Diminuir a mortalidade por doença cardiovascular: qual a melhor estratégia no Brasil e no mundo?

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Lúcia Helena de Oliveira

As mais de 800 cadeiras no auditório 3 do Transamérica Expocenter, espaço de convenções da capital paulista que sediou entre os dias 15 e 17 de junho o Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp), continuaram ocupadas quando, ali, se encerrou a cerimônia abertura. Se, até então, comemorou-se os recordes da 38º edição do evento, tanto na quantidade de trabalhos inscritos quanto na de participantes, o que se viu na sessão seguinte foi um choque de realidade. O encontro científico, claro, traria apresentações sobre novas tecnologias e medicamentos. Mas, ao falar no simpósio intencional  Como enfrentar e vencer a doença cardiovascular, o Dr. Álvaro Avezum Junior, diretor da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese, em São Paulo, foi direto ao ponto: “Sem dúvida, avançamos cada vez mais no tratamento da doença cardiovascular já estabelecida, mas sua incidência inabalável nos obriga a encarar que ainda não sabemos atuar na prevenção.”

O Dr. Avezum é um dos quatro cientistas brasileiros, e o único na área da saúde, no grupo dos 3.215 pesquisadores com produção acadêmica de maior impacto no mundo. A listagem, elaborada pela consultoria Thomson Reuters, considera os cientistas cujos trabalhos em 21 campos do conhecimento estão entre os mais citados no período de 2002 a 2012. Segundo o cardiologista, o que está em jogo é a capacidade de o médico influenciar a sociedade na redução da morte por doença cardiovascular.

“E essa capacidade está se mostrando muito aquém do desejável. Até porque precisamos assumir: nós não conhecemos a realidade dos nossos pacientes. Aí é que está”, declarou, abrindo a ferida para continuar a cutucá-la.

“Entre as doenças cardiovasculares, a que se destaca em mortalidade no Brasil e no mundo é o infarto agudo do miocárdio (IAM). E, sejamos honestos, o que precisamos saber para evitar o IAM? Se me disserem que falta avaliar a genética, a presença de infecções ou de inflamações ou, ainda, conhecer mais a fundo a coagulação, direi que para fazer prevenção não precisamos saber de mais nada. O que já sabemos, se fôssemos bons em influenciar as pessoas, evitaríamos 90% dos eventos de IAM. E ponto.”

 Se fôssemos bons em influenciar pessoas, evitaríamos 90% dos eventos de IAM. E ponto. Dr. Álvaro Avezum Jr.

O Dr. Avezum apontou para o INTERHEART, estudo de caso-controle realizado em 52 países, representando todos os continentes habitados, envolvendo 15.152 pacientes que sofreram IAM e outros 14.820 indivíduos no grupo controle[1]. Não importa se mais jovem ou mais velho, se homem ou mulher: em todos os cantos do planeta, nove fatores de risco pesam, de longe, bem mais para a ocorrência do infarto agudo. Eles são, de um lado, a dislipidemia, o  tabagismo, a hipertensão, o diabetes, a obesidade abdominal e os problemas psicossociais, como a depressão, que prejudicam a saúde cardiovascular. Ou, de outro, a carência de três importantes fatores protetores, que são a ingestão rotineira de frutas e vegetais, a atividade física regular e o consumo moderado de álcool. No caso deste, o Dr. Avezum observou, em entrevista ao Medscape, que a bebida reduz o risco só no contexto específico do IAM.

“Em compensação,  aumenta a probabilidade de AVC, tanto isquêmico quanto hemorrágico. Portanto, nenhum especialista em doença cardiovascular deveria aconselhar  o consumo moderado de álcool baseado em evidência”, alerta.

