Reconhecendo o abuso físico infantil

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Dra. Marcella M Donaruma-Kwoh, FAAP

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No dia a dia, no atendimento às crianças, os médicos devem ficar atentos a possíveis diagnósticos de abuso físico. A decisão de comunicar o Conselho Tutelar , a polícia ou as equipes de investigação dos próprios hospitais é bastante difícil para muitos médicos, que se esforçam para tentar identificar uma situação potencialmente grave, mas também temem fazer uma falsa acusação e perder a confiança da família do paciente.[1] Os pediatras devem estar atentos a achados específicos da história e no exame físico que podem afastar um diagnóstico médico e indicar um ambiente doméstico inseguro. A imagem mostra marcas de estrangulamento no pescoço de um bebê.

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Critério

Nos EUA o CAPTA prevê critérios mínimos para abuso e negligência de crianças (mostrado na imagem)[3,4] e também fornece financiamento para agências estatais para pesquisa, investigação e tratamento de crianças que sofrem maus-tratos.[5] O Office on Child Abuse and Neglect (OCAN) dentro do Children’s Bureau executa e coordena as funções e atividades do CAPTA, que recentemente foi reautorizado e alterado em 2010 (CAPTA Reauthorization Act de2010).[6]

Os profissionais de saúde (como médicos e enfermeiros), de cuidado mental (conselheiros e terapeutas), de educação (professores e diretores) e de outros setores devem denunciar casos suspeitos de abuso infantil aos policiais, serviços sociais ou ao Conselho Tutelar.[7] A identidade daqueles que revelam os abusos são mantidas em segredo, de forma a encorajar denúncias de cuidadores suspeitos de abuso.

Nos EUA, cada estado é responsável por implementar critérios federais mínimos e quaisquer diretrizes adicionais específicas do estado nos seus próprios códigos civis e penais.[4] Um banco de dados de busca online específico por estado está disponível por meio do Child Welfare Information Gatewayque também fornece recursos detalhados e informações de contato regional.

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Hematomas

Um achado de exame físico que sempre deve servir como alerta vermelho para abuso físico é a presença de hematoma(s) em um bebê. Crianças saudáveis raramente se contundem no decorrer da manipulação rotineira. Portanto, essas lesões devem ser vistas como um sinal de alerta.[8] Em particular, hematomas em tronco, orelha (mostrado na imagem), ou pescoço devem levantar questionamentos sobre abuso infantil, bem como qualquer hematoma presente em uma criança menor de quatro meses de idade.[8,9]

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Uma vez que a criança começa a se movimentar por conta própria, contusões localizadas em proeminências de tecidos moles ou em áreas protegidas (ventrais) devem incitar questionamentos mais detalhados para avaliar a origem delas. Hematomas em proeminências ósseas, como a testa ou o platô tibial anterior são menos preocupantes em uma criança que deambula do que as contusões encontradas em orelhas, bochechas (marca de tapa, imagem à esquerda), garganta, tronco (tronco posterior, imagem à direita), órgãos genitais e nádegas (imagem à direita), e áreas mediais dos braços e coxas.[10-12] Além disso, é incomum que crianças saudáveis acumulem hematomas no curso das atividades diárias rotineiras.[10]

Imagem: cortesia Medscape e Dr. Lawrence R Ricci, (esquerda) e Rebecca L Moles (direita)

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Em uma criança saudável, hematomas são resultado de uma força traumática contusa que rompe os capilares superficiais e provoca extravasamento de fluido no tecido subcutâneo. Deve-se tomar cuidado para descrever com precisão a forma e a localização das contusões, porque o instrumento utilizado pode deixar uma marca característica (veja na imagem).[13] As marcas que exibem algum padrão devem sempre ser vistas como suspeita de lesão infligida.

A criança mostrada na imagem tem uma grande equimose na forma de uma palma de mão devido a uma punição física excessiva. No slide anterior, a imagem da criança à esquerda apresenta uma marca característica de tapa no rosto.

