Bronquiolite: quais as condutas mais atualizadas no manejo da doença?

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Bronquiolite: quais as condutas mais atualizadas no manejo da doença?

Estamos no outono e nesse período ocorre um aumento importante no número de crianças atendidas nos setores de pronto atendimento e ambulatórios com sintomas sugestivos de bronquiolite. A doença ocorre em menores de 2 anos, é a principal causa de internação nessa faixa etária, e é mais comum nas estações de outono e inverno.
Porém, nem sempre os responsáveis pelo atendimento em pediatria estão atualizados com as melhores condutas para o manejo dessa doença. Por exemplo, ainda é comum o uso de corticoides de forma sistêmica ou inalados, o que não é indicado pelos estudos mais recentes.

Segue portanto, uma pequena revisão sobre aspectos relevantes no diagnóstico e tratamento das bronquiolites.

O que é bronquiolite?

É uma síndrome clínica que ocorre em menores de 2 anos, caracterizada por sinais e sintomas de vias aéreas superiores (exemplo: rinorreia) associada a sintomas de vias aéreas inferiores, principalmente sibilos e estertores, na presença de infecção viral (suspeita ou comprovada).

Qual é a fisiopatologia da doença?

A invasão viral nas vias aéreas inferiores, em especial nos bronquíolos, leva a dano celular direto e inflamação. Edema, descamação celular e acúmulo de muco leva a obstrução dos bronquíolos, levando inclusive a atelectasia.

Quais os agentes etiológicos mais comuns na bronquiolite?

Os agentes mais comuns são o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), seguido do Rinovírus. Outros vírus comumente associados à bronquiolite são: vírus Parainfluenza, Metapneumovírus humano, Influenza, Adenovírus, Coronavírus e Bocavírus humano. Pode ocorrer coinfecção de mais de um tipo de vírus durante o quadro.

Quais os fatores de risco para bronquiolite grave?

Prematuridade (idade gestacional < 36 semanas), baixo peso de nascimento, idade menor que 12 semanas, doença pulmonar crônica (principalmente broncodisplasia), defeitos anatômicos das vias aéreas, doença cardíaca congênita, imunodeficiência, doença neurológica.

Alguns indícios no exame físico também podem sugerir maior gravidade. São eles: cianose, sinais e sintomas de desconforto respiratório (taquipneia, batimento de asas nasais, retrações, gemência), desidratação, letargia ou hipoatividade, história de apneia com ou sem cianose ou bradicardia.

Qual é a apresentação clínica da doença?

A criança inicia com sintomas de vias aéreas superiores, como secreção e obstrução nasal, que evoluem após um a três dias com febre baixa, tosse e desconforto respiratório. No exame físico, podem ser encontradas taquipneia, dispneia, retrações subcostais e intercostais, sibilos e crepitações. Pode haver hipoxemia, com piora durante sono, choro ou agitação.

Qual é a duração da doença?

A doença tem um curso autolimitado e sua duração depende de fatores como: o agente causador, idade do paciente e doenças de base. De uma forma geral, o desconforto respiratório melhora de três a cinco dias e a tosse melhora numa média de oito a 15 dias.

Quais os exames de rotina para diagnóstico da bronquiolite?

O diagnóstico é clínico, através da anamnese e exame físico. A oximetria de pulso também deve ser realizada. Alguns exames podem ser necessários em situações específicas.

  • Radiografia de tórax: Não deve ser realizada rotineiramente na avaliação da bronquiolite.
  • Indicações de radiografia: Crianças com desconforto respiratório moderado à grave, para avaliação de diagnósticos diferenciais, ou na suspeita de complicações da bronquiolite (exemplo: pneumotórax ou pneumomediastino).
  • Principais achados: Hiperinsuflação pulmonar e espessamento peribrônquico. Podem ser observadas atelectasias. Consolidações pulmonares são mais sugestivas de pneumonia bacteriana.
  • Exames laboratoriais: Indicados para avaliação de comorbidades ou infecção bacteriana secundária, além de complicações da bronquiolite. Hemograma completo, proteína C reativa, avaliação do líquor e/ou da urina podem ser necessárias nesses casos. Em casos de insuficiência respiratória e/ou doença grave, gasometria arterial é mandatória para avaliação de necessidade de suporte ventilatório.
  • Exames de isolamento viral: Os exames de isolamento viral, realizados em amostra de aspirados nasofaríngeo, não estão indicados em todos os casos de bronquiolite. Podem ser realizados em situações em que o resultado modificará a conduta, como por exemplo, na dúvida de início ou manutenção de tratamento com antibiótico ou terapia anti-influenza, na interrupção da profilaxia com palivizumab ou na decisão de isolamento do paciente hospitalizado.

