# “Afogamento  – começa num segundo e acaba em poucos minutos”

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“Afogamento  – começa num segundo e acaba em poucos minutos”

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DR. EGAS MOURA – Pediatra

A época balnear está a chegar. Além dos cuidados com a exposição solar, é importante cumprir as regras de segurança quando se brinca na água.

Para as crianças, a época balnear é sinónimo de divertimento na praia/piscina. Infelizmente é muitas vezes nesses momentos de lazer que ocorrem fatalidades.

O afogamento continua a ser uma preocupação mundial significativa em matéria de saúde pública, classificando-se como a terceira principal causa de morte por acidentes não intencionais e representando 7% de todas as mortes relacionadas a lesões.

Os acidentes por submersão são uma causa frequente de internamento hospitalar, morbilidade e mortalidade. O afogamento é a segunda causa de morte acidental em crianças e jovens até aos 19 anos na Europa. Em Portugal, na última década faleceram pelo menos 189 crianças e jovens por afogamento. Ocorre mais frequentemente em ambientes familiares como a banheira, piscina, lago de jardim, poço, tanque de rega ou mesmo baldes e alguidares. Como alerta a Associação para a Promoção da Segurança Infantil (APSI) “a criança não esbraceja nem grita, quando cai à água: afoga-se em silêncio absoluto. É um drama que começa num segundo e acaba em poucos minutos”.

Pelo menos um terço dos sobreviventes mantém sequelas neurológicas moderadas a graves.

Uma criança pequena pode literalmente afogar-se em menos de um palmo de água. As crianças mais pequenas têm uma cabeça muito pesada comparativamente com o resto do corpo. Se a cabeça cair dentro de água dificilmente a criança se levanta sozinha, não esbraceja, nem grita: afoga-se em silêncio.

As definições exatas de afogamento variaram amplamente. O afogamento foi previamente definido como morte secundária à asfixia, imersão num líquido, geralmente água, ou nas 24 horas após 24 o evento, a submersão.

No Congresso Mundial de Afogamento de 2002 realizado em Amsterdão, um grupo de especialistas sugeriu uma nova e consensual definição para o afogamento, a fim de diminuir a confusão sobre o número de termos e definições (> 20) que apareceram na literatura. Este grupo desenvolveu uma definição uniforme que permitiu uma análise mais precisa e comparação de estudos, permitindo aos pesquisadores extrair conclusões mais significativas dos dados agrupados e melhorar a facilidade de actividades de vigilância e prevenção.

A definição de consenso afirma que o afogamento é um processo que resulta em deficiência respiratória primária por submersão em meio líquido. Implícito nessa definição é que uma interface líquido-ar está presente na entrada da via aérea da vítima, o que evita que o indivíduo respire oxigénio. Os termos “afogamento húmido”, “afogamento seco”, “afogamento ativo ou passivo”, “quase afogamento”, “afogamento secundário” e “afogamento silencioso” podem ser observados em referências históricas, mas foram abandonados a favor do termo geral “afogamento”.

O afogamento geralmente ocorre silenciosa e rapidamente. A imagem clássica de uma vítima desamparada e ofegante na água é relatada com pouca frequência. O cenário mais ameaçador de um indivíduo imóvel que flutua na água ou desaparece sob a superfície é mais típico.

O afogamento pode ser ainda classificado como lesão de água fria ou água quente. O afogamento de água quente ocorre a temperaturas da água de 20°C ou mais e o afogamento de água fria ocorre a temperaturas da água inferiores a 20°C. Embora a água gelada tenha sido relatada como protectora, especialmente em crianças pequenas, imersões prolongadas podem anular o efeito da temperatura na capacidade de sobrevivência. A hipotermia ocorre geralmente no afogamento e geralmente é secundária à perda de calor, por via condutora, durante a submersão, não é sinónimo de afogamento de água fria.

A classificação adicional pode incluir o tipo de água em que a submersão ocorreu, como água doce e água salgada.