Os fatores de risco no Brasil

Fato é que, ao redor do mundo, o controle desses nove fatores seria capaz de reduzir em 90% a probabilidade do IAM nos homens e em até 94% nas mulheres. E se focarmos o olhar apenas no Brasil? Dr. Avezum, que coordenou o estudo no país, responde: “os achados apontam que, aqui, as dislipidemias são, de longe, o maior fator de risco. Se controlássemos o perfil lipídico do brasileiro, já evitaríamos 57% do total de infartos”. Feitas as contas, considerando que a estimativa nacional é de cerca de 400 mil casos de IAM anualmente, isso significaria em torno de 228 mil episódios a menos.

“Na sequência, em empate técnico, estão a hipertensão e o estresse, porque não se trata de um país tranquilo”, ironizou o Dr. Avezum. “E, finalmente, se  juntarmos o tabagismo e a falta de atividade física, teremos como reduzir em 90% a incidência do IAM nos brasileiros. Logo, olhar para fatores emergentes teria impacto de 10% e, pensar neles, só escamoteia nossa dificuldade de lidar com velhos conhecidos”, opina.

Em sua apresentação, Dr. Avezum reconheceu que o país é bastante heterogêneo, com regiões que alcançam maior sucesso em matéria prevenção do que outras. “Se bem que, por todo canto, o mapa brasileiro continua pontilhado por microrregiões em que a situação é bastante crítica”, disse.

“Fazemos parte das nações que se encaixam no paradoxo do risco, isto é, embora existam países com número bem maior de infartos, temos mais eventos fatais.”

Aliás, oito em cada dez mortes por IAM ocorrem em países de baixa ou média renda, de acordo com o estudo PURE[2], citado pelo Dr. Avezum e do qual ele também é um dos autores. Os países mais favorecidos – no caso, Canadá, Emirados Árabes e Suécia – chegam a ter uma incidência daqueles nove fatores de risco listados no INTERHEART em torno de 30% mais elevada do que o Brasil, que está no grupo das nações renda média. No entanto, temos mais do que o triplo de mortes. Apesar do risco menos presente, temos mais do que o triplo de mortes. Daí o paradoxo.

Não há explicações claras para o fenômeno e, sim, pistas. Muitas delas apontam para a prevenção secundária ineficiente. O Dr. Avezum exemplificou com um dos desdobramentos do estudo PURE América Latina, intitulado Utilização de Medicações Comprovadamente Eficazes em Prevenção Secundária na América do Sul, que está para ser publicado no Global Heart: “o dado mundial, que inclui o Brasil, é de que o controle da hipertensão arterial está em 15%, na melhor das hipóteses”, disse.

“Quando o hipertenso não tem outro fator de risco adicional, oito em cada 100 têm níveis pressóricos controlados, aumentando para pouco mais de 15% quando o indivíduo com hipertensão tem mais de dois desses fatores”, explicou. “Ou seja, generalizando, podemos estimar que apenas um em cada seis casos de hipertensão no planeta está controlado, e é claro que teremos infartos desse jeito.”

Foi sobre esse grupo privilegiado – e restrito –, o de quem recebe  cuidados, que o médico se debruçou ao falar no evento da Socesp. E, de novo contextualizando os achados do trabalho sobre a situação da América do Sul, revelou que na Suécia e no Canadá, 20% dos hipertensos recebem quatro medicamentos: IECAs, bloqueadores dos receptores de angiotensina, antiplaquetários  e estatinas.

“Já no Brasil, na Argentina e no Chile, apenas 5% dos pacientes  tomam essas quatro medicações”, disse. E continuou: “na América do Sul, apenas 18% dos pacientes diagnosticados com doença cardiovascular usam estatina. Já no caso específico de quem sofreu um AVE é ainda pior: menos de 10% usam esse medicamento.”