Imagem: cortesia Medscape/ Dr. Lawrence R Ricci

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As longas marcas lineares na perna da criança foram causadas por repetidos golpes desferidos com um chicote. A orientação (tanto dorsal quanto lateral) e a distribuição dos hematomas ao longo do comprimento da coxa indicam que as lesões não foram causadas por um movimento isolado, mas por golpes repetidos na perna.

Hematomas apresentarão coloração diferente ao longo do tempo dependendo de vários fatores, incluindo a pigmentação da pele da criança, a localização da contusão e outras características do evento da lesão.[14] É difícil estabelecer com precisão a idade das contusões com base unicamente na cor, portanto, as tentativas de fazê-lo devem ser evitadas.[14]

Imagem: cortesia Medscape/ Dr. Lawrence R Ricci

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Lesões sentinelas

Lesões sentinelas representam oportunidades perdidas. São aquelas que foram negligenciadas no exame físico ou explicadas de forma distante da realidade na versão apresentada pelo cuidador, em crianças que mais tarde apresentaram ferimentos mais severos que foram diagnosticados como abusivos.[15-18] As lesões que oferecem a primeira pista para um ambiente doméstico inseguro são geralmente contusões em uma criança que ainda não deambula, lesões orais e hemorragias conjuntivais (imagem à esquerda).[17] Outros exemplos são fraturas para as quais os cuidadores deram explicações minimamente plausíveis, mas que foram inicialmente aceitas pelo médico, ou traumatismo craniano que foi confundido com outro processo (por exemplo, infecção ou um novo transtorno convulsivo).

A radiografia de membro superior (imagem à direita) é de um bebê de dois meses que deu entrada no Pronto Socorro (PS) com uma história do pai de ter escorregado na banheira com ele no colo na noite anterior, o que é inconsistente com a formação de calo periósteo (seta), indicando que a fratura tem pelo menos uma semana.

Imagem: cortesia Wikipedia / Daniel Flather (esquerda) e Medscape / Dr. Lawrence R Ricci (direita)

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Avaliação esquelética

As radiografias são frequentemente usadas para detectar abuso físico e rastrear lesões ocultas.[13,19] Uma avaliação esquelética pediátrica inclui 19 imagens diferentes (crânio, ossos longos, mãos / pés, pelve e quatro incidências do tórax). Essas imagens rastreiam melhor as lesões agudas e em cicatrização em crianças menores de três anos, que não são capazes de denunciar o abuso como podem fazer crianças maiores.

Um osso fraturado que já reagiu com a formação de calos (setas), também visto no slide anterior, é discordante de um histórico de lesão recente. Como as crianças se curam mais rápido do que os adultos, a revisão das imagens com um radiologista pediátrico pode auxiliar os médicos a delimitar e detalhar melhor o período de ocorrência das lesões. Se uma criança sofreu um traumatismo decorrente de abuso, uma avaliação esquelética de acompanhamento deve ser realizada cerca de duas semanas depois.[13,19] Esse acompanhamento esquelético geralmente identifica calos de fraturas que eram agudas e, portanto, indetectáveis nas imagens de rastreio inicial. Observe que os ossos do crânio não reagem ao trauma com formação de calos, de modo que a avaliação de acompanhamento pode omitir imagens do crânio, de forma a reduzir a extensão e o custo do estudo, além da exposição da criança à radiação.

Imagem: cortesia Medscape / Dr. Lawrence R Ricci

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Lesões metafisárias clássicas

As lesões metafisárias clássicas, também conhecidas como fraturas de canto ou em alça de balde (setas), podem ocorrer nas extremidades de qualquer osso longo. Essas fraturas são altamente sugestivas de abuso infantil[13,20,21], e resultam ou de forças de torção na placa de crescimento ou do efeito chicote nos braços e pernas que podem acompanhar o chacoalhões.

