#Reduzindo lesão cerebral após parada cardiorrespiratória

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Consenso: reduzindo lesão cerebral após parada cardiorrespiratória

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Dr. Gustavo Kuster
28 de junho de 2017

O prognóstico neurológico de pacientes vítimas de parada cardiorrespiratória (PCR) é sombrio. Apenas de 6% a 9,6% daqueles que sofrem PCR fora de hospitais, sobrevivem com alta hospitalar, e 22,3% que têm PCR dentro do hospital sobrevivem. A lesão cerebral é o principal determinante de mortalidade e incapacidade nesses pacientes. Esse consenso tem por objetivo responder a três perguntas:
1. Em pacientes com PCR não traumática, a hipotermia terapêutica leve (HTL) ou o Manejo Controlado da temperatura (MCT) melhoram o desfecho neurológico nesses pacientes que estão inicialmente comatosos?
2. O uso de drogas neuroprotetoras melhora o desfecho neurológico de pacientes com PCR não traumática que estão inicialmente comatosos?
3. Outras intervenções médicas, ou a combinação de intervenções, melhora o desfecho neurológico de pacientes com PCR não traumática que estão inicialmente comatosos?
Análise de evidência.
1. Em pacientes com PCR não traumática, a hipotermia terapêutica leve (HTL) ou o Manejo Controlado da temperatura (MCT) melhoram o desfecho neurológico nesses pacientes que estão inicialmente comatosos?

HTL foi definida como temperatura corporal entre 32°C e 34°C. Os estudos distinguem os pacientes pelo tipo de ritmo na PCR: taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) têm indicação de desfibrilação imediata, e têm causas mais cardiológicas, enquanto assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP) não necessitam de desfibrilação, e têm causas mais sistêmicas e piores desfechos.
Ritmo cardíaco inicial:
FV/TV: Para pacientes que estão comatosos após PCR por FV/TV, HTL (32°C a 34°C por 24 horas) é altamente efetivo em melhorar o prognóstico neurológico e a sobrevida comparando com não-HTL (dois estudos Classe I) e deve ser oferecido (Nível A). Para pacientes que estão comatosos após PCR por FV/TV, AESP/assistolia, MCT (36°C por 24 horas), é tão efetivo quanto HTL em melhorar desfecho neurológico e sobrevida (Classe I, nível B de evidência).
AESP/ assistolia: Para pacientes que estão comatosos após PCR por AESP/assistolia, HTL versus não-HTL possivelmente melhora prognóstico neurológico e sobrevida (Classe III, nível C de evidência).
Hipotermia pré-hospitalar: Para pacientes que estão comatosos após PCR, hipotermia pré-hospitalar como adjunto na hipotermia intra-hospitalar não é efetiva em melhorar prognóstico neurológico e sobrevida (Classe I, nível A de evidência).
Hipotermia associada a intervenção terapêutica: Para pacientes que estão comatosos após PCR, HTL associada a coenzima Q10 mostrou melhora na sobrevida, mas não melhora do prognóstico neurológico em três meses (Classe II, nível C de evidência).
2. O uso de drogas neuroprotetoras melhora o desfecho neurológico de pacientes com PCR não traumática que estão inicialmente comatosos?

Foram estudados os seguintes agentes neuroprotetores: gás xenônio, nimodipina, lidoflazina, selênio, tiopental, magnésio, diazepan e corticoides. Em pacientes comatosos pós PCR, não há evidências para suportar ou não o uso de gás xenônio e de nimodipina (nível U de evidência). Lidoflazina e tiopental parecem ser não efetivas em melhorar sobrevida e prognóstico neurológico, e não devem ser oferecidos (Classe I, nível B de evidência). Não há evidência suficiente para suportar o uso de selênio (Classe III, nível U de evidência) ou de dose única de sulfato de magnésio. Dose única de diazepan parece ser não efetiva (nível B), assim como uso de corticoides (nível U).
Até o momento nenhuma droga neuroprotetora se mostrou efetiva em melhorar sobrevida e mortalidade em pacientes comatosos após PCR.

3. Outras intervenções médicas, ou a combinação de intervenções, melhora o desfecho neurológico de pacientes com PCR não traumática que estão inicialmente comatosos?

Não há dados suficientes para suportar ou não o uso de oxigênio a 100% imediatamente após a ressuscitação (Classe I, nível U de evidência). Também não há dados suficientes para suportar ou não o uso de hemofiltração de alto volume (classe I, nível U de evidência).
Contexto clínico para todas as evidências:
Paciente comatosos após PCR requerem cuidados neurológicos em unidade de terapia intensiva. Hipotermia terapêutica leve surgiu como uma terapia efetiva em pacientes com FV/TV como ritmo inicial, mas aqueles com AESP/assistolia permanecem incertos.
Nos estudos ainda existem muitas diversidades em parâmetros como temperatura ideal e protocolos de reaquecimento. Nenhum método se mostrou superior a outro em induzir hipotermia.
Múltiplas complicações neurológicas acontecem nesses pacientes, como convulsão, mioclonias e edema cerebral. Apesar de se acreditar que essas condições podem piorar o prognóstico, existem poucos estudos mostrando essa evidência.
Não foram notadas diferenças de sobrevida em pacientes que tiveram as terapias para sustentar a vida suspensas (paliativos). Finalmente, estudos sugerem que terapias como oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e novos agentes farmacológicos devem ser estudados.

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