Diante do cenário que esboçou à plateia do simpósio, Dr. Avezum clamou pela necessidade de se pensar em alternativas “criativas e abrangentes”, lembrando que a responsabilidade não é exclusiva da classe médica, mas do governo, dos hospitais e dos agentes de saúde da família, salientando a importância destes últimos para traçar os famosos roadmaps capazes de mostrar onde estão os nós críticos, até porque esses agentes de saúde cobrem 62% do território nacional. E não só por isso: “o agente  vai até a casa das pessoas, sabe o que realmente acontece lá. Quando o VIGITEL conta que o Brasil tem 27% de adultos hipertensos – referindo-se ao levantamento do Ministério da Saúde, feito por meio de entrevistas por telefone[3]  –  nós, médicos, sabemos que essa não é a verdade. Há uma subnotificação tremenda. Não podemos confiar no que o paciente fala em uma ligação telefônica, muitas vezes com base apenas na impressão que ele tem de si mesmo. A prática clínica mostra que perto de 45% dos brasileiros são hipertensos.”

Ao finalizar a sua parte na sessão, ele lembrou que o Brasil, ao lado da Índia, foi o primeiro signatário do Programa 25×25 da World Heart Federation, comprometendo-se a implantar estratégias para reduzir em 25% a mortalidade por doenças cardiovasculares no país nos próximos sete anos. Para alcançar esse objetivo, segundo o Dr. Avezum, o ideal seria o país eleger uma prioridade na prevenção secundária, aquele fator de risco que, se combatido com afinco nesse período, trará melhores resultados. E, neste ponto, o Dr. John A. Spertus, professor da Escola de Medicina da Universidade de Washington e membro do American College of Cardiology, que também participou da sessão, fez questão de concordar.

“Para um atendimento de qualidade na prevenção secundária, não adianta tentar resolver todos os problemas de uma vez. É preciso começar com um deles, colocar todo o foco nele e acompanhar os resultados a cada instante”.

Na prevenção primária, o Brasil também precisará se esforçar para reduzir o tabagismo de 16% para 11%. Embora a taxa atual seja relativamente boa perto da de outros países, é necessário otimizar a cessação do tabagismo. E, também nesse fator de risco, não faltam os tais nós críticos: “o indivíduo precisa primeiro ser convencido a parar de fumar pelo agente de saúde, que é o enorme obstáculo de sempre. Mas, se o agente então explica que ele pode contar com a ajuda médica para isso, muitas vezes o fumante vai ao posto de saúde  e o médico não está por lá. Ou está, mas não indica o tratamento baseado em evidência.” Vale ressalvar um dos principais motivos dessa conduta, na opinião do grupo de médicos presente na sessão: nas unidades básicas de saúde o médico nem sempre tem acesso às diretrizes e, se tem, mostra tremenda dificuldade para ler, entender e aplicar o que está ali.

“O texto é complexo. Ora, não basta disponibilizar o documento, é preciso facilitar a compreensão dele”, criticou Dr. Avezum. O coordenador da mesa, Dr. José Francisco Kerr Saraiva, professor-titular de Cardiologia da Pontifícia Universidade de Campinas, no interior paulista, fez coro: “Precisamos de guias simples e práticos, com poucas páginas.”

Saber conversar com o leigo

E a corrida de obstáculos continua. Quando o médico do posto de saúde ou até mesmo do consultório particular prescreve o tratamento correto, logo aparece outro problema: a falta de adesão. E não só no caso do tabagismo. O mesmo acontece com a hipertensão, de acordo com os profissionais que discutiram o tema no simpósio.

“No que diz respeito a essa doença, o controle dos níveis pressóricos fica em torno dos 10% dos pacientes e precisa subir para 13% ou 14% para a redução dos tais 25% da mortalidade até 2025. Olhando assim para os números, parece fácil. Mas, infelizmente, a prática no Brasil é outra história”, concluiu Dr. Avezum.

“Insisto que nós médicos somos ruins no discurso da prevenção. Não sabemos explicar para o paciente que ele terá de usar aquele medicamento indefinidamente, e não apenas por trinta ou sessenta dias. Temos uma barreira forte a ser derrubada que é a do diálogo com o leigo.” Para Dr. Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, presidente da Socesp, “essa incapacidade do médico de conversar com o paciente o transforma de cúmplice a inimigo. Então, a população passa a acreditar em qualquer site ou notícia fantasiosa.”

