Hipertensão na gestação

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Hipertensão na gestação: visão do clínico

A hipertensão é uma doença comum em gestantes (5% em estatísticas americanas), cuja incidência está crescendo, em parte relacionada com obesidade, gravidez em idade avançada e em mulheres com comorbidades (ex.: DM, doença renal, etc.). Para o leitor que desejar uma revisão profunda do tema, recomendamos duas diretrizes muito boas sobre o assunto: da ACOG/EUA e da ESC/Europa. O nosso foco será a abordagem prática pelo clínico que é chamado a ver uma paciente grávida com PA elevada.

Passo 1: determine a idade gestacional – 20 semanas é seu ponto de corte

< 20 semanas

A elevação da PA (e nem precisamos lembrar que são duas medidas em ocasiões separadas!) que ocorre antes de 20 semanas é chamada de “hipertensão crônica na gravidez”. O seu foco é determinar a presença de lesões de órgão-alvo e a gravidade da elevação da PA. Na gestação como um todo, a HAS estágio 2 e 3, isto é, PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg é considerada grave. A presença de hipertensão aumenta o risco de PE após 20 semanas.

> 20 semanas

O objetivo é avaliar se haverá início de pré-eclâmpsia, seja a paciente previamente hipertensa ou não. O aparecimento da PE é mais comum antes do parto, mas pode ocorrer nas primeiras 6 semanas do puerpério. Se não houver pré-eclâmpsia (PE), chama-se hipertensão gestacional (GH, gestational hypertension). Mas o importante não é o nome e sim o seu planejamento terapêutico. A presença de pré-eclâmpsia indica maior risco materno e fetal, impondo maior rigor ao tratamento e a avaliação obstétrica do risco vs benefício de interrupção da gestação. Antigamente, somente a presença de proteinúria > 300 mg/24h indicava PE. Hoje, a ACOG recomenda que qualquer critério de gravidade indique PE (haja proteinúria ou não). O objetivo foi lembrar aos médicos que o importante não é o nome da doença, mas sim a conduta a ser tomada nos casos com pior prognóstico.

Tabela 1. Critérios para PE conforme ACOG

Passo 2: avaliar a presença de órgãos-alvo e estadiar gravidade da PE/GH

A Tabela 2 apresenta os exames a serem solicitados e na Tabela 3 estão os marcadores de gravidade, clínico e laboratoriais. Além dos exames básicos, na presença de HAS estágio 2/3 ou de critérios de gravidade, deve-se associar uma fundoscopia e o ecocardiograma transtorácico.

Tabela 2: exames laboratoriais básicos para um gestante hipertensa

Hemograma TGO
Ureia TGP
Creatinina FAL
Sódio Ácido úrico
Potássio Eletrocardiograma

Tabela 3: critérios de gravidade na PE/GH

PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg
Trombocitopenia < 100 mil/mm³
TGO/TGP > 2x normal
Dor quadrante superior direito ou epigástrio
Creatinina > 1,1 mg/dl ou cresceu > 50%
Edema pulmonar
Sintomas visuais (ex: escotomas) ou neurológicos/cerebrais (ex: cefaleia)

Passo 3: determinar o tratamento

Na presença de sinais de gravidade, o obstetra irá avaliar a decisão de interrupção da gestação. Como clínico, seu papel continua, mesmo após o parto, pois principalmente na primeira semana do puerpério é comum haver piora dos níveis tensionais por causa da reabsorção de líquidos. Listamos na tabela 4 as principais drogas disponíveis para o tratamento em gestante. Há divergências na literatura em dois aspectos:

  1. Qual o alvo terapêutico da PA? Sabe-se que está na faixa PAS 140-159 mmHg e PAD 80-99 mmHg, mas o ponto exato diverge entre as diretrizes. Certo é que a redução aguda e excessiva pode reduzir o fluxo placentário e não deve ser realizada.
  2. Qual a droga de primeira escolha? No Brasil, usamos a metildopa, barata e com larga experiência, mas no EUA há o labetalol, não disponível aqui, e cresce o uso do nifedipino de longa duração (nifedipino retard), como nos interessantes artigos de Sibai B et al, do Texas Heart Institute.

Tabela 4: principais anti-hipertensivos para uso na gestação

Droga Via Comentário
Metildopa VO BarataQuestiona-se se teria a mesma eficácia do nifedipino

Xerostomia e aumento TGP/TGO

Hidralazina VO ou EV Muito útil na PE grave para redução imediata da PAPode ocasionar taquicardia reflexa e Lupus induzido por droga
Nifedipino VO Muito potente, deve-se evitar via sublingual pelo risco de redução rápida e excessiva da PAHoje só usada na formulação “nifedipino retard” de longa duração

Pode haver cefaleia, flush facial e edema MMII

Hidroclorotiazida VO Diurético, deve ser evitado antes do parto pelo risco de oligroidramniaPode causar hipopotassemia e hiponatremia
Furosemida VO ou EV Diurético, deve ser evitado antes do parto pelo risco de oligroidramniaPode causar hipopotassemia

Lembramos que iECA/BRA são contraindicados em toda a gestação. No puerpério, a situação muda e é permitido o uso da maioria das drogas anti-hipertensivas.

Autor:

Cardiologia

 

Referências:

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