TCE na Emergência Pediátrica: o que fazer?

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TCE na Emergência Pediátrica: o que fazer?

Por definição, trauma cranioencefálico (TCE) é qualquer agressão que acarrete como resultado lesão anatômica ou comprometimento de couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.

Constitui a principal causa de morte e sequelas na faixa etária pediátrica.

Sua fisiopatologia pode ser baseada em duas etapas – a lesão cerebral primária e a lesão cerebral secundária.

Primária:

  • É aquela que não pode ser evitada;
  • É devido ao impacto direto do trauma;
  • É proporcional à intensidade e duração da força aplicada, assim como a direção do impacto;
  • Pode ser focal ou difusa

Secundária:

  • Pode ser evitada ou, pelo menos, minimizada;
  • Devido a uma cascata de resposta metabólica que leva a lesão secundária;
  • Ocorre minutos, horas ou dias após a lesão primária;
  • Pode levar a dano parenquimatoso, piorando o dano neurológico.

Quando temos a admissão de um paciente na unidade hospitalar com história de TCE a primeira medida a ser feita é a estabilização clínica (ABC da vida) e ser colhida uma história sumária com atenção especial aos pontos abaixo:

  • Idade da criança
  • Mecanismo da injúria X fatores protetores
  • Houve perda de consciência? Por quanto tempo?
  • Presença de vômitos?
  • Presença de cefaleia?
  • Distúrbios visuais?
  • Existe algum déficit focal?
  • Os sintomas estão progredindo?

Exame físico com uma atenção especial ao exame neurológico – nível de consciência, reflexos profundos, movimentação, pupilas e seus reflexos, feridas abertas na cabeça, movimentos anormais.

Segue abaixo a escala de Glasgow para crianças/adultos e lactentes.

Escala Coma Glasgow Pontos ECG Modificada para Lactentes Pontos
Abertura Ocular Abertura Ocular
Espontânea 4 Espontânea 4
Ao chamado 3 Ao chamado 3
À dor 2 À dor 2
Nenhuma 1 Nenhuma 1
Resposta Verbal Resposta Verbal
Orientada 5 Lalação, sons prórpios da idade 5
Confusa 4 Choro consolável 4
Palavras Inapropriadas 3 Choro inconsolável 3
Sons Incompreensíveis 2 Grunidos ou gemeência a dor 2
Nenhuma 1 Nenhuma 1
Resposta Motora Resposta Motora
Obedece comandos 6 Movimentos com propósito 6
Localiza dor 5 Localiza dor 5
Retira membro a dor 4 Retira membros a dor 4
Flexão anormal 3 Flexão anormal 3
Extensão anormal 2 Extensão anormal 2
Nenhuma 1 Nenhuma 1

Quanto à severidade, o TCE pode ser leve, moderado ou grave.

Leve à Glasgow 13-15 – É a forma mais comum de TCE em todos os grupos etários, correspondendo a 70-85% dos traumas cranianos.

Moderado à Glasgow 9 – 12.

Grave à Glasgow < 9.

Uma dúvida sempre presente nas emergências pediátricas é quando pedir a tomografia de crânio (TC).

A TC é o exame de escolha para avaliar os quadros de TCE, no entanto, no trauma leve, sua indicação é controversa – pela Academia Americana de Pediatria ela poderá NÃO ser feita se o trauma for leve, em maiores de 2 anos, com perda de consciência < 1 minuto e exame neurológico normal.

TCE > 2 ANOS – Quando fazer TC?
Indicações definitivas
•       Glasgow < 15 na emergência
•       Alteração do estado mental
•       Fratura de crânio (clínica ou no Raio-X)
•       Sinais neurológicos focais
•       Deterioração neurológica progressiva
•       Suspeita de trauma não acidental
Indicações Relativas
•       Perda de consciência ou Amnésia pós-traumática
•       Crise convulsiva
•       Diagnóstico prévio de coagulopatia
•       Necessidade de anestesia
•       Persistente/progressiva cefaleia, náuseas ou vômitos

 

TCE < 2 ANOS – QUANDO FAZER A TC?
Indicações Definitivas (paciente de alto risco) Indicações Relativas
•        Alteração do estado mental, irritabilidade •       Vômitos: 3 a 4x
•       Sinais neurológicos focais •       Perda de consciência < 1 minuto
•       Fratura de Crânio •       Irritabilidade ou letargia prévias, porém no momento do exame resolvidas
•       Crise convulsiva •       Mecanismo de injúria de alta energia
•       Fontanela abaulada •       Hematomas, especialmente se grandes ou em região não frontal
•       Vômitos > 4 x OU > 6 horas •       Coagulopatia conhecida
•       Perda de consciência > ou = 1 minuto •       Necessidade de anestesia ou sedação
•       Deterioração neurológica progressiva
•       Suspeita de trauma não acidental

Abaixo discutiremos o manejo de acordo com a idade da criança.

