Profilaxia pré-exposição ao # HIV precisa estar aliada a estratégias de aconselhamento e rastreamento, dizem pesquisadores

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Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

O Brasil está em processo de implementação da profilaxia pré-exposição (PrEP) no Sistema Único de Saúde (SUS). Inicialmente, a terapia será oferecida para grupos considerados de risco para exposição ao HIV. A medida foi anunciada pelo Ministério da Saúde no final de maio deste ano. Embora o programa ainda esteja no início, pesquisadores do tema pedem especial atenção a alguns aspectos. A experiência de diferentes países mostra, por exemplo, que é preciso trabalhar formas de divulgação da terapia, bem como estratégias de aconselhamento e de rastreamento. Esses e outros pontos foram discutidos por especialistas durante sessão realizada no STI & HIV World Congress, sediado este mês no Rio de Janeiro.

PrEP para homens que fazem sexo com homens (HSH) e #transexuais

Dados do Peru apontam carência de informação. Carlos Cáceres, da Universidad Cayetano Heredia, em Lima, apresentou no evento um estudo realizado nas cidades de Lima, Caliao, Trujillo e Iquitos. Durante a investigação foram ouvidos homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres transexuais, provedores de saúde e responsáveis por decisões governamentais, além de representantes da comunidade.

Em cada uma das cidades analisadas foram realizadas quatro entrevistas semiestruturadas com HSH e uma discussão em grupo. O mesmo esquema foi aplicado para as mulheres transexuais. Já com profissionais de saúde de clínicas de doenças sexualmente transmissíveis foram feitas quatro entrevistas em profundidade em cada cidade. Outras 13 entrevistas semiestruturadas foram feitas com representantes da comunidade e dois grupos focais em Lima.

Os resultados revelaram, segundo o Dr. Cáceres, que a informação sobre estratégias combinadas de prevenção de HIV é limitada entre as comunidades, e o fornecimento de dados equivocados leva à resistência à mudança. Segundo o especialista, é preciso implementar uma medida mais atualizada, mesmo sabendo que ela enfrentará barreiras devido a demandas concorrentes e instabilidade política.

Entre HSH e mulheres transexuais há um senso comum acerca da importância do uso de preservativo, porém o uso real depende de vários fatores e significados sociais. Ou seja, segundo o especialista, a adoção de medidas preventivas pode variar, por exemplo, em função da percepção que se tem sobre “relacionamento estável” e/ou “sexo casual”. Além disso, quando se trata de transexuais que fazem sexo por dinheiro, a não utilização do preservativo “pode ser negociada por preços maiores”.

De maneira geral, o estudo peruano mostra que as populações, bem como os provedores de saúde, têm conhecimento limitado sobre novas tecnologias biomédicas, incluindo a PrEP.
“Há uma confusão sobre o papel e o uso de PrEP como tratamento e um potencial estigma associado ao mesmo; há medo com relação aos efeitos colaterais e, no caso das mulheres transexuais, preocupação com uma possível interferência com o uso de hormônios”, disse o Dr. Cáceres. Já os profissionais de saúde e os formadores de opinião temem que o uso de preservativo possa diminuir com a incorporação da PrEP.

O pesquisador destacou a necessidade de investimento nas instituições de saúde e no treinamento de profissionais para desenvolver estratégias combinadas de prevenção de HIV, incluindo PrEP. A implementação de PrEP em combinação com outras medidas preventivas é, de acordo com o estudo peruano, “altamente custo-efetiva[1]“.

Em Baltimore, nos Estados Unidos, foi iniciado um programa de PrEP com recursos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pesquisadores da Johns Hopkins University School of Medicine desenvolveram um estudo para avaliar como pacientes atendidos em clínicas de doenças sexualmente transmissíveis da cidade percebiam a PrEP. Também foi investigado o conhecimento e o interesse em aprender mais sobre o tratamento.

Segundo Luke Johnsen, um dos autores da pesquisa, a maioria dos participantes atendidos nas clínicas (90,5%) era negra e do sexo masculino (61,2%). Dados do CDC apontam que os afro-americanos são o grupo étnico com maior risco de contrair HIV ao longo da vida, com proporção de 1 em 20, comparado a 1 em 132 para brancos[2].

Quanto às preferências sexuais, na amostra de Baltimore 83,5% apontaram o sexo oposto, 7,8% mesmo sexo e 3,9% ambos os sexos. Embora 19,8% dos participantes estivessem conscientes acerca da PrEP, menos de 1% estava fazendo uso da estratégia. Boa parte dos pacientes (42,9%) tinha interesse em aprender mais sobre essa medida profilática. Indivíduos brancos foram os que demonstraram menos interesse no assunto.

