Não é exclusividade dos cardiologistas: todo médico pode monitorar a saúde do coração

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Celebrando o coração ao fazer conexões

Profetas de várias religiões antigas ensinaram que quando o coração está bem, o corpo inteiro está bem, e quando o coração está doente, o ser humano está doente.

Muito antes do médico inglês William Harvey publicar seu entendimento revolucionário de como o coração e o sistema circulatório funcionam (1628), pessoas em todo o mundo veneravam este órgão como vital e central para a condição humana.[1] Os egípcios, astecas e hindus acreditavam que a alma residia neste órgão. O filósofo grego Aristóteles imaginava que os pensamentos se formavam no coração. Os antigos chineses concordavam, e é por isso que a palavra xin pode significar “coração” ou “mente” em mandarim.

Embora essas conclusões não tenham nascido do método científico, muitos concordariam que nelas existe uma verdade definitiva: o coração é central para a saúde e a existência humana. Da mesma forma, a cardiologia é central para a prática da medicina, com conexões clínicas importantes para quase todas as outras especialidades. Do dermatologista ao radiologista, os médicos em geral desempenham um papel na saúde cardiovascular dos pacientes.

Os olhos: uma janela para o coração

Um exame cardíaco geralmente não envolve os olhos, mas certamente poderia.

Como os vasos sanguíneos nos olhos podem ser facilmente visualizados, oftalmologistas podem ser os primeiros médicos a detectar problemas cardíacos. Quando acontecem danos vasculares de longo prazo no corpo, eles raramente se limitam a um local. A hipertensão pode danificar os sensíveis vasos oculares, causando retinopatia hipertensiva. Por meio da fundoscopia, um médico pode descobrir alterações na parede vascular, constrição arteriolar, edema de disco óptico, entalhamento arteriovenoso, manchas em flocos de algodão, hemorragias semelhantes a chamas ou exsudatos duros (amarelados), todos potenciais sinais indicativos de que um paciente precisa ir a um cardiologista.[2]

A catarata é mais comum em pessoas com doença arterial coronariana (DAC), diz a American Academy of Ophthalmology. Mesmo a degeneração macular leve relacionada à idade é mais prevalente em pacientes com DAC[3], por isso pode ser aconselhável para este grupo também fazer um check-up cardíaco.

 

 

O que as orelhas nos dizem sobre o coração

Não muito distante dos olhos, um outro indicativo de risco cardíaco de fácil localização pode aparecer nas orelhas. Como discutido anteriormente em um artigo do Medscape, pregas lobulares são negativamente associadas à saúde cardíaca. Essas pregas estendem-se diagonalmente do tragus à aurícula. Embora alguns estudos tenham questionado o quão forte é esta associação, outros estabeleceram uma ligação definitiva, e um descobriu que 71% dos participantes com prega lobular também tinham doença cardíaca.[4]

Mas isso não é tudo. De acordo com o American College of Cardiology, tinnitus, ou zumbido nos ouvidos, pode resultar de hipertensão, malformações arteriovenosas, aterosclerose carotídea ou outros problemas vasculares, todos potenciais sinais de doença coronária. Mesmo a perda auditiva, diz o Better Hearing Institute, muitas vezes corresponde à degeneração cardíaca.

Como precaução, otorrinolaringologistas que observam esses marcadores ou deficiências de qualquer tipo podem querer encaminhar esses pacientes a um cardiologista.

Por outro lado, as orelhas podem ter um papel no tratamento cardíaco por causa de sua conexão compartilhada com o nervo vago. No passado, o nervo só poderia ser estimulado por meio de cirurgia, mas seu ramo auricular cutâneo, na orelha externa, está sendo explorado para a estimulação elétrica não invasiva no tratamento da insuficiência cardíaca.[5]

 

O que a boca diz sobre a saúde do coração

Os indícios na cavidade oral de um paciente podem requerer uma observação um pouco mais intencional do que aqueles nos olhos ou nas orelhas, mas quando se diz respeito a doenças do coração, a boca tem muito a dizer.

