Interromper os novos anticoagulantes orais para ablação da fibrilação atrial pode causar lesões cerebrais assintomáticas detectáveis na RM

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Steve Stiles

VIENA, ÁUSTRIA — Talvez o assunto possa ser resolvido agora: interromper os novos anticoagulantes orais (NACOs) antes dos procedimentos de ablação para fibrilação atrial (FA) não é apenas desnecessário, provavelmente é ruim para o cérebro e deve ser evitado.

Um estudo prospectivo de 410 pacientes consecutivos[1] – com a rara particularidade de realizar ressonância magnética cerebral de rotina, tanto antes quanto após o isolamento da veia pulmonar (IVP) padrão para FA – mostrou uma alta taxa de lesões cerebrais novas, assintomáticas e talvez reversíveis em pacientes que interromperam os NACOs antes do procedimento. Houve, entretanto, menos lesões em pacientes que mantiveram a anticoagulação oral com antagonistas de vitamina K (AVK) durante o procedimento.

Atualmente, o campo ganhou confiança com experiência e conhecimento dos estudos clínicos para manter os pacientes em uso dos NACOs ou AVKs que já estão tomando, mesmo quando a heparina é iniciada para a realização do procedimento de ablação. A nova experiência com uso de RM sugere a magnitude do risco potencial de se retirar a anticoagulação oral para realizar o procedimento.

Pela prática contemporânea, os pacientes que permaneceram em sua terapia prescrita com AVK ao longo do procedimento mostraram uma taxa de 9,6% de lesões cerebrais assintomáticas, em sua maioria pequenas, na ressonância magnética pós-procedimento. Aqueles que anteriormente usavam um NACO, mas interromperam o medicamento um dia antes do procedimento, também por prática padrão na ocasião, apresentaram uma taxa de 17,3% dessas lesões cerebrais (P = 0,049).

A taxa para os pacientes que não interromperam os AVKs é consistente com “números mais antigos” na era pré-NACOs, quando a taxa foi “cerca de 12%”, disse o Dr. Michael Derndorfer (Elisabethinen University Teaching Hospital, em Linz, Áustria) ao Medscape. Ele relatou os novos resultados no encontro da European Heart Rhythm Association (EHRA) EUROPACE-CARDIOSTIM 2017.

Dr. Michael Derndorfer

Quando foram encaminhados para a ablação da FA, os pacientes já estavam em uso de dabigatrana, apixabana ou rivaroxabana, ou dos AVKs fenprocumônio ou acenocoumarol, ambos derivados da cumarina. A edoxabana não estava disponível na Áustria na época, disse o Dr. Derndorfer em entrevista.

Os resultados não dizem que os AVKs devem ser preferidos em relação aos NACOs antes da ablação da FA, enfatizou. Na verdade, eles ressaltam a importância da anticoagulação oral ininterrupta durante todo o procedimento, seja com AVKs ou NACOs.

“A interrupção foi a razão pela qual tivemos tantas a mais”, disse ele, classificando a taxa de lesões cerebrais assintomáticas no grupo NACO como “surpreendentemente” alta.

Em uma entrevista, o Dr. Josep Brugada Terradellas (Universidad de Barcelona, ​​Espanha) pareceu concordar. A coorte foi tratada em um momento no qual era prática usual interromper o NACOs para o procedimento de ablação, “mas agora não fazemos mais isso. Então, a impressionante taxa de 17% de novos eventos localizados no cérebro provavelmente diminuiu dramaticamente”.

A experiência com os NACOs é bastante limitada em pacientes com FA encaminhados para ablação, por isso esses medicamentos eram interrompidos antes do procedimento, por precaução.

“Nós éramos mais cautelosos quanto a prevenir sangramento do que na prevenção de acidente vascular encefálico (AVE), pois a taxa de AVE é muito baixa”, disse o Dr. Terradellas, referindo-se ao AVE clínico. Eventos cerebrais assintomáticos, como os documentados aqui, não estavam no radar.

