Estudo alerta para a diminuição da vacinação contra o HPV na América Latina

Postado em

Roxana Tabakman

A imunização contra o HPV é considerada uma das ferramentas mais importantes para reduzir a alta incidência de câncer relacionado a esse vírus na América Latina.  As taxas de imunização na região, entretanto, são menores do que o esperado.

Segundo um alerta publicado recentemente por médicos brasileiros e americanos no periódico Cancer, entre os obstáculos à imunização estão o conhecimento limitado da eficácia e da segurança da vacina, e recomendação insuficiente por parte da classe médica[1]

“A pesar da América Latina ter uma história de alta cobertura dos programas nacionais de vacinação, a vacina contra o HPV apresenta desafios únicos”, escrevem os autores.

“Estamos fazemos um alerta para que as pessoas aumentem a adesão”, disse ao Medscape a Dra. Angélica Nogueira Rodriguez, primeira autora do trabalho.

A região já foi citada como exemplo por ter a vacina disponível para mais do 80 % das adolescentes[2]. No caso do Brasil, a vacina está incluída nos programa nacional desde 2014 para meninas, e no ano de 2017 incluiu meninos. Porém a aderência ao programa é fraca. O ano de 2014 foi uma exceção, pois a primeira dose atingiu 92% da população-alvo (meninas de 11 a 13 anos). No ano seguinte a taxa caiu 23% (69,5% das meninas de nove a 11 anos).

“Nenhuma outra vacina experimentou, nos primeiros anos de implementação, uma diminuição como a do HPV na América Latina”, afirmam os autores. Isso motivou a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica a apoiar o trabalho de conscientização da população.

Reduções similares foram vistas em outros países, sendo o caso de Colômbia o mais marcante. Depois de alcançar, em 2013, a segunda melhor taxa de imunização depois da Austrália (97,5%), a Colômbia teve uma queda muito significativa no final de 2014 (20,4%). Tendências similares foram observadas em muitos países em relação à adesão à segunda dose. Na Argentina, onde mais de 80% das meninas do grupo-alvo receberam a primeira dose, apenas 60% ganharam a segunda dose e 50% a terceira. No México, a primeira alcançou 85% de cobertura, mas a segunda ficou em 67%.

O Brasil é um país que experimenta, além disso, uma variabilidade regional significativa. A taxa de vacinação é maior nas regiões mais desenvolvidas, justamente onde o câncer de colo do útero tem menor incidência, e menores taxas de cobertura vacinal nas regiões que mais precisam da vacina. Em Alagoas, onde o câncer de colo do útero é a principal causa de morte em mulheres, no segundo ano de vacinação apenas 21,5% da população-alvo recebeu a vacina.[1]

Causas

Entre as causas do fracasso destacam-se, segundo os autores, o conhecimento limitado sobre as doenças relacionadas com o HPV e preocupações com a segurança da vacina, questões que assaltam não apenas pais, mas em alguns casos, responsáveis por políticas públicas e até mesmo médicos. Entre a população norte-americana, por exemplo, há evidências de que os profissionais da saúde divulgam pouco a vacina.

“Não temos esse dado da América Latina”, reconheceu a Dra. Angélica, “mas a nossa percepção é que o médico brasileiro sabe pouco não apenas sobre vacina, mas também sobre o potencial de transformação de uma infecção tão prevalente. E há muito estigma em relação ao HPV, por ser um vírus transmitido sexualmente”, acrescentou a especialista, que é presidente do Eva Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos e professora da Universidade Federal de Minas Gerais.

“Sugerimos apresentar a vacina como uma imunização para prevenção do câncer. Recomendamos dissociar da transmissão sexual do vírus, que dá muito medo aos pais das crianças, mesmo que um estudo da sociedade americana de pediatria tenha confirmado que a vacinação de HPV não aumenta a atividade sexual das crianças”.

