#Desprescrição dos inibidores da bomba de prótons: um algoritmo

Postado em

Desprescrição dos inibidores da bomba de prótons: um algoritmo

Linda Brookes, MSc  26 de julho de 2017

Imagem relacionada

Esta série sobre a desprescrição se concentra nas ferramentas de apoio à decisão criadas para os profissionais de saúde pela farmacêutica Barbara Farrell, e colaboradores, em Ottawa (Canadá). P rimeiro de uma série de algoritmos específicos de classes farmacológicas e diretrizes publicado pelo grupo de Barbara , este é sobre os inibidores da bomba de prótons (IBP). Barbara, cientista de pesquisa clínica no Bruyère Research Institute e no C.T. Lamont Primary Health Care Research Centre, e professora-assistente no Department of Family Medicine da University of Ottawa, conversou com o Medscape sobre por que a diretriz era necessária e como ela pode ser usada.
Desde que o primeiro inibidor da bomba de prótons recebeu aprovação regulatória no final da década de 1980, seis inibidores da bomba de prótons (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, pantoprazol e rabeprazol) foram comercializados nos Estados Unidos e no Canadá. Os inibidores da bomba de prótons se tornaram uma das classes farmacológicas mais comumente prescritas.[1,2] Para Barbara, que faz regularmente a revisão dos medicamentos dos pacientes de um hospital geriátrico, “é como se quase todos os pacientes que entram pela porta estivessem usando algum inibidor da bomba de prótons. As pessoas tomam esses medicamentos como água”, diz a pesquisadora.
Prescrição inadequada
Apesar de um uso tão frequente, no entanto, “cerca de metade das pessoas usando algum inibidor da bomba de prótons não tem a indicação registrada em lugar nenhum do prontuário”, observa Barbara. Estudos têm mostrado que entre 40% e 65% das prescrições dos inibidores da bomba de prótons não têm indicação correta (por exemplo, úlceras agudas, doença do refluxo gastroesofágico, esofagite erosiva, síndromes de hipersecreção, prevenção de úlceras induzidas por anti-inflamatórios não esteroides, ou tratamento da infecção por Helicobacter pylori).[3]
“Isto está custando muito dinheiro aos planos de saúde – públicos ou privados”, afirma a farmacêutica. As despesas com os inibidores da bomba de prótons do programa público de medicamentos no Canadá estão aumentando e, em 2015, atingiram 253,3 milhões de dólares canadenses, ou seja, 2,9% do gasto total do programa.[4]
O uso regular dos inibidores da bomba de prótons também tem aumentado, embora a maioria das indicações de inibidores da bomba de prótons preconize o tratamento por apenas quatro a oito semanas, provavelmente pelo fato deles serem percebidos como seguros e bem tolerados, sugere Barbara. Entretanto, em estudos observacionais, o uso prolongado de inibidores da bomba de prótons tem sido associado a raros, porém sérios, efeitos adversos, como fratura de quadril, pneumonia comunitária, infecção por Clostridium difficile, doença renal, hipocalcemia e hipomagnesemia.[5,6,7,8]