Embora o tratamento inicial de vítimas de submersão não seja afectado pelo tipo de água, os distúrbios eletrolíticos no soro podem estar relacionados com a salinidade da água (particularmente se grandes quantidades de água forem ingeridas), enquanto as complicações infecciosas de longo prazo estão relacionadas primariamente com a vítima ter tido o acidente na natureza (rio, mar, albufeira, …) ou numa piscina.

As consequências imediatas incluem efeitos nos sistemas nervoso central e cardiovascular. Assim, as acções mais críticas nas medidas de suporte de vida imediato de vítimas de afogamento incluem correcção pronta de hipoxemia e acidose.

O grau de lesão do Sistema Nervoso Central – SNC depende da gravidade e duração da hipoxia. Pode ocorrer hipoperfusão cerebral pós hipoxia. Os efeitos a longo prazo da hipoxia cerebral, são os mais devastadores.

A prevenção é fundamental para reduzir a morbidade e a mortalidade por afogamento.

A educação comunitária é a chave para a prevenção.

 

 

Etiologia

 

O afogamento pode ser um evento primário ou pode ser secundário a eventos como o seguinte:

  • Convulsões
  • Traumatismo de cabeça ou coluna vertebral
  • Arritmia cardíaca
  • Hipotermia
  • Ingestão de álcool e drogas
  • Síncope
  • Apneia
  • Hiperventilação
  • Suicídio
  • Hipoglicemia

As causas tendem a variar com a idade da pessoa.

  • Lactentes

As crianças mais pequenas, frequentemente afogam se em banheiras ou baldes de água. A maioria dessas vítimas se afoga num período de ausência da supervisão de um adulto por um período de tempo breve (<5 min).

Os afogamentos de banheira e balde podem representar abuso infantil.

  • Crianças entre 1-5 anos

As piscinas residenciais são o local mais comum. Estima se que nestas piscinas é 14 vezes mais provável a morte de uma criança menor de 5 anos do que num veículo a motor.

Muitas piscinas residenciais não têm nenhuma barreira física entre a piscina e a casa. Os portões abertos estão envolvidos em até 70% dos afogamentos nos casos que envolvem piscinas com cercas.

  • Jovens adultos de 15 a 19 anos de idade

Jovens adultos geralmente afogam se em lagoas, lagos, rios e oceanos. Aproximadamente 90% dos afogamentos ocorrem nos 10 m de segurança. As lesões na coluna cervical e o traumatismo craniano, resultantes do mergulho em água que pode ser superficial ou que contém rochas e outros perigos, também foram implicados.

 

O álcool e, em menor grau, outras drogas recreativas estão implicadas em muitos casos. Os dados australianos, escoceses e canadenses mostraram que 30-50% de adolescentes e adultos mais velhos que se afogaram estavam inebriados, conforme determinado pelas concentrações de álcool no sangue.

Qualquer um dos seguintes factores pode levar a afogamento em pessoas de qualquer idade:

  • Convulsões
  • Infarte do miocárdio (IM) ou episódio sincopal
  • Pobre controle neuromuscular, como o observado com artrite significativa, doença de Parkinson ou outros distúrbios neurológicos
  • Grande depressão / suicídio
  • Ansiedade / transtorno de pânico
  • Diabetes, hipoglicemia
  • Riscos para desportos aquáticos, especialmente com embarcações pessoais
  • Consentimento inadequado e abuso de substâncias (álcool ou outras drogas recreativas) em conjunto com a operação do barco
  • Lesão na coluna cervical e traumatismo craniano associado ao surf, esqui aquático e jet ski
  • Acidentes de mergulho e outras lesões (por exemplo, picadas, picadas, lacerações).

Um estudo da Aliança Europeia Contra a Depressão analisou os métodos de suicídio específicos de gênero em 16 países europeus. Descobriram que as mulheres eram mais propensas a escolher afogamento como método de suicídio. Sugeriu se que fossem desenvolvidas estratégias de prevenção específicas de gênero.

 

Desastres naturais

O afogamento é uma complicação bem conhecida de desastres naturais, como furacões e terramotos, que produzem ondas de maré (tsunamis) e inundações. Um estudo de perda de vidas do furacão Katrina analisou 771 mortes. A maioria dos indivíduos idosos envolvidos e foram causados ​​pelo afogamento devido ao impacto físico directo das inundações.