No último 12 de maio, a Organização Mundial de Saúde (OMS) atualizou seu posicionamento em relação à vacina[3], reiterando a recomendação de incluí-la nos programas nacionais de imunização. O câncer de colo do útero, que compreende 84% de todos os tumores relacionados ao HPV, deve ser a prioridade para a imunização, segundo a entidade, e a prevenção deste câncer só se consegue com a imunização das meninas antes do início da vida sexual. Com este objetivo, as três vacinas (bivalente, quadrivalente e nonavalente) têm, segundo a OMS, excelentes perfis de eficácia e efetividade.

A vacina quadrivalente foi aprovada no ano de 2006, a bivalente em 2007, e a nonavalente em 2014. As evidências atuais mostram, para as três, eficácia similar para prevenir o câncer de colo do útero. A vacinação também reduz a incidência de verrugas ano-genitais.[3] A recomendação global é que a vacina seja parte de uma estratégia maior, que deve incluir educação (para reduzir comportamentos de risco) e rastreamento para diagnóstico e tratamento das lesões pré-cancerosas e do câncer. Isto é porque a vacinação é uma intervenção primária, que não elimina a necessidade de rastreamento no resto da vida: as vacinas não protegem de todos os tipos de HPV, e têm impacto limitado na redução da doença entre indivíduos que pertencem aos grupos-alvo (nove a 14 anos). Para aumentar a adesão, a OMS recomenda introduzir a vacinação junto a outras da faixa etária (difteria e tétanos), e iniciar programas nas escolas ou em serviços de saúde do adolescente.

“Há estudos no Brasil, e também na Austrália, mostrando que a realização da vacinação nas escolas leva a uma adesão maior. A primeira dose no Brasil foi feita nas escolas e houve uma adesão muito maior do que no segundo ano”, disse a Dra. Angélica, sugerindo que se vá além disto: “Pediatras, ginecologistas, clínicos e oncologistas precisam divulgar a importância da vacinação na faixa etária adequada. Para incentivar a adesão, a população médica precisa saber da disponibilidade gratuita no SUS (isso é pouco difundido no meio médico), mas principalmente tem de estar informada da segurança da vacina”.

Segurança

Depois do amplamente divulgado episódio de Carmem de Bolívar – cidade colombiana onde mais de 800 meninas sofreram problemas de saúde atribuídos, segundo as próprias meninas, suas famílias e alguns médicos, à vacinação na escola – não se evidenciaram novos incidentes relacionados à segurança da vacina. O Global Advisory Committee for Vaccine Safety (GACVS) da OMS revisa regularmente as evidencias dos comitês de vigilâncias de distintos países, e no último relatório de janeiro de 2016 continuava considerando a vacina muito segura.  As reações mais comuns relatadas são locais (dor no local, eritema, inflamação) ou sistêmicas leves e autolimitadas (dor de cabeça, febre, náusea e fadiga). O relatório menciona também a presença de reações de ansiedade em cluster relacionadas à administração da vacina.

Um estudo com a vacina nonavalente, porém, mostrou que até 0,4% das pacientes apresentaram reação grave[3]. “No entanto a OMS defende que, em análise randomizada, não houve diferença com significado estatístico entre vacinados e não vacinados – justificou a doutora Angélica – especialmente em relação ao evento adverso considerado mais grave, a síndrome de Guillain Barré. Daí o posicionamento da OMS de que a vacina é segura.”

Em marco de 2017, 71 países (37%) haviam introduzido a vacina contra o HPV nos programas de imunização nacional para meninas, e 11 países (6%) também para meninos. Na América Latina, a vacina é oferecida nos programas nacionais de 22 países. Inicialmente eram três doses, mas os testes de imunogenicidade permitiram recomendar apenas duas doses, com intervalo de seis meses.

O rastreamento pelo exame Papanicolaou e o tratamento da doença pré-invasiva são altamente eficazes para evitar a progressão da infecção para o câncer de colo de útero. Mesmo assim, a vacina tem valor preventivo.

“Temos uma grande ferramenta para controlar as neoplasias relacionadas à infecção por HPV. A adesão caiu significativamente, mas não podemos jogar fora uma ferramenta tão eficaz”, concluiu a Dra. Angélica.

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