Quais são as indicações para internação?

Pacientes com doença grave devem ser hospitalizados. Aqueles com insuficiência respiratória, necessidade de suporte ventilatório ou instabilidade hemodinâmica (causada pela infecção viral ou doença bacteriana secundária) devem ser internados em ambiente de terapia intensiva pediátrica.

Critérios de doença grave: Desconforto respiratório persistente (batimento de asas nasais, retrações intercostais, subcostais ou supraesternal, frequência respiratória maior que 70 irpm, dispneia ou cianose), hipoxemia, apneia, insuficiência respiratória aguda.

Outros achados que sugerem necessidade de internação hospitalar: Presença de toxemia, letargia, desidratação, dificuldade para se alimentar, atelectasia observada na radiografia de tórax.

Quais os valores de saturação de O2 em ar ambiente podem ser usados para indicar internação hospitalar?

Alguns estudos sugerem que valores de SaO2 menores que 95% em ar ambiente podem ser utilizados como preditor de doença grave. Porém, esse critério não deve ser usado isoladamente para indicação de internação hospitalar. Episódios de dessaturação são comuns com doença leve a moderada, e a internação desses casos pode levar a condutas sem evidência de benefício para a criança. Portanto, a SaO2 deve ser avaliada em crianças com bronquiolite, mas a internação baseada apenas nessa medida não é adequada; é importante a avaliação de outros critérios para indicação de internação.

Quais os principais diagnósticos diferenciais da bronquiolite?

Broncoespasmo induzido por infecções virais, asma, pneumonia, doença pulmonar crônica, aspiração de corpo estranho, pneumonia por aspiração, doença cardíaca congênita, insuficiência cardíaca e anéis vasculares.

Qual o tratamento da bronquiolite?

Bronquiolite não grave: Em crianças sem critério de gravidade que serão tratadas em casa, as principais medidas são suporte e informação para os pais sobre sinais de gravidade e retorno para atendimento médico. As principais medidas de suporte incluem manutenção de hidratação adequada, alívio da obstrução e congestão nasal, e monitoramento da progressão de doença grave. Não estão indicados tratamento farmacológico com broncodilatadores (orais ou inalatórios), corticoides, (inalados ou sistêmicos), inibidores de leucotrienos ou inalação com salina hipertônica. Também não são indicados tratamento com descongestionantes ou xaropes para tosse. É importante a reavaliação pelo médico dentro de 1 a 2 dias; em casos de piora, pode ser necessária a realização de radiografia de tórax em busca de complicações.

Bronquiolite grave: Nessas crianças, pode ser realizada uma tentativa de uso de broncodilatador inalatório (salbutamol ou epinefrina) para avaliar a resposta à medicação. Não se recomenda o uso de corticoides, se for o primeiro episódio de bronquiolite. Não se recomenda o uso de salina hipertônica inalada como rotina. Manter a hidratação, inclusive com uso de líquidos parenterais em caso de esforço respiratório importante. Se necessário, utilizar sondas naso ou orogástricas para alimentação. Avaliar balanço hídrico com cuidado; deve-se evitar sobrecarga de volume (evitar congestão pulmonar). Iniciar oxigênio inalatório de forma a manter a SaO2 entre 90 e 92%. Se necessário, utilizar cânula nasal de alto fluxo ou CPAP. Em casos de falha, pode ser necessário o uso de ventilação mecânica invasiva. Utilizar aspiração das narinas para retirada de secreções e melhora do padrão respiratório; não é necessário a aspiração da orofaringe e laringe.

Quais são as medidas de prevenção da bronquiolite?

Lavagem das mãos, redução da exposição à fumaça de cigarros, evitar contato com pessoas com infecção respiratória, uso do palivizumab em crianças com indicação, vacinação contra influenza.
Autora:

Dolores Henriques– Pediatria

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