 

 

Epidemiologia

 

A nível planetário estima se que 372 mil pessoas morrem por afogamento, o que coloca o afogamento como um dos grandes problemas de Saúde Pública em todo o mundo.

O afogamento, nos EUA é a sexta causa principal de morte acidental para pessoas de todas as idades e a segunda principal causa de morte para crianças de 1-14 anos, logo a seguir aos acidentes de viação. Em média, temos o número assustador de 10 mortes por dia nos Estados Unidos.

Aproximadamente um quarto dessas mortes ocorre em crianças com 14 anos de idade ou menos. Quatro vezes mais crianças recebem atendimento nas emergências hospitalares   por lesões não fatais por cada criança que morre. É observada uma distribuição bimodal de óbitos, com um pico inicial na faixa etária da criança (1 a 5 anos) e um segundo pico em adolescentes, especialmente para jovens adultos do sexo masculino.

Quinze por cento das crianças admitidas por afogamento morrem no hospital.

Estudos, demonstram um predomínio de afogamentos em crianças com idade pré-escolar, sobretudo do sexo masculino, reflectindo diferenças comportamentais entre os sexos e sugerindo uma associação entre o aumento de autonomia da criança, na ausência de consciência do perigo e conhecimentos/prática de natação, e o risco de acidente. A maioria dos afogamentos ocorreu no período da tarde, provavelmente por ser a parte do dia em que as crianças se encontram despertas e mais activas e ausentes da escola ou infantário. De facto, os locais mais frequentes de submersão foram tanques e pequenos recipientes, o que alerta para a elevada incidência de acidentes no domicílio e para a evidente insuficiência de vigilância que lhes está subjacente. É fundamental sensibilizar os pais para a importância da vigilância da criança, impedindo a sua permanência sozinha, junto a um ponto de água, seja qual for a sua dimensão. As crianças pequenas são especialmente vulneráveis podendo afogar-se em muito pouca água (menos de 10 centímetros de água) como em baldes, bacias, fossas, charcos ou tanques.

A morbilidade por submersão ocorre em 12-27% dos sobreviventes com idade entre 1-14 anos. Os meninos em idade pré-escolar correm o maior risco de lesões por submersão.

Aproximadamente 1 em cada 8 homens e 1 em 23 mulheres experimentam alguma forma de evento associado à água, mas nunca procuram observação médica.

 

Fisiopatologia

Os factores contributivos mais importantes para a morbilidade e mortalidade por afogamento são hipoxemia e a acidose e as suas consequências ao nível multiorgânico. A lesão do SNC pode ocorrer devido a hipoxemia (baixa oxigenação) sofrida durante o episódio de afogamento (lesão primária) ou pode resultar de arritmias, lesão pulmonar em curso, lesão de reperfusão ou disfunção multiorgânica (lesão secundária), particularmente com hipoxia tecidual prolongada.

Após a respiração inicial, quando a via aérea da vítima fica abaixo da superfície do líquido, ocorre um período involuntário de laringoespasmo que é desencadeado pela presença de líquido na orofaringe ou laringe. Neste momento, a vítima é incapaz de respirar ar, causando depleção de oxigénio e retenção de dióxido de carbono. À medida que a tensão de oxigênio no sangue cai mais, o laringoespasmo diminui, e a vítima engasga se, hiperventila, possivelmente aspirando quantidades variáveis ​​de líquido. Isso leva a uma ainda maior hipoxemia.

Dependendo do grau de hipoxemia e da acidose, a vítma pode desenvolver disfunção miocárdica e arritmias, paragem cardíaca e isquemia do SNC. A asfixia leva ao relaxamento da via aérea, o que permite que os pulmões sejam invadidos por água em muitos indivíduos, embora a maioria dos pacientes aspire menos de 4 mL/kg de líquido.

É necessária a aspiração de pelo menos 11 mL/kg de fluido, para que ocorram alterações no volume sanguíneo, e é necessária aspiração de mais de 22 mL/kg antes de se desenvolverem alterações eletrolíticas significativas.

