Converse sobre o adiamento da #reconstrução mamária após a #mastectomia

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Pacientes que fizeram mastectomia e são  obesas, fumam, têm diabetes ou precisam de terapia antineoplásica adjuvante,  devem ser orientadas ​​a adiar a colocação do implante de reconstrução mamária  em vez de optar pela reconstrução imediata, dizem os pesquisadores.

Mesmo para mulheres sem essas  características de alto risco, a colocação imediata do implante de reconstrução  mamária está associada a um risco significativamente maior de complicações  graves da ferida operatória, de cirurgias subsequentes na mama, e do adiamento  da terapia adjuvante por duas a três semanas, advertem os autores.

O aviso vem de um grande estudo de coorte  retrospectivo realizado por Margaret A. Olsen, PhD, dos departametos de Cirurgia  e Medicina da Washington University School of Medicine, em St. Louis, Missouri, e colaboradores, em um  trabalho publicado on-line em 18 de julho no periódico JAMA  Surgery.

Esta é uma situação que justifica  claramente a tomada de decisão compartilhada entre as mulheres e seus médicos,  disse Margaret ao Medscape. “Em  última análise, uma mulher pode decidir que está disposta a aceitar o maior  risco de complicações e iniciar o processo de reconstrução mamária  imediatamente após a mastectomia, em vez de aguardar um procedimento tardio. No  entanto, é importante que as mulheres compreendam o risco individual de  complicações, a fim de tomar uma decisão verdadeiramente esclarecida sobre o  tipo e o momento da reconstrução. A questão é colocar todo o quadro em  perspectiva e equilibrar os benefícios dos procedimentos oncológicos que  preservam a estética com o tratamento oncológico que preserva a vida”.

Os resultados do estudo dela revelam que a  incidência de infecção no sítio cirúrgico e as complicações não infecciosas da  ferida operatória foram significativamente maiores entre as pacientes  submetidas a reconstrução imediata com implante (8,9%) do que entre as que  foram submetidas a reconstrução tardia (5,7%) ou a implante secundário (3,2%) .

Resultados semelhantes foram constatados  nas complicações não infecciosas da ferida cirúrgica, apesar do perfil de maior  risco das mulheres submetidas à reconstrução tardia.

“O risco de complicações deve ser  cuidadosamente equilibrado com os benefícios psicossociais e técnicos da  reconstrução imediata”, enfatizam Margaret e colaboradores.

“O nosso achado de piores resultados  associados a complicações da reconstrução imediata, como os maiores índices de  complicações da ferida cirúrgica após o próximo procedimento de reconstrução,  maior número de procedimentos subsequentes na mama, e adiamento do início do  tratamento adjuvante, reforçam a necessidade de comunicar o risco individual de  complicações para as mulheres que consideram fazer a reconstrução imediata. A  identificação das pacientes de alto risco que podem se beneficiar do adiamento  da reconstrução por colocação de implante mamário, em vez de fazer o  procedimento imediatamente, pode diminuir as complicações mamárias após a  mastectomia”.

Os autores dizem ser necessário um estudo  prospectivo e multicêntrico que rastreie os desfechos individuais em todas as  situações a fim de confirmar esses resultados.

Detalhes do estudo

Para o estudo, a equipe extraiu dados de  um banco de dados de sinistros de seguros comerciais de 17.293 mulheres com  idade entre 18 e 64 anos submetidas a uma mastectomia entre 1.º de janeiro de  2004 e 31 de dezembro de 2011 em 12 estados norte-americanos. A média de idade  das pacientes foi de 50 anos e 61% das mulheres fizeram reconstrução mamária  imediata nos sete dias após a mastectomia ou reconstrução tardia sete dias  depois da mastectomia. A cirurgia foi considerada secundária nas pacientes  submetidas à reconstrução imediata após a mastectomia.

O estudo mostrou que houve um atraso  mediano de duas semanas da quimioterapia e um atraso de três semanas da  radioterapia para as mulheres com complicações comparadas às mulheres sem  complicações. Portanto, os médicos precisam explicar as repercussões, caso  ocorram complicações. A coautora Dra. Ida K. Fox, médica da Divisão de Cirurgia  Plástica e Reconstrutiva do Departamento de Cirurgia da Washington University School of Medicine, recomenda que as pacientes recebam este tipo de  aconselhamento: “Como cirurgiã reconstrutora e sua médica, eu detestaria se  uma infecção ou alguma complicação na cicatrização da ferida operatória  atrasasse a quimioterapia ou a radioterapia que vai ajudar você a combater esse  câncer”.

