Cinco obstáculos à vigilância ativa para três tipos de #câncer

Postado em

Nick Mulcahy

A vigilância ativa tornou-se um conceito importante na oncologia, e já está sendo usada na prática clínica para o câncer  de próstata de baixo risco e em ensaios clínicos para o câncer de tireoide de baixo risco. Também foi discutida para o tipo de câncer de mama de mais baixo risco, o carcinoma ductal in situ (DCIS, do inglês Ductal Carcinoma in situ).

A vigilância ativa é uma opção nos casos destes três tipos de câncer por causa do evidente sobretratamento, que é caro para os pacientes (incluindo os efeitos colaterais prejudiciais) e para o sistema de saúde, dizem os autores de um novo estudo.

No entanto, os três tipos de câncer (e seus campeões de vigilância ativa) terão de passar por um longo percurso de obstáculos para alcançar a linha de chegada do uso de rotina bem-sucedido da vigilância ativa, sugerem. O sucesso da aceitação desta abordagem “exigirá a superação dos desafios percebidos para a implementação dela”, escrevem os pesquisadores.

O estudo foi publicado na edição de 20 de julho do periódico New England Journal of Medicine.

Existem cinco grandes obstáculos, escrevem a Dra. Megan R. Haymart, endocrinologista, o Dr. David C. Miller, urologista, e Sarah T. Hawley, PhD e pesquisadora em prevenção do câncer, todos da University of Michigan, em Ann Arbor.

Obstáculo 1: definir vigilância ativa

Isso engloba estabelecer quais exames de imagem e outras ferramentas de monitoramento usar, e o tempo durante o qual a vigilância ativa deve ser mantida. Em geral, é necessário trabalhar muito porque “atualmente não existem diretrizes claras” – mesmo para a vigilância ativa nos casos de câncer de próstata, que já é usada na prática.

Os autores destacam o câncer de tireoide nesta seção do ensaio, dizendo que a vigilância ativa provavelmente deverá englobar a ultrassonografia periódica da região cervical e a dosagem da tiroglobulina sérica, que é um marcador tumoral. Mas isso é complicado: “a fidedignidade dos achados ultrassonográficos depende da capacidade do médico que faz e interpreta o exame”, dizem os autores.

Existem mais desafios: “Ainda não está claro como as dosagens da tiroglobulina devem ser interpretadas nos pacientes com tireoide íntegra, posto que a tiroglobulina é produzida tanto pelo tecido tireoidiano normal, quanto por células neoplásicas na tireoide”.

No caso do carcinoma ductal in situ, a vigilância ideal compreende a mamografia, mas a frequência ideal de realização do exame de imagem e a necessidade de realizar outros exames ou biópsias ainda são uma incógnita”.

Obstáculo 2: convencer médico e paciente

Isso está acontecendo no câncer de próstata, indicam os autores, sendo facilitado pelo fato de que uma única especialidade médica – os urologistas – é responsável pela vigilância ativa.

Existe uma clareza semelhante sobre o tratamento do câncer da tireoide, porque os endocrinologistas estão no comando. Mas este obstáculo pode ser especialmente difícil no caso do carcinoma ductal in situ, porque não está claro quem deve assumir a vigilância ativa neste caso – o médico do atendimento primário, o cirurgião, o ginecologista, o mastologista ou o oncologista clínico?

A autora do estudo, Dra. Sarah, disse que essa necessidade de liderança é fundamental para a aceitação da vigilância ativa nos casos de carcinoma ductal in situ.

“Os cirurgiões provavelmente não têm o perfil necessário para serem os responsáveis pela vigilância ativa – em termos de tempo, mas também em termos de reembolso”, disse Sarah em um e-mail ao Medscape. “Os médicos do atendimento primário podem assumir a conduta nos casos de pacientes com carcinoma ductal in situ com vigilância ativa. Mas este não costuma ser o papel deles, e eles precisarão de capacitação”.

O médico responsável deverá “certificar-se de que os pacientes compreendam os dados”, disse o Michael Stefanek, PhD e psicólogo da Augusta University, e membro do Georgia Cancer Center, na Georgia, que não participou do estudo.

“Devemos nos manter longe de informações sobre o risco relativo”, disse o Dr. Stefanek ao Medscape. Em vez disso, os dados sobre a sobrevida, os eventos adversos e outros pontos de referência importantes devem ser apresentados em termos absolutos”, destacou.

A opção pela vigilância ativa é determinada por uma série de fatores, como valores do paciente, endosso médico, risco percebido de câncer, opções terapêuticas e “transparência” dos dados, resumiu o Dr. Stefanek.

Obstáculo 3: identificar os pacientes adequados

Entre os desafios aqui temos a idade do paciente, dizem os autores. A mediana de idade ao diagnóstico entre os pacientes com câncer de próstata é de 66 anos. Dada a expectativa de vida para os homens nos Estados Unidos, esta é uma janela de tempo relativamente administrável. Por outro lado, os pacientes com câncer de tireoide de baixo risco têm 51 anos ao diagnóstico. Entre outras coisas, isso significa um acompanhamento muito mais prolongado. Além disso, a idade mais jovem ao diagnóstico é um fator de risco de câncer de tireoide mais agressivo, destacou o trio de pesquisadores Michigan.

Obstáculo 4: manter a vigilância

Um certo percentual de homens com câncer de próstata abandona o acompanhamento ou não faz as biópsias, a dosagem do antígeno específico da próstata (PSA, do inglês Prostate-Specific Antigen) e os outros exames de monitoramento recomendados, como publicado pelo Medscape. É provável que este desafio também exista nos casos de câncer de tireoide e de carcinoma ductal in situ. A “preocupação em comum” aqui para os três tipos de câncer é que “a evolução da doença possa não ser reconhecida”, dizem os autores.

Obstáculo 5: administrar a ansiedade do paciente

“É improvável que a vigilância ativa elimine a preocupação associada ao diagnóstico do câncer”, escrevem os autores. Existe entre os pacientes com câncer de próstata em vigilância ativa uma preocupação associada à decisão de optar pelo tratamento, como informado pelo Medscape. “Devem ser criadas ferramentas de suporte personalizadas para diminuir a preocupação durante a vigilância ativa”, dizem os autores do ensaio.

Roteiro

Convidado a comentar o estudo, o Dr. Stefanek disse que o novo ensaio é um bom e pormenorizado roteiro sobre “o que é necessário para avançar, incluindo como acompanhar ativamente” cada tipo de paciente.

“Como os autores observam, diferentes questões precisam ser abordadas em cada tipo de diagnóstico, com a maioria dos trabalhos feitos na área do câncer de tireoide. O que é necessário, de fato, compreende não somente as variáveis ​​individuais (por exemplo, o medo), como também problemas sociais, ou de planos de saúde (quem cobre o quê e com qual frequência)”, acrescentou Dr. Stefanek.

Os autores informaram não possuir nenhum conflito de interesse relativo ao tema.

N Engl J Med.2017; 377: 203-206. Resumo

Anúncios

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s