#Contraindicações cardiológicas ao mergulho

Postado em

Dr. Gérald Phan
20 de julho de 2017
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Contraindicações cardiológicas ao mergulho

Paris, França – As contraindicações cardiológicas ao mergulho submarino foram objeto de um importante trabalho de atualização pelo grupo de trabalho de cardiologia da Fédération Française d’Études et de Sports Sous-Marins (FFESSM, Federação Francesa de Estudos e Esportes Submarinos). O Dr. Gérald Phan, cardiologista em Levallois-Perret, subúrbio de Paris, e médico federado da Fédération Française d’Études et de Sports Sous-Marins, analisa as diferentes situações clínicas.
O mergulho submarino impõe sobrecarga cardíaca (ver Quadro 1). Na maioria dos casos, a anamnese, a avaliação cardiológica convencional, e o teste de esforço bastam para detectar e eliminar alguma doença cardíaca que contraindique este exercício.
Entre as pessoas com doença cardiovascular moderada, as recomendações publicadas pela FFESSM permitem especificar mais precisamente as contraindicações ou as precauções para o mergulho.
Veja a lista de contraindicações ao mergulho da FFESSM
Na maioria dos casos, a anamnese, a avaliação cardiológica convencional e o teste de esforço bastam para detectar e eliminar alguma doença cardíaca que contraindique este exercício.
– A imersão (mesmo no banho) provoca uma redistribuição considerável do volume de sangue circulante em favor do volume sanguíneo central, e o aumento de todos os volumes cardíacos.

– O frio induz a vasoconstrição periférica – aumentando ainda mais a redistribuição e a sobrecarga cardiovascular.

– A pressão desempenha um papel secundário sobre o sistema cardiovascular no mergulho esportivo (a menos de 40 metros), mas em contrapartida influencia grandemente a ventilação pela inalação de ar comprimido. A pressão também promove a dissolução de nitrogênio no organismo, o que será um problema durante o retorno à superfície.

– Na verdade, a descompressão durante o retorno à superfície e a liberação de nitrogênio associada estão na origem dos acidentes de descompressão (ou doença de descompressão – DD) potencialmente graves, 80% dos quais ocorrem na primeira hora após a saída da água.

 