A gengivite e o declínio periodontal – evidenciados por gengivas pálidas, inflamadas ou retraídas – se correlacionam com níveis mais altos de bactérias que estão associadas ao aumento da doença cardiovascular, em parte porque podem elevar os níveis de proteína C-reativa, um marcador inflamatório associado ao espessamento arterial. Os cientistas sabem que as bactérias orais percorrem o sistema cardiovascular e causam danos porque isolaram e identificaram essas bactérias em placas ateroscleróticas.[6] Feridas abertas e membranas frágeis e vulneráveis na boca, também são menos resistentes a outros agentes patogênicos ou toxinas que podem ser transportados pelo sangue e contribuir para a inflamação ou causar endocardite. O muco e o catarro verdes que às vezes aparecem durante um resfriado também têm sido associados à doença cardiovascular.[7]

Pacientes que prezam pela saúde dental e periodontal são mais propensos a ter um coração forte e saudável. Para os que não são motivados pela promessa de um sorriso brilhante, a compreensão da conexão cardíaca poderia fornecer essa motivação extra.

 

Hormônios e o coração

Escondidos dos médicos, se observado a olho nu, o sistema endócrino humano envolve um ato de equilíbrio hormonal delicado dentro do corpo, e está intimamente conectado à saúde cardiovascular. Além de problemas associados com a oscilação de hormônios sexuais, um desequilíbrio no pâncreas ou na tireoide pode ser uma séria ameaça.

É amplamente conhecido que o diabetes, causado pela produção prejudicada de insulina e resistência ao hormônio, torna os pacientes muito mais propensos a desenvolverem doenças cardíacas. Em um estudo, aqueles com diabetes grave (372,330 ou 10,7%) apresentaram riscos semelhantes aos com doença coronariana prevalente (182,760 ou 5,8%).[8]

Esta inter-relação pode criar um ciclo vicioso quando os pacientes desenvolvem pancreatite decorrente da inflamação de baixo grau típica de doenças cardiovasculares. A hipertensão e a cardiopatia isquêmica, em particular, parecem aumentar o risco de pancreatite aguda.[9]

Em pacientes com hipertireoidismo, os riscos incluem taquicardia sinusal e fibrilação atrial, enquanto a tireotoxicose pode levar à hipertensão da artéria pulmonar.[10] Contudo, os pacientes com hipertireoidismo têm níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) muito mais elevados, proporcionalmente aos níveis séricos aumentados do hormônio tireoestimulante (TSH). Isso ocorre porque tanto a expressão do receptor de LDL quanto a excreção biliar são alteradas pelo TSH.[11]

Se um paciente está urinando mais frequentemente do que o habitual, sentindo-se letárgico e ganhando peso, experimentando palpitações ou sudorese, ou tem um pulso rápido ou mudanças desconfortáveis no corpo, um painel hormonal pode ajudar a detectar doenças cardíacas associadas.

A interação entre os rins e o coração

Como os rins dependem de um suprimento de sangue suficiente e ininterrupto para funcionarem normalmente, uma função renal ruim é por vezes o primeiro indicativo de insuficiência cardíaca. Decréscimos graduais na taxa de filtração glomerular estimada, por exemplo, podem ser uma pista. [12]

De acordo com o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, a estenose da artéria renal também tem origem cardiovascular e é tipicamente causada por aterosclerose (como fumar é um grande fator de risco para aterosclerose e insuficiência cardíaca, os médicos talvez devam considerar a evidência de como podem ajudar pacientes a pararem de consumir tabaco.)

Como os nefrologistas se esforçam para manter a função renal ou reverter a falência, eles podem pesar a possibilidade de problemas cardíacos subjacentes estarem presentes, especialmente em pacientes que relatam oligúria, edema, náuseas, dispnéia ou fadiga em geral.

