Cirurgia pode ajudar na # neuropatia diabética com compressão neural nos membros inferiores

Postado em

Marlene Busko

SAN DIEGO – Entre pacientes com neuropatia periférica diabética e compressão neural na região da fossa poplítea, que apresentavam dor, apesar do tratamento clínico, aqueles submetidos a cirurgia de descompressão neural apresentaram menos dor do que os pacientes que não fizeram o procedimento, depois de um ano e de quatro anos e meio de acompanhamento.

Os resultados do estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado com placebo Diabetic Neuropathy Nerve Decompression (DNND) foram apresentados nas sessões científicas da American Diabetes Association (ADA) 2017 pelo Dr. Shai Michael Rozen, médico e professor-associado de cirurgia plástica no University of Texas Southwestern Medical Center, em Dallas.

“Surpreendentemente, talvez, os pacientes que fizeram a cirurgia simulada também informaram menos dor, embora esta resposta tenha sido bem menor em comparação ao alívio da dor entre os pacientes que foram submetidos de fato à cirurgia”, disse o Dr. Rozen. Além disso, os pacientes que não fizeram nem a cirurgia real nem a simulada informaram discreto aumento da dor ao longo do estudo, independentemente de seu controle glicêmico.

“Esses dados sugerem que provavelmente exista um papel para a descompressão neural ao pensamos que existe superposição de compressão neural em um paciente com neuropatia diabética dolorosa”, observou o cirurgião.

Esta cirurgia pode “aliviar a dor, melhorar a qualidade de vida, e provavelmente também reduzir o consumo de opioides, e que os seus resultados, tomara, incentivem a realização de mais pesquisas colaborativas (multidisciplinares)”, acrescentou o pesquisador.

Convidado a comentar, o codiretor da sessão, Dr. Paul J. Kim, médico da Georgetown University School of Medicine, em Washington, DC, disse ao Medscape: “Este é o estudo mais robusto já feito para o procedimento, e o fato de fazerem a cirurgia simulada, é inacreditável; esse tipo de estudo já não é mais feito”.

Um estudo de um milhão de dólares pode trazer a comprovação necessária

Este foi um estudo randomizado feito ao longo de nove anos, e que custou um milhão de dólares, inicialmente financiado pelo National Institutes of Health (NIH), no qual 92 pacientes fizeram cirurgia de descompressão em uma perna e um procedimento simulado na outra perna, e 46 pacientes não fizeram cirurgia.

Nos pacientes com diabetes, “os tecidos ficam mais rígidos”, explicou o Dr. Kim. “Existe uma região embaixo da cabeça da fíbula (logo abaixo do joelho) onde passa o nervo fibular comum, e sobre ele encontra-se um ligamento, e os ligamentos tendem a… perder a elasticidade nos pacientes com diabetes, de modo que o nervo sofre compressão e o paciente apresenta esses sintomas, algo semelhante à síndrome do túnel do carpo”.

Os pacientes, que são os seus próprios controles – neste caso, fizeram a cirurgia de descompressão em uma perna e a cirurgia simulada na outra perna –, muitas vezes apresentam um efeito sistêmico e se beneficiam da cirurgia simulada.

No entanto, de acordo com o Dr. Kim, “honestamente, no fim das contas, do ponto de vista clínico isso é ótimo! Não preciso entender o mecanismo. Contanto que funcione, está tudo bem!”

A cirurgia de descompressão neural para a dor neuropática nos membros inferiores nos pacientes que também apresentam neuropatia periférica pelo diabetes não é atualmente reembolsada pelo Medicare nem pelos planos de saúde dos Estados Unidos, “porque não foi comprovada”.

Mas quando esses dados forem publicados, “podem levar os financiadores a dizerem ‘Ok, agora há provas suficientes'”, especulou Dr. Kim.

Compressão neural na extremidade inferior é comum

Cerca de metade dos pacientes com diabetes sofre de neuropatia diabética dolorosa e um terço desses pacientes também apresenta compressão nervosa, de acordo com o Dr. Rozen.

Embora alguns estudos tenham insinuado que a cirurgia de descompressão possa aliviar a dor nestes pacientes, a American Neurological Association considera que isso seja uma evidência de nível “U” (não comprovada, do inglês Unproven), já que os estudos anteriores não tiveram cegamento, não tiveram grupo de controle, nem monitoramento glicêmico.

