Controle rigoroso da glicose reduz riscos de comprometimento microvascular

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Liam Davenport

A diminuição acentuada da glicemia nos pacientes com diabetes tipo 2 reduz significativamente o risco de complicações microvasculares no rim e na retina em longo prazo, de acordo com os resultados de uma meta-análise de dados de participante individuais. Estes resultados destacam o papel da redução de glicose na prevenção das lesões de órgão-alvo.

O estudo, que foi publicado on-line no periódico Lancet Diabetes & Endocrinology em 29 de março, contou com dados de mais de 27.000 pacientes de quatro estudos que compararam o controle da glicose mais e menos rigoroso.

O controle estrito da glicose foi associado a risco 20% menor de eventos renais e risco 13% menor de eventos oculares. Não houve efeito significativo sobre o risco de eventos microvasculares neuropáticos.

A pesquisadora responsável, Dra. Sophia Zoungas, do George Institute for Global Health, University of Sydney, em Nova Gales do Sul (Austrália) disse ao Medscape que estes resultados reforçam a necessidade de aderir às melhores práticas no tratamento do diabetes tipo 2.

“Houve alguma preocupação de que, com a individualização das metas da glicose, talvez as pessoas estivessem sendo um pouco permissivas demais em relação às metas de alguns pacientes e que, por falta de uma palavra melhor, as pessoas estavam “pegando leve”, disse a Dra. Sophia.

“Estes dados apenas reforçam a importância do controle da glicose para a prevenção das complicações microvasculares”, junto com diminuição da pressão arterial, controle dos lipídios, e dieta e exercícios.

No entanto, a Dra. Sophia enfatizou que os resultados não são capazes de dizer qual é a melhor abordagem para a redução da glicose, pois isso depende da meta dos níveis glicêmicos de cada paciente, e exigiria ensaios comparativos de eficácia avaliando um medicamento comparado a outro.

Ao definir a meta dos níveis de glicose, a Dra. Sophia explicou que isto deve ser ponderado em relação ao risco de hipoglicemia. “Se alguém estiver tomando medicamentos que não aumentam intrinsecamente o risco de hipoglicemia, então devemos almejar obter a quase normalização da HbA1c, algo por volta de 6,5%”, disse ela.

“Quando isso não for alcançável porque o paciente precisa de intervenções mais complexas, como as sulfonilureias ou a insulina, podemos precisar ter metas mais modestas e equilibrar o risco de hipoglicemia”.

Dra. Sophia acrescentou: “Mesmo trazendo alguém de uma HbA1c de 9,0% para 8,0% continuaríamos obtendo os benefícios que estamos vendo na meta-análise”.

“Qualquer melhora vai ser melhor do que nenhuma melhora, mas se você puder alcançar níveis próximos dos normais, sem medicamentos que causam hipoglicemia, este será, evidentemente, o melhor resultado”, explicou a pesquisadora.

Para comparar a repercussão de um controle mais estrito versus um controle mais complacente da glicemia no risco de eventos microvasculares, os pesquisadores fizeram uma meta-análise dos dados de participantes individuais de estudos randomizados controlados comparando as duas estratégias terapêuticas.

Os pesquisadores incluíram os estudos que se concentraram em pacientes com diabetes tipo 2 e tiveram pelo menos 1.000 pacientes-ano de acompanhamento em cada grupo de tratamento, bem como pelo menos dois anos de acompanhamento de um tratamento para o qual tenham sido randomizados.

Os resultados primários foram compostos de eventos renais, oculares e neuropáticos. Os eventos renais foram doença renal em fase terminal, morte renal e taxa de filtração glomerular estimada inferior a 30 mL/min por 1,73 m2. Os eventos oculares foram necessidade de terapia de fotocoagulação da retina ou vitrectomia, surgimento de retinopatia proliferativa e progressão da retinopatia diabética. Os eventos neuropáticos foram a perda da sensibilidade vibratória, do reflexo do tornozelo e do toque superficial.