Espirros, chiados e o coração

Outro assunto que vale a pena explorar é a potencial conexão entre alergias e doença arterial coronariana (DAC). Em um estudo, Dr. Jongoh Kim e colegas[13] descobriram que as pessoas que apresentavam chiados tinham um risco 2,6 vezes maior de desenvolver doença cardíaca em comparação com aquelas que não tinham alergias conhecidas. Os pacientes que relataram rinoconjuntivite apresentaram um risco 40% maior. Embora outros estudos tenham encontrado uma associação entre asma e doença cardíaca, esta foi a primeira pesquisa significativa ligando sintomas alérgicos específicos com o risco de DAC.

Vários mecanismos poderiam estar em jogo. As sensibilidades alérgicas são mediadas por mastócitos, histaminas, leucotrienos, citocinas e eosinófilos, todos alguma maneira correlacionados com a aterosclerose especificamente ou com DAC em geral. Na maioria dos estudos os autores formularam a hipótese de que a inflamação durante a resposta alérgica do corpo pode espessar as paredes arteriais ao longo do tempo, eventualmente levando à doença cardíaca.[13]

Slides 8

As lesões cutâneas de sarcoidose (lúpus pernio) podem coincidir com estados de doença intratorácica

Dermatologia e doenças cardíacas

Conforme aponta uma revisão do Medscape sobre manifestações dermatológicas de doença cardíaca, distúrbios cardiovasculares, bem como certas terapias para a doença cardíaca, estão associados com muitas respostas cutâneas. Dois dos cinco critérios maiores para febre reumática em pacientes com cardite aguda são relacionados à pele, incluindo nódulos subcutâneos e eritema marginado.

De forma mais abrangente, as placas lipídicas amareladas que aparecem frequentemente nas pálpebras internas (xantelasma) podem predizer doença cardiovascular e morte na população em geral, independente de outros fatores.[14] A maioria dos pacientes visita um dermatologista buscando apenas alívio cosmético desses depósitos, porque eles não parecem causar problemas de saúde. Mas os dermatologistas que compreendem os riscos podem ser fundamentais na identificação de um risco relativamente elevado para doença arterial coronariana, encaminhando os pacientes para diagnóstico e tratamento por um especialista.

Imagem: cortesia Wikimedia Commons

Slides 9

Colesterol < 200 mg/dL, pressão arterial < 120/80 mm Hg + glicose < 100 mg/dL = risco de câncer significantemente menor

Câncer e o coração: forte conexão

É amplamente aceito que um estilo de vida saudável irá reduzir o risco de câncer e de doenças cardíacas. Um número crescente de cientistas está explorando se o câncer aumenta o risco de desenvolver doenças cardíacas e vice-versa. O interesse pode ter sido despertado quando os pesquisadores começaram a observar que o uso diário de baixa dose de aspirina reduziu a incidência tanto de câncer quanto de doença cardíaca.

Em um estudo, os biomarcadores de saúde cardíaca estavam fortemente correlacionados com menores taxas de câncer: pacientes que não estavam recebendo tratamento para alterar esses números e que tinham um nível de colesterol total <200 mg / dL, pressão arterial <120/80 mm Hg e uma glicemia de jejum <100 mg / dL, apresentaram um risco de câncer significativamente menor.[15]

Um estudo austríaco revelou que o câncer em si pode danificar o coração, mesmo antes da administração de tratamentos conhecidos por fazê-lo.

Oncologistas estão muitas vezes correndo contra o tempo para deter e erradicar a malignidade, o que facilita deixar as preocupações sobre a saúde cardíaca em uma posição secundária. Seria uma pena, no entanto, se um paciente sobrevivesse ao câncer apenas para sucumbir a uma doença cardíaca.

Slides 10

Sangue e doenças cardiovasculares

Embora possa parecer óbvio que o sangue e o coração estejam ligados de forma inextricável, o campo médico ainda não identificou todas as maneiras pelas quais a patologia e os testes laboratoriais influenciam a progressão da doença cardiovascular, protegem os pacientes dela ou ajudam a identificá-la.