As crianças respondem de formas variadas às lesões metafisárias clássicas. Algumas podem se recusar a suportar carga sobre a extremidade afetada. Outras podem ter inchaço das extremidades. Estas variações na resposta à lesão ilustram a utilidade da avaliação esquelética na detecção da extensão total das lesões em crianças abusadas.

Imagem: cortesia Medscape / Dra. Eleanor Smergel

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Fraturas de fêmur

Fraturas de fêmur na infância não são altamente específicas de abuso infantil. De fato, o fêmur é um dos locais mais comuns de fraturas acidentais em pacientes pediátricos.[22] No entanto, fraturas de fêmur em crianças menores de um ano, que ainda não deambulam, e que se apresentam tardiamente para atendimento médico, devem levantar a suspeita de abuso físico.[22,23]

As fraturas em crianças pequenas, particularmente naquelas com menos de três anos de idade, que têm habilidades verbais menos desenvolvidas, devem ser cuidadosamente avaliadas no contexto da história da lesão para determinar se o mecanismo do trauma é concordante com os achados radiográficos.[22-24]

A radiografia mostra uma fratura diafisária do fêmur em espiral, com calo hipertrófico devido a múltiplas fraturas anteriores em uma criança de dois anos de idade vítima de maus-tratos.

Imagem: cortesia Medscape

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Fraturas de costela

Qualquer fratura de arcos costais em criança previamente saudável deve ser considerada como altamente sugestiva de abuso infantil. Na maioria das vezes as fraturas de costela abusivas resultam da forte compressão anteroposterior do tórax pelas mãos do cuidador, geralmente com um movimento de alavanca dos arcos costais posteriores sobre os processos transversais das vértebras da criança pelos dedos do adulto.[24] Esta distribuição focal de força resulta em fratura no ponto de alavancagem. Menos frequentemente, um golpe direto no peito também pode resultar em fratura de costela.

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de pacientes pediátricos raramente é uma explicação razoável para as fraturas de arcos costais posteriores, e nunca explica fraturas de costela com formação de calos (setas) no momento da admissão hospitalar.[25] A radiografia é de um bebê de três meses de idade que deu entrada no PS com um histórico de um aparente evento possivelmente fatal. No entanto, na avaliação, a criança apresentava diversos hematomas, uma fratura da coluna vertebral, hematoma subdural e múltiplas fraturas de costelas em vários estágios de cicatrização.

Imagem: cortesia Medscape / Dra. Julia Magana

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Fraturas de crânio

As fraturas de crânio são muito menos específicas do que as fraturas de costelas como indicativos de traumatismo craniano acidental ou decorrente de abuso. É importante correlacionar cuidadosamente as lesões com a história do trauma. Se o mecanismo proposto é uma queda, registre detalhadamente a altura e a superfície de impacto[26-30]: simples quedas de curta distância em casa, com menos de um metro, raramente causam fraturas de crânio.[26,27] Supervisionados apropriadamente, os bebês que não deambulam raramente podem se colocar em situações que causem fratura acidental do crânio.[28,29] As fraturas de crânio em crianças não cicatrizam com a mesma formação de calos observada nos ossos longos, pois os vários ossos do crânio são intramembranosos (versus lamelar) e assim, relativamente mais maleáveis. Como resultado, é muito mais difícil datar a idade dessas fraturas.

As imagens mostram fraturas de crânio causadas por abuso. Esquerda: uma fratura frontal horizontal cruza acima da borda orbital. Direita: uma longa fratura linear lateral se estende do osso occipital até o osso temporal em uma outra criança. É mais radiotransparente do que as suturas cranianas, tem uma borda não serrilhada, tem um fim cego afunilado e não é ramificado.

