Nenhum benefício ao tratar hipotireoidismo subclínico nos idosos

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Miriam E. Tucker

ORLANDO, Flórida – O tratamento com levotiroxina não beneficia a maioria dos adultos mais velhos com hipotireoidismo subclínico, sugerem os resultados de um grande ensaio clínico randomizado.

Dados do estudo Thyroid Hormone Replacement for Subclinical Hypothyroidism (TRUST) foram apresentados em 03 de abril no ENDO 2017: The Endocrine Society Annual Meeting pelo Dr. David J. Stott, professor de geriatria na University of Glasgow (Escócia), e foram publicados simultaneamente no periódico New England Journal of Medicine.

O estudo, com mais de 700 adultos com 65 anos ou mais apresentando hipotireoidismo subclínico – nível sérico elevado de tireotrofina, porém com nível sérico de tiroxina livre dentro dos valores de referência –, descobriu que a levotiroxina não ofereceu nenhuma vantagem evidente em termos de alívio dos sintomas, do cansaço e da qualidade de vida relacionada com a tireoide, nem nenhum dos desfechos secundários, incluindo eventos cardiovasculares.

“A levotiroxina é o quarto medicamento mais amplamente prescrito nos Estados Unidos, e na Europa é o terceiro medicamento mais amplamente prescrito. Um grande número de pessoas está sendo tratado com base em um discreto aumento dos níveis de TSH (hormônio estimulante da tireoide, do inglês Thyroid-Stimulating Hormone). Este estudo, eu acho, vai redefinir os parâmetros e deixar os médicos mais cautelosos sobre o tratamento dos pacientes com este perfil”, disse o Dr. Stott em entrevista ao Medscape.

Convidada a comentar, a moderadora da sessão Dra. Jacqueline Jonklaas, médica e professora associada da divisão de endocrinologia da Georgetown University (Washington, DC) disse que, “atualmente, o único indício de benefício do tratamento com levotiroxina é para as pessoas com hipotireoidismo subclínico com valores de TSH acima de 10 (mUI/L), ao passo que no presente estudo a maioria dos participantes tinha valores de TSH abaixo de 10 [mUI/L].

“Acho que em termos de resultados preliminares, o cansaço e os sintomas, o Dr. Stott mostrou que faríamos muito bem de acompanhar estas pessoas com diligência, em vez de tratá-las”.

Dr. Stott também advertiu que os resultados do estudo se aplicam somente aos pacientes com hipotireoidismo subclínico apresentando relativamente poucos ou nenhum sintoma. “Se você tiver alguém com uma bioquímica compatível com hipotireoidismo subclínico e com sintomas muito mais intensos, acredito que ainda precisa cogitar a realização de um teste terapêutico com levotiroxina para tal paciente”.

“Mas para as pessoas com poucos ou nenhum sintoma, acho que os nossos dados são realmente muito eloquentes de que esses pacientes não devem ser tratados de rotina”.

Os pesquisadores tinham originalmente planejado que os resultados cardiovasculares fossem um desfecho primário, junto com a qualidade de vida específica da tireoide. Mas eles logo perceberam que “estaríamos com um poder estatístico muito pequeno para abordar a questão do desfecho cardiovascular”, explicou Dr. Stott, de modo que rebaixaram estes resultados para desfecho secundário.

Dra. Jacqueline comentou: “Eu acho que o Dr. Stott está de parabéns pela realização de um estudo com muitos desafios e dificuldades”, acrescentando que a mudança dos desfechos cardiovasculares finais de primários para secundários “mostra que vai ser incrivelmente difícil realizar esse estudo que todos nós gostaríamos de ver com desfechos cardiovasculares primários. Então, é desalentador do ponto de vista de ainda não termos esses dados”.

Não foram observados agravos com a levotiroxina, mas o Dr. Stott destacou o custo financeiro do tratamento desnecessário do hipotireoidismo subclínico.

O custo é muito mais do que somente o comprimido, que é bem barato, mas você entra em um ciclo de exames de sangue e acompanhamento. Isso medicaliza a situação e cria todo tipo de encargos que podem ser evitados.

Sem benefícios com a levotiroxina

O estudo TRUST foi um ensaio clínico duplo-cego, randomizado, de grupos paralelos, controlado por placebo, realizado com 737 adultos residentes na comunidade com 65 anos de idade ou mais e hipotireoidismo subclínico persistente (tireotrofina de 4,60 a 19,99 mUI/L e nível tiroxina livre dentro do intervalo de referência).

