Clínicos não estão seguindo diretrizes de rastreio do câncer de mama

Postado em

Kristin Jenkins

Um grande número de médicos nos Estados Unidos não está seguindo diretrizes baseadas em evidências para o rastreamento do câncer de mama, e continua a recomendar a mamografia de rastreio a mulheres que têm maior probabilidade de serem prejudicadas do que se beneficiarem do exame, apontou uma pesquisa.

O estudo Breast Cancer Social Networks (CanS-NET) mostrou que 81% dos médicos da atenção primária recomendam mamografia de rastreio para mulheres com idade entre 40 a 44 anos, embora isso não seja recomendado pela US Preventive Services Task Force (USPSTF) ou pela American Cancer Society (ACS).

Os ginecologistas tiveram probabilidade ainda maior de recomendar rastreio para mulheres de todas as faixas etárias (P < 0,001).

Isso foi particularmente significativo em mulheres com idades entre 40 e 49 anos, e para aquelas com 75 anos ou mais (p <0,05), dizem a Dra. Archana Radhakrishnan, da Divisão de Medicina Interna Geral da Johns Hopkins University, em Baltimore, Maryland, e colaboradores. Entre os clínicos que recomendaram o rastreio, 62,9% recomendaram exames anuais para mulheres com idade entre 40 e 44 anos, 66,7% recomendaram exames para mulheres de 45 a 49 anos e 52,3% o fizeram para mulheres com 75 anos ou mais.

Esses novos resultados “fornecem um ponto de referência importante, uma vez que as diretrizes continuam a evoluir e enfatizam a necessidade de delinear barreiras e facilitadores para implementar diretrizes na prática clínica”, afirmam os pesquisadores em uma carta publicada on-line em 10 de abril no JAMA Internal Medicine.

Eles observam que os clínicos decidem quando começar o rastreio com mamografia, quando interrompê-lo e o tempo ideal entre os exames com base em diretrizes da organização na qual mais confiam – mesmo que as recomendações sejam discordantes.

Atualmente, as principais organizações diferem nas recomendações para mamografia. Em 2015, a ACS revisou as próprias diretrizes para recomendar rastreio anual de 45 a 55 anos, e continuar a cada dois anos depois desta idade. A USPSTF reeditou suas diretrizes em 2016, recomendando que as mulheres fossem examinadas a cada dois anos de 50 a 74 anos. As diretrizes do Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), que os ginecologistas afirmaram usar, recomendam mamografia anual de rastreamento a partir dos 40 anos.

“Diferentes diretrizes e sociedades profissionais – após analisarem as evidências disponíveis – fazem recomendações de rastreio de câncer de mama que tentam equilibrar os benefícios e os potenciais malefícios”, disse ao Medscape o coautor do estudo, Dr. Craig Pollack, professor associado de medicina da Johns Hopkins. No entanto, ele acrescentou em um e-mail que “fazer mamografia tem riscos, incluindo sobrediagnóstico, temos de reconhecer isso. É importante ajudar as pacientes a compreender esses benefícios e riscos e encontrar o equilíbrio certo para elas”.

Os resultados são “bastante desanimadores”, escreveram as Dras. Deborah Grady, e Rita F. Redberg, da University of California, em San Francisco, em um editorial de acompanhamento. (A Dra. Deborah é também a editora do JAMA Internal Medicine.)

As editorialistas se perguntam por que mais médicos não estão seguindo as diretrizes USPSTF, uma vez que elas são “as mais baseadas em evidências, transparentes e livres de conflitos”, comentam elas.

Em vez disso, 88% dos médicos “inexplicavelmente confiaram em outras diretrizes” e recomendaram mamografia de rotina para mulheres com idades entre 45 e 50 anos, e 67% recomendaram mamografia para mulheres com 75 anos ou mais, destacam.

Cerca de metade das mulheres submetidas a 10 mamografias terá um resultado falso-positivo, resultando em mamografias repetidas, ressonância magnética das mamas e, com frequência, biópsias desnecessárias de tumores indolentes “que nunca teriam repercussão”, observam as editorialistas.