Imagens: cortesia Medscape e Dra. Eleanor Smergel, (esquerda) e Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR (direita)

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Lesões oftalmológicas

A avaliação ocular é valiosa em casos suspeitos de abuso infantil quando se encontra sangue intracraniano.[31] Os sistemas intracranianos e do soquete ocular são paralelos entre si; quando ocorre uma lesão intracraniana, também é provável que haja lesão intraocular. Idealmente, um oftalmologista pediátrico realiza a fundoscopia dilatada para avaliar a presença ou ausência de hemorragias intra e pré-retinianas, seu número total, localização nas várias zonas retinianas do pólo posterior, e distribuição dentro das camadas da retina.[31,32]

Em crianças, o vítreo adere com maior firmeza à retina no pólo posterior e nas áreas periféricas, onde a retinopatia hemorrágica tende a se concentrar em 60% a 80% dos traumatismos crânioencefálicos pediátricos causados por abuso (possivelmente devido à tração vitreo-retiniana),[31-33] um padrão não encontrado como resultado de ressuscitação cardiopulmonar ou convulsões.[34,35] A presença de hemorragias retinianas em múltiplas camadas que se estendem à periferia têm poucas causas além do abuso físico ou de forças mecânicas severas aplicadas ao sistema nervoso central (como nascimento e lesões por esmagamento).[31-35]

A imagem mostra hemorragias intra-retinianas (seta cor laranja) e pré-retinianas (setas azuis), descolamento hemorrágico localizado da coróide (seta verde) e dobras retinianas finas (setas amarelas).

Imagem: cortesia Medscape / Dr. Nitin C Patel, MPH

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Hemorragia intracraniana

Sacudir violentamente um bebê ou uma criança pequena cria um forte movimento de aceleração-desaceleração da cabeça da criança, pois elas não têm musculatura forte o suficiente no pescoço para fornecer suporte ao crânio relativamente grande.[20] Já sabe-se que chacoalhar adultos também resulta em lesões idênticas.[36]

As hemorragias subdurais podem ocorrer como consequência de ciclos únicos ou múltiplos de violentos movimentos de chicote da cabeça no pescoço, com ou sem impacto.[20,37,38] Além dos hematomas subdurais, manifestações comuns do traumatismo craniano abusivo incluem edema e contusões cerebrais, hemorragias subaracnoideas e lesão axonal difusa.[39] A encefalomalácia é uma complicação tardia dessas lesões traumáticas do cérebro. Atividades normais, como fazer o bebê arrotar ou balançá-lo no colo não causam esse tipo de dano intracraniano.[39]

A imagem mostra uma tomografia computadorizada (TC) retratando um hematoma subdural.

Imagem: cortesia Medscape / Dr. Nitin C Patel, MPH

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A tomografia computadorizada é o método mais rápido e fácil de detectar uma hemorragia intracraniana. Já a ressonância magnética (RM) é o melhor exame para diferenciar a hemorragia aguda da crônica,[20,37-39] e também pode determinar quando os sangramentos intracranianos têm componentes tanto de hemorragia aguda quanto de crônica. [20,37-39] A ressonância também é eficiente para monitorar as alterações pós-lesão ao longo do tempo em pacientes com traumatismo crânio-encefálico abusivo.[40]

A RM do cérebro ponderada em T1 mostra hematomas subdurais hipodensos bilaterais, juntamente com uma área de hematoma hiperdenso, padrão comum no abuso infantil.[41]

Imagem: cortesia Medscape / Dra. Eleanor Smergel

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Os achados radiológicos das lesões de um bebê de três meses (mostradas na imagem) eram inconsistentes com a alegação do pai de que o bebê havia caído do seu colo e batido a cabeça em uma mesa de café, além do atraso subsequente de cinco horas na procura por assistência médica. A criança morreu quatro dias depois. A-B: as imagens posterior e lateral do crânio mostram múltiplas fraturas complexas, especialmente sobre a área parietal esquerda, estendendo-se para o osso occipital. Observe a separação significativa das bordas da fratura. C-D: as tomografias computadorizadas sem contraste mostram edema significativo do hemisfério esquerdo e da região frontal direita, lesão axonal difusa, desvio da linha média para a direita, além de hemorragia subdural e hematoma subgaleal no local da fratura. E-F: RM (T1 axial e T2 coronal, respectivamente) realizadas no terceiro dia após a internação, mostram extensas alterações do parênquima cerebral com importante edema cerebral esquerdo e herniação transtentorial e cingular. As septações bilaterais dividem as coleções de fluidos acumulados.