A ingestão de grandes volumes de água doce, em vez da aspiração, em crianças vitimas de quase afogamento é uma causa provável de distúrbios eletrolíticos, clinicamente significativos, como a hiponatremia. Aproximadamente 10-15% dos indivíduos mantêm um laringospasmo intenso até à paragem cardíaca. Estas vítimas não aspiram nenhum fluido apreciável (anteriormente referido como “afogamento seco”).

Nos lactentes, a imersão súbita em água fria (<20°C), pode desencadear o reflexo de mergulho, típico dos mamíferos, podendo produzir apneia, bradicardia e vasoconstrição de trajectos vasculares não essenciais com derivação do sangue para a circulação coronária e cerebral.

 

Prognóstico

 

Os pacientes que estão conscientes ou apenas com ligeiras alterações do estado de consciência à entrada na emergência hospitalar, têm boas hipóteses de recuperação completa. Os pacientes que estão comatosos, aqueles que fazem Reanimação Cardio Pulmonar – RCP, quando chegam à emergência, ou aqueles que têm pupilas fixas e dilatadas e sem respiração espontânea têm mau prognóstico.

Em vários estudos, 35-60% dos indivíduos que necessitam de RCP contínua na chegada à emergência hospitalar morrem e 60-100% dos sobreviventes neste grupo apresentam sequelas neurológicas de longo prazo.

Estudos pediátricos indicam que a mortalidade é de pelo menos 30% em crianças que necessitam de tratamento especializado para afogamento na unidade de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). O dano cerebral grave ocorre em 10-30%.

Os efeitos neuro-protectores do afogamento de água fria são mal compreendidos. A hipotermia diminui profundamente a taxa metabólica cerebral, mas os efeitos neuro-protectores parecem ocorrer somente se a hipotermia ocorre no momento da submersão e somente se houver arrefecimento muito rápido em água com uma temperatura inferior a 5°C. A sobrevivência sem sequelas de pacientes comatosos após a submersão em água fria ainda é bastante incomum.

A morbilidade e a morte por afogamento são causadas principalmente pelo laringoespasmo e lesão pulmonar, resultando em hipoxemia e acidose, e dos seus efeitos no cérebro e outros órgãos. Um risco elevado de morte existe secundário ao desenvolvimento subsequente da síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS).

Trinta e cinco por cento dos episódios de imersão em crianças são fatais; 33% dos episódios resultam em algum grau de comprometimento neurológico, com 11%, resultando em sequelas neurológicas graves.

Relatos anormais de sobrevivência são observados em crianças com submersão hipotérmica moderada (temperatura central <32 ° C), mas a maioria das pessoas que sofrem de imersão em água fria não desenvolve hipotermia rapidamente o suficiente para diminuir o metabolismo cerebral antes da ocorrência de hipoxia grave, irreversível e isquemia.

 

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Educação paciente

As estratégias de prevenção são de vital importância. A educação comunitária é vital na promoção da segurança da água, prevenção de lesões e na promoção de iniciativas de ensino de RCP.

Ás crianças pequenas não deve ser permitido estarem perto de banheiras ou baldes de água sem a supervisão imediata de um adulto. As crianças nunca devem nadar sozinhas ou sem supervisão, e as crianças menores de 4 anos e as crianças incapazes de nadar devem ser monitorizadas de perto por um adulto responsável. Os adultos devem estar bem conscientes dos seus próprios limites e da capacidade de natação dos seus filhos.

Barreiras adequadas devem ser usadas em casa, nas piscinas e noutros dispositivos contendo água.

Como Actuar

 

Convém lembrar que uma criança pequena pode afogar-se em alguns centímetros de água, até mesmo na banheira durante o banho ou num tanque quase vazio.

