga e a vagina. Raramente, o tecido endometrial cresce nas membranas que revestem os pulmões (pleura), no saco que envolve o coração (pericárdio), na vulva, no colo do útero ou nas cicatrizes cirúrgicas encontradas no abdômen.

O tecido endometrial ectópico reage aos hormônios assim como o tecido endometrial normal faz. Portanto, ele pode causar dor e sangramentos, especialmente antes e durante os períodos menstruais. A gravidade dos sintomas e dos efeitos da doença na fertilidade da mulher e no funcionamento dos órgãos varia muito de mulher para mulher.

À medida que a doença progride, o tecido endometrial ectópico tende a aumentar gradualmente de tamanho. Ele também pode se espalhar em novos locais. No entanto, a quantidade de tecido e o quão rápido a endometriose avança são fatores extremamente variáveis. O tecido pode permanecer sobre a superfície das estruturas ou pode penetrá-las profundamente (invadir) e formar nódulos.

Causas da endometriose

Não se sabe exatamente qual é a causa da endometriose, mas existem várias teorias:

• Pequenos pedaços do revestimento uterino (endométrio) que são eliminados durante a menstruação sobem pelas trompas de Falópio em direção aos ovários, adentrando a cavidade abdominal, em vez de descer pela vagina e sair do corpo da mulher na menstruação.

• As células do endométrio (células endometriais) podem ser transportadas para outro local pelos vasos sanguíneos ou linfáticos.

• As células localizadas fora do útero podem se transformar em células endometriais.

A endometriose às vezes é hereditária e mais comum entre parentes de primeiro grau (mães, irmãs e filhas) de mulheres que têm a doença. Ela tem mais propensão de ocorrer em mulheres com as características a seguir:

• Tiveram o primeiro bebê após os 30 anos de idade

• Nunca tiveram um bebê

• Têm ciclos menstruais curtos (menos de 27 dias) que são abundantes e duram muito tempo

• Começaram a ter a menstruação antes da época normal ou pararam de menstruar depois da época normal

• Têm determinadas anomalias estruturais do útero

• Têm mães que, quando estavam grávidas, tomaram o medicamento dietilestilbestrol (DES), receitado para evitar abortos espontâneos (esse medicamento foi banido nos Estados Unidos em 1971)

A endometriose parece ter uma tendência para ocorrer com menos frequência em mulheres com as seguintes características:

• Tiveram várias gestações

• Começaram a ter a menstruação depois da época normal

• Amamentam por muito tempo

• Usam um contraceptivo oral de baixa dose

• Praticam atividade física regularmente (especialmente se iniciaram antes dos 15 anos de idade e se exercitam mais de quatro horas por semana, ou ambos)

Sintomas da endometriose

O principal sintoma é

• Dor na região inferior do abdômen e na região pélvica

A dor geralmente varia de intensidade durante o ciclo menstrual, ficando mais forte antes e durante os períodos menstruais. As irregularidades menstruais, como sangramento menstrual intenso e manchas antes da menstruação podem ser observadas. O tecido endometrial ectópico reage aos mesmos hormônios – estrogênio e progesterona (produzidos pelos ovários) – assim como o tecido endometrial normal no útero. Consequentemente, o tecido ectópico pode sangrar durante a menstruação e muitas vezes provocar cólicas e dor.

A gravidade dos sintomas da endometriose não depende da quantidade de tecido endometrial ectópico. Algumas mulheres com alto volume de tecido ectópico não apresentam os sintomas. Outras, até mesmo com uma pequena quantidade, sentem dores incapacitantes. Em muitas mulheres, a endometriose não causa dor até anos depois de a doença ter começado a se desenvolver. Para algumas mulheres, a relação sexual tende a ser dolorosa, antes ou durante a menstruação.

Os sintomas também variam dependendo do local onde o tecido endometrial se encontra. Possíveis sintomas de acordo com a localização:

• Intestino grosso: Inchaço abdominal, dor durante as evacuações ou diarreia, constipação, sangramento retal durante a menstruação

• Bexiga: Dor acima do osso púbico, ao urinar, urina com sangue e uma necessidade frequente e urgente de urinar

• Ovários: Formação de uma massa cheia de sangue (endometrioma) que, por vezes, se rompe ou vaza, causando dor abdominal súbita e aguda

O tecido endometrial ectópico e seu sangramento podem irritar os tecidos próximos a ele. Como resultado, pode haver a formação de tecidos cicatriciais, às vezes na forma de faixas de tecido fibroso (adesões) entre as estruturas abdominais. O tecido endometrial ectópico e as adesões podem interferir no funcionamento dos órgãos. Raramente, as aderências chegam a bloquear o intestino.