As crianças que sobrevivem um traumatismo craniano desta gravidade nunca irão alcançar o potencial de seus pares não feridos com a mesma idade,[42] e têm vários graus de incapacidade que resultam em necessidades especiais (como transtornos convulsivos e cegueira).[40,43,44]

Imagem: cortesia Dr. Tony Lamont, Radiopaedia.org

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Trauma abdominal

Os médicos devem manter um alto índice de suspeita de lesões abdominais e cranianas para identificar de forma mais eficiente lesões que ameaçam a vida.[45,46] Embora o trauma abusivo seja menos comum no abdome (5% a 8% dos casos de abuso físico diagnosticados) do que na cabeça, há uma taxa de mortalidade estimada de 50%.[45,46] As necrópsias de vítimas suspeitas de homicídio pediátrico revelaram lesões abdominais abusivas em cicatrização, esclarecendo assim a causa da morte.[46,47]

Os sinais e sintomas da lesão abdominal podem ser confundidos com os da lesão infligida na cabeça: ambas apresentações geralmente incluem alteração do estado mental e êmese, bem como atraso na procura por cuidados médicos, potencializando a letalidade dessas lesões. Um bom método de rastreio para lesão abdominal oculta é dosar os níveis de transaminases (aspartato aminotransferase, AST, e alanina aminotransferase, ALT). Elevações de cerca de duas vezes o padrão laboratorial para a idade indicam a necessidade de prosseguir com a investigação diagnóstica (por exemplo, com uma avaliação cirúrgica ou TC de abdome).[46,48]

A imagem mostra hematomas abdominais (imagem à esquerda) em uma criança pequena que também tinha uma laceração hepática (imagem à direita) após repetidos socos desferidos por um cuidador.

Imagem: cortesia Medscape / Rebecca L Moles

Slides 18

Fracasso do desenvolvimento

Bebês como este mostrado na imagem raramente recebem cuidados médicos de rotina. Em ambientes clínicos, obtenha uma história dietética detalhada (por exemplo, rotinas de alimentação, habilidades para comer, disponibilidade de alimentos em casa). Avalie e documente a coordenação da sucção e da deglutição da criança, as capacidades de desenvolvimento e os parâmetros de crescimento.[49] Considera-se uma emergência médica quando as curvas de crescimento mostram que o peso está abaixo de 70% do peso previsto para o comprimento. Esses bebês frequentemente têm sinais vitais instáveis em repouso (instabilidade de temperatura, ortostasia, bradicardia) e rash cutâneo ou francas úlceras de pressão (devido a má higiene, posicionamento crônico constante sobre as mesmas proeminências ósseas).[49]

Este bebê tem uma musculatura anormalmente bem definida (catabolismo das reservas de gordura subcutânea), atrofia do músculo temporal, perda das bolsas de gordura retro-orbitais e pregas cutâneas suspensas (parte superior dos braços, coxas e nádegas). Os exames laboratoriais tipicamente mostram anemia, baixas reservas de proteína e glicose, transaminases ligeiramente elevadas e deficiências de micronutrientes.[49] Nota: mudanças metabólicas (isto é, síndrome de realimentação) podem ocorrer com a reintrodução calórica. É obrigatório realizar uma denúncia às autoridades competentes se houver suspeita de negligência ou abuso de crianças.