Quatro ensaios clínicos randomizados atenderam aos critérios de inclusão:

  • Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD).
  • Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE).
  • UK Prospective Diabetes Study (UKPDS).
  • Veterans Administration Diabetes Trial (VADT).

Juntos, estes estudos designaram aleatoriamente 27.049 pacientes com diabetes tipo 2 para um controle mais ou menos estrito da glicemia e os acompanharam em média durante 5,0 anos. A média de idade dos participantes variou de 53,3 anos a 65,8 anos, e a duração média do diabetes foi de 0 a 10 anos. A média da HbA1c ao início dos estudos variou de 7,0% a 9,4%.

O controle mais rigoroso da glicemia resultou em uma diferença absoluta agrupada da média de HbA1c em comparação com o controle menos estrito – 0,90%, com uma média de HbA1c de 6,80% vs. 7,74% no final do acompanhamento.

Um controle mais intensivo também resultou em uma diferença na média da glicemia de jejum entre os dois grupos de – 1,69 mmol/L.

Durante o acompanhamento houve 1.626 eventos renais primários, 795 eventos oculares primários e 7.598 eventos neuropáticos primários.

O controle mais rigoroso da glicose foi associado a uma redução significativa do risco relativo do resultado primário composto renal vs. controle menos estrito, a uma hazard ratio, HR, de 0,80 (P < 0,0001). Isto foi em grande parte impulsionado pelas reduções no aparecimento de toda nefropatia.

Além disso, o controle mais estrito foi associado a uma redução significativa do risco do resultado primário composto ocular a uma HR de 0,87 (P = 0,042), causada em grande parte, pelas reduções na progressão da retinopatia.

Entretanto, não houve nenhuma redução significativa do risco relativo do resultado primário composto neuropático a uma HR de 0,98 (P = 0,68).

A Dra. Sophia acredita que a ausência de efeitos importantes nos resultados neuropáticos pode ser decorrente da “forma como eles são avaliados”, acrescentando que “precisamos ter formas mais padronizadas para avaliar esses resultados em particular”.

A equipe conclui que a “diminuição da glicemia continua a ser importante para a prevenção das complicações microvasculares em longo prazo entre os adultos com diabetes tipo 2”.

Em um comentário acompanhando o estudo os Drs. William G Herrington, e David Preiss, ambos médicos da cátedra Nuffield de Saúde da População da University of Oxford, no Reino Unido, descrevem os benefícios microvasculares observados com o controle rigoroso da glicemia nesta meta-análise como “importantes, porém modestos”.

Os comentaristas acrescentam: “Não obstante, a extensão da meta-análise para o período após o estudo é necessária para se obter uma avaliação completa dos riscos vs. benefícios desta estratégia terapêutica.

“Além disso, esta meta-análise destaca a necessidade de considerar outros possíveis mecanismos fisiopatológicos além do controle glicêmico per se, porque o risco microvascular residual permanece elevado, apesar do controle rigoroso da glicemia”.

Eles também observam que houve resultados conflitantes em termos dos benefícios do controle rigoroso da glicemia nas complicações macrovasculares.

Consequentemente, sem uma meta-análise de cada participante individual de todos os dados dos estudos avaliados, “os benefícios absolutos integrais do controle glicêmico estrito nas complicações microvasculares e macrovasculares – tanto em termos globais, quanto entre os subgrupos – permanecerão incertos.”

A Dra. Sophia informa receber honorários das empresas Amgen, AstraZeneca/Bristol-Myers Squibb, Janssen Cilag, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Sanofi, Servier e Takeda, bem como ter um contrato institucional com as empresas AstraZeneca/Bristol-Myers Squibb fora do escopo do trabalho apresentado. As declarações de conflito de interesses dos coautores estão listadas no artigo. Os editorialistas informaram não possuir conflitos de interesses relativos ao tema.

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