Especial hipertensão

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Especial hipertensão: quando a investigação deve ir além do trivial
medico medindo a pressão do paciente

Especial hipertensão: quando a investigação deve ir além do trivial

Hipertensão (HAS) é uma doença muito comum na prática clínica: estima-se que 20 a 30% da população mundial seja hipertensa. Por isso, qualquer que seja sua especialidade, você provavelmente lidará com hipertensos.

A principal causa da hipertensão é a chamada “primária ou essencial”, isto é, uma combinação de fatores promove o aumento sustentado da pressão arterial. Esses fatores incluem retenção de sal e água, rigidez vascular, disfunção endotelial, resistência insulínica, apneia do sono, entre outros.

Contudo, em 5% dos casos, há uma doença subjacente que, se tratada, pode até curar o paciente! Como suspeitar? A tabela abaixo traz as clássicas situações onde a investigação de causas secundárias está recomendada e as doenças relacionadas:

HAS resistente Múltiplas causas: DRC, DM, obesidade, etc
Início < 30 ou > 55 anos Doença renal: parenquimatosa ou renovascular
Assimetria renal
Sopro abdominal
Piora da função renal com iECA/BRA
Flash pulmonary edema
Anticoncepcionais, descongestionantes nasais, corticoide, metilfenidato Medicações
Picos hipertensivos paroxísticos Feocromocitoma
Cefaleia + palpitações + sudorese
Hipocalemia sem diuréticos Hiperaldosteronismo
Obesidade, roncos, sonolência diurna Apneia Obstrutiva do Sono
Facies cushingoide Síndrome de Cushing
Redução pulsos MMII Coarctação aorta

Na teoria, parece fácil. Mas lá no ambulatório, cara-a-cara com o paciente, o quê e como solicitar os exames diagnósticos? Pede tudo de uma vez? Não atrapalha o esquema anti-hipertensivo? Muita calma nessa hora.

Na ausência de pistas claras – por exemplo, é apenas um paciente com hipertensão resistente jovem – a solicitação dos exames deve ser feita gradualmente, começando pelas doenças mais comuns e pelos exames mais simples. E, sim, talvez você tenha que adaptar o esquema anti-hipertensivo durante a investigação.

Primeiro passo: estadie a gravidade da HAS. Procure lesões de órgão-alvo. Uma HAS resistente sem lesão de órgão-alvo deve levar você a pensar em pseudo-hipertensão, por má adesão à dieta ou ao tratamento. A MAPA de 24h ajudará você nisso. O estadiamento da HAS envolve:

  • Fundo-de-olho: retinopatia
  • ECG e/ou ecocardiograma transtorácico: HVE e IC
  • EAS e função renal (ureia, creatinina e albuminúria): nefropatia
    (lembre-se de utilizar as fórmulas CKD-EPI ou MDRD para estimar a taxa de filtração glomerular!)

Segundo passo: vamos considerar que possíveis medicações você já tenha descartado na anamnese. A partir daí, as causas renais são as mais comuns (5%), seguido do hiperaldosteronismo primário (0,1-1%). Desse modo, escolha o próximo exame da tabela abaixo. Não há uma escolha ideal e sim parâmetros para você avaliar caso a caso.

 

Avaliação Exame Vantagens e desvantagens
Função Renal Cistatina C Dosagem sérica, apresenta melhor correlação com taxa de filtração glomerular em comparação com creatinina.
Urina 24h Não é perfeita como inulina e é trabalhosa na coleta.
US Vias Urinárias A presença de rins pequenos ou com atrofia cortical sugere doença parenquimatosa crônica.
Cintilografia DMSA e DTPA Avalia lesões no parênquima (DMSA) e mede a filtração glomerular (DTPA). Antigamente era associada com captopril como pesquisa de estenose renal, mas esse teste caiu em desuso.
Vascular US com doppler artérias renais Tecnicamente difícil, principalmente obesos. O marco é o aumento do “índice de resistência”.
AngioTC Artérias Renais Acurácia comparável ou até superior à angiografia. O maior problema é o uso de contraste em pacientes já com dano renal de base.
AngioRM Artérias Renais Não tem a mesma resolução da angioTC, mas ainda assim é um exame excelente. Era muito utilizado quando havia contraindicação ao iodo. O balde de água fria veio com os casos de fibrose em pacientes com DRC estágios 4 e 5.
Angiografia Padrão-ouro, é reservada quando há perspectiva de tratamento invasivo (stent).
Hiperaldosteronismo Relação Aldosterona / Atividade de Renina Plasmática (APR)
  1. Suspender espironolactona por 4-6 semanas. Inicialmente, os outros anti-hipertensivos podem ser mantidos. O uso de iECA/BRA pode ser continuado, mas reduz sensibilidade do teste.
  2. Dose aldosterona sérica e atividade de renina plasmática.
  3. Aldosterona > 15 ng/dl + Renina suprimida (< 1) + APR > 30 sugerem hiperaldosteronismo primário.
  4. Solicite* TC para diferenciar adenoma (nódulo) versus hiperplasia.

* Algumas fontes sugerem o uso de testes confirmatórios antes da angioTC, para não cairmos no risco de achar que um incidentaloma adrenal é um adenoma de Conn. Veja o que diz a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão:
“Testes confirmatórios são preconizados quando Aldo > 15 ng/dl e < 25 ng/dl e relação Aldo/ARP > 30 e < 100. Os testes da furosemida e do captopril têm maior precisão diagnóstica que o teste da sobrecarga salina. No teste da furosemida, o paciente deve permanecer deitado por no mínimo 30 minutos, administrar furosemida 40 mg IV e dosar renina após 2 horas de deambulação. O teste é considerado positivo se a APR for < 2 ng/ml/h. No teste do captopril, administram‑se 50 mg de captopril oral após o paciente ter permanecido sentado ou em pé por pelo menos 1 hora. Deve-se dosar renina e Aldo nos tempos 0, 60 e 120 minutos. O teste é considerado positivo se não houver queda > 30% da Aldo sérica ou se ela permanecer > 12 ng/dl. No teste de sobrecarga salina, administram-se 2 litros IV de soro fisiológico 0,9% em 4 horas. A dosagem de Aldo será ≥ 5 ng/dl.”

Terceiro passo: ainda não descobriu ser a hipertensão é secundária? Fique calmo. É muito provável que a HAS seja mesmo essencial, pois as doenças a seguir raramente apresentam-se com HAS isolada, sem outras manifestações clínicas. Ainda assim, é válido pesquisá-las.

Doença Exame
Apneia Obstrutiva do Sono Polissonografia
Feocromocitoma Metanefrina urinária (urina 24h)Metanefrina livre plasmática
Síndrome de Cushing Cortisol salivar noturnoCortisol na urina de 24h

Teste de supressão com dexametasona

Coarctação da Aorta EcocardiogramaUS Aorta Abdominal

AngioTC ou AngioRM Aorta

 

 

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Um comentário em “Especial hipertensão

    Anônimo disse:
    05/17/2017 às 19:44

    Muito bom

    Curtir

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