Antibióticos melhoram resultados em curto prazo após a drenagem de abscessos simples

Postado em

Tara Haelle

O uso de clindamicina ou sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) após a incisão e a drenagem de um abscesso simples resulta em maior índice de cura do que a incisão e a drenagem isolada na infecção por Staphylococcus aureus, de acordo com um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado com placebo publicado on-line em 28 de junho no periódico New England Journal of Medicine.

A clindamicina resultou em quase metade das recidivas em comparação ao sulfametoxazol-trimetoprim ou ao placebo, e teve também cerca de duas vezes mais efeitos colaterais adversos.

“Nossas observações demonstram benefícios clínicos da antibioticoterapia após a drenagem, aparentemente restritos aos pacientes com infecção por S. aureus“, informaram o Dr. Robert S. Daum, médico do Centro Médico da Universidade de Chicago, em Illinois, e colaboradores.

“Os dados cumulativos de nossa pesquisa e da pesquisa de Talan et al. questionam a premissa – em grande parte baseada em pareceres de especialistas, ou em ensaios clínicos de não inferioridade pequenos, de baixa qualidade e sem poder estatístico – de que os índices de cura não melhoram com o acréscimo do tratamento antibiótico sistêmico após a incisão e a drenagem do abscesso, escrevem os pesquisadores”.

Treze dos participantes tinham infecção por S. aureus resistente à clindamicina. Esses dados ressaltam a potencial relevância clínica da resistência in vitro à clindamicina, escrevem os autores. Os participantes infectados com uma cepa de S. aureus resistente à clindamicina e tratados com clindamicina tiveram índices de cura semelhantes aos dos pacientes que receberam placebo.

Os pesquisadores recrutaram 786 participantes de seis centros médicos acadêmicos nos Estados Unidos: University of Chicago Medical Center, em Chicago; San Francisco General Hospital, em San Francisco; Harbour-University of California Los Angeles Medical Center, em Torrance; Vanderbilt University Medical Center, em Nashville; Washington University, em St. Louis; e Morehouse School of MedicineEmory University, em Atlanta.

Dentre os 786 participantes do estudo, 64,2% eram adultos e 35,8% eram crianças, divididos em três grupos etários (< um ano, de um a oito anos e de nove a 17 anos). Todos os participantes apresentavam um abscesso cutâneo de cinco centímetros ou menos de diâmetro, com profundidade média de 1,64 cm e área média de 3,89 cm2. O abscesso foi igual ou menor a dois centímetros de diâmetro em 44,6% dos participantes.

Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento convencional de incisão e drenagem. A seguir, os pesquisadores designaram os participantes aleatoriamente para três grupos de 10 dias de tratamento: 266 participantes receberam clindamicina (300 mg três vezes ao dia), 263 receberam sulfametoxazol-trimetoprim (400/80 mg de sulfametoxazol e trimetoprim, respectivamente, duas vezes ao dia) e 257 receberam placebo. A randomização também foi estratificada de acordo com a possibilidade de drenagem cirúrgica do abscesso, o tamanho do abscesso, o número de locais de infecção da pele e a presença de celulite não purulenta.

Dois terços (67%) dos abscessos dos participantes continham S. aureus e quase metade (49,4%) continha S. aureus resistente à meticilina (MRSA, do inglês M ethicillin-Resistant S. aureus). Entre os outros participantes, 13,2% dos abscessos continham estafilococos coagulase-negativo, 6,9% continham Streptococcus spp. e 15% continham outros micro-organismos.

Dez dias após o término do tratamento, 83,1% dos participantes que receberam clindamicina e 81,7% dos que receberam sulfametoxazol-trimetoprim estavam curados pela análise por intenção de tratar, em comparação a 68,9% dos que estavam no grupo do placebo (P < 0,001 para a comparação entre cada grupo de antibiótico e o grupo do placebo).

Na análise pelo protocolo, os índices de cura foram de 92,9% no grupo da clindamicina, 92,7% no grupo do sulfametoxazol-trimetoprim e 80,5% no grupo do placebo. Os índices de cura foram significativamente mais elevados nas crianças que receberam clindamicina do que nas crianças que receberam sulfametoxazol-trimetoprim ou placebo.

Nos pacientes com infecção por MRSA, não houve diferença significativa entre os antibióticos, com índices de cura de 81,7% para a clindamicina e 84,6% para o sulfametoxazol-trimetoprim (P = 0,63). Ambos foram maiores que os observados com o placebo (62,9%; P ≤ 0,001).

A vantagem da clindamicina foi observada principalmente nas infecções por S. aureus sensível à meticilina, nas quais o índice de cura foi de 89,1%, em comparação ao índice de cura de 79,6% com o sulfametoxazol-trimetoprim e de 65,9% com o placebo. Treze participantes tiveram infecção por S. aureus resistente à clindamicina. Entretanto, os índices de cura não diferiram entre os grupos para os pacientes que não tinham infecção por S. aureus.

Achados contradizem recomendações atuais

Embora essas descobertas pareçam contradizer as recomendações atuais sobre o atendimento convencional, elas não surpreenderam o Dr. Jesse Keller, médico e professor-assistente de dermatologia na Oregon Health & Science University, em Portland.

“Embora tenhamos sido ensinados e capacitados no sentido de não ser necessário usar antibióticos, o que costumo ver acontecer na medicina é que todos sentem-se um pouco mais seguros quando prescrevem antibióticos, e isso também vale para os pacientes”, disse o Dr. Keller ao Medscape. “Não acho que isso seja diferente do que é feito na prática. Agora temos algo que pode justificar essa prática”.