Imagem: cortesia Dr. Andrew P Sirotnak

Slides 19

Abuso psicológico

É difícil imaginar como episódios de abuso físico podem não ser acompanhados por abuso psicológico, que é comumente definido como um dano à capacidade psicológica ou estabilidade emocional da criança, levando a mudanças no comportamento ou na cognição.[50] Alguns sinais e sintomas de abuso psicológico na criança incluem labilidade emocional incongruente com a idade cronológica, atraso no desenvolvimento, falta de apego (ou, transtorno de apego reativo) e auto-imagem ruim.[50] Os cuidadores podem rejeitar ou menosprezar publicamente a criança, ou não se preocupar com o bem-estar dela.[51] Todas as formas de abuso infantil deixam as vítimas com risco aumentado para transtorno de estresse pós-traumático, depressão, abuso de tabaco, drogas e álcool, gravidez indesejada, doenças sexualmente transmissíveis e suicídio.

A imagem mostrada é a pirâmide do Adverse Childhood Experiences (ACE), que visualiza a base conceitual para o estudo ACE,que avaliou associações de maus-tratos na infância com saúde e bem-estar na vida adulta.

Imagem: cortesia Centers for Disease Control and Prevention

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Denúncia

Excluir a hipótese de uma condição médica subjacente como causa de apresentações que parecem ser decorrentes de abuso, como ao denunciar um pai ou cuidador às autoridades competentes devido a suspeita de abuso infantil, tem sérias implicações para a família. No entanto, é necessário iniciar o processo de uma investigação de maus-tratos assim que o clínico suspeitar de que o abuso está perto do topo da lista de diagnósticos diferenciais.[52] Não demore para encaminhar o caso a uma agência de investigação para um trabalho de busca extensiva por condições obscuras.

Os pais de um bebê de três meses de idade com múltiplos edemas de ossos longos foram denunciados por suspeita de maus tratos. Entretanto, os achados radiográficos (mostrados na imagem) foram consistentes com hiperostose cortical infantil (doença de Caffey), e não abuso. O crânio (imagem à esquerda) apresenta extensa esclerose com severas hiperostoses corticais e aumento da mandíbula (formação de osso novo cortical). A tíbia (imagem à direita) tem um abaulamento espesso e largo da diáfise em ambas extremidades (aposição subperiosteal de osso novo pela formação óssea intramembranosa). O exame clínico poderia proporcionar uma maior diferenciação em relação ao abuso infantil, uma vez que os locais com anormalidade óssea são dolorosos à palpação, enquanto os calos de fraturas não têm mais a mesma sensibilidade.

Imagem: cortesia Al Kaissi A, Petje G, De Brauwer V, Grill F, Klaushofer K. Cases J. 2009;2(1):133. [Open access.] PMID: 19203363, PMCID: PMC2651856

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Diagnósticos diferenciais por lesão

  • Fraturas esqueléticas: variante normal (sutura metópica não fundida, à esquerda) (uma imitação em lesões metafisárias clássicas), traumatismo ao nascimento, osteogênese imperfeita (OI) tipo I / IV, síndrome de Ehlers-Danlos (SED), sífilis congênita, doença de Caffey, doença de Menke
  • Queimaduras: impetigo, fitofotodermatite, dermatite herpetiforme, cupping, moxabustão
  • Hematomas: manchas da Mongólia (direita), hemangiomas, fitofotodermatite, púrpura trombocitopênica idiopática, diátese hemorrágica, malignidade hematológica, SED, OI tipo I / IV, coining (cao gio), eritema multiforme
  • Lesões do SNC: traumatismo ao nascimento, distúrbios metabólicos (frequentemente, acidúria glutárica tipo 1), distúrbios da coagulação, malformação vascular, doença hemorrágica do recém-nascido
  • Negligência: fibrose cística ou outra condição de má absorção, infecção por HIV, distúrbio metabólico ou da tireoide, acidose tubular renal, defeito cardíaco congênito, síndrome diencefálica

Imagem: cortesia Medscape (esquerda) e Medscape / Rebecca L Moles (direita)


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