Dermatite Atópica

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Dermatite Atópica – Forma Moderada a Grave

Dr. Egas Moura – Pediatria

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A Dermatite Atópica (DA) (ou eczema atópico) é uma doença inflamatória da pele caracterizada por prurido (que pode ser muito intenso) e eczema, com caracter recorrente.

A DA é uma doença crónica não contagiosa em que a pele do rosto e/ou corpo fica constantemente seca e irritada, provocando comichão. Por outras palavras, é uma doença inflamatória – e é também uma das que se está a tornar cada vez mais predominante, particularmente nos países ocidentais. É uma das doenças cutâneas mais frequentes, com uma prevalência entre 2 a 5% dos adultos, mas que nas crianças pode ir até 15% e, ao longo dos últimos 30 anos, os casos têm crescido à volta dos 200-300%.

Há factores patogénicos da Dermatite Atópica:

  1. Deficiência hereditária filagrina; a deficiência de factores hidratantes naturais (NMF), tais como os aminoácidos.
  2. Distúrbio do metabolismo lípido epidérmico (ceramidas, colesterol e ácidos gordos livres) e formação de uma barreira lipídica prejudicial. Estes levam à pele seca – xerose, com um distúrbio da função de barreira. Então, isso faz com que seja fácil a penetração de agentes infecciosos:
  3. Crescimento das bactérias (Staphylococcus aureus) e a secreção de super-antigénios.
  4. Influências ambientais, tais como substâncias irritantes, alérgenos, poluição.

Pele seca e irritada resulta em inflamação e prurido, o qual sendo constante pode perturbar a barreira da pele, o que cria um ambiente húmido ideal para o crescimento de bactérias. Este, por sua vez, provoca irritação e prurido e, consequentemente, inflamações.

E assim o Ciclo Atópico continua

ciclo atopico

 

Nos últimos anos, conseguimos perceber melhor os mecanismos fisiopatológicos da DA. Como resultado desta evolução ficámos a saber que quanto mais cedo intervirmos (em idade pediátrica ou ao menor sinal de alarme) nesta doença melhores resultados obteremos.

 

Apresentação Clínica

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A DA é uma inflamação crónica da pele, com uma miríade de sinais e sintomas:

  • Eritema, edema, eczema e prurido
  • Cicatrizes
  • Escoriações e liquenificação
  • Xerose

 

Estão habitualmente localizadas nas flexuras, pescoço, face e mãos (mas pode localizar se em qualquer região).

A DA na sua forma grave, também implicações na saúde mental dos doentes, sendo frequente apresentarem quadros clínicos de depressão, ansiedade e ideias suicidas.

 

Opções terapêuticas actuais

 

Existem nestes doentes, alterações complexas da função barreira da pele e ainda da imunidade.

As interleuquinas (IL), produzidas pelos linfócitos T Helper 2 (nomeadamente as IL 4 e 13) e T Helper 22, têm um papel fundamental.

Nas crianças, esta doença é activada por esta via, cerca de 85% dos doentes começaram a ter manifestações em idade pediátrica.

A DA não tem origem apenas na alteração da barreira cutânea mas também numa expressão aumentada das citoquinas destas linhas dos linfócitos T Helper 2 e 22 na pele ainda sem lesão, mas que evoluirá para a cronicidade.

A DA na criança (com menos d e5 anos e menos de 6 meses de doença activa) versus adultos apresenta algumas diferenças:

  • A pele destas crianças apresenta uma espessura aumentada ou hiperplasia epidermoide acentuada (semelhante à da população adulta com psoríase)
  • Há um aumento da expressão dos linfócitos T Helper 2 na pele com e sem lesões (similar à população adulta)
  • Continuo e permanente aumento a expressão das flagrinas, diferentemente da população adulta

A terapêutica passa por combater estas citoquinas.

Cerca de 10% dos doentes com DA na forma moderada a grave, vão precisar de terapêutica sistémica.

Mas o plano terapêutico, dito convencional, passa:

  • Identificar e evitar os factores desencandadores – triggers
  • Hidratação e reparação da barreira cutânea com emolientes
  • Uso de terapêutica tópica com propriedades anti-inflamatórias (corticoides, inibidores da calcineurina)
  • Antibióticos e anti-histamínicos em função do quadro clínico
  • Cuidados de higiene
  • Apoio familiar

Os medicamentos habitualmente usados na terapêutica sistémica são:

Fármaco Efeitos Secundários Contraindicações
Ciclosporina Náuseas, Cefaleias, Insuficiência renal, HTA, Imunossupressão Doença Renal, HTA incontrolável, Neoplasia, Imunossupressão
Azatriopina Distúrbios GI, Linfopenia, enzimas hepáticas elevadas Gravidez, Doença Renal e / ou Hepática, Terapêutica com alopurinol
Metotrexato Naúsea, enzimas hepáticas elevadas, pancitopenia, toxicidade hepática e pulmonar Doença renal, hepática e pulmonar; discrasias sanguíneas, gravidez, etilismo, infecção activa

 

Como sempre e por razões éticas e de biossegurança existem poucos estudos para os doentes pediátricos, mas tal não quer dizer que a terapêutica não seja necessária e não se use em casos selecionados.