Outra barreira é, sem dúvida, a da educação. “Em recente estudo do qual participei, feito com 4.000 crianças na cidade de Campinas, e que ainda não foi publicado, constatamos que 32% delas estão obesas”, revelou o Dr. Saraiva. “Quando começamos a estratificar pela condição social, notamos que aquelas que comem mais, comem pior e são mais inativas são justamente as de família menos favorecidas e com menor acesso a educação de qualidade. Não existe estratégia para reduzir a mortalidade por doença cardiovascular sem desenvolvimento social”, afirmou.

Outro palestrante da sessão que também tocou nesse ponto foi o Dr. Antonio Carlos Palandri Chagas, professor-titular e chefe da disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC, na Grande São Paulo, além de professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

“Esse é um problema até mesmo no país com o maior investimento em saúde do mundo, que são os Estados Unidos”, disse Dr. Chagas, exibindo um estudo publicado em 7 de junho último no JAMA[4]. Os autores acompanharam 17.199 adultos com idade média de 54,4 anos e sem doença cardiovascular estabelecida no período entre 1999 e 2014. Em geral, 20% deles apresentavam um ou mais fatores de risco. Ao longo do tempo, a cessação do tabagismo e o controle da pressão arterial aumentou no grupo de maior renda, o que é um dado excelente. Mas não houve o menor sinal de declínio da presença desses fatores entre aqueles na faixa de pobreza ou até abaixo dela, de acordo com os parâmetros federais americanos. A conclusão do estudo mencionado é clara: os benefícios dos esforços para controlar os fatores de risco por trás das doenças cardiovasculares variam conforme o estrato socioeconômico.

Para o Dr. Chagas, qualquer estratégia deve passar pelos bancos das escolas médicas. “O estudante não é treinado para fazer a translação da Medicina. Sai com o diploma, mas sem a habilidade de passar o conhecimento científico adiante”, observou. “Essa lacuna também acontece em outros países”, disse, exibindo no telão auditório o follow-up de 20 anos do clássico West of Scotland Study[5], que comprovou os benefícios da terapia com estatina para a diminuição dos níveis de LDL-colesterol. “Para surpresa geral, perto de 30 % dos participantes não usavam mais a medicação. E é caso de se perguntar o motivo, já que a Escócia é um país que oferece acesso à saúde, com a consulta paga pelo governo, sendo que o remédio prescrito é disponibilizado pelo próprio médico. A razão da maioria desses indivíduos que abandonaram o tratamento foi a seguinte: eles simplesmente não entenderam a mensagem de que deveriam ou de por que deveriam continuar com o tratamento. E é evidente que, em países com desigualdade social, a preocupação em se fazer entendido deve ser maior. Assim como é proporcionalmente maior a dificuldade do médico para transmitir o que sabe.”

Para o Dr. Chagas, engajar a comunidade em campanhas de prevenção é fundamental. Ele demonstrou preocupação com o futuro relembrando aos presentes o estudo ERICA, publicado no ano passado, que avaliou o risco cardiovascular nos adolescentes brasileiros, acompanhando 73.339 estudantes de 32 escolas de regiões diferentes do país[6]. No Norte e no Nordeste, 8,4% dos meninos (54,6% da amostra) e das meninas (55,4%) eram obesos. No Sul, a prevalência de obesidade entre os jovens ficou em 12,5%. E a prevalência de hipertensão nos estudantes brasileiros obesos foi de 17,8%. No total, considerando os jovens com sobrepeso, 28,4% dos participantes tinham níveis pressóricos elevados.

“Não podemos pensar em estratégias para estancar a mortalidade por doença cardiovascular sem olhar para nossos filhos e netos, desenvolvendo projetos voltados às crianças”. Como exemplo, o médico mostrou imagens da iniciativa Coração de Estudante, da Faculdade de Medicina do ABC, onde leciona, que leva noções de saúde cardiovascular e estilo de vida saudável a crianças entre sete e nove anos da escolas da região.