O estudo também mostra que as mulheres que  apresentam infecção do sítio cirúrgico após a reconstrução imediata com  colocação de implante foram significativamente mais propensas do que suas  contrapartidas sem infecção a ter uma nova infecção após a reconstrução  secundária (11,4% vs. 2,7%). Estas  mulheres também foram mais propensas a ter complicações não infecciosas na  ferida operatória (5,8% vs. 2,5%) e  foram significativamente mais propensas a precisar fazer mais procedimentos  mamários após a reconstrução imediata, tendo feito reconstrução imediata com  colocação de implantes ou reconstrução autóloga imediata (média de 1,92 e 1,11  procedimentos, respectivamente).

Comparativamente, as mulheres que não  tiveram complicações da ferida operatória pós-mastectomia fizeram, em média,  1,37 procedimentos após a reconstrução imediata com colocação de implante, e  uma média de 0,87 procedimentos após a reconstrução autóloga imediata.

A tendência de reconstrução autóloga com  retalho do tecido foi um pouco diferente. A incidência de infecção no sítio  cirúrgico foi semelhante após a reconstrução autóloga imediata (9,8%), a  reconstrução tardia (13,9%) e os procedimentos de reconstrução secundária  (11,6%), embora o número de procedimentos tenha sido menor.

Para as mulheres que fizeram radioterapia  adjuvante após a reconstrução secundária com colocação de implante, a  incidência de infecção no sítio cirúrgico e de complicações não infecciosas da  ferida operatória também foi maior (6,3% e 2,9%, respectivamente). No entanto,  não houve aumento da incidência de infecção do sítio cirúrgico ou de  complicações não infecciosas da ferida operatória após a radioterapia adjuvante  entre as mulheres submetidas a reconstrução autóloga subsequente. Este achado  vai ao encontro de trabalhos anteriores que não encontraram associação entre a  radioterapia e os desfechos entre as mulheres submetidas a reconstrução  autóloga.

Há uma falta de sistemática na literatura  sobre os índices de complicação após a realização de retalho de tecido autólogo  imediato vs. tardio, e a reconstrução  com implante, dizem Margaret e colaboradores. No entanto, ressaltam os  pesquisadores, desde o final da década de 1990, a proporção de mulheres com  perfil de alto risco que fazem reconstrução imediata com colocação de implantes  mamários – incluindo as idosas, com câncer de mama avançado ou comorbidades, e  aquelas que precisam de radioterapia adjuvante – aumentou três vezes.

O fato de os índices mais baixos de  complicações da ferida operatória terem sido observados entre as mulheres  submetidas à reconstrução tardia em comparação às mulheres submetidas à  reconstrução imediata é importante, pois no primeiro grupo houve maior risco de  infecção do sítio cirúrgico. Para as mulheres que vivem em área rural, que  fumam, a reconstrução imediata, em vez de adiada, foi associada a índices de  complicações da ferida operatória ainda maiores, indicam os autores do estudo.

Essas tendências dos índices de  complicação da reconstrução mamária podem ser explicadas pelo grande “espaço  morto” altamente vascularizado onde o implante é colocado, ou pelos tempos  cirúrgicos mais longos necessários quando a reconstrução é imediata, sugerem Margaret  e colaboradores. As mulheres que têm complicações da ferida operatória após a  reconstrução imediata com colocação de implante podem ter um risco prolongado  de complicação após os procedimentos subsequentes devido a um risco  inerentemente maior de complicações, baixo nível de infecção continuada ou  deterioração do envelope de partes moles.

Este estudo  foi subsidiado pelos National  Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e  pelo Prevention Epicenters Program. Margaret  Olsen possui relações financeiras com as empresas Merck, Pfizer, Sanofi Pasteur e Cubist  Pharmaceuticals. A Dra. Ida  K. Fox informou não possuir relações  financeiras relevantes. A coautora Anna E. Wallace, é funcionária da HealthCore, uma subsidiária da Anthem Inc.,  e participa de um plano de compra de ações para funcionários. A coautora Dra.  Victoria J. Fraser, tem relações com a Doris Duke Foudation, os Centers for Disease Control and Prevention e a Foundation for Barnes-Jewish Hospital.

JAMA Surg. Publicado em 19 de julho de 2017. Resumo

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