O índice SCORAD avalia a gravidade da DA,

  • Valores inferiores a 25 considera se doença ligeira
  • Valores entre 25 e 50 considera se doença moderada
  • Valores superiores a 50 doença severa

 

As opções para a DA serão:

  1. Terapia básica, DA: programas educacionais, emolientes, óleos, evicção dos alergénios clinicamente significantes
  2. DA ligeira (SCORAD <25): corticoterapia tópica ou dependendo da localização inibidores da calcineurina, anti-sépticos locais e roupa adequada
  3. DA moderada ou eczema recorrente (25<SCORAD<50): terapêutica proactiva com tacrolimus tópico ou classe II / III de corticosteroide, terapêutica com ultravioletas – UV e aconselhamento psicossomático

As actuais guidelines usam as opções terapêuticas existentes, que têm vantagens e desvantagens.

Há necessidade de um fármaco que modifique a longo prazo a resposta T Helper 2, existindo já alguns em desenvolvimento.

 

Diplumab – uma Inovação

 

Numerosos agentes terapêuticos biológicos estão a ser desenvolvidos para a DA, fazendo nos pensar que será possível, controlar o quadro clínico a longo termo e não tratar apenas os surtos.

A DA severa tem um efeito altamente negativo na Qualidade de Vida dos doentes, nomeadamente na componente social e profissional, pois os pacientes requerem tratamentos crónicos.

Os actuais tratamentos, nomeadamente a ciclosporina, são usados em períodos curtos.

Os resultados dos ensaios clínicos destes agentes biológicos trazem esperança para estes doentes.

 

O Diplumab é um anticorpo monoclonal, tem como alvos:

  • Os receptores celulares da IL-4alfa
  • Inibe as citoquinas Il-4 e Il-13

O Diplumab reduz a hiperplasia epidermal, mas também promove uma série de outras acções, nomeadamente reduza a expressão:

  • TH2 citoquinas (CCL17, CCL18, CCL13, CCL22, CCL26)
  • S100As (S100A8/9/12)
  • Genes codificadores lL-17/IL-23
  • Genes codificadores das proteínas relacionadas com a hiperplasia epidermoide (K16, Mki67)

 

DA e as Comorbilidades

As comorbilidades da DA podem ser a diferentes níveis:

  • Infeccioso (bactérias, vírus, fungos)
  • Saúde Mental (Doença da Hiperactividade / Défice de Atenção; ansiedade, depressão e autismo)
  • Obesidade
  • Doença Cardiovascular

Os doentes com DA severa e que não tenham sucesso terapêutico podem:

  • Ter 100% da superfície corporal atingida e terem valores máximos nos índices EASI e SCORAD
  • Ser hospitalizados e permanecerem acamados
  • Desempregados
  • Deprimidos gravemente
  • Estes mesmos doentes, quando submetidos a terapêuticas biológicas:
    • Ficam sem prurido
    • Sem depressão
    • A sua vida dá uma volta de 360º

 

Os conselhos de higiene na DA

É indispensável cuidar da pele quando está irritada.

Para tal, basta efectuar diariamente uma toilette suave, sem esfregar, mas também sem se irritar.

 A temperatura da água nunca deve ser superior a 34°C.

Se se optar por um duche, este não deve durar mais de 5 minutos, pois o calcário seca a pele.

Se se optar por um banho, este não deve durar mais de 15 minutos. Pode-se acrescentar um produto emoliente líquido no banho, para neutralizar a dureza da água. A toilette pode ser efectuada com um sabonete dermatológico (não alcalino) ou um gel dermatológico, para limpar suavemente a pele.

Não utilizar algodão no rosto, pois pode irritar. Utilizar antes um produto de limpeza muito suave.

Retirar o excesso de produto com um lenço de papel ou enxaguar.

Para terminar, é muito importante secar com pequenos toques e sem esfregar, para não reactivar o prurido.

Conclusões

  • A DA é uma doença multifactorial complexa, que associa dois tipos de anomalias (alterações da barreira cutânea quer da imunidade):
  1. uma alteração da barreira epidérmica (défice de filagrina) que torna a pele seca e anormalmente sensível a todas as agressões,
  2. uma tendência para as sensibilizações aos alérgenos com IgE.
  • Estas alterações imunológicas perpetuam o fenótipo da doença.
  • O eixo linfocitário T Helper 2 está activado nos dois grupos de doentes (pediátricos e adultos).
  • O elevado nível de activação do sistema imune na pele com e sem lesões destes doentes indica a necessidade de terapêutica sistémica na DA moderada a severa.

 

Dr. Egas Moura

Pediatra

Portugal

 

 

 

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