1. Descompressão normal e patológica Na descompressão normal o nitrogênio dissolvido nos tecidos retorna ao sangue causando microbolhas, normalmente removidas durante a passagem do sangue pelo pulmão. Se a descompressão for inadequada – subida demasiado rápida ou estado fisiológico (fadiga, desidratação, etc.) no qual a remoção do nitrogênio é reduzida – as bolhas de nitrogênio serão maiores e/ou mais numerosas. Assim elas podem: – Dilacerar os tecidos, especialmente os músculos (aumento da creatinofosfoquinase ou CPK, do inglês Creatine Phosphokinase) e os tendões que dão origem à dor após o mergulho: acidentes benignos do tipo I (dor, prurido, edema cutâneo e osteoarticular); – Bloquear algum plexo venoso que, se medular, causa lesão neurológica da medula espinhal, indiscutivelmente o mais grave dos acidentes; – Exceder a capacidade de filtração do pulmão e chegar ao coração, causando risco de embolia arterial, em geral na origem dos acidentes, principalmente; – Cocleovestibulares: vertigem rotatória, ataxia e vômitos; – Cerebrais isquêmicos; transitórios ou não, dependendo do tempo transcorrido até o início do tratamento em câmara hiperbárica. É neste momento que a existência de uma comunicação (shunt) do tipo forame oval patente (FOP) aumentaria o risco de doença de descompressão. Forame oval patente e doença de descompressão: o dobro ou o quíntuplo do risco de acordo com diferentes fontes.
2. O forame oval patente
O interesse dos cardiologistas pelo mergulho teve início com a descoberta da associação entre a existência de uma comunicação direita-esquerda, e a ocorrência de doença de descompressão.
Um quarto a um terço da população em geral tem o forame oval patente. Um quarto dos mergulhadores provavelmente mergulham com seu forame oval patente sem necessariamente sofrer acidentes. Os acidentes de descompressão permanecem raros, da ordem de 3,5 casos a cada 10.000 mergulhos, e a existência de um forame oval patente aumenta este risco em quatro a cinco vezes.
Devemos rastrear o forame oval patente?
Não, não no mergulho esportivo… porque o risco absoluto de doença de descompressão é baixo. Além disso, as “tabelas” de descompressão, que calculam o procedimento de subida à superfície adequado dependendo da profundidade atingida e da duração do mergulho, foram validadas em populações não selecionadas, compreendendo, assim, de 25% a 30% dos portadores de forame oval patente.
Deve-se contraindicar o mergulho em caso de descoberta de um forame oval patente, por acaso ou especialmente depois de um acidente de descompressão?
Após o diagnóstico de algum acidente de descompressão compatível com um forame oval patente, podemos propor ao mergulhador alguns procedimentos visando reduzir outros fatores de risco de acidente, para enquadrá-lo de volta na categoria de risco “padrão”.
Veja: Recomendações da FFESSM para os casos de forame oval patente. Não há consenso sobre a conduta diante da identificação casual de um forame oval patente. Sem dúvida, devemos aconselhar cautela aos portadores de um forame oval patente com derivação significativa em ar ambiente, e talvez estender a eles as recomendações para aqueles que já sofreram acidentes de descompressão.
A experiência mostra que os mergulhadores modificam o próprio modo de mergulhar após um acidente, no sentido da segurança, e raramente recidivam.
Edema pulmonar de imersão
Pode ocorrer edema agudo de pulmão na ausência de doença cardiovascular durante a imersão entre os nadadores, os mergulhadores em apneia ou os mergulhadores que usam cilindros ar comprimido.
Estes casos de edema pulmonar foram descritos em triatletas, nadadores de combate e mergulhadores. O mecanismo, ainda não completamente elucidado, implica no aumento do volume sanguíneo central decorrente da imersão, na elevação da pressão vascular pulmonar, e em fenômenos mecânicos, devido às peculiaridades da ventilação em imersão.
Este quadro é favorecido por esforço, frio, estresse e hipertensão arterial. Entre os sintomas está a dispneia, que muitas vezes piora durante a subida e persiste após a saída da água. O exame de imagem revela zonas de edema intersticial, ou alveolar, sendo essencial para confirmar o diagnóstico. Alguns casos têm sido associados à miocardiopatia de Takotsubo, mas na maioria dos casos o ecocardiograma não revela disfunção ventricular esquerda.
O tratamento é a oxigenioterapia normobárica e, em casos mais graves, a ventilação por pressão positiva. Diuréticos não são indicados por conta do estado de desidratação do mergulhador após o mergulho, e pelo consequente risco de precipitar um acidente de descompressão.
As recorrências são possíveis, mas não sistemáticas; se o acidente é na maioria das vezes sem gravidade imediata, já foram descritos casos graves, até mesmo fatais. É necessário proceder a uma avaliação cardiológica completa e obter o parecer de um especialista em medicina hiperbárica antes de discutir a retomada do mergulho.
3. Idoso e/ou portador de doença cardíaca: quais as limitações?
Pode-se solicitar o parecer do cardiologista sobre a possibilidade da prática de mergulho para uma pessoa de mais idade ou com doença cardiovascular.
O idoso saudável e assintomático representa poucos problemas, mas a avaliação da capacidade física dele pela anamnese (prática regular de exercícios), pelo exame físico e, muitas vezes, por um teste de esforço, é desejável.
Nos pacientes com doença cardiovascular, somente as pessoas assintomáticas devem ser avaliadas para o mergulho. Na maioria das vezes será necessário fazer um ecocardiograma e um teste de esforço.
