Resolução do CFM estabelece que pacientes estáveis só devem ir para UTI em casos excepcionais

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Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck

No final de 2016 o Conselho Federal de Medicina (CFM) estabeleceu critérios de admissão e alta em unidade de terapia intensiva (UTI). A medida, que veio “suprir a necessidade de disciplinar a questão, e cria uma norma única para todos os médicos do país” segundo o relator da resolução, o Dr. Hermann Alexandre Vivacqua von Tiesenhausen, é especialmente importante no contexto brasileiro, marcado por déficit de leitos de UTI no Sistema Único de Saúde (SUS).

A resolução, disse ao Medscape o Dr. Tiesenhausen, foi elaborada de acordo com o padrão internacional. Ela foi produzida por uma câmara técnica que incluiu membros da sociedade, médicos que atuam com terapia intensiva e demais especialistas. A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) também contribuiu para a elaboração da publicação.

“Ela foi embasada em critérios técnicos, evidências científicas, estatísticas e aspectos éticos e morais, bem como em parâmetros observados a partir de levantamento realizado pelo CFM em todo o país”, afirma.

Leitos insuficientes

O levantamento do CFM, feito em maio de 2016, teve como base informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e identificou 40.960 leitos de UTI em todo o Brasil, o que representa uma razão de 1,86 leitos/10.000 habitantes [1]. Quase metade dos leitos (20.173) está disponível no SUS e a outra parte (20.787 leitos) está distribuída na rede de saúde suplementar/privada. O problema é que o SUS atende, no mínimo, 150 milhões de pessoas, o que gera uma razão de 0,95/10.000 habitantes, enquanto a rede privada atende cerca de 50 milhões de pessoas (razão de 4,5/10.000 habitantes). Além disso, foi observada má distribuição, pois apenas 505 dos 5.570 municípios brasileiros contam com UTIs. As regiões Sudeste e Sul, e o Distrito Federal apresentam melhor oferta, enquanto Centro-Oeste, Norte e Nordeste têm oferta menor.

A Portaria do Ministério da Saúde n° 1.101/2002 estabelece que deve existir de 2,5 a 3 leitos hospitalares para cada 1.000 habitantes. A Portaria n° 1.631 de 2015 substituiu a medida anterior e fez uma readequação, a partir de fórmula matemática. Esta estabelece que o cálculo da necessidade de leitos deve levar em conta a necessidade de internações esperadas para cada especialidade, considerando a população coberta, a taxa de internação, o tempo médio de permanência, a taxa de ocupação dos hospitais segundo o porte, e a porcentagem de recusa de internações (fila).

O ideal referenciado pela AMIB é que haja de um a três leitos de UTI para cada 10.000 habitantes. Considerando o contexto hospitalar, o número de leitos de UTI deve ser proporcional à quantidade total de leitos da instituição, e deve estar de acordo com o perfil de atendimento dela, variando em torno de 10% a 25% no Brasil. Segundo o Dr. Tiesenhausen, os parâmetros empregados nas duas portarias do Ministério da Saúde acabam levando a essa mesma proporção: de 10% a 25%, dependendo da unidade.

O Ministério da Saúde informou que, até novembro de 2016, existiam 20.523 leitos de UTI no SUS e que, entre janeiro de 2010 e novembro de 2016, houve um aumento de 34%. Do total de leitos de UTI que o SUS disponibiliza, 13.271 são de UTI adulto, 4.518 são de UTI neonatal, 2.350 são leitos de UTI pediátrico e 384 são leitos de unidade coronariana e de queimados.

Além disso, o Ministério informou que, no momento, compete aos gestores locais habilitarem, criarem e credenciarem a quantidade de leitos de acordo com as demandas e necessidades regionais.

Para o Dr.Tiesenhausen, a política adotada pelo Ministério da Saúde é adequada. “O grande problema é recurso insuficiente. Em segundo plano, aparece uma gestão ineficaz e, por último, o desvio pela corrupção”, disse.

Cinco níveis de prioridade para admissão na UTI

Instabilidade clínica, considerada como necessidade de suporte para as disfunções orgânicas e monitoração intensiva são consideradas critérios de admissão na UTI [1]. Dentro desse contexto, a Resolução estabelece cinco aspectos para determinar a priorização de admissão (Tabela 1).