Quando os autores consideraram apenas homens que fazem sexo com homens (HSH), 9,2% estavam usando PrEP. A maioria (76,2%) tinha consciência desse tratamento, e quase metade (48,5%) tinha interesse nele. O estudo mostrou que os profissionais de saúde foram a principal fonte de informação sobre PrEP. Mas, embora as estratégias de educação atuais sejam eficazes em melhorar a consciência sobre essa profilaxia, Johnsen considera que o interesse crescente exigirá um recrutamento específico: “temos de achar outras formas de divulgar a PrEP”.

PrEP para heterossexuais

Outro grupo que apresenta risco aumentado de contrair HIV são as mulheres afro-americanas. Nesse caso, o risco é de 1 em 48, comparado com 1 em 880 para as brancas. Nos Estados Unidos, pessoas que vivem no Sul também têm risco aumentado de adquirir essa infecção[2].

Diante desses dados, Riley Steiner, da Rollins School of Public Health da Emory Univesity, e equipe, desenvolveram um estudo sobre a viabilidade da PrEP entre mulheres afro-americanas de Atlanta, na Geórgia.

Os pesquisadores conduziram uma análise com dados secundários de 1.261 afro-americanas jovens em idade sexualmente ativa (14 a 24 anos) para examinar a elegibilidade potencial da PrEP. Além disso, descreveram o interesse desse grupo na profilaxia pré-exposição. As participantes foram recrutadas em clínicas de saúde sexual e em centros comunitários.

Foi desenvolvido um índice de risco de HIV que considerou práticas sexuais vaginal e anal sem preservativo, sexo com parceiro que fazia sexo com outros homens, sexo recente em estado de consciência alterado (sex while high) e experiência recente de violência por parceiro íntimo.

Da amostra total, 261 mulheres foram positivas para infecções sexualmente transmissíveis. Mas, entre as que se enquadraram nessa categoria, 20,1% das recrutadas em clínicas e 21,4% das oriundas da comunidade não apresentaram comportamento de risco (pontuação no índice igual a zero). De forma geral, a prática de ato sexual vaginal sem preservativo foi o comportamento de risco mais reportado pelas participantes.

A maioria das mulheres (57,8%) disse estar propensa ou muito propensa a usar PrEP se disponível. Para os pesquisadores, as afro-americanas de Atlanta apresentam vários critérios sugestivos de que estão em risco substancial para o HIV e, por isso, se mostram boas candidatas para a PrEP. No entanto, a Riley ressaltou a necessidade de medidas inovadoras de rastreamento e de abordagem, baseadas, por exemplo, em indicadores biológicos de risco, tal como positividade para doença sexualmente transmissível (DST), bem como experiência de violência íntima por parceiro e rastreamento de base comunitária. As clínicas de planejamento familiar, segundo a especialista, representam ambientes com potencial para programar essas estratégias.

Para pesquisadores da Dornsife School of Public Health, na Drexel University, na Filadélfia, há, de fato, uma carência de ferramentas de rastreamento de elegibilidade para a PrEP que foquem em grupos heterossexuais. Essa foi então a principal motivação do estudo apresentado por Alexis Roth, que trabalhou com heterossexuais recrutados em quatro locais de testagem e aconselhamento para HIV da Filadélfia.

O grupo também desenvolveu uma ferramenta de rastreamento com seis itens. Os tópicos abordados nesse instrumento foram: (1) ter feito sexo anal ou vaginal com um parceiro HIV-positivo; (2) ter feito sexo anal ou vaginal com parceiro cujo status para HIV era desconhecido; (3) ter usado agulhas, seringas ou outros equipamentos de preparo de drogas que já haviam sido utilizados por outra pessoa; (4) ter usado metanfetamina ou inaladores à base de nitrato; (5) ter sido diagnosticado com DSTs, por exemplo, gonorreia, sífilis ou clamídia; e (6) ter feito sexo em troca de dinheiro, drogas ou outros bens e favores.

Foram analisados 202 participantes, com idade média de 41,7 anos. A maioria era do sexo masculino (69,3%) e negra (52%). Também predominaram indivíduos desempregados (80,7%).

