Colonoscopia de seguimento após exame fecal positivo: o momento importa

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Diana Phillips

Postergar uma colonoscopia de seguimento por mais de 10 meses após um exame imunoquímico de fezes pode aumentar o risco do paciente para qualquer câncer colorretal e para câncer de cólon em estágio avançado, segundo um estudo.

Em uma revisão retrospectiva de 70.124 pacientes com idades entre 50 e 75 anos que tiveram resultados positivos no teste imunoquímico de fezes (TIF), a colonoscopia de seguimento realizada mais de 10 meses após o TIF positivo, comparada com um mês ou menos, foi associada com um aumento de quase 50% no risco de diagnóstico de qualquer câncer colorretal. O atraso também foi associado a um aumento de duas vezes no risco de doença em estágio avançado, relatam o Dr. Douglas A. Corley, da Divisão de Pesquisa, Kaiser Permanente Northern California, em Oakland, Califórnia, e colaboradores, em um artigo publicado on-line no JAMA.

Embora pesquisas futuras sejam necessárias para determinar se a relação observada é causal, o risco aumentado com o tempo na população do estudo apoia a necessidade de recomendações de seguimento baseadas em evidências, escrevem os autores.

Para avaliar a associação entre o momento da colonoscopia de seguimento após um TIF positivo e os desfechos do câncer, os pesquisadores revisaram prontuários de membros do Kaiser Permanente Southern California que completaram a triagem pelo TIF entre 1º de janeiro de 2010 e 31 de outubro de 2012, e de membros do Kaiser Permanente Northern California que completaram a triagem pelo TIF entre 1º de janeiro de 2010 e 31 de julho de 2013. Foram incluídos na análise pacientes com resultados positivos para o TIF e sem história de câncer colorretal.

Usando pacientes que receberam uma colonoscopia de seguimento dentro de oito a 30 dias do resultado positivo no TIF como grupo de referência, os pesquisadores compararam os desfechos de câncer para o grupo de pacientes que realizaram colonoscopia de seguimento a partir de dois meses (31 a 60 dias), três meses (61 a 90 dias), quatro a seis meses (91-180 dias), sete a nove meses (181-272 dias), 10-12 meses (273-365 dias), e mais de 12 meses (366-1751 dias) após o resultado positivo no TIF.

Comparado com o grupo de referência, cada intervalo adicional de 30 dias foi associado com um aumento médio no risco de aproximadamente 3% para qualquer câncer colorretal (odds ratio, OR, de 1,03; intervalo de confiança, IC, de 95%, 1,03 – 1,04), e de 5% para doença em estágio avançado (OR de 1,05; IC de 95%, 1,04 – 1,06).

“No entanto, a relação não foi linear ao longo do tempo”, escrevem os autores. Não houve aumento significativo nos desfechos de câncer colorretal entre pacientes que realizaram um exame de seguimento dentro de seis meses, mas houve um risco significativamente maior entre aqueles cujo seguimento ocorreu entre sete e nove meses (OR de 1,88; IC de 95%, 1,09 – 3,23; 15 casos de 1292 pacientes = 12 casos por 1000 pacientes).

Dentre os 748 pacientes na coorte que realizaram uma colonoscopia de seguimento entre 10 e 12 meses, as ORs para qualquer câncer colorretal, doença em estágio avançado, e doença estágio II e estágio IV, respectivamente, comparadas com o grupo de referência, foram de 1,48 (IC de 95%, 1,05 – 2,08), 1,97 (IC de 95%, 1,14 – 3,42), 2,39 (IC de 95%, 1,28 – 4,46) e 2,71 (IC de 95%, 1,06 – 6,89).

“Para exames realizados com mais de 12 meses, o risco foi mais alto para quase todos os desfechos do câncer colorretal”, relatam os autores. O aumento do risco observado nos grupos entre 10 e 12 meses e acima de 12 meses persistiu em múltiplas análises de sensibilidade.

Nesse momento, intervalos de tempo entre um resultado positivo no TIF e a colonoscopia de seguimento variam amplamente na prática, de acordo com os autores. “No estudo atual, quase 75% dos pacientes com um resultado positivo no TIF realizaram uma colonoscopia dentro de 90 dias. Isso requer uma rápida comunicação dos resultados positivos para os pacientes e médicos, acesso suficiente à colonoscopia, agendamento rápido e rastreamento da realização do exame”, escrevem. “No entanto, mesmo com uma das taxas mais elevadas de seguimento rápido relatadas até agora, apenas um terço dos pacientes com um resultado positivo no TIF foi submetido a uma colonoscopia de seguimento dentro de 30 dias”.

Os desafios logísticos associados com o agendamento rápido e a realização dos exames com sedação, junto com a falta de evidências que apoiem as recomendações, têm impedido o desenvolvimento de diretrizes consensuais nos EUA quanto ao intervalo de tempo para a colonoscopia de seguimento após um TIF positivo, declaram os autores.

Em um editorial de acompanhamento, Carolyn M. Rutter, da RAND Corporation, de Santa Monica, Califórnia, e o Dr. John M. Inadomi, da University of Washington School of Medicine, em Seattle, avaliam algumas das limitações do estudo que os próprios autores identificaram no artigo, incluindo o fato dele ser um estudo observacional e a falta de ajuste para a indicação da colonoscopia.

Como os pacientes no estudo atual elegeram quando e se seriam submetidos a uma colonoscopia, a confiança na interpretação dos desfechos depende do grau de controle das análises para variáveis confusoras. Embora os pesquisadores tenham sido capazes de ajustar para muitos confusores potenciais, eles “não foram capazes de ajustar para um importante confusor adicional – a indicação de colonoscopia”, escrevem os editorialistas.

“O problema de não ser capaz de considerar a indicação é que pacientes que desejam evitar a colonoscopia podem atrasar o procedimento até a apresentação dos primeiros sintomas”; assim, aqueles com seguimento tardio pode representar desproporcionalmente pacientes sintomáticos, sugerem os editorialistas.

Apesar das limitações, o estudo atual “fornece uma reafirmação importante para pacientes e médicos”, escrevem os editorialistas. “Os achados indicam que não há necessidade imediata de correr para realizar uma colonoscopia após um resultado positivo no TIF, refletindo o entendimento clínico de que o câncer colorretal é uma doença que geralmente se desenvolve lentamente”.

No que diz respeito ao momento, “as questões clinicamente relevantes incluem a magnitude da redução do benefício e a duração da ‘janela de segurança’ até a colonoscopia com a qual o máximo de benefício é alcançado”, escrevem os editorialistas.

“Para a maioria dos pacientes com um resultado positivo no TIF, é provavelmente melhor a realização precoce da colonoscopia porque o risco de câncer aumenta com o tempo, mas aumenta lentamente. Praticamente, uma razão importante para um intervalo mais curto da colonoscopia de seguimento é a redução do risco de perder contato com os pacientes”.

Esse estudo foi conduzido dentro do consórcio Population-based Research Optimizing Screening Through Personalized Regimens financiado pelo National Cancer Institute. O Dr. Corley relata receber um fundo de apoio da Wyeth/Pfizer. Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes. O Dr. Inadomi relata recebimento de fundos da NinePoint Medical. Os editorialistas declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

JAMA. 2017;317(16):1627-628, 1631-1641. Resumo, Trecho do editorial

 

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