A endometriose severa pode causar infertilidade, quando os blocos de tecido ectópico bloqueiam a passagem do óvulo do ovário para o útero. A endometriose leve também pode causar infertilidade, mas ainda não se sabe ao certo como isso acontece.

Durante a gravidez, a endometriose pode ficar temporária ou, às vezes, permanentemente inativa (entrar em remissão). A endometriose tende a ficar inativa após a menopausa, já que tanto a concentração de estrogênio como de progesterona diminuem.

Diagnóstico da endometriose

• Laparoscopia para verificar a presença de tecido endometrial

• Algumas vezes, ultrassonografia

Os médicos suspeitam de endometriose em mulheres que apresentam sintomas típicos ou infertilidade inexplicada. Às vezes, durante o exame pélvico, a mulher pode sentir dor ou sensibilidade, ou o médico pode sentir um nódulo ou massa de tecido atrás do útero ou próximo dos ovários.

Se houver suspeita de endometriose, o médico examinará a cavidade abdominal com um fino instrumento de fibra ótica (chamado laparoscópio) para avaliar o tecido endometrial. O laparoscópio é inserido dentro da cavidade abdominal (o espaço em torno dos órgãos abdominais) através de uma pequena incisão feita, na maioria das vezes, um pouco acima ou abaixo do umbigo. Injeta-se dióxido de carbono na cavidade abdominal para dilatá-la, de modo que os órgãos possam ser visualizados com mais facilidade. Toda a cavidade abdominal é examinada.

Se um médico detecta um tecido anormal e não tem certeza se ele é de origem endometrial, uma biópsia desse material pode ser feita. O médico coleta uma amostra do tecido, usando instrumentos inseridos através do laparoscópio. Em seguida, a amostra é analisada com um microscópio. A laparoscopia é um procedimento que geralmente requer anestesia geral, mas a pernoite no hospital costuma ser necessária somente se uma quantidade muito grande de tecido anormal é removida. A laparoscopia provoca desconforto abdominal leve a moderado mas, em geral, a paciente pode retomar suas atividades normais em poucos dias.

Laparoscopia

Dependendo da localização do tecido ectópico, uma biópsia pode ser realizada quando a vagina é examinada durante um exame pélvico ou quando um instrumento flexível de fibra ótica é introduzido através do ânus para examinar a parte inferior do intestino grosso, o reto, o ânus (sigmoidoscopia) ou a bexiga (cistoscopia).

Uma ultrassonografia pode ser realizada para determinar a abrangência da endometriose e para acompanhar sua evolução, mas sua utilidade para diagnosticar a doença é limitada.

Se uma mulher for estéril, podem ser feitos exames para determinar se a causa é a endometriose ou outro distúrbio, como problemas nas trompas de Falópio.

Os médicos classificam a endometriose como sendo mínima (estágio I), leve (estágio II), moderada (estágio III) ou grave (estágio IV) tomando por base as seguintes características:

• A quantidade de tecido ectópico

• Sua localização

• Sua profundidade (se ele se encontra na superfície ou afetou profundamente o órgão)

• A presença e o número de endometriomas e adesões

Os médicos podem usar os seguintes parâmetros para estimar quais são as chances que uma mulher com endometriose tem para engravidar:

• Grau de severidade da endometriose (qual é a sua fase)

• Idade da mulher

• Tempo de esterilidade da mulher

• Se a mulher já esteve grávida

• Quão bem os órgãos reprodutores da mulher estão funcionando

Tratamento da endometriose

• AINEs para dor

• Medicamentos para suprimir a atividade dos ovários

• Cirurgia para remover ou eliminar o tecido endometrial ectópico

• Às vezes, cirurgia para remover apenas o útero ou o útero e os ovários

O tratamento depende dos sintomas da mulher, dos planos para gravidez e da idade, assim como da fase da endometriose.

Medicamentos usados para tratar a endometriose

Em geral, os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são administrados para aliviar a dor. Eles podem ser o tratamento suficiente se os sintomas são leves e as mulheres não pretendem engravidar.

Medicamentos podem ser receitados para inibir a atividade dos ovários e, assim, retardar o crescimento do tecido endometrial ectópico e reduzir o sangramento e a dor. Os seguintes medicamentos costumam ser usados:

• Contraceptivos orais combinados ( estrogênio somado a uma progestina)

Outros medicamentos que suprimem a atividade dos ovários costumam ser usados apenas quando a mulher não pode tomar contraceptivos orais combinados ou quando o tratamento com contraceptivos orais combinados não é eficaz. Eles incluem

• Progestinas (por exemplo, medroxiprogesterona e a noretindrona)

• Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (agonistas de GnRH, tais como a leuprolida e a nafarelina)

• Danazol (um hormônio masculino sintético ou andrógeno)

No entanto, esses medicamentos não são capazes de eliminar a endometriose, e mesmo se o fizerem, muitas vezes ela volta depois que a terapia é interrompida, a menos que um tratamento mais radical seja usado para fazer com que os ovários parem de funcionar total e permanentemente.

Os contraceptivos orais combinados são prescritos principalmente para mulheres que não pretendem engravidar em breve. Eles também podem ser usados ​​após o tratamento com danazol ou com um agonista de GnRH para tentar retardar a evolução da doença e para diminuir a dor. Os contraceptivos orais podem ser tomados continuamente, especialmente se a dor é mais forte durante os períodos menstruais.

Os agonistas de GnRH interrompem o sinal que o cérebro transmite aos ovários para que produzam estrogênio e progesterona. Com isso, a produção desses hormônios diminui. Os efeitos colaterais dos agonistas de GnRH incluem ondas de calor, enrijecimento das articulações, alterações do humor e secura vaginal. O uso continuado de agonistas de GnRH por mais de quatro a seis meses reduz a densidade óssea e pode causar osteoporose. Para minimizar a redução da densidade óssea, os médicos prescrevem às mulheres pequenas doses de uma progestina ou de um bifosfonato (tais como alendronato, ibandronato ou risedronato). Se houver recorrência da endometriose, pode ser necessário tratar a mulher novamente.

O danazol inibe a liberação de óvulos (ovulação). No entanto, ele tem efeitos colaterais, como o ganho de peso e o desenvolvimento de características masculinas (como, por exemplo, mais pelos no corpo, perda de cabelo da cabeça, redução do tamanho das mamas e engrossamento da voz). Esses efeitos colaterais limitam seu uso.

Depois do tratamento com medicamentos, as taxas de fertilidade variam de 40 a 60%. Os medicamentos não alteram as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.

Medicamentos comumente usados para tratar endometriose

Medicamento	Alguns efeitos colaterais	Comentários
Contraceptivos orais combinados de estrogênio e progestina
Etinilestradiol administrado com uma progestina	Inchaço abdominal, sensibilidade mamária, aumento do apetite, inchaço dos tornozelos, náuseas, sangramento entre as menstruações (sangramento episódico), oscilações do humor e trombose venosa profunda Em casos raros, um aumento do risco de ter ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica	Os contraceptivos orais podem ser úteis para as mulheres que desejam ter filhos mais tarde. Eles podem ser tomados três semanas por mês (ciclicamente) ou todos os dias (de forma contínua), geralmente durante três a quatro meses. Depois desse período, a mulher para de tomar o contraceptivo por quatro dias e volta a tomá-lo logo em seguida.
Progestinas
Um dispositivo intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel (progestina)	Sangramento menstrual irregular e a interrupção da menstruação (depois de um tempo de uso do DIU)	Esses DIUs liberam levonorgestrel por cinco anos. Eles devem ser colocados e retirados por um médico. Eles são apropriados para mulheres que não querem engravidar ou que desejam adiar a gravidez.
Acetato de medroxiprogesterona	Sangramento entre as menstruações, oscilações do humor, depressão, ganho de peso e vaginite atrófica (ressecamento e afinamento do revestimento vaginal)	As progestinas são medicamentos que se assemelham ao hormônio progesterona. Elas podem ser administradas por via oral ou por injeção muscular.
Acetato de noretisterona	Sangramento menstrual irregular, oscilações do humor, depressão e ganho de peso	Esse medicamento é administrado por via oral na hora de dormir.
Andrógeno
Danazol	Ganho de peso, acne, engrossamento da voz, aumento de pelos no corpo, ondas de calor, vaginite atrófica, inchaço dos tornozelos, cãibras musculares, sangramento entre as menstruações, redução do tamanho da mama, oscilações do humor, mau funcionamento do fígado, síndrome do túnel do carpo, e os efeitos adversos sobre a concentração de colesterol no sangue	O danazol, um hormônio sintético relacionado com a testosterona, inibe a ação do estrogênio e da progesterona. Este medicamento é administrado por via oral. A utilidade do danazol pode ser limitada pelos seus efeitos colaterais.
Agonistas de GnRH
Leuprolida Nafarelina	Ondas de calor, vaginite atrófica, redução da densidade óssea, dores musculares e nos ossos, enrijecimento das articulações, oscilações do humor e diminuição da libido	Um agonista de GnRH pode ser injetado sob a pele, uma vez por dia; no músculo, uma vez por mês ou uma vez a cada três meses, ou pode ser administrado em spray nasal. Esses medicamentos muitas vezes são administrados com uma progestina (às vezes combinada com estrogênio) para reduzir os efeitos da redução da concentração de estrogênio, incluindo uma menor densidade óssea (este uso do estrogênio com uma progestina, ou da progestina sozinha é chamado de terapia “add-back”).
GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina.

Cirurgia para endometriose

Para a maioria das mulheres com endometriose moderada à severa, o tratamento mais eficaz é a remoção ou eliminação do tecido endometrial ectópico e dos endometriomas. Normalmente, esses procedimentos cirúrgicos são feitos por uma laparoscopia abdominal, através de uma pequena incisão feita próxima ao umbigo. Esse tratamento poderá ser necessário nos seguintes casos:

• Quando os medicamentos não conseguirem aliviar as intensas dores na região abdominal inferior ou na pelve

• Quando as adesões na parte inferior do abdômen ou da pelve causarem sintomas significativos

• Quando o tecido endometrial ectópico bloquear uma ou ambas as trompas de Falópio

• Quando há endometriomas

• Quando a endometriose causa infertilidade e a mulher quer ser capaz de engravidar

• Quando a endometriose causa dor durante as relações sexuais

Muitas vezes, o tecido endometrial ectópico pode ser removido ou eliminado durante uma laparoscopia, quando é feito o diagnóstico. Às vezes, um eletrocautério (dispositivo que usa uma corrente elétrica para produzir calor) ou um laser é usado para eliminar ou remover o tecido endometrial durante uma laparoscopia. Às vezes, é necessário realizar cirurgia abdominal (envolvendo uma incisão no abdômen) para remover o tecido endometrial.

Os endometriomas são drenados e removidos sempre que possível.

Durante a cirurgia, os médicos retiram o máximo possível de tecido endometrial ectópico, sem danificar os ovários. Com isso, a capacidade de a mulher ter filhos pode ser preservada. Dependendo da extensão da endometriose, 40 a 70% das mulheres que se submetem à cirurgia podem engravidar. Se os médicos não podem retirar todo o tecido, eles prescreverão um tratamento com agonista de GnRH à paciente. Entretanto, não se sabe ao certo se esse medicamento aumenta a probabilidade de a mulher engravidar. Algumas mulheres que têm endometriose podem engravidar com técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro.

A remoção cirúrgica do tecido endometrial ectópico é apenas uma medida temporária. Depois que o tecido é retirado, a endometriose reaparece na maioria das mulheres, a menos que elas tomem medicamentos para inibir a ação dos ovários, ou que os ovários sejam removidos.

A remoção do útero, mas não dos ovários (histerectomia sem salpingo-ooforectomia bilateral), costuma ser indicada para mulheres que não planejam engravidar, especialmente quando os medicamentos não aliviam a dor pélvica ou abdominal.

Às vezes, é preciso remover os dois ovários juntamente com o útero. Esse procedimento é denominado histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral. Ele tem os mesmos efeitos que a menopausa pois, assim como na menopausa, ocorre a redução na concentração de estrogênio. Assim, mulheres com menos de 50 anos podem tomar estrogênio para reduzir a gravidade dos sintomas da menopausa que surgem após a cirurgia. No entanto, para ajudar a prevenir a recorrência da endometriose, os médicos costumam recomendar às mulheres para esperarem de três a seis meses após a cirurgia antes de começarem a tomar estrogênio. Também se prescreve uma progestina para a maioria dessas mulheres. A progestina é incluída no tratamento para ajudar a impedir o crescimento de qualquer tecido endometrial ectópico remanescente. O tratamento apenas com uma progestina pode ser indicado às mulheres com mais de 50 anos, para reduzir os sintomas que persistirem após a remoção dos ovários.

Uma histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral pode ser realizada, por exemplo, nas seguintes situações:

• Quando a mulher, geralmente perto da menopausa, deseja um tratamento definitivo (para eliminar completamente o distúrbio)

• Quando houver ocorrido recorrência da endometriose, geralmente em várias ocasiões