  1. O que deve fazer:
  • Tentar obter ajuda
  • Retirar a vítima imediatamente de dentro da água.
  • Verificar se está consciente, se respira e se o coração bate.
  • Colocar a vítima de barriga para baixo e com a cabeça virada para um dos lados.
  • Comprimir a caixa torácica 3 a 4 vezes, para fazer sair a água.
  • Se a vítima não respira, deitá-la de costas e iniciar de imediato a ventilação artificial por respiração boca-a-boca e, se necessário, fazer também massagem cardíaca.

Logo que a vítima respire normalmente, colocá-la em Posição Lateral de Segurança (PLS) e mantê-la confortavelmente aquecida.

Em qualquer situação, transportar a vítima para o Hospital.

  1. O que não deve fazer:

Se o afogamento se deu no mar ou num rio o socorrista não deve:

  • Lançar-se à água se não souber nadar muito bem
  • Procurar salvar um afogado que está muito longe de terra
  • Deixar-se agarrar pela pessoa que quer salvar

 

Deve atirar-lhe uma corda ou boia.

 

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Recomendações gerais na água:

 

  • Nomeie uma pessoa adulta e capaz de intervir, responsável pela vigilância das crianças
  • Prepare um telemóvel/telefone para utilizar em caso de emergência
  • Ensine as crianças a nadar logo que possível, a partir dos 3,5 /4 anos.
  • Ensine às crianças comportamentos seguros na água:
    • Nunca nadar sozinha
    • Nadar paralelamente à margem
    • Nunca mergulhar de cabeça sem saber bem qual a profundidade da água ou se existem rochas ou desníveis no fundo, não mergulhar em pontões
    • Nunca atrapalhar outras crianças com brincadeiras perigosas (ex. empurrões)
    • Sensibilize as crianças para o perigo da água desde pequenas, para que elas se tornem progressivamente conscientes do perigo.

 

  1. Recomendações para o uso eficaz de auxiliares de flutuação:

Não substituem de todo a vigilância, mas a utilização de auxiliares de flutuação adequados e bem colocados – braçadeiras e coletes salva-vidas – pode fazer a diferença entre a vida e a morte. Existem muitos produtos no mercado (ex. boias e colchões insufláveis) que não sendo equipamentos de segurança, se confundem facilmente com auxiliares de flutuação e que se podem tornar muito perigosos: viram-se facilmente e podem ser arrastados com o vento ou a ondulação.

 

  1. Conselhos na escolha e utilização de braçadeiras:
  • Adequar ao peso da criança e estar de acordo com as normas de segurança
  • Ter pipos com saída de ar controlada
  • Ter duas câmaras-de-ar independentes em forma de anel à volta do braço
  • Ter cores garridas
  • Podem ser utilizadas quando a criança está a nadar em águas translúcidas, calmas e pouco profundas e devem ser colocadas mesmo quando a criança está a brincar perto da piscina
  • Em cada colocação, acabe de enchê-las já no braço para que fiquem bem ajustadas e para que a criança não as consiga retirar facilmente.

 

  1. Conselhos na escolha e utilização de coletes salva-vidas:
  • Adequar ao tamanho e peso da criança e estar de acordo com as normas de segurança
  • Não podem ser insufláveis
  • Devem ser usados por todas as crianças e adolescentes, independentemente da sua idade, na prática de desportos aquáticos ou passeios de barco
  • Em águas agitadas, turvas ou profundas opte por um colete salva-vidas em vez de braçadeiras.

 