TRAUMA LEVE EM MAIORES DE 2 ANOS

Sem perda de consciência:

  • Observação por 24 horas – atenção se criança apresentará deterioração neurológica, crises convulsivas, piora da cefaleia, náuseas e vômitos, surgimento de sinais focais;
  • TC de crânio não é necessária caso permaneça assintomática

Com breve perda de consciência:

  • Breve perda de consciência significa perda menor que 1 minuto;
  • Duas opções de conduta à Observação ou Observação e realização de TC de crânio;
  • Em tais casos o risco de anormalidade na TC é baixo, e a prevalência de lesão intracraniana que precise de abordagem da neurocirurgia é menor ainda (<0,02%).

TRAUMA LEVE EM MENORES DE 2 ANOS

Algumas considerações especiais à o exame neurológico na criança pequena é mais difícil de ser realizado, há o maior risco de fratura craniana e crianças menores são mais radiossensíveis

Baixo Risco -> Apenas observação.

  • São aqueles traumas com mecanismos de injúria de baixa energia (quedas pequenas);
  • Exame neurológico normal.

Risco Intermediário -> Observação OU Observação + TC de crânio

  • Traumas com mecanismo de injúria de alta energia;
  • Vômitos repetidos (3 a 4x);
  • Perda de consciência < 1 minuto;
  • História prévia de irritabilidade ou letargia, já resolvida no momento do exame;
  • Hematoma no escalpe significativo;
  • Relato dos pais de mudança no comportamento da criança.

 

Alto Risco -> TC de crânio

  • Estado mental alterado;
  • Crises convulsivas;
  • Irritabilidade excessiva;
  • Fratura de crânio aguda;
  • Fontanela abaulada;
  • Vômitos – 5 ou mais episódios ou vômitos persistentes por mais de 6 horas;
  • Perda de consciência > 1 minuto.

O trauma grave, independente da faixa etária não deixa muitas dúvidas em relação à conduta – a criança deverá ser internada e ser submetida à TC de crânio. É sempre bom lembrar que em tais casos a estabilização clínica é prioridade, devemos evitar ao máximo a hipotensão, para que a pressão de perfusão cerebral seja mantida de forma adequada e não usar anticonvulsivantes de forma profilática.

Outro quadro que devemos sempre estar atentos e pensar é o trauma craniano por abuso, antigamente denominado de “Shaken Baby”.

Houve essa mudança de nome pois diversos estudos demonstraram que apenas o “sacudir” não seria capaz de gerar a força necessária para causar as lesões graves e difusas tipicamente vistas.

Clinicamente pode ser observado:

  • Letargia ou irritabilidade
  • Crises convulsivas;
  • Vômitos;
  • Fontanela abaulada ou tensa;
  • Aumento do perímetro cefálico;
  • Fratura de outras partes do corpo;
  • Cicatrizes em regiões não usuais;
  • Queimaduras;
  • História relatada pelos pais é inconsistente;
  • Fundo de olho com hemorragia retiniana difusa;
  • TC de crânio com hematomas subsurais em diferentes estágios de evolução.

Casos suspeitos de trauma craniano por abuso deverão ser internados e investigados.

O TCE é um problema de saúde pública na infância, sendo o principal responsável causador de óbitos e sequelas. Nós, como profissionais de saúde, devemos estar aptos a abordar crianças com tal quadro clínico e também devemos sempre orientar os pais quanto à prevenção de acidentes.

 
Autora:

 – Pediatria

 

Referências:

  • Swaiman`s Pediatric Neurology – fifith edition
  • Cypel Neurologia infantile – quinta edição
  • Sara Schutzman, MD – “Minor Head Trauma in Infants and Children: Evaluation”
  • Sara Schutzman MD – “Minor Head Trauma in Infants and Children: Management”
  • “Conduta frente à Criança com Trauma Craniano” – Jornal de Pediatria
    Fenichel`s Clinical Pediatric Neurology – Seventh Edition
  • Vavilala, M.S; Tasker, R.C – “Severe traumatic brains injuri in children: Inicial evaluation and management”
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Um comentário em “TCE na Emergência Pediátrica: o que fazer?

    Anônimo disse:
    05/02/2017 às 20:56

    Situação dramática principalmente para os pais !

    Curtir

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