Compartilhamento de registros médicos

O Dr. John A. Spertus defendeu a necessidade de os profissionais da Medicina registrarem os eventos cardiovasculares e as condutas tomadas milimetricamente, como ocorre em instituições de saúde americanas, incluindo a dele[7]. O National Cardiovascular Data Registry (NCDR), já acumula dados de mais de 60 milhões de pacientes.

“Esse é, ao meu ver, o caminho objetivo e factível para melhorar a qualidade do atendimento em saúde, porque podemos saber quais práticas trazem maiores benefícios conforme o perfil de cada caso”, afirmou.

Segundo o Dr. Spertus faltava essa objetividade antes do NCDR. “Como médicos, nós  sempre presumimos que estamos oferecendo qualidade só porque damos o nosso melhor no tratamento, mas não é bem assim. E, nos Estados Unidos, essa visão mudou quando as companhias de seguro alteraram as regras do jogo. Antes, se o paciente chegava com angina e passava por uma angioplastia, o hospital recebia por isso. Se, por acaso, ocorria uma complicação e ele precisava ficar mais tempo internado, o hospital também recebia por isso. Assim como continuava a receber se o indivíduo mostrava sinais clínicos de que precisava de uma diálise ou qualquer outro tratamento para controlar quaisquer complicações. Mas agora é diferente”, diz ele. “O seguro diz que temos 25 mil dólares, por exemplo, para tratar um evento cardiovascular do instante em que o paciente atravessa a porta do hospital até os 90 dias seguintes. Ou seja, qualquer complicação pesa no bolso da instituição, e isso despertou a necessidade de métricas capazes de dar maior segurança na hora de decidir por uma conduta ou outra. No final, está sendo bom para todos.”

Segundo o Dr. Spertus, mesmo as diretrizes têm seus limites. “A maioria dos pacientes que entra no meu consultório não tem o perfil dos estudos nos quais elas se baseiam. Mas, quando coloco os dados deles no sistema de registro, encontro evidências clínicas geradas da prática diária dos colegas que lidaram pacientes com características semelhantes e posso perceber que, entre duas pessoas com pressão arterial alta, uma com 18 por 8 e outra com 20 por 10,  as chances de sucesso por meio de determinado tratamento são diversas, em vez de olhar para os dois casos como hipertensos simplesmente e generalizar.”

Outro ponto importante, defende ele, é a transparência com os pacientes. “Qualquer cidadão pode consultar o sistema e descobrir se, no meu hospital, a mortalidade por complicações no atendimento de quem deu entrada com IAM, por exemplo, é maior ou menor do que a de outro hospital a poucos quilômetros de distância.”

No entanto, para ele um terceiro aspecto é igualmente importante: “Quando compartilham dados sobre a prática clínica, os médicos se tornam os legítimos comandantes do processo de traçar as estratégias de prevenção. E isso, nos Estados Unidos, é fundamental diante de um cenário em que, nas instituições de saúde, o número de médicos contratados aumentou menos de 50% entre 1970 e 2009, enquanto o número de administradores saltou mais de 300%.”  Uma dor que também aperta o peito dos médicos brasileiros, diga-se.

Dr. Protásio Lemos da Luz, cardiologista professor da Universidade de São Paulo, não tratou de aliviá-la e, da plateia, pediu o microfone para fechar a sessão com um comentário: “Concordo com o Dr. Spertus e com tudo o que foi dito neste simpósio. No entanto, precisamos nos lembrar que, no Brasil, as leis que impactam a incidência das doenças cardiovasculares e de tantos outros males são criadas por políticos que não entendem de saúde e que nunca conversam conosco. O retrato do Brasil de hoje revela a criação indiscriminada de escolas de Medicina, corte de 50% das verbas do Ministério da Saúde e a implementação de  outras políticas públicas com as quais nenhum médico brasileiro concordou. Se não tivermos uma maneira de nos entendermos com o governo, toda essa conversa que acabamos de ter, embora rica, terá sido estéril.”

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