No acompanhamento aos 30 dias, 78,6% do grupo da clindamicina, 73% do grupo do sulfametoxazol-trimetoprim e 62,6% do grupo do placebo estavam curados pela análise por intenção de tratar. O índice de recidiva entre os participantes inicialmente curados foi de 6,8% no grupo da clindamicina, em comparação a 13,5% no grupo do sulfametoxazol-trimetoprim (P = 0,03), e 12,4% no grupo do placebo (P = 0,06).

O Dr. Saul Hymes, diretor médico da Pediatric Antimicrobial Stewardship no Stony Brook Children’s Hospital, em Nova York, disse que estes resultados podem fazer com que ele modifique a própria conduta.

“Isso me torna possivelmente mais propenso a usar antibióticos, porém, dados os padrões de resistência locais, para mim, eu ficaria mais inclinado a usar o sulfametoxazol-trimetoprim”, disse o Dr. Hymes ao Medscape.

O Dr. Keller observou que, de forma semelhante, “a variação local da resistência dos microrganismos pode influenciar a escolha dos antibióticos pelos médicos”. Nos hospital em que atua, assim como na instituição do Dr. Hymes, as bactérias são consideravelmente mais sensíveis ao sulfametoxazol-trimetoprim do que à clindamicina.

Apesar da vantagem observada com o uso dos antibióticos, o Dr. Hymes continua cauteloso quanto a melhor maneira de interpretar esses achados à luz do programa norte-americano de assessoramento na prescrição de antibióticos (antibiotic stewardship).

“Mas, para mim, isso tampouco significa começar a prescrever clindamicina e sulfametoxazol-trimetoprim”, disse o Dr. Hymes, acrescentando que ele pode não prescrever se achar que o paciente terá problemas de adesão. “E se for um paciente com alto risco de efeitos colaterais aos antibióticos, como aqueles com história de Clostridium difficile, essa é a criança na qual você faz uma drenagem agressiva e observa mais de perto”.

Os autores adotaram cautela semelhante na conduta durante o estudo. O grupo que recebeu clindamicina apresentou duas vezes mais eventos adversos (21,9%) do que o grupo do sulfametoxazol-trimetoprim (11,1%) ou o grupo do placebo (12,5%). Diarreia e náuseas foram os eventos adversos mais comuns, e todos foram resolvidos sem sequelas. Não houve nenhum caso de Clostridium difficile.

“Os efeitos colaterais relacionados com antibióticos, especialmente se forem frequentes ou graves, devem ser levados em consideração ao decidir tratar ou não um abscesso drenado com antibioticoterapia sistêmica”, escreveram os pesquisadores.

“Nossos achados sugerem que é preciso existir um equilíbrio entre mais efeitos adversos e uma menor probabilidade de recidiva da infecção ao usar a clindamicina em vez do sulfametoxazol-trimetoprim”.

O Dr. Hymes também recomendaria levar em consideração o programa norte-americano de assessoramento na administração de antibióticos, afirmando que é necessário realizar estudos direcionados à relação de custo-efetividade e às consequências tardias antes de modificar as recomendações de conduta.

“Se não estivéssemos vivendo em um mundo com o risco de resistência antimicrobiana e a forte necessidade crescente de adotar o programa norte-americano de assessoramento na administração de antibióticos, neste caso com certeza, a opção seria tratar todo mundo”, disse o Dr. Hymes. E se os microrganismos desenvolverem resistência aos antimicrobianos, o fato de ser uma infecção da pele significa que pode ser facilmente transmissível para outra pessoa.

“Sim, os pacientes podem melhorar. Sim, isto pode diminuir a recidiva da infecção. Mas este estudo não avaliou a análise de custo-benefício, nem considerou os potenciais efeitos tardios do C. difficile, ou do ponto de vista da qualidade de vida ou econômico”, ressaltou Dr. Hymes.

Ele disse que também seria importante avaliar a prescrição de antibióticos caso a caso, levando em consideração se o paciente tem história de MRSA ou de abscessos em geral. Ele também estaria interessado em descobrir como os resultados podem diferir, se diferirem, em subpopulações com maior risco de infecção, como atletas ou os residentes em instituições de longa permanência. Mas sem as avaliações de custo-benefício e de qualidade de vida, Dr. Hymes é cauteloso em relação ao que achados como esses podem significar em uma perspectiva mais ampla.

“Penso especialmente na era da resistência aos antimicrobianos, quando se fala em infecções menos graves, mesmo quando os antibióticos podem ajudar, pode haver benefícios em não usá-los”, disse ele.

Esta pesquisa foi financiada pelo National Institutes of Health. O Dr. Daum informou receber honorários por prestar consultoria para as empresas Pfizer e Dynavax, e financiamento das empresas Theravance e Merck. Os Drs. Miller, Creech e Chambers informaram vários vínculos financeiros com a indústria farmacêutica, incluindo o recebimento de subvenção ou consultoria ou honorários por participação em conselho consultivo das empresas Abbott, Achaogen, Allergan, AstraZeneca, Cempra, Cepheid, Genentech, GlaxoSmithKline, Gilead Sciences, Merck, Pfizer, Theravance e/ou Tetraphase. O Dr. Chambers já teve ações da Merck. O Dr. Keller e o Dr. Hymes informaram não possuir conflitos de interesses relativos ao tema.

N Engl J Med. Publicado on-line 28 de junho de 2017. Resumo

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