Quando os hematologistas examinam o sangue para identificar biomarcadores indicativos de eventos cardiovasculares, eles normalmente procuram por colesterol, apolipoproteína B, relação apolipoproteína A / apolipoproteína B, fibrinogênio, troponinas cardíacas I e T, cistatina C e proteína C-reativa.

Esta lista, sem dúvida, se tornará mais longa à medida que mais conexões de comorbidades forem feitas, em especial aquelas facilmente identificadas por meio de testes sanguíneos. Como uma doença do sangue em si, a anemia é um exemplo. Sua incidência também corresponde à de doença cardíaca, e parece que a anemia piora a insuficiência cardíaca existente por interferir na capacidade do coração de reparar a si próprio. Em um estudo, a mortalidade foi 3,9 vezes maior em pacientes anêmicos com insuficiência cardíaca do que aqueles sem anemia.[16]

Imagem: cortesia National Institutes of Health

Slides 11

Doença pulmonar e saúde cardíaca

Por serem as doenças pulmonares e cardiovasculares tão estreitamente relacionadas, muitas vezes faz-se referência a esses sistemas em conjunto, como um único “sistema cardiopulmonar”. Os dois não só residem em estreita proximidade, mas têm muito mais em comum, incluindo muitos fatores de risco e sintomas iguais ou semelhantes.

As doenças crônicas das vias respiratórias inferiores, incluindo a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), figuram entre as principais causas de morte nos Estados Unidos, não muito atrás das doenças cardiovasculares. Doenças respiratórias muitas vezes podem imitar a patologia cardíaca, às vezes até mesmo a dor de infarto do miocárdio. Além de desconforto físico e sofrimento, ambas condições podem levar à dispneia.

A DPOC resulta em menor distribuição de oxigênio para a corrente sanguínea e órgãos, incluindo o coração. Não surpreendentemente, um grande estudo de prontuários médicos de pacientes, realizado no Reino Unido, mostrou que aqueles com DPOC tinham doença cardiovascular com uma frequência cinco vezes maior em comparação aos que não tinham DPOC.[17]

Pacientes com DPOC exacerbada podem, na verdade, estar apresentando uma manifestação atípica de infarto do miocárdio. Como tendem a ver seus pacientes com frequência, pneumologistas podem desempenhar um papel significativo no encaminhamento de pacientes para um cardiologista buscando melhorar a saúde do coração antes que um evento catastrófico ocorra.

Slides 12

American Academy of Neurology: pacientes de neurologistas têm melhores perfis prognósticos para comorbidade cardíaca

Neurologia ligada a desfechos cardíacos

Os cientistas sabem que o risco de acidente vascular encefálico (AVE) é aumentado por fibrilação atrial, arritmias e outras condições cardíacas. Além do AVE, porém, pacientes com uma variedade de distúrbios neurológicos (DN) apresentam uma maior incidência de doença cardiovascular.

Em um estudo, dados extensivos foram obtidos por uma pesquisa abrangente com mais de 60.000 participantes nos EUA. Os investigadores descobriram que os indivíduos com algum distúrbio neurológico eram 1,74 vezes mais propensos a ter doença cardíaca do que aqueles sem nenhum.

A prevalência de doença cardíaca foi de 7,53% em pacientes com algum distúrbio neurológico, mas apenas 4,48% naqueles sem nenhum (excluindo aqueles que tiveram um AVE).[18]

Tal como acontece com outros especialistas que veem seus pacientes regularmente, isso coloca neurologistas à frente e no centro quando se trata de encaminhamentos a um cardiologista.

Imagem: iStock

Slides 13

O impacto das emoções na saúde cardíaca

As emoções podem afetar a saúde cardíaca.