Os cinco níveis de prioridade, disse ao Medscape o Dr. Marcelo Moock, Presidente da Comissão de Ética e Defesa do Exercício Profissional da AMIB, são baseados em três categorias: (1) pacientes instáveis – que têm disfunção de algum órgão e que precisam de sustentação, por exemplo, insuficiência respiratória, insuficiência renal, choque; (2) os estáveis, mas que são portadores de condições que precisam de vigilância constante porque a qualquer momento podem ficar instáveis e (3) os terminais e moribundos.

Dentro desses três grupos, a resolução ainda estabelece classificações que vão ser determinantes para configurar os cinco níveis de prioridade. Com relação aos pacientes instáveis, disse o Dr. Moock, que representa a AMIB na Câmara Técnica do CFM, ganham prioridade 1 aqueles que têm alta probabilidade de se recuperar e que não têm nenhuma limitação de tratamento. Ainda no grupo de pacientes instáveis, os com baixa probabilidade de recuperação ou que têm limitação  –  por exemplo, o próprio paciente ou um familiar declara o desejo de não ser entubado ou submetido à ventilação mecânica ou diálise–  ganham prioridade número 3. Passando àqueles pacientes considerados estáveis, os que não têm nenhuma limitação ganham prioridade número 2, enquanto os que têm alguma limitação ganham prioridade número 4. A prioridade número 5 é preenchida pelos pacientes terminais ou moribundos.

A normativa estabelece que pacientes classificados como prioridade 2 ou 4 devem “prioritariamente ser admitidos em unidades de cuidados intermediários (semi-intensivas)”. De forma similar, aqueles classificados como prioridade 5 devem “prioritariamente ser admitidos em unidades de cuidados paliativos”. Isso significa  que pacientes classificados com esses níveis de prioridade (2, 4 e 5) são indicados para admissão na UTI em casos de exceção.

Tabela 1. Critérios para priorização de admissão na UTI

Prioridade 1 Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
Prioridade 2 Pacientes que necessitam monitoramento intensivo, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
Prioridade 3 Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica.
Prioridade 4 Pacientes que necessitam monitoramento intensivo, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção terapêutica.
Prioridade 5 Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem possibilidade de recuperação. Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos). No entanto, seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do médico intensivista.

Fonte: Resolução CFM Nº 2.156/2016

Aplicação prática

“Começamos outro dia às 7h da manhã e, mais uma vez, precisamos decidir quem vai receber uma cama de unidade de terapia intensiva (UTI) após um procedimento cirúrgico eletivo. Uma avó de 55 anos com câncer de cólon? Um homem idoso com metástase hepática? Uma mulher jovem que sofre de dor e que precisa de uma artrodese para continuar trabalhando e, dessa forma, conseguir alimentar a família?”. Esse dilema é apresentado pela Dra. Flávia Ribeiro Machado, chefe da Terapia Intensiva e professora da disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), em artigo publicado em dezembro de 2016 no New England Journal of Medicine [2].

De acordo com a Resolução N° 2.156/2016, publicada no Diário Oficial de 17 de novembro de 2016 [3], todos esses pacientes são candidatos à cirurgia eletiva, configurando, portanto, prioridades 2 ou 4, e devendo ir prioritariamente para leitos de cuidado intermediário. Mas, se a publicação fosse utilizada para guiar a escolha para o leito de UTI, o sujeito idoso com metástase seria classificado como prioridade 4, explicou a Dra. Flávia em entrevista ao Medscape. As outras duas pacientes seriam classificadas como prioridade 2. A decisão quanto à priorização entre essas duas pacientes (avó com câncer de cólon e mãe que necessita de artrodese) é, segundo a médica, uma tarefa “extremamente difícil”: “mas, como a avó tem a possibilidade de ser submetida a cirurgia curativa nesse momento, poderíamos perder a chance de curá-la, postergando o procedimento. A tendência seria, portanto, de dar o leito a essa paciente”.

Para a Dra. Flávia, que também participou da Câmara Técnica que levou à criação da resolução, a decisão quanto à admissão na UTI é mais fácil frente a casos extremos, visto que se torna mais simples determinar as prioridades. “A resolução não resolve todos os problemas, mas ajuda”, afirmou.