“Se você não procura por eles, você não os encontra”. Como aconteceu, com o estudo, ele disse: “agora sabemos que não há um grande perigo de sangramento, assim podemos manter o paciente nos NACOs”.

As recentes descobertas de ressonância magnética, de acordo com o Dr. Derndorfer, vão além ao sugerir que qualquer interrupção na anticoagulação oral pode ser uma má ideia. Não há evidência de que as lesões assintomáticas tenham um efeito no longo prazo, disse ele ao ser entrevistado, mas “alguns sugerem que elas podem significar declínio cognitivo no futuro”.

Atualmente, no centro onde atua, os pacientes são rotineiramente submetidos a exame de imagem antes e após a ablação da FA, mas não têm acompanhamento em longo prazo com RM. O seguimento de longo prazo com exame de imagem mostrou anteriormente que as lesões assintomáticas, pelo menos aquelas com dimensões de aproximadamente 5 mm, não são mais visíveis pela ressonância magnética passados três meses. Aquelas que eram maiores que 1 cm persistiram, mas permaneceram assintomáticas, ao menos dentro do que foi possível determinar.

Clinicamente, houve poucas diferenças entre pacientes que receberam AVKs ou NACOs. Cerca de dois terços tinham FA paroxística e um terço FA persistente. Menos de um terço era composto por mulheres, e a duração da FA e os antecedentes de hipertensão, AVE, ataque isquêmico transitório (AIT) e diabetes eram aproximadamente os mesmos nos dois grupos.

Características iniciais e relacionadas ao procedimento, NACOs interrompidos e AVKs contínuos, em pacientes encaminhados para ablação de FA

Parâmetro NACOs, n=96 AVKs, n=314 P
Início do estudo
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%) 60,8 56,9 <0,0001
Diâmetro do átrio esquerdo (mm) 41,5 39,7 0,01
CHADS2 0,96 0,68 0,006
CHA2DS2-VASc 1,63 1,19 0,003
Procedimento
TTPa alcançado (sec) 301,3 345,1 <0,0001
Tempo de procedimento (min) 179,5 171,9 0,523
Tempo de ablação (min) 37,1 45,3 0,001

AVK = antagonista da vitamina-K
TTPa = tempo de tromboplastina parcial ativado

No entanto, os pacientes no grupo que interrompeu um NACO apresentaram maior risco de AVE, conforme medido pelos escores CHADS2 e CHA2DS2-VASc. E, embora a heparina durante o procedimento tenha sido titulada para um tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) de 300 a 400 em todos, por recomendações, o TTPa médio alcançado foi significativamente menor no grupo que interrompeu o NACO.

Na verdade, os preditores aparentes das novas lesões cerebrais assintomáticas incluíram maior diâmetro do átrio esquerdo, maiores pontuações de risco de AVE e talvez um TTPa mais baixo durante o procedimento, de acordo com o Dr. Derndorfer.

“Este é um estudo muito pouco reprodutível, porque eles realizaram ressonância magnética encefálica antes e depois da ablação em cada paciente”, disse o Dr. Terradellas.

“Isso é algo que você pode fazer somente se for um projeto de pesquisa. É tão complexo e oneroso que não é possível fazer isso para cada paciente”.

Mas é “confirmatório”, disse ele. Este estudo foi uma demonstração incomum das consequências potenciais de se interromper a anticoagulação oral, mas a prática clínica evoluiu: os NACOs não são mais interrompidos para os procedimentos de ablação, disse ele. Ensaios clínicos em andamento estão agora analisando o problema e “esperamos que eles mostrem que não se deve interromper os NACOs”.

O Dr. Derndorfer declarou não possuir conflitos de interesses relevantes. O Dr. Terradellas já divulgou relações com Boehringer Ingelheim, Sorin Group, Daiichi Sankyo, Sanofi, Medtronic e Boston Scientific.

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