Ao comparar a ferramenta de rastreamento que desenvolveram com as diretrizes clínicas do CDC para PrEP voltadas para homens e mulheres heterossexuais e usuários de drogas[3], o grupo identificou que o primeiro instrumento indicou que 30,7% da amostra era elegível para PrEP, enquanto o segundo apontou 29,7%. A diferença, no entanto, não foi significativa.

Os resultados mostraram ainda que a maioria dos participantes não tinha consciência acerca dessa medida profilática, o que, segundo Alexis, mostra que “a promoção de informação não está alcançando essa população”. Mas, é interessante notar que, de forma geral, as atitudes dos participantes foram positivas com relação à PrEP.

PrEP para adolescentes

Os adolescentes, segundo Renata Sanders, do Johns Hopkins University School of Medicine, representam um segmento que merece atenção especial quando se fala em HIV. Isso porque dados do CDC mostram que, em 2015, indivíduos entre 13 e 24 anos de idade responderam por 22% das novas infecções para HIV-1 nos Estados Unidos[4].

A pesquisadora e colaboradores desenvolveram então um estudo para descrever a integração da PrEP em um ambiente clínico para adolescentes, e avaliaram o impacto do uso dessa terapia sobre as taxas de DSTs. A análise envolveu 436 participantes, com idade média de 18,3 anos. A maioria era afro-americana (98,6%) e heterossexual (88%). Quanto ao gênero, entre os que se identificavam com seu gênero de nascimento (cis), 59,6% eram mulheres e 39% homens. Já com relação aos transgêneros, 1% da amostra era mulher transgênero e 0,4% homem transgênero.

Apenas 61 adolescentes (14%) estavam conscientes acerca da PrEP. Os autores identificaram os participantes elegíveis para esse tratamento, sendo que, ao todo, 93 jovens receberam informações sobre o programa ,e 41 aceitaram participar do projeto-piloto, usando PrEP.

Considerando a história de DST em 24 usuários de PrEP, os pesquisadores identificaram que 54% reportaram DST seis meses antes de iniciar a terapia profilática. Seis meses após o início desta, a taxa caiu para 16%.

Para Renata, a alta taxa de recusa de serviços de referência sugere que o fornecimento de informação pode ser insuficiente para melhorar a aceitação de PrEP entre adolescentes.

PrEP nas Forças Armadas

Eric Garges, da Uniformed Services University, investigou 754 profissionais de saúde do exército norte-americano, sendo maioria do sexo masculino (69%) e formada em medicina (58%).

O apoio ao uso de PrEP foi declarado por 93% dos participantes, e 73% concordaram que essa estratégia deveria ser oferecida no Exército. Desse total, 36% já haviam prescrito antirretrovirais para prevenção de HIV (PrEP ou PEP – profilaxia pós-exposição). Além disso, 31% já haviam sido questionados por um paciente sobre PrEP. Índice que, segundo o Garges, foi surpreendentemente alto. Entretanto, a maioria revelou pouco conhecimento sobre essa terapia em autoavaliação (54%).

PrEP pode aumentar comportamentos de risco?

O temor de que a adesão ao PrEP diminua o uso de preservativos, apontado no estudo peruano, já foi observado em outros trabalhos. Uma investigação na Austrália com indivíduos que usaram PrEP (tenofovir/emtricitabina) diariamente por 30 meses revelou redução significativa no uso de preservativo e aumento de DSTs nos primeiros 12 meses de acompanhamento[5].

Frente a esse achado, pesquisadores de Amsterdã, na Holanda, criaram o Amsterdam PrEP Project (AMPrEP) que está investigando se a adesão a essa estratégia terapêutica leva a mudanças no comportamento de risco sexual. Segundo Anna van Laarhoven, do Public Health Service Amsterdam, a pesquisa que, engloba 376 HSH e transgêneros, foi iniciada em 2015 e tem previsão de encerramento em junho de 2018. Dados preliminares foram apresentados no congresso no Rio.

Trezentos e setenta e seis participantes responderam a questionários no início da pesquisa e após seis meses de uso diário de PrEP, sendo que 224 completaram o acompanhamento. A idade média dos participantes foi 38 anos, 83,1% eram caucasianos e 72,7% tinham nível superior de escolaridade.

A pesquisa revelou que o número de parceiros sexuais e de atos sexuais anais permaneceram estáveis, porém houve aumento nos atos sexuais anais receptivos sem preservativo com parceiros casuais. Nesse último caso, foram preditores idade igual ou maior que 35 anos, uso de profilaxia pós-exposição seis meses antes de iniciar a PrEP e prática sexual sob efeito de drogas (chemsex) com parceiros casuais no início da pesquisa.

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