Embora ainda não exista um consenso sobre a extensão dos danos físicos que podem ser resultado direto de estresse ou de ansiedade, adrenalina perpétua, respiração rápida e frequências cardíacas excessivamente altas, provavelmente não são ideais para o coração. O que os pesquisadores descobriram é que a depressão definitivamente aumenta a probabilidade de doença arterial coronariana.

Em um estudo de 1.494 mulheres com mais de 18 anos, aquelas com sentimentos depressivos apresentaram um aumento de três vezes na probabilidade de um primeiro evento cardíaco, após ajuste para outros fatores de risco.[19]

O Medscape analisou a incapacitante e perigosa natureza do transtorno depressivo maior, observando que nos Estados Unidos, a prevalência de depressão ao longo da vida é de 12% a 20%. Isto significa que a maioria dos médicos provavelmente irá encontrar pacientes que estão experimentando sintomas depressivos. Questioná-los sobre como estão se sentindo, como estão escolhendo lidar com emoções negativas, e encaminhá-los para tratamento adequado, pode ajudá-los tanto na saúde mental quanto na saúde cardíaca.

Imagem: cortesia National Institutes of Health

Slides 14

Artrite reumatoide e doença arterial coronariana

A artrite reumatoide (AR), uma doença autoimune que ataca as articulações, é conhecida por ter um efeito negativo sobre o sistema cardiovascular. O Medscape discutiu esta ligação extensamente no passado, incluindo como os médicos podem coordenar o tratamento das duas condições.

Em um estudo de 11.782 pacientes com artrite remuatoide a prevalência de cardiopatia isquêmica foi de 16,6%, comparada com uma incidência de 12,8% em 57.973 controles pareados por idade e sexo (P <0,001).[20] Uma análise de vários estudos mostrou que os pacientes com AR têm o dobro do risco de sofrerem um evento cardiovascular quando comparados à população em geral.[21]

A conexão mais provável é uma resposta inflamatória que afeta o sistema circulatório, bem como as articulações, mas outras pesquisas têm sugerido que todos os tipos de autoimunidade também podem aumentar o risco de desenvolver doença arterial coronariana.[22]

Slides 15

Conectados: microbiota intestinal, metabolismo lipídico e doenças vasculares

Nutrição, microbioma e coração

Nutricionistas e cardiologistas sabem há muito tempo que a nutrição é um componente importante da saúde do coração, de limitar a ingestão de sal, colesterol, gordura saturada e de calorias a ingerir gorduras e antioxidantes saudáveis para o coração. Relativamente nova, no entanto, é a compreensão da ciência sobre o papel que o microbioma humano desempenha na saúde do coração.

Milhões de micróbios são encontrados no intestino, e as últimas pesquisas estimam que o genoma dessa microbiota contém muitas vezes o número de genes que seu hospedeiro humano. Esta microbiota tem uma profunda influência na digestão e na absorção de nutrientes, exercendo uma influência bastante abrangente sobre muitos aspectos da saúde e da doença, incluindo a composição de biofluidos, como o plasma sanguíneo que circula para o coração.

Em uma das dezenas de exemplos de como o microbioma influencia dramaticamente a saúde cardíaca e geral, o N-óxido de trimetilamina, frequentemente encontrado em abundância no trato digestivo, está associado à hipertensão arterial[6]. O resveratrol, um componente encontrado no vinho tinto, elimina esta substância, possivelmente reduzindo a aterosclerose. Os benefícios cardíacos do resveratrol são bem conhecidos, mas só recentemente foram compreendidos no contexto do microbioma.

Embora a ciência ainda tenha um longo caminho a percorrer, alguns pesquisadores esperam que manipular a microbiota por meio de prebióticos, probióticos e nutrição em geral pode ser uma forma ainda mais significativa de prevenir ou tratar a doença cardíaca em algumas pessoas.