Indícios crescentes de aumento do risco com o uso prolongado dos inibidores da bomba de prótons têm provocado mudanças nas orientações e recomendações. Em 2015, a American Geriatrics Society adicionou os inibidores da bomba de prótons à sua versão atualizada dos Critérios de Beers (lista de medicamentos potencialmente impróprios para adultos mais velhos), com a recomendação de evitar o uso destes medicamentos por mais de quatro a doze semanas em pacientes que não apresentem alto risco de doença gastrointestinal.[9] Em 2017, a American Gastroenterological Association publicou uma atualização de prática clínica recomendando a redução da dose dos inibidores da bomba de prótons de duas vezes para uma vez por dia para a maioria dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico sem complicações.[8] No entanto, na vida real, faltam diretrizes e apoio à decisão de desprescrever, observa Barbara.
Novas diretrizes de desprescrição
Um algoritmo[10] e um folheto informativo[11] para a desprescrição dos inibidores da bomba de prótons foram publicados pelo grupo de Barbara em 2015, e as diretrizes baseadas em evidências para os profissionais de saúde foram publicadas em maio de 2017.[4,12] Tudo relacionado principalmente com os adultos (idade > 18 anos) que estão tomando algum inibidor da bomba de prótons regulamente há mais de quatro semanas para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico ou esofagite leve a moderada. A desprescrição também pode ser considerada para os pacientes que tenham concluído o uso pontual de um inibidor da bomba de prótons para a profilaxia de úlcera de estresse, úlcera péptica ou erradicação do Helicobacter pylori.
Uma vez que a indicação original do inibidor da bomba de prótons tenha sido confirmada, a primeira recomendação é de reduzir a dose.
“Esta é uma recomendação forte, com base em evidências, sugerindo que não há aumento do risco de retorno dos sintomas em comparação à manutenção da dose mais alta”, afirmou Barbara.
A segunda recomendação é suspender o inibidor da bomba de prótons e orientar que o paciente o use somente se necessário.
“As situações nas quais você provavelmente poderia suspender completamente o inibidor da bomba de prótons são quando o paciente sai da unidade de terapia intensiva (UTI) depois de ter tomado inibidor da bomba de prótons para profilaxia da úlcera de estresse na unidade de terapia intensiva, ou se o paciente tiver completado o tratamento de H. pylori; se o paciente tiver azia ocasional, pode usar o inibidor da bomba de prótons quando sentir a azia”, explicou a farmacêutica.
Como algumas evidências sugerem que a interrupção abrupta aumenta o risco de reaparecimento dos sintomas, recomenda-se uma redução gradual da dose. A diretriz sugere o acompanhamento dos pacientes na quarta e na décima segunda semanas após a desprescrição para avaliar os sintomas, o uso ocasional do inibidor da bomba de prótons, e considerar se outras abordagens não farmacológicas, ou se a troca para um antagonista do receptor de histamina H2, seriam benéficas.
O algoritmo e a diretriz foram incorporados em um conjunto de ferramentas para a desprescrição no atendimento primário publicado pela campanha Choosing Wisely Canada.[13] O conjunto de ferramentas utiliza mensagens com lembretes nos prontuários eletrônicos para os profissionais do atendimento primário, o que demonstrou reduzir o número de pacientes recebendo os inibidores da bomba de prótons[14], bem como a posologia e o custo do medicamento.[15]
Importância da comunicação
A diretriz enfatiza a necessidade de discutir os fundamentos da desprescrição com os pacientes, porque muitos podem não estar familiarizados com o conceito de reduzir ou parar os medicamentos. Barbara e colaboradores também criaram material didático para os pacientes, como um infográfico[16] e uma brochura,[17] explicando por que pode ser importante parar de usar um inibidor da bomba de prótons, e oferecendo um protocolo de redução gradual (descalonamento). Um auxiliar de decisão de desprescrição dos inibidores da bomba de prótons está sendo criado para fornecer aos pacientes informações sobre os riscos e benefícios das diferentes opções, e ajudá-los a decidir se querem ou não seguir as recomendações de desprescrição.[18] Um estudo-piloto está sendo realizado pelo grupo de Barbara para avaliar os efeitos de um auxiliar de decisão do paciente para consulta e o papel dos farmacêuticos na sua dispensação aos pacientes.[19]
Barbara reconhece que a falta de conhecimento dos prescritores e a falta de recursos podem ser obstáculos à desprescrição.[20]
“Acho que há um erro de interpretação, quando dizemos ‘desprescrever’, querendo dizer ‘parar completamente a medicação’,” sugere a pesquisadora. “Mas a desprescrição é uma gama de opções. Pode significar reduzir a dose, usar o medicamento somente quando necessário, ou trocar para uma alternativa mais segura. É importante transmitir isso, porque se as pessoas entenderem que a desprescrição dos inibidores da bomba de prótons sempre significa suspender o medicamento, então vamos ver pessoas com sangramento gastrointestinal porque deveriam ter tomado o medicamento”, adverte a autora. No entanto, Barbara é otimista sobre as intervenções de desprescrição dos inibidores da bomba de prótons “Esta diretriz tem sido muito popular”, observa a pesquisadora.

Anúncios

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s