Publicadas as aguardadas diretrizes do CDC sobre prevenção de infecção do sítio cirúrgico

Postado em

Diana Swift

Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos publicaram uma atualização de recomendações baseadas em evidências para a prevenção de infecções do sítio cirúrgico (ISCs). As diretrizes cobrem 14 áreas principais e foram elaboradas com a intenção de incorporação em programas de melhoria de qualidade cirúrgica existentes para maior segurança do paciente.

As recomendações de 2017, publicadas on-line no periódico JAMA Surgery, substituem as diretrizes para ISC de 1999 dos CDC, que foram publicadas antes do uso rotineiro da pontuação baseada em evidências.

Após uma revisão sistemática da literatura inicial de mais de 5000 itens publicados entre 1998 e 2014, o Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee do CDC estabeleceu 170 estudos elegíveis para análise. Usando uma versão modificada da abordagem padrão GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation), o painel avaliou a qualidade das evidências e o equilíbrio entre benefícios e riscos, determinando um nível de força para cada recomendação, variando de 1A (forte recomendação com evidência de qualidade alta a moderada) a sem recomendação/questão não resolvida. Das 42 assertivas, 25 terminaram com a condição sem recomendação/condição não resolvida.

Dentre as recomendações atualizadas:

  • Orientar os pacientes a tomar banho lavando o corpo todo com sabonete (antimicrobiano apenas se necessário) ou agente antisséptico não antes da noite da véspera da cirurgia.
  • Antes de cesárea, administrar profilaxia antimicrobiana antes da incisão.
  • Na maioria dos casos, usar um agente alcoólico para preparo da pele na sala operatória.
  • Não é necessário utilizar campos adesivos plásticos com ou sem propriedades antimicrobianas para prevenir ISCs.
  • Para procedimentos limpos e potencialmente contaminados, não realizar doses antimicrobianas profiláticas adicionais após fechamento da incisão cirúrgica, mesmo se o paciente permanecer com dreno.
  • Não aplicar agentes antimicrobianos tópicos na incisão.
  • Manter o controle glicêmico intraoperatório em pacientes diabéticos e não diabéticos, tendo como alvo níveis séricos de glicose de menos de 200 mg/dL.
  • Manter a normotermia do paciente.
  • Em pacientes com função pulmonar normal submetidos a anestesia geral com entubação endotraqueal, administrar uma fração inspirada de oxigênio mais elevada durante a cirurgia e após extubação no período pós-operatório imediato.
  • Não deixar de utilizar transfusão de hemocomponentes como forma de prevenir ISC.

“Essas diretrizes foram desenvolvidas em parceria com sociedades cirúrgicas de especialidades, e seus coautores designados, que ajudaram a certificar que as recomendações apoiassem as necessidades da área”, disse a coautora Erin C. Stone, analista de saúde pública do CDC, ao Medscape.

“Como qualquer diretriz, a implementação vai requerer consideração de sistemas locais, algo que comitês de melhoria de qualidade e órgãos oficiais rotineiramente fazem”.

Liderados pela Dra. Sandra I. Berrios-Torres, da Divisão de Promoção de Qualidade de Saúde em Atlanta, Geórgia, os autores das diretrizes destacam que a prevenção de ISCs é ainda mais importante na medida em que aumenta o número de procedimentos cirúrgicos nos EUA, e os reembolsos por ISCs estão sendo reduzidos ou negados.

Entre 2006 e 2009, infecções de sítio primário complicaram aproximadamente 1,9% das cirurgias nos Estados Unidos, observam os autores, e o número verdadeiro é provavelmente maior, uma vez que aproximadamente metade das ISCs se manifesta depois da alta, observam.

Os autores acrescentam que embora as diretrizes de 1999 fossem “informadas por evidências”, a maioria das recomendações era baseada em opiniões de especialistas, uma vez que o desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências não era a norma na época. Eles antecipam que as recomendações de 2017 vão servir tanto para profissionais de saúde em busca de diretrizes mais precisas para implementação, quanto para organizações em busca de prioridades de pesquisa.

Eles admitem que a escassez de evidências robustas quanto a muitas categorias das diretrizes deixou lacunas substanciais e “criou desafios na formulação de recomendações para a prevenção da ISC. No entanto, o rigor e a transparência alcançados com o uso de revisão sistemática e da abordagem GRADE para avaliar questões clínicas de interesse para as partes, são críticos para a validade das recomendações clínicas”, escrevem.

Muitas das questões não resolvidas pelas diretrizes destacam a necessidade de maiores estudos, e podem ajudar a priorizar a agenda de pesquisas nessa área crítica, de acordo com os autores. “Estudos bem-desenhados e com poder adequado, que avaliem o efeito de intervenções específicas na incidência de ISC, são necessários para resolver essas lacunas nas evidências”, escrevem.

Em um comentário a convite, a Dra. Pamela A. Lipsett, do Departamento de Cirurgia, Anestesiologia e Medicina Intensiva da Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, e editora do JAMA Surgery, comentou que “a tão esperada atualização” é útil para dizer aos cirurgiões “o que deveríamos fazer e o que não sabemos”.

No entanto, ela também observa que um grande número de questões foi deixado como não resolvido. “Infelizmente, em muitos casos os autores não fizeram recomendações a respeito do benefício ou dano se o nível de evidência era baixo ou muito baixo, ou se eles não eram capazes de julgar a balança entre riscos e benefícios da intervenção proposta por conta da falta de resultados”.

A Dra. Pamela também destacou uma recomendação bem embasada que pode se provar problemática. Ela se relaciona a limitação da profilaxia antibiótica ao uso apenas durante a cirurgia, mesmo com a presença de dreno.

“Essas recomendações provavelmente serão as mais difíceis de serem operacionalizadas, pois alguns cirurgiões e clínicos têm dificuldade de limitar o uso de antibióticos a apenas 24 horas após um procedimento limpo ou potencialmente contaminado, especialmente quando houver um dreno no local”, escreve.

Também potencialmente problemática é a recomendação da administração de uma fração inspirada de oxigênio mais elevada durante e logo após a cirurgia em pacientes entubados. “Essa recomendação é baseada em evidências moderadas e é controversa quanto a falta potencial de eficácia e potenciais danos”, escreve a Dra. Pamela.

Mas essas lacunas servem como um ponto para seguir adiante. “O fato de que a maioria das situações não foram resolvidas, especialmente quanto a cirurgia articular com prótese, mostra onde nossos pesquisadores devem colocar seus esforços nos ensaios clínicos”, conclui a Dra. Pamela. “Existe uma grande oportunidade para se aprender como podemos fornecer um tratamento mais efetivo para nossos pacientes”.

As diretrizes foram produzidas com o apoio e envolvimento dos CDC. Diversos membros do painel de especialistas das diretrizes declararam relações financeiras com o setor privado fora do escopo dessa diretriz. A editorialista declarou não possuir conflitos de interesse.

JAMA Surg. Publicado on-line em 3 de maio de 2017. Diretrizes, Trecho do comentário

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