IMC versus circunferência abdominal: qual usar no diagnóstico da obesidade

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Fabio de Oliveira

A predisposição genética para um maior relação cintura/quadril está associada a uma probabilidade aumentada de diabetes tipo 2 e problemas no coração. Essa é a conclusão de um estudo publicado recentemente no periódico Journal of the American Medical Association (JAMA). O trabalho analisou a relação causal entre a adiposidade no abdome e a doença arterial coronariana, uma associação que já vem sendo verificada em estudos observacionais. É mais um ponto em favor da fita métrica para medir a circunferência abdominal nos casos de obesidade em detrimento do velho índice de massa corporal (IMC).  Por falar nisso, para que lado têm pendido os endocrinologistas brasileiros? Antes de responder a essa questão, vamos aos detalhes do trabalho do JAMA.

Assinado por pesquisadores de instituições como a Havard Medical School, nos Estados Unidos, o estudo levou em conta o risco poligênico da relação cintura/quadril ajustado para o IMC, uma medida que indica o acúmulo de tecido adiposo no centro do corpo. Trata-se de um fator de risco para diabetes tipo 2, hipertensão, alterações na glicemia e nos lipídios sanguíneos.

Uma pontuação para esse risco poligênico foi construída com 48 polimorfismos – variações genéticas – de um único nucleotídeo. A associação dessa pontuação com características cardiometabólicas, diabetes tipo 2 e doença arterial coronariana foi testada por meio de uma análise de randomização mendeliana, que combinou conjuntos de dados de caso-controle e de corte transversal. A randomização mendeliana se vale das tais variações genéticas para avaliar o que provoca um problema de saúde. Essa abordagem afasta a possibilidade de ocorrência de confusão ou de causalidade reversa não rara em estudos observacionais por conta de fatores do estilo de vida que muitas vezes não são mensurados. Um exemplo disso são os indivíduos com doença coronariana subclínica que ganham gordura na barriga, por exemplo, devido à incapacidade de se exercitar.

As estimativas cardiometabólicas se basearam no resumo de resultados de quatro estudos de associação do genoma completo conduzidos de 2007 a 2017 e que tiveram 322.154 participantes. Também foram analisados dados de corte transversal do UK Biobank, no Reino Unido, coletados de 2007 a 2011, com mais de 111.986 indivíduos – a média de idade aqui era de 57 anos (Desvio padrão, 8),  sendo 52,5% dos participantes mulheres, e a média da razão cintura-quadril de 0,875. Para o diabetes tipo 2 e doença arterial coronariana, a fonte foram dois trabalhos separados com genoma completo levados a cabo de 2007 a 2015 com 149.821 participantes e 184.305 pessoas, respectivamente, combinados com dados individuais do UK Biobank.

Os resultados demonstraram que o aumento de 1-DP (desvio padrão) na relação cintura/quadril ajustada para o IMC e mediada pelo escore de risco poligênico foi associada com: níveis de triglicérides maiores do que 27 mg /dL;  4,1 mg / dL e taxas mais elevadas de glicose em duas horas; além de pressão sistólica mais alta em 2.1 – mm Hg (cada P < .001).

Um aumento genético de 1 DP foi relacionado com: maior risco de diabetes tipo 2 (odds ratio, OR, de 1,77, IC de 95%, 1,57-2,00); elevação do risco absoluto por 1000 participantes-ano, 6,0 (IC de 95%, 4,4-7,8). O número de participantes com diagnóstico de diabetes tipo 2 de doença arterial coronariana foi de 40.530 (OR de 1,46, IC de 95%, 1,32-1,62). O aumento de risco absoluto por 1000 participantes-ano chegou a 1,8 (IC de 95%, 1,3-2,4).

Por fim, o total de participantes com doença arterial coronariana bateu em 66.440. De acordo com os autores, o estudo é uma evidência que dá suporte a associação causal entre a adiposidade abdominal e as consequências dela para a saúde.

Diante deste achado, que demonstra o peso da gordura central em algumas doenças, é impossível evitar a pergunta: qual método os especialistas brasileiros mais usam para avaliar se um paciente é obeso? O tradicional IMC ou a medição da circunferência abdominal?

“Atualmente a maioria dos especialistas, e aqui me refiro aos endocrinologistas, tende a utilizar tanto o IMC quanto a circunferência abdominal”, disse ao Medscape o Dr. Marcio Mancini, endocrinologista do Hospital das Clínicas de São Paulo. “O ideal é que as duas medidas estejam normais, tanto o IMC (<25 kg/m2) quanto a circunferência (<80 cm na mulher e <90 cm no homem).”

“Acho mais importante a medição da cintura quando o indivíduo tem peso normal ou sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m2)”, continuou o Dr. Mancini. Nesse caso,  segundo ele, o problema pode até ser maior, pois “frequentemente é a incapacidade de deposição periférica de gordura, por predisposição genética (como comprova o artigo do JAMA), que gera um aumento de gordura visceral e esteatose hepática quando há um mínimo ganho de peso, às vezes muito pouco, algo como 5 kg”. Nesse pacote, vêm a deterioração metabólica e o desenvolvimento de diabetes tipo 2. O Dr. Mancini lembrou ainda que, quando o IMC é superior a 30 kg/m2, invariavelmente observa-se um crescimento do diâmetro da circunferência abdominal.

De acordo com o Dr. Carlos Eduardo Barra Couri, endocrinologista da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto, no interior paulista, o estudo do JAMA mostra que pessoas com excesso de gordura na barriga têm um maior risco de diabetes tipo 2, por exemplo.

“Para isso, os autores tiraram o IMC e usaram a variação genética. Apesar de se mais conhecido e de ter sido utilizado em milhares de estudos, o IMC é uma ferramenta ruim, disse O Dr. Couri ao Medscape.

Um dos motivos é que o método não diferencia a massa magra da gorda. Seguindo a lógica do IMC, um halterofilista poderia ser classificado como obeso. Sem falar que o local onde se acumula a adiposidade conta muito.

“Há indícios de que a circunferência do quadril apresente menos perigo do que a da barriga”, disse Couri, lembrando que cada paciente é único.

“Se tivesse de escolher entre uma balança e uma fita métrica no consultório, ficaria com a segunda opção. Até porque a medida da cintura dá um parâmetro mais realista da obesidade para o paciente”, continuou ele. Mas o IMC ainda não pode ser descartado: é utilizado, por exemplo, para a indicação de cirurgia bariátrica.

A Dra. Maria Fernanda Barca, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, contou ao Medscape que também utiliza os dois métodos.

“Mas, o que tem se preconizado nos congressos de obesidade é a densitometria de corpo inteiro”, disse.  Esse exame de raio-X revela o que é massa óssea, gorda e magra, além da água que compõe o organismo. Ele também fornece esse “retrato” por meio de partes específicas do corpo, como braços, pernas e, claro, o abdome. Segundo a Dra. Maria Fernanda, o IMC está sendo deixado de lado na Europa embora os clínicos no Brasil ainda recorram muito à fórmula.

“O grande desafio é disseminar para o não especialista e para o clínico da atenção básica que é importante reconhecer pacientes com sobrepeso associado a fatores de risco, incluindo o tamanho aumentado da cintura, e aqueles com obesidade, aconselhando-os sobre mudanças de estilo de vida que causam benefício clínico”,  preconizou Mancini.

“O encaminhamento para um tratamento especializado deve ser o mais precoce possível, sobretudo na infância e na adolescência, para que se tenha um bom resultado e para evitar a redução da expectativa de vida na idade adulta.

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