O tratamento com betabloqueadores tem sido há muito considerado como contraindicação ao mergulho. Se bem tolerado no nível respiratório (ausência de obstrução do fluxo de ar) e funcional (capacidade de esforço adequada), o paciente pode mergulhar sem restrição.
A hipertensão arterial pode facilitar a ocorrência de eventos cardíacos, sobretudo o edema agudo de pulmão de imersão. A pressão arterial deve estar bem controlada para permitir o mergulho. A escolha do tratamento é livre, mas os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), os antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA2) e os bloqueadores do canal de cálcio (BCC) são primeira escolha, devido à ausência de limites ao esforço físico e a ausência de desidratação.
Veja: Recomendações para o mergulho nos casos de hipertensão arterial.
Pacientes assintomáticos com doença coronariana e função ventricular preservada, lesões coronarianas moderadas revascularizadas (exceto no tronco comum e na doença de três vasos), sem sequelas significativas de infarto do miocárdio poderão ser avaliados para a possibilidade de realizar mergulhos. Deve ser observado um intervalo de pelo menos seis meses após o último evento (síndrome coronariana aguda ou revascularização).
O ecocardiograma e o teste de esforço limitado pelos sintomas em tratamento são indispensáveis. Qualquer isquemia, arritmia ou disfunção ventricular residual constitui contraindicação. A avaliação, anual, se faz caso a caso, com a opinião do cardiologista e do médico federado, ou do especialista em medicina hiperbárica.
Veja: Recomendações para o mergulho nos casos de doença coronariana.
As arritmias cardíacas podem causar incapacidade súbita durante o mergulho, e qualquer arritmia paroxística sintomática ou descompensada permanente contraindica o mergulho. No entanto, as arritmias assintomáticas sem alterações hemodinâmicas significativas, sem doença cardíaca subjacente grave podem, em alguns casos, permitir o mergulho. As arritmias curadas por ablação não impedem o mergulho após transcorrido um período de seis meses a um ano. A fibrilação atrial permanente assintomática tratada com anticoagulantes e preservação da capacidade de realizar exercícios adequados permite o mergulho, assim como os portadores de marcapassos (excluindo os desfibriladores de terapia de ressincronização cardíaca ou CRT, do inglês C ardiac Resynchronization Therapy), se não dependerem do estimulador, tiverem boa função ventricular esquerda, e capacidade de exercício satisfatória. No entanto, um estudo mostrou que a maioria dos marcapassos testados sofria distorções, sem apresentar defeitos, abaixo dos 30 metros de profundidade. Recomenda-se o limite de 30 metros nestes casos.
A doença valvar agrava as alterações hemodinâmicas do mergulho e, por conseguinte, deve ser avaliada rigorosamente, caso a caso, em repouso e durante o esforço. As insuficiências valvares moderadas sem disfunção ventricular esquerda ou hipertensão pulmonar, e boa capacidade de exercício, costumam ser compatíveis com o mergulho. A avaliação anual será obrigatória para o acompanhamento da evolução da doença. O caso das estenoses valvares é mais difícil, e a avaliação do gradiente e das pressões pulmonares por ecocardiograma de esforço é recomendada.
A doença da válvula corrigida por valvoplastia, com bons resultados funcionais e anatômicos, muitas vezes permite o mergulho. As próteses biológicas deverão ser avaliadas da mesma forma.
No caso de válvulas mecânicas, além do desempenho hemodinâmico, existe o problema da anticoagulação. Na verdade, o mergulho é contraindicado para os pacientes com indicação de manter o INR (do inglês International Normalized Ratio) > 3,0. As próteses mecânicas mitrais, especialmente nos casos de fibrilação atrial, costumam constituir contraindicação à prática do esporte.
Por fim, algumas cardiopatias congênitas (CC) podem ser compatíveis com esta atividade. As cardiopatias congênitas cianogênicas continuam a ser uma contraindicação formal. O defeito do septo atrial (DSA) também, devido ao risco de inversão do fluxo na derivação durante o mergulho. Os pequenos defeitos do septo ventricular (DSV) não constituem contraindicação. Para outras doenças cardíacas, a avaliação deverá considerar a função dos dois ventrículos, a ausência de derivação direita-esquerda, e as pressões pulmonar e sistêmica (em repouso e durante o exercício). Um resumo destas recomendações está disponível no site do clube dos cardiologistas do esporte.

4. Em resumo: indagar cinco perguntas
O mergulho submarino recreativo é uma atividade popular na França e em todo o mundo. Ele não é reservado a alguns aventureiros, mas destina-se à maioria das pessoas. Entre estes mergulhadores, muitos apresentam ou irão apresentar peculiaridades ou doenças cardiovasculares, e se questionam sobre se devem ou não continuar a mergulhar.
Os acidentes específicos (doença de descompressão, edema pulmonar de imersão) podem ser afetados pelo status cardíaco do mergulhador. A existência de doença cardiovascular pode também causar risco de um ataque cardíaco relacionado com as restrições fisiológicas desse esporte.
Nos últimos anos foram publicadas recomendações práticas para auxiliar o cardiologista solicitado a avaliar o paciente.
Uma primeira abordagem é fazer as seguintes perguntas:
.O paciente é sintomático em repouso ou durante o exercício?
.Existe risco de perda da consciência?
.Existe risco de insuficiência cardíaca?
.A capacidade física é satisfatória?
.A doença dele está descompensada?
Responder “não” a estas cinco perguntas permite se perguntar sobre a aptidão após completar uma avaliação cardiológica completa.

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