  1. Recomendações para a prevenção do afogamento em piscinas privadas:
  • Prepare uma boia ou cabo extensível perto da piscina
  • Mantenha a água límpida e sã
  • Depois do banho, remova da piscina todos os brinquedos e objectos flutuantes que a criança poderia querer apanhar. Volte a colocar o material de protecção
  • Coloque uma vedação eficaz: com 4 paredes sólidas e estáveis, de modo a não permitir a passagem de uma criança por cima ou por baixo (mínimo de 110 cm de altura, máximo de 8cm entre o pavimento e o bordo inferior da vedação). A vedação não pode ter intervalos que permitam a passagem da cabeça de uma criança: no máximo 10cm de distância entre elementos verticais, se optar por uma vedação em rede as aberturas devem ser inferiores a 3x3cm. Deve ter um portão ou cancela que se feche automaticamente, sempre que alguém o utilize, com o puxador colocado na face interna do portão, a 10cm abaixo do bordo superior da vedação, fora do alcance de mãos curiosas e persistentes, ou um mecanismo de fecho só possível de abrir através de duas acções distintas e coordenadas. A vedação não pode ser escalável e deve ter alguma transparência, de forma que o recinto da piscina seja visível do exterior
  • Certifique-se de que os mecanismos de aspiração da água estão devidamente protegidos por grelhas, que evitam a aspiração de partes do corpo
  • Há outras barreiras físicas tais como o abrigo e a cobertura rígida, electrónica ou manual, mas para que sejam eficazes deverá assegurar-se de que estão sempre fechados quando não está nenhum adulto a utilizar a piscina. As coberturas maleáveis não são indicadas para evitar o afogamento uma vez que facilmente acumulam água e permitem que uma criança escorregue por baixo delas
  • A colocação de um alarme, pode ser um bom auxiliar de vigilância, mas não substitui a vedação. Não se esqueça de verificar regularmente o seu bom funcionamento.

 

  1. Recomendações para a prevenção do afogamento na praia e piscinas públicas:
  • Escolha uma zona de praia ou piscina vigiada
  • Consulte diariamente a meteorologia local
  • Verifique as marcas de profundidade.

 

  1. Aprenda os gestos que salvam:
  • Uma criança reanimada imediatamente tem 5 vezes mais hipótese de sair ilesa de um afogamento. Aprenda a fazer reanimação cárdio-respiratória. Se ocorrer um acidente por submersão e a criança parar de respirar, saiba como agir:
  • Tenha um telefone portátil à mão ou localize previamente o telefone mais próximo
  • Se possível, alerte o nadador salvador
  • Chame o 112 e dê indicações precisas sobre o local onde se encontra
  • Se souber, inicie a reanimação cárdio-respiratória e mantenha-a até à chegada da ambulância. Este gesto pode salvar uma vida!

 

Regras de segurança na água – não é de mais repetir

À medida que a criança cresce e adquire maior mobilidade, tem acesso a outros locais, como piscinas, poços e tanques, sendo importante as barreiras físicas (por exemplo vedações).

A água exerce um enorme fascínio sobre as crianças. Elas sentem-se irresistivelmente atraídas, seja por uma poça de água, um tanque ou uma piscina.  É inevitável que elas brinquem na água, pelo que temos que mantê-las em segurança. Aqui ficam alguns conselhos:

  • Vigiar activamente e em permanência a criança dentro de água ou perto dela, de preferência por um adulto que saiba nadar.
  • Esvaziar baldes, alguidares e banheiras após a sua utilização.
  • Escolher praias e piscinas públicas vigiadas.
  • Vedar a piscina, tanque de rega ou lago do jardim e tapar adequadamente os poços.
  • Retirar da piscina todos os brinquedos flutuantes que possam atrair a criança.
  • Habituar a criança a andar sempre de braçadeiras junto às piscinas.
  • Ensinar as crianças a nadar e a ter comportamentos seguros na água.
  • Estes cuidados devem estender-se também às piscinas insufláveis, pois apesar de mais pequenas e levarem menos água, são igualmente perigosas.
  • Respeitar as bandeiras das praias e as indicações dos nadadores salvadores.
  • Respeitar a segurança em embarcações e em desportos aquáticos.
  • Em caso de emergência ligar o 112 (em Portugal)
  • Aprender a fazer reanimação cardio-respiratória. A probabilidade de uma criança sobreviver a um acidente de submersão depende da eficácia do socorro nos primeiros 10 minutos.

 

Lembre-se que uma criança pode afogar-se silenciosamente em < 3 minutos, com menos de um palmo de água.

A forma mais eficaz de prevenção do afogamento é o controlo do acesso à água! Só uma vigilância activa e constante por parte de adultos permite uma prevenção eficaz.

Lembre-se, a morte por afogamento é rápida e silenciosa…

 

 

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Dr. Egas Moura – PEDIATRIA

PORTUGAL

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