Detalhes da pesquisa

Para o estudo CanS-NET, uma pesquisa por e-mail foi realizada de maio a setembro de 2016 em uma amostra nacional de 1665 médicos da atenção primária e ginecologistas selecionados aleatoriamente do banco de dados American Medical Association Physician Masterfile. Médicos da atenção primária incluíram médicos especialistas em medicina interna e medicina de família/clínicos gerais que praticam atenção primária ou atendimentos ginecológicos gerais para mulheres com 40 anos ou mais.

Os médicos foram perguntados se eles recomendaram rastreio por mamografia para mulheres sem história familiar de câncer de mama e sem problemas anteriores na mama. Os pesquisadores focaram em mulheres de 40 a 44 anos, 45 a 49 anos e com 75 anos ou mais, para as quais as diretrizes são discordantes. Os médicos também foram perguntados sobre as diretrizes de rastreio de qual organização em que mais confiavam e quais os intervalos que recomendavam entre os exames de triagem.

A taxa de resposta foi de 52% e a média de idade dos respondentes foi de 52 anos. Um pouco mais da metade dos médicos era do sexo masculino, a maioria com mais de 20 anos de experiência prática. Quase três quartos eram médicos da atenção primária.

Cerca de 26,0% dos clínicos disseram que confiavam nas diretrizes do ACOG, 23,8% disseram usar as diretrizes da ACS e 22,9% confiavam nas diretrizes da USPSTF. Não surpreendentemente, os médicos que confiavam nas diretrizes da ACS e do ACOG tiveram probabilidade significativamente maior de recomendar rastreio para mulheres mais jovens do que aqueles que usam as diretrizes da USPSTF.

Quando as diretrizes de rastreio de câncer de mama mudam e menos rastreio é recomendado, particularmente em pacientes mais jovens ou mais idosas, isso pode ir contra as experiências anteriores das pacientes, apontou o Dr. Pollack. “Os médicos precisam trabalhar com as pacientes para ajudá-las a tomar decisões de rastreio do câncer de mama que sejam adequadas para elas”.

As Dras. Deborah e Rita observam que os clínicos apresentaram “as desculpas usuais” para exames desnecessários, incluindo o medo de processo, a ideia de que é melhor fazer algo em vez de nada, e a convicção de que as pacientes preferem mais exames. No entanto, enfatizam, muitos clínicos acreditam que cuidar de pacientes significa ir acima e além do que é recomendado. Ao contrário, afirmam, os clínicos devem oferecer às pacientes uma discussão informada sobre os riscos e benefícios da mamografia.

Os autores destacam que, na Grã-Bretanha, em folhetos informativos atualizados, o National Health Service informa às mulheres que o risco de sobrediagnóstico é três vezes maior que o de evitar uma morte por câncer de mama. Em uma pesquisa nacional recente nos EUA, no entanto, menos de 50% das mulheres disseram que seus médicos discutiam os prós e contras da mamografia com elas.

A forma mais eficaz de diminuir os exames desnecessários poderia ser o uso de um sistema de pagamento baseado em evidências, sugerem os editorialistas. O Affordable Care Act (ACA) obriga a cobertura de rastreio do câncer nos casos em que há evidência grau A ou B da USPSTF de benefício moderado ou substancial. O ACA não faz referência à cobertura de casos em que há evidência grau D de certeza moderada a alta de que os malefícios superam os benefícios, destacam as editorialistas.

“Nós precisamos reduzir os muitos fatores que levam ao uso contínuo de exames de valor questionável ou sabidamente prejudiciais. Em última análise, sistemas de pagamento alternativos, que valorizam resultados baseados em evidências e centrados no paciente melhorariam o atendimento, a escolha e a satisfação dos pacientes, ao mesmo tempo que diminuiriam o desperdício”, escrevem os autores.

Os autores do estudo e a Dra. Deborah declararam não possuir conflitos de interesses relevantes. A Dra. Rita é editora do JAMA Internal Medicine.

JAMA Intern Med. Publicado on-line em 10 de abril de 2017. Resumo, Editorial

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