Slides 16

Uma mutação do gene SLCO1B1 tem sido associada a níveis elevados de ácidos-graxos no sangue, um preditor significativo de futura insuficiência cardíaca

Genética e genômica em cardiologia

Um dos avanços mais recentes e dramáticos em cardiologia tem sido o advento da medicina genômica.

Por meio da pesquisa genética e genômica, os perfis genômicos cardiovasculares de indivíduos com (e sem) doenças cardíacas estão se tornando mais relevantes a cada dia. Essas disciplinas estão constantemente identificando novos genes e combinações genéticas que podem prever, às vezes com surpreendente clareza, não apenas o risco de doença cardíaca de um paciente, mas também cofatores influentes e os tratamentos mais eficazes.

Os pesquisadores estão continuamente identificando mutações de um único gene que têm efeitos relativamente grandes em fenótipos individuais, facilitando terapias para cardiomiopatia, arritmias e doenças aórticas que decorrem de fatores genéticos.

As mutações genéticas podem contribuir para doenças como infarto do miocárdio prematuro, cardiomiopatia dilatada e hipertrófica, insuficiência cardíaca, displasia arritmogênica do ventrículo direito, síndrome do QT longo e aneurismas da aorta.[23] Embora os cientistas tenham percorrido um longo caminho na identificação de fatores de risco e biomarcadores, com a medicina genômica vem a possibilidade de previsões mais precisas e testagem para ataques cardíacos antes que eles ocorram.

Há algo a ser dito para a atenção médica de como um paciente deve ser monitorado, incluindo determinação das dosagens ou escolha de um medicamento. Um caso em que a genotipagem funcionou bem foi com o clopidogrel, um fármaco que previne a formação de coágulos dentro de um stent. Cerca de um terço da população tem uma variante genética que torna mais difícil a ativação da droga pelo fígado. Estes pacientes devem receber uma dose mais elevada de clopidogrel ou ser tratados com uma medicação antiplaquetária diferente.[24]

Da mesma forma, algumas pessoas carregam um gene que provoca reações musculares potencialmente perigosas após a ingestão de estatinas.[25] Esses pacientes não devem tomar estatinas e devem avaliar outros tratamentos para colesterol elevado com seus médicos.

À medida que a medicina genômica continua a avançar no cuidado cardíaco, o conhecimento capacitará os médicos de maneiras novas e sem precedentes.

Slides 17

Histona deacetilases classe II para regular a expressão gênica, reprograma a insuficiência cardíaca

Epigenética: o futuro do tratamento cardiovascular?

Embora a epigenética não seja um conceito novo, não é algo que todos os médicos conhecem há muito tempo. Ela evoluiu de uma ciência de controle da expressão gênica e das vias de sinalização para a manipulação de mudanças hereditárias. A epigenética envolve principalmente a metilação do DNA, modificações de histonas e mecanismos baseados em micro-RNA, três processos distintos, mas inter-relacionados, que controlam a expressão gênica.

Os cientistas estão agora analisando como os ambientes internos e externos ativam e desativam os genes humanos para determinar se as pessoas têm doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hipertrofia cardíaca e diabetes e, em caso afirmativo, como elas podem ser tratadas com maior eficácia.[26]

A epigenética tem sido explorada para uso na redução da inflamação vascular, para moderar o desenvolvimento de doença cardiovascular e sua progressão, e para entender por que certos fatores de risco, como o tabagismo e o diabetes, afetam alguns pacientes mais do que outros.

As doenças cardiovasculares são uma epidemia mundial, tanto em termos de saúde pública quanto em custos de saúde. A cardiologia é influenciada por fatores externos, e avaliações isoladas podem ter resultados trágicos. Todos os sistemas do corpo podem estar envolvidos ou fornecer pistas sobre a função cardíaca. Num futuro próximo, a saúde cardiovascular dependerá das relações mais complexas e integradas entre disciplinas médicas e científicas.

Enquanto isso, médicos de todas as especialidades têm um papel importante a desempenhar, tanto na influência e na identificação desta doença quanto em todas as manifestações dela.


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