Os pacientes tinham média de idade de 74,4 anos e 53,7% eram mulheres. Ao início do estudo, 27% tiveram pontuação igual a zero (isto é, sem sintomas) na escala de sintomas de hipotireoidismo (Hypothyroid Symptoms Scale), enquanto 8,7% tiveram zero na escala de fadiga e 4,9% do total do grupo pontuaram zero nestas duas medidas.

Metade dos pacientes (368) foi randomizada para tomar levotiroxina (dose inicial de 50 mcg/dia ou 25 mcg/dia para as pessoas com peso corporal inferior a 50 kg ou para os participantes com doença coronariana), com ajuste de dose de acordo com o nível de tireotrofina. Os outros 369 participantes receberam comprimidos de placebo com simulação de ajuste de dose. Mais de 90% de ambos grupos completaram os 12 meses iniciais de acompanhamento.

Os níveis tireotrofina diminuíram em comparação aos valores iniciais (média de 6,4 mUI/L), mais no grupo da levotiroxina do que no grupo do placebo ao longo do estudo, com uma diferença média de 2,29 mUI/L (P < 0,001).

Os dois desfechos primários foram as alterações da pontuação na escala dos sintomas de hipotireoidismo e a pontuação de fadiga em um questionário de qualidade de vida relacionada com a tireoide em um ano (intervalo de cada escala é de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando mais sintomas ou mais cansaço, respectivamente; mínima diferença de importância clínica, 9 pontos).

Ao fim de 12 meses a média da pontuação de sintomas de hipotireoidismo (ajustada pelos valores iniciais) foi de 16,6 para a levotiroxina e 16,7 para o placebo (P = 0,99). A pontuação máxima na escala de fadiga foi de 28,7 para a levotiroxina e 28,6 para o placebo (P = 0,77). Além disso, não houve diferença na variação média dos valores iniciais em um ano para nenhum dos desfechos (0,0 com P = 0,99 e 0,4 com P = 0,77, respectivamente).

Uma ligeira queda da fadiga foi observada na extensão de 24 meses do estudo (P = 0,05), mas os números foram menores (194 recebendo levotiroxina, 187 recebendo placebo) e a descoberta “é realmente de significado limítrofe, provavelmente não sendo clinicamente significativa”, afirmou o Dr. Stott.

Os desfechos secundários incluíram alterações desde o início do estudo relacionadas com a qualidade de vida geral em termos de saúde segundo a avaliação do EuroQoL Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire (EQ-5D), qualidade de vida relacionada com a tireoide avaliada pela pontuação na escala ThyPRO39, força de preensão manual, função executiva cognitiva, pressão arterial, peso, índice de massa corporal, circunferência da cintura, atividades da vida diária avaliadas pelo índice de Barthel e pela pontuação do Instrumental Activities of Daily Living, e os eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

Houve uma pequena deterioração aos 12 meses na pontuação do EQ-5D no grupo da levotiroxina (P = 0,05), mas com melhora aos 24 meses (P = 0,03), mais uma vez sendo de improvável importância clínica, de acordo com o Dr. Stott.

“Não foram observados efeitos nas medidas secundárias (…) Todos permaneceram bastante inalterados”, disse o pesquisador.

Aos 12 meses, houveram eventos cardiovasculares em 18 pacientes tomando levotiroxina e em 20 tomando placebo, com hazard ratio, HR, de 0,89 (P = 0,728). “Não creio que possamos dizer nada de conclusivo sobre os eventos cardiovasculares incidentes do nosso estudo”, disse ele.

Os índices dos outros eventos adversos de interesse especial, como insuficiência cardíaca nova ou global, fraturas e nova osteoporose, foram todos iguais ou menores que 3,5% dos pacientes e “não houve nenhum indício de eventos adversos de monta”, concluiu.

Resultados não extrapoláveis para pacientes com menos de 65 anos

Ao falar com o Medscape, o Dr. Stott advertiu que os resultados do estudo não devem ser extrapolados para as pessoas com idades abaixo de 65 anos, e que, de fato, a disfunção tireoidiana nos adultos mais jovens tende a ser mais frequentemente autoimune e sintomática.

Em contraste, a redução da função tireoidiana parece ser um fenômeno comum entre os seres humanos idosos. E, de fato, ele observou que alguns dados epidemiológicos sugerem que pessoas com uma tireoide discretamente menos ativa vivem mais tempo, e não parecem ter mais sintomas do que os seus pares eutireoidianos. “Portanto, poderia haver uma vantagem evolutiva (…) mas isso, claro, é apenas conjectura”.

Este estudo foi financiado por uma bolsa de pesquisa do programa EuropeanUnion e por doações da Swiss National Science Foundation, da Swiss Heart Foundation e do Velux Stiftung. A Merck forneceu a levotiroxina.

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