Assim, o estudo Diabetic Neuropathy Nerve Decompression, realizado por uma equipe multidisciplinar de neurologistas, endocrinologistas, especialistas em dor, e neurocirurgiões, teve como objetivo investigar o efeito desta cirurgia na dor e na qualidade de vida dos pacientes de forma mais rigorosa.

Os pesquisadores recrutaram 2.987 adultos da comunidade e os triaram por meio de exames neurológicos e exame físico.

Para serem elegíveis para o estudo, os pacientes precisavam ter diagnóstico de diabetes tipo 1 ou tipo 2 e dor e/ou disestesia nos dois membros inferiores, apesar de um bom controle glicêmico e/ou uso de analgésicos, antidepressivos, anticonvulsivantes, estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS, do inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ou fisioterapia.

Foi importante também apresentar sinal de Tinel positivo, ou parestesia distal à percussão do nervo comprometido.

Os pesquisadores randomizaram 138 pacientes em proporção de 2:1 para cirurgia ou nenhuma cirurgia, e aqueles no grupo da cirurgia permaneceram cegos sobre qual perna teve a descompressão neural real e qual foi submetida ao procedimento simulado.

Os pacientes tiveram sua dor avaliada ao início do estudo, e aos três, seis e nove meses; e a seguir em um ano e quatro anos e meio depois da cirurgia, por meio da escala Likert de pontuação da dor, que vai de zero (ausência de dor) a 10 (pior dor possível), da neuropatia e da qualidade de vida (pontuação na Short-Form Health Survey, SF_36, enquete resumida de saúde).

O índice de abandono foi alto. No total, 40 pacientes do grupo da cirurgia e 27 pacientes do grupo que não fez cirurgia foram avaliados após um ano e 36 pacientes do grupo da cirurgia foram avaliados em quatro anos e meio de acompanhamento.

Melhora significativa após nove meses com redução do uso de opioides

Ao fim de um ano, em comparação com o início do estudo, os pacientes do grupo da cirurgia informaram que, em média, a dor diminuiu 5,70 na pontuação de Likert na perna que havia sido operada e 5,25 na perna submetida ao procedimento simulado (ambos P < 0,001).

Os pacientes que não fizeram cirurgia tiveram um ligeiro aumento continuado da dor. A dor não se correlacionou com os níveis da glicose.

A dor continuou a diminuir com o tempo na perna submetida à cirurgia real. Aos quatro anos e meio de acompanhamento, em comparação com o início do estudo, os pacientes do grupo cirúrgico relataram que, em média, a dor diminuiu 7,47 na perna que havia sido operada e 5,97 na perna que apresentava o procedimento simulado (ambos P < 0,001).

No grupo da cirurgia, a pontuação média geral de saúde (do SF-36 geral) foi semelhante desde o início do estudo até o sexto mês, mas essa pontuação melhorou significativamente aos nove meses e com um ano de acompanhamento.

Isso faz sentido, porque “é preciso lembrar o tempo que os nervos levam para se regenerar”, observou o Dr. Rozen.

Os pacientes submetidos à cirurgia de descompressão neural tiveram mais eventos adversos relacionados com a ferida operatória, mas todos ficaram inteiramente curados sem necessidade de hospitalização ou cirurgia adicional.

Além disso, houve uma redução muito expressiva do uso de análogos de morfina aos quatro anos e meio de acompanhamento dos pacientes submetidos à cirurgia, embora nem todos os pacientes tenham sido tratados com esses medicamentos.

“Acabamos de iniciar a fase 2 deste estudo, na semana passada, para um acompanhamento de oito anos desses pacientes, no intuito de analisar os exames de condução neural, as ulcerações, etc.”, anunciou o Dr. Rozen.

E “precisamos definir melhor” os subgrupos de pacientes com maior probabilidade de melhor resposta à descompressão neural, concluiu o pesquisador.

Este estudo foi financiado por uma concessão dos National Institutes of Health e pela David Crowley Foundation. O Dr. Shai Michael Rozen informou não possuir conflitos de interesse relacionados com o tema. As informações sobre conflito de interesse dos coautores estão listadas no resumo.

American Diabetes Association 2017 Scientific Sessions; 10 de junho de 2016; San Diego, California. Resumo 102-OR

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