Alta

Quanto à alta da UTI, o texto define que ela deve ocorrer quando o quadro clínico do paciente for controlado e estabilizado, ou quando o arsenal terapêutico curativo/restaurativo tiver sido esgotado para o indivíduo, e ele possa ficar hospitalizado fora da UTI, de maneira digna e, se possível, junto da família.

Pacientes terminais, acredita a Dra. Flávia, “consomem” o leito de terapia intensiva quando,na verdade, deveriam ter o direito de morrer em paz ao lado de seus familiares. Mas, frequentemente, médicos e familiares recorrem à UTI para esses casos. “Essa prática precisa mudar”, disse.

Leitos intermediários e de cuidados paliativos são um desafio

Atualmente, as unidades semi-intensivas e de cuidados paliativos ainda são limitadas, especialmente em hospitais da rede pública de saúde. Para o Dr.Tiesenhausen, a resolução “estimula a criação dessas outras unidades, além de UTIs”.

Embora os leitos de unidade de cuidados paliativos no SUS sejam poucos, eles estão previstos na rede pública de saúde, situação que não ocorre com os leitos intermediários ou semi-intensivos, como explicou o Dr. Moock. “As unidades de cuidados intermediários não estão previstas como cadastramento e, portanto, não têm financiamento no SUS”, afirmou.

A Dra. Flávia aponta outro problema: “com a carência de leitos de UTI, os poucos centros que têm unidades intermediárias acabam transformando-as em UTIs”. Entretanto, os leitos intermediários requerem menos tecnologia e pessoal, gerando um custo operacional menor.

“Ao transformar leito intermediário em UTI, estamos criando uma UTI mal operada”, disse  a médica, lembrando que as UTIs são normatizadas por regulamentação própria e específica (Resolução-RDC N° 7 de 2010) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, por isso, seguem critérios rígidos.

Respeito às instituições, aos direitos do paciente e garantia para o médico

A resolução do CFM estabelece que cada instituição hospitalar deve desenvolver protocolos baseados nos critérios da publicação, e que estejam de acordo com as necessidades específicas dos pacientes, levando em conta as limitações do hospital, (por exemplo, tamanho da UTI e capacidade de intervenções terapêuticas).

Segundo a Dra. Flávia, “a medida tenta ajudar, sem coibir muito os médicos e os centros de saúde. Recebemos algumas críticas que diziam que fomos muito genéricos, e que deveríamos deixar mais claro quem pode e quem não pode ser admitido em  UTI. Mas, isso é muito difícil de estabelecer, acreditamos que, da forma como ficou, está adequado”.

A normativa prega ainda que as solicitações de vagas para a UTI devem ser justificadas e registradas no prontuário do paciente pelo médico solicitante, e tanto a admissão quanto a alta devem ser comunicadas à família e/ou responsável legal do paciente. Além disso, as decisões devem ser feitas de forma explícita, sem discriminação por questões de religião, etnia, sexo, nacionalidade, cor, orientação sexual, idade, condição social, opinião política, deficiência, ou quaisquer outras formas de discriminação. Tais medidas, segundo o Dr.Tiesenhausen, mostram que a “resolução vai ao encontro do paciente”.

Para a Dra. Flávia, a norma valoriza a ansiedade do médico por preceitos éticos, respaldando-o e amparando-o. Isso é importante porque a judicialização tem se tornado um recurso corriqueiro. Dados do Ministério da Saúde apontam que os gastos com ações judiciais cresceram 500% entre 2010 e 2014. Somente em 2014, o gasto foi de R$ 838,4 milhões [4]. A exigência de leito de UTI é uma das razões que motivou parte dessas ações judiciais.

Segundo o Dr. Moock, normalmente as ações que buscam acesso à UTI são liminares cedidas pelo plantão judiciário. “É um juiz de primeira instância que precisa resolver a questão rapidamente, e que não tem assessoria técnica para instruir. Assim, frequentemente, pede para internar o paciente. Muitas vezes, essas decisões tiram o ordenamento natural e pacientes que não tinham prioridade passam na frente daqueles mais prioritários. Nossa expectativa é de que a resolução possa também ajudar o Judiciário a tomar decisões mais técnicas e melhores”, afirmou.

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