Proposta regra clínica para diagnóstico de #sinusite bacteriana

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Dra. Veronica Hackethal

Uma ferramenta recentemente desenvolvida pode identificar a sinusite bacteriana aguda em estudos preliminares, relatam os pesquisadores em um artigo publicado na edição de julho/agosto do Annals of Family Medicine. Os pesquisadores agora planejam testar essa regra clínica em estudos prospectivos para determinar a acurácia e o efeito dela em resultados clínicos.

“A regra clínica utiliza seis sinais e sintomas, mais uma proteína C-reativa (PCR) maior que 15 mg/L. Os sinais e sintomas incluem sintomas respiratórios prévios, ausência de infecção sinusal recente, dor unilateral no seio maxilar, dor dentária em região maxilar e secreção nasal purulenta”, disse o primeiro autor Dr. Mark Ebell, da University of Georgia,em Athens, ao Medscape por e-mail.

Embora mais trabalhos sejam necessários para validar a regra, ela tem o potencial de reduzir o uso desnecessário de antibióticos.

“O teste da ferramenta em pacientes dinamarqueses na atenção primária mostrou que é possível classificar cerca de metade dos pacientes com sintomas sinusais como de baixo risco para infecção bacteriana, assim como um grupo muito menor que tem grande probabilidade de ter infecção bacteriana”, disse o Dr. Ebell.

A pesquisa mostrou que a sinusite representa o motivo mais comum para prescrição de antibióticos na atenção primária: mais de 70% dos pacientes com sintomas de sinusite recebem antibióticos. No entanto, estudos também sugerem que apenas cerca de 30% dos pacientes realmente têm uma infecção bacteriana que requer antibiótico. Assim, uma ferramenta de distinção dos pacientes entre baixo e alto risco para sinusite bacteriana pode ajudar a reduzir o uso inapropriado de antibióticos.

Para desenvolver a ferramenta de decisão clínica os pesquisadores testaram vários modelos contra três padrões de referência: achados anormais na tomografia computadorizada, presença de pus nos seios paranasais, ou uma cultura positiva para bactéria.

Eles também usaram duas diferentes abordagens para desenvolver as ferramentas. Primeiro utilizaram um modelo de regressão logística com um sistema de pontuação. A segunda técnica usa um algoritmo desenvolvido para um modelo de árvore de classificação e regressão (CART). O algoritmo CART questiona sobre dor unilateral no seio maxilar, PCR, sinusite prévia, e dor dentária maxilar.

Eles testaram cada um dos modelos nos dados de 175 adultos atendidos na atenção primária na Dinamarca, para os quais dados sobre sinais, sintomas, PCR e testes padrão de referência haviam sido coletados prospectivamente.

O resultado da pontuação dividiu o grupo de pacientes em três subgrupos com base no risco para uma infecção bacteriana: baixo (16%), moderado (49%) e alto (73%).

Quando comparada com um padrão de referência de cultura bacteriana, a regra clínica teve boa acurácia, com uma área sob a curva roc (receiver operating characteristic) entre 0,721 e 0,767.

Nessa população, os pesquisadores estimam que o uso de antibiótico teria sido reduzido para 34% se a ferramenta tivesse sido usada para guiar o tratamento, e todos os pacientes de alto risco e metade dos de risco intermediário receberam os medicamentos. Essa taxa de prescrição é consistente com as diretrizes práticas atuais, sugerindo que apenas 27% dos pacientes com sinusite realmente precisam de antibióticos.

Em outras palavras, a utilização da pontuação tendo como referência a cultura bacteriana provavelmente levaria a um uso mais conservador de antibióticos, de acordo com os autores.

O modelo CART com a cultura bacteriana como referência poderia fornecer uma boa alternativa para profissionais que preferem algoritmos. O modelo CART classificou um número semelhante de pacientes como de probabilidade baixa, moderada e alta para sinusite bacteriana, em 6%, 31% e 59%, respectivamente. Os resultados da área sob a curva roc para o modelo CART ficaram entre 0,783 e 0,828, similares à regra de pontuação.

Os resultados da análise de regressão logística também mostraram que o maior preditor individual de sinusite bacteriana foi a PCR, o que fortalece a necessidade de se disponibilizar o exame de PCR na atenção primária.

“O exame de PCR foi o mais forte preditor e é amplamente usado na Europa para guiar decisões sobre antibióticos, mas não foi aprovado para uso de rotina pela Food and Drug Administration dos EUA. Isso é uma pena, pois precisamos de todas as ferramentas possíveis para reduzir o uso inapropriado de antibióticos”, destacou o Dr. Ebell.

Os autores mencionaram várias limitações, incluindo dados incompletos sobre febre, e ausência de dados sobre certos tipos de achados de tomografia computadorizada associados com sinusite. Além disso, os resultados podem não se aplicar a crianças, pois o estudo só incluiu adultos.

Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Ann Fam